Prosedur pelayanan sterilisasi sentral
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul : Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian
STD EP DOKUMEN
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN 2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota 2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI
3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI 5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI 6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
• Pedoman surveilans infeksi
• Pedoman manajerial PPI
• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS • Pedoman PPI di ICU
• Manajemen linen RS • Pedoman Sanitasi RS
• Pedoman hand hygiene WHO • Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
2. Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui
3. Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku 4. Program PPI sesuai standar sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup
2. Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan 3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual) PPI 5 1. Program PPI untuk pasien
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan 3. Program PPI, ada kegiatan surveilance 4. Program PPI, ada investigasi outbreak 5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas) 7. Program sesuai dng kondisi RS
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran program
2. Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran program
3. Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis 3. RTL hasil analisis data surveilance 4. ICRA setahun sekali
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
2. Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re- use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS 2. Panduan Sterilisasi RS
3. Panduan manajemen laundry dan linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use 3. Bukti kegiatan/laporan
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator 3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi 2. Pelaksanaan ICRA
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi • Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien • Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen • Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan • Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk • Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan emerging disease Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease 5. -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius. PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN 3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN 5. Buku hand hygiene WHO
PPI 10 1. Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI 2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance PPI 6
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6 3. Hasil analisis data surveilance PPI 6 PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator
2. Hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6 2. RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP 4.2
2. Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2 PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes
2. Feed back laporan dari Kemkes PPI 11 1. Program PPI lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan
4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI
5. Program edukasi staf