presentasi cara pembuatan dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap

Dokumentasi Akreditasi

RS

Dr Abdul Rochman

15 pokja

SURVEI ULANG

MUTU YAN KESELA MATAN PASIEN 5

P

8

P

O

a

9

K Prof

NASIONAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN • Undang-undang • Peraturan Pemerintah • PMK, KMK • Pedoman RUMAH SAKIT REGULASI • Kebijakan Pelayanan RS • Panduan Pelayanan • SPO • RKA/RBA UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS • Kebijakan Pelayanan Unit Kerja • Pedoman Pengorganisasian • Pedoman Pelayanan • SPO • Program 11

12

ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN _{Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs}

besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN _{Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah}

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

13

ISTILAH PENGERTIAN

PANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR PROSEDUR OPERASION

AL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

POKJA 8

PMKP

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran • UU no 44 tahun 2014 tentang RS

• PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien • Standar Pelayanan Minimal RS

• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien

• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

• Kebijakan PMKP

• Pedoman PMKP

• Pedoman manajemen risiko RS

• Panduan Keselamatan Pasien*

• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan

validasi Indikator Mutu

• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP • SPO validasi data yg akan di publikasi

• Program PMKP RS

• Program PMKP unit kerja

• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP,

monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi • Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus

harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP • Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis

dan staf keperawatan

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data

• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA &

investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

• Dokumen FMEA

STD EP DOKUMEN

PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP

Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat) 2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program

PMKP

Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP

3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP

Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP

4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2) PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS 2. Program PMKP

3. Program PMKP terdiri dari minimal :  PPK dan clinical pathway

 Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien  Insiden Keselamatan Pasien

 Risiko Manajemen Klinis -> FMEA 4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

 Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI 5 Program PMKP

PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3) 2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas

untuk

dibuatkan PPK dan clinical pathway

3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan

satu di buku pedoman PMKP

PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS 2. Software untuk analisa data

PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

3. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP

PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS

3. Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

 Pendahuluan  Latar belakang  Tujuan  Pengertian  Kebijakan  Pengorganisasian  Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)  Metode

 Pencatatan dan Pelaporan  Monitoring dan Evaluasi  Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan 3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

4. Laporan program PMKP

PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis

3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM 4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang PMKP 3 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran

keselamatan pasien

2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS  lihat

di buku pedoman PMKP

PMKP 3.1 1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD

2. 5 indikator dari JCI

3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator 4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator 5. Profil indikator

6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1 indikator

2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator 3. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator 4. Profil indikator

5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4) PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP

2. Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP

3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4) PMKP 4 1.  SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data

 Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL 2. CV petugas pengumpul dan analisa data 3. Hasil analisis data dengan metoda statistik 4. Laporan hasil analisis

PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator

2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS

2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain 3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data

2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data 3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik 2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA 3. Hasil analisis RCA

4. RTL dari RCA

PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan 2. Hasil analisis reaksi transfus

3. Hasil analisis reaksi obat 4. Hasil analisis kesalahan obat

5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.

6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi. 7. Hasil analisis kegiatan lainnya.

PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC) 2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC 3. SPO pencatatan dan pelaporan

4. Hasil analisis dan tindak lanjut PMKP 9. 1. Program PMKP

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP

2. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4 3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3) 2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.

4. Hasil PDSA/PDCA

5. Laporan PMKP capaian indikator mutu 6. Hasil PDSA/PDCA

7. Laporan kegiatan

PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment 2. FMEA

• Bentuk dokumen  SK Direktur RS

• Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah

satu bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi • Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP • Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP • Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

• Program diklat PMKP, dll

•

Alternatif I



pedoman mutu & KP



dijadikan satu

•

Alternatif II



pedoman mutu dan KP

dipisah



ada dua buku :



Pedoman PM



Panduan KP

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan* 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan 8. Metode

9. Pencatatan dan Pelaporan 10.Monitoring dan Evaluasi

2. Latar Belakang

• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan

peraturan-perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan upaya PMKP

• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

• Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP 

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien

4. PENGERTIAN

• Peningkatan mutu &

keselamatan pasien

• upaya peningkatan mutu • Keselamatan Pasien • Clinical pathway • Indikator klinis • Indikator manajemen • Indikator sasaran keselamatan pasien • Sentinel • Kejadian Tidak Diharapkan,

• Kejadian Nyaris Cedera, • Kejadian Tidak Cedera, • Kondisi Potensial Cedera • RCA

• Risk Manajemen

• FMEA

5. KEBIJAKAN PMKP



Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk

SK sendiri

6. PENGORGANISASIAN

• Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP

(Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit

kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata

hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan

tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP

6. PENGORGANISASIAN

•

Tata hubungan kerja dng Komite PPI

•

Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS



yang penting di RS ada 1 – 2

orang yang full time mengelola

program PMKP (tidak double job)

38 KETUA KOMITE/PANITIA PMKP TIM/PJ PENINGKATAN MUTU TIM/PJ KPRS Sekretaris

39 KOORDINATOR PMKP TIM/PJ PENINGKATAN MUTU TIM/PJ KPRS Sekretaris

40 KETUA KOMITE/PANITIA PMKP ANGGOTA Sekretaris

41 KETUA RISK MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU KPRS K-3 RS Sekretaris

42 KETUA

PMKP & PENILAIAN KINERJA

PENINGKATAN

MUTU KPRS PENILAIAN KINERJA

• PPK & Clinical Pathway

• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran

keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) • Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,

Tenaga profesi, Staf)

• Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya • Diklat PMKP

• Program PMKP di unit kerja

• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP

di bidang keperawatan, dll

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu

dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa

menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang

dipergunakan

PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana

sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

ACT (A) Tentukan tindakan apa yang harus

diambil untuk meningkatkan.

 Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan

tercapai

Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

47

P SPO rekonsiliasi obat

D Dilaksanakan rekonsiliasi obat

S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat  kepatuhan masih 60 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan  misalnya : edukasi staf

SIKLUS I

P Edukasi staf

D Pelaksanaan edukasi staf

S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat  kepatuhan masih 90 %

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan

SIKLUS I I

49 Function or Process Objective Improvement/ Innovation Internal Database Comparative Information

Design

Redesign

Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities SIKLUS MUTU JCR

Function or Process Pelayanan dispensing

Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi

• Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Internal Database Data base

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt

Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative Information Nilai SPM

Waktu tunggu 30 mt

Tidak ada kesalahan = 100 %

Improvement Priorities Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan pemberian obat

Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Improvement/

Innovation Review SPO dispensing dispensing  perbaikan SPO

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat

(MPO 5.2)

9. PENCATATAN & PELAPORAN

• Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan

PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

• Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP

 Direktur RS  unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja

• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

-

Melalui rapat

koordinasi/manajemen meeting

-

Audit internal dan & eksternal, dll

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan

secara berkesinambungan &

berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun

1. Pendahuluan 2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan 5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih

terkait dengan program peningkatan

mutu pelayanan rumah sakit.

2. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi

atau alasan mengapa program peningkatan

mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program peningkatan mutu

pelayanan tsb dapat lebih kuat.

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara

berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN

• KEGIATAN POKOK

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan 60

RINCIAN KEGIATAN

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit

atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinis g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CP

j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis

k. Pelaporan hasil audit l. Rencana Tindak Lanjut.

RTL/ ACTION PLAN PENYU SUNAN PPK & CP IMPLE MENTASI PPK & CP CEK/ AUDIT 63

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS • Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP • Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,

validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. • Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

• Pelaksanaan pengumpulan data

• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) • Analisa data indikator (PMKP 4)

• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) • Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas

hasil surveilance/indikator area klinis no 10

4.

Monitoring mutu unit kerja

• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja

• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,

analisa & feedback data indikator mutu unit kerja • Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator

• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

• Pengumpulan data

• Analisa data • Pelaporan

• Feedback

• Rencana Tindak Lanjut (RTL)

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP 4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan

• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

5. CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

•

Pertemuan-2

•

Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev

•

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran

program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai

tujuan-tujuan program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.

7. SKEDUL (JADWAL)

PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program

dalam kurun waktu tertentu

no Keg J F M A M JN JL A S O N D Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X Penetapan X dst

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;

•

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

•

Pelaporan

adalah bagaimana membuat

laporan

evaluasi

pelaksanaan

kegiatan

tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus

dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam

program adalah cara atau bagaimana

membuat laporan evaluasi dan kapan laporan

tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada

siapa.

•

9. PENCATATAN, PELAPORAN &

EVALUASI KEGIATAN

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis

di dalam program adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka

acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

1. Pendahuluan 2. Latar Belakang 3. Tujuan

Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

Khusus

- meningkatkan mutu ... - meningkatkan mutu ...

- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : • Pencatatan & pelaporan

o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis

o sasaran keselamatan pasien o Insiden keselamatan pasien

o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

• Penilaian kinerja staf

5. Cara melaksanakan kegiatan :  Misalnya : pertemuan, audit, dll

6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan  Jan – Des 2014  buat

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

(PNPK)

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice

guidelines), yg dpt dilengkapi

alur

klinis (clinical pathway),

algoritma,

protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS

1 .

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :

• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,

high cost

• Predictible

PENYUSUNAN  Tim

PELAKSANAAN 

IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

AUDIT

CP

POST IMPLEMEN TASI VARIANCE >>> VARIANCE BERKU RANG PRA IMPLEMEN TASI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

• Pengertian • Anamesis • Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis • Diagnosis Banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kepustakaan 88

IND 1 2 3 4 N

D

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke

Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

LAPORAN IKP

•

dilakukan untuk menentukan seberapa besar

risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan

probabilitasnya.

•

Penilaian dampak dapat diartikan sebagai

seberapa berat akibat yang dialami pasien

mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

•

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan

sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

96

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna

bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

98

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

99 TINGKAT

RISIKO DESKRIPSI

1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2

Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

100

Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)

1

•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu •Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal

•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

• Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat

PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

102

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW

(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

•

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

•

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka

untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan

warna

bands

risiko.

•

Bands

risiko adalah derajat risiko yang

digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,

kuning, merah.

•

Skala prioritas

bands

risiko adalah :

Bands biru : rendah  investigasi sederhana

Bands hijau : sedang  inv. sederhana

Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA

Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

104

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI SEDERHANA MERAH & KUNING RISK

GRADING

_{BIRU &}

HIJAU

PMKP

6, 7, 8

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %

JML PASIEN RI

BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb

3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat

RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM

Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

POKJA 9

PPI

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan

kesiapan menghadapi Emerging

Infectious d) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat

Sterilisasi di RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

RUMAH SAKIT REGULASI

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas

kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI

c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg melibatkan

Tim PPI  kadaluwarsa, single use -- reuse

RUMAH SAKIT REGULASI

d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

e. Kebijakan pelaksanaan surveilans

f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg

melibatkan Tim PPI  termasuk Kebijakan renovasi

bagunan

g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan

h. Kebijakan penanganan KLB

i. Kebijakan penempatan pasien

j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,

Pneumoni

k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman

manajerial dan buku pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RS

RUMAH SAKIT REGULASI

1. SPO kebersihan tangan

2. SPO penggunaan APD

3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien

4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan  Penangan

limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan komponen darah

5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan

linen dan laundry

6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas

kesehatan

7. SPO penempatan pasien

8. SPO hygiene respirasi/etika batuk

9. SPO praktik menyuntik yg aman

10. SPO praktik untuk lumbal punksi

RUMAH SAKIT REGULASI

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA 15. SPO Surveillance dan KLB

16. SPO single use reuse

17. SPO penanganan makanan 18. SPO pengambilan spesimen

• Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur

• Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya

• Contoh kebijakan cuci tangan :

- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash - Cuci tangan dilakukan pada five movement

- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh RS

3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI

lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.

4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah Diirektur Rumah Sakit

5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) 6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas

sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.

7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna

waktu.

RUMAH SAKIT

JUDUL

No Dokumen No. revisi Halaman SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit terkait

RUMAH SAKIT

JUDUL

Prosedur pelayanan sterilisasi sentral

No Dokumen No. revisi Halaman SPO Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian Tujuan

JUDUL

DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

• Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

• Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa

• panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)

• dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

• Frekuensi

• Pengumpulan

• Data :tiap bulan

• Periode Analisa tiap bulan

• Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

• Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

• Sumber Data Rekam medis

• Standar ≤ 1,5 %

• Penanggung jawab

• Pengumpulan data

1. Pendahuluan 2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan 5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

1. Pendahuluan 2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

• Melaksanakan Surveilans  PPI 6

• Melakukan Investigasi outbreak  PPI 6

• Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5

• Monitoring Sterilisasi di RS  PPI 7.1

• Monitoring Manajemen laundry dan linen  PPI 7.1

• Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

• Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

• Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

• Monitoring Area kamar mayat dan post mortem

• Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum

• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

• Monitoring penggunaan ruang Isolasi

• Monitoring kepatuhan Hand hygiene

• Diklat

5. Cara melaksanakan kegiatan 6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul : Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa : tiap bulan

Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data : Rekam medis

Standar : ≤ 1,5 %

Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu kejadian

STD EP DOKUMEN

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN 2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen rapat dng anggota 2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI 5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI 6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg diakui

3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg berlaku 4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup

2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan 3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual) PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan 3. Program PPI, ada kegiatan surveilance 4. Program PPI, ada investigasi outbreak 5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas) 7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program  area staf merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program  area pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis 3. RTL hasil analisis data surveilance 4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV

 SPO praktik menyuntik yg aman

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re- use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS 2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use 3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh 2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator 3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,

penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi 2. Pelaksanaan ICRA

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Isolasi dengan dugaan emerging disease Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5. -

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius. PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN 3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN 5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI 2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6 PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6 2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar  lihat PMKP 4.2 PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4 PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI

5. Program edukasi staf

POKJA 8

MANAJEMEN DAN

PENGGUNAAN OBAT (MPO)

ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1

Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

Regulasi RS :

1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi,

struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf

3. Pedoman pelayanan farmasi

Dokumen Implementasi:

•

Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan

•

Bukti review system manajemen obat

145

REVIEW TAHUNAN OBAT

• Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan

pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan Data untuk review :

• Masalah yang terkait dengan – Seleksi dan pengadaan obat

– Penyimpanan

– Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)

– Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)

– Pemberian dan pemantauan

• Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat • Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses)

• Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru

Standar MPO.1.1

Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg terlatih mensupervisi yan farmasi

Regulasi RS :

•

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian

jabatan supervisor)

•

SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA

dan SIPA lengkap)

Dokumen Implementasi

Standar MPO.2

Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.

Regulasi :

•

Formularium RS

•

Prosedur penanganan bila terjadi

ketidaktersediaan stok obat di RS

Dokumen implementasi :

•

Formularium dan daftar stok obat RS

•

Bukti rapat PFT dalam menyusun dan

mengembangkan Formularium

•

MoU dengan pemasok obat

Regulasi :

• Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan

obat

• SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)

Dokumen implementasi :

• Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam

formularium

• Form usulan obat baru

• Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD

• Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan

Notulen rapat

149

Standar MPO.2.1.

Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit

CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:

1. Mengutamakan penggunaan obat generik.

2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z

3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita.

4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas. 5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.

6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan

7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien

8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung.

9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga yang terjangkau

Contoh Kriteria Penghapusan Obat :

•

Obat-obat yang jarang digunakan (

slow

moving)

akan dievaluasi.

•

Obat-obat yang tidak digunakan (

death stock

)

setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan

diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang

menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3

(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang

digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan

dari buku formularium.

•

Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh

Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.

Standar MPO.2.2

RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup

REGULASI

•

SPO bila persediaan obat/stok kosong

•

SPO bila farmasi tutup/persediaan obat

terkunci

Dokumen implementasi :

•

Buku catatan dan Formulir permintaan

obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di

RS