HASIL PENELITIAN
4.3 Hasil penelitian diagnostik RET-HE dan Feritin menggunakan Analisis Receiver Operating Characteristic (ROC) serta tabel 2X2
Hasil analisis ROC pemeriksaan RET-HE dan Feritin dapat dilihat pada kurva berikut ini:
Gambar 4.1. Kurva ROC (Receiver Operating Characteristic) RET-HE
Pada gambar 1 dapat terlihat bahwa kurva ROC dari RET-HE memiliki nilai diagnostik yang cukup baik karena kurva jauh dari garis referensi 50% dan mendekati 100%.
Tabel 4.3. Nilai Area Under the Curve (AUC) RET-HE Parameter Area under
the curve (AUC)
Standard Erorr
Confidence Interval (95%) RET-HE 77.7% 0.058 66.3% - 89.1%
Dari hasil analisis ROC diatas ditemukan area under the curve
pemeriksaan RET-HE sebesar 77.7% (95% CI, 66.3%-89.1%), p <0.001. Pemeriksaan diagnostik dengan nilai AUC sebesar 77.7% artinya bila pemeriksaan RET-HE dilakukan pada 100 orang pasien, maka akan memberikan kesimpulan yang tepat dalam menentukan ada tidaknya penyakit pada 77 pasien.
Tabel 4.4. Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas RET-HE dari berbagai alternatif titik potong (cut off)
No.
Titik
Potong Sensitivitas Spesifisitas
1-Spesifisitas 1 <26.55 ,250 1 0 2 <28.15 ,361 0.893 0.107 3 <29.35 ,444 0.893 0.107 4 <29.95 ,583 0.893 0.107 5 <30.55 ,583 0.821 0.179 6 <30.95 ,583 0.750 0.250 7 <31.40 ,611 0.750 0.250 8 <31.75 ,611 0.679 0.321 9 <32.15 ,639 0.679 0.321 10 <33.05 ,778 0.571 0.429 11 <33.30 ,883 0.571 0.429 12 <33.60 ,883 0.536 0.464 13 <33.85 ,889 0.500 0.500 14 <34.00 ,889 0.464 0.536 15 <34.20 ,917 0.429 0.571 16 <34.40 ,917 0.393 0.607 17 <34.80 ,972 0.250 0.750 18 <35.00 ,972 0.214 0.786 19 <36.15 1,00 0.143 0.857 20 <37.55 1,000 0.036 0.964 21 <39.40 1,000 0 1
Berdasarkan analisis ROC di atas didapatkan bahwa nilai < 31.40 pg merupakan cut off point terbaik pemeriksaan RET-HE untuk
mendeteksi defisiensi besi dengan nilai sensitivitas 61.1% dan spesifisitas 75.0%.
Tabel 4.5. Nilai Duga Positif, Nilai Duga Negatif, Rasio Kemungkinan Positif, Rasio Kemungkinan Negatif dari RET-HE dan Feritin
Parameter Cut Off Sensiti- vitas Spesifi- sitas NDP NDN RKP RKN RET-HE <31.40 61.1% 75.0% 75.8% 60.0% 2.44 0.51 *Cut off dari WHO
Berdasarkan perhitungan rumus dengan menggunakan cut off point
RET-HE yang diperoleh pada penelitian ini, diperoleh hasil pemeriksaan RET-HE dengan sensitivitas 61.1%, spesifisitas 75.0%, nilai duga positif 75.8%, nilai duga negatif 60.0%, sedangkan rasio kemungkinan positif 2.44 dan rasio kemungkinan negatif 0.51.
BAB 5
PEMBAHASAN
Kondisi anemia kerap kali terjadi pada kehamilan, dimana penyebab utamanya adalah keadaan hemodilusi yang disebabkan oleh terjadinya penambahan volume darah yang tidak sebanding dengan peningkatan jumlah sel darah merah dan defisiensi besi yang diakibatkan oleh penambahan kebutuhan besi untuk janin yang terjadi selama kehamilan.9 Kebutuhan janin terhadap besi sangat tinggi yaitu hampir 1000 mg besi diperlukan untuk mendukung pertumbuhan dan pematangan janin selama kehamilan. Oleh karena itu plasenta akan mengambil besi dari plasma ibu sejauh yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan janin. Apabila intake besi tidak cukup, maka akan terjadi mobilisasi cadangan besi ibu untuk membantu memenuhi kebutuhan tersebut. Hasilnya adalah menipisnya cadangan besi ibu hingga dapat menimbulkan defisiensi besi.
Sampai saat ini pemeriksaan cadangan besi dalam sum-sum tulang menggunakan pewarnaan Pearl’s Prussian Blue masih merupakan standar baku dalam mendeteksi defisiensi besi. Walaupun demikian, penetapan ini tidak cukup baik karena parameter ini memiliki kemampuan terbatas untuk secara akurat mendeteksi perkembangan fase defisiensi besi. Selain itu pemeriksaan ini bersifat invasif dan tidak praktis sehingga menyebabkan cara ini tidak dapat digunakan dalam pelayanan rutin.9,11
Seiring perkembangan alat hematology analyzer, ditemukan suatu parameter baru untuk mendeteksi status besi yaitu dengan pemeriksaan RET-HE. RET-HE akan mengukur kadar hemoglobin didalam retikulosit (merupakan eritrosit muda yang hanya bertahan 1 sampai 2 hari saja) sehingga akan merefleksikan jumlah zat besi yang tersedia di sumsum tulang untuk pembentukan sel darah merah beberapa hari sebelumnya. Daripada meneliti kandungan hemoglobin dari keseluruhan populasi eritrosit yang mungkin berada di mana saja antara 1 sampai 120 hari, RET-HE memberikan gambaran berapa banyak zat besi adalah tersedia untuk produksi eritrosit dalam jangka waktu yang relevan secara klinis. Selain itu, berbeda dengan pemeriksaan cadangan besi yang tidak menggambarkan ketersediaan besi yang sungguh digunakan dalam pembentukan hemoglobin, RET-HE memberikan informasi ini.
Sebanyak 85% dari total besi dalam tubuh akan digunakan untuk pembentukan hemoglobin kemudian sisanya akan disimpan dalam bentuk feritin. Pemeriksaan kadar retikulosit hemoglobin dapat menggambarkan ketersediaan besi fungsional yang benar-benar digunakan daripada hanya memeriksa gambaran cadangan besi dalam tubuh. Hal ini secara teoritis harus menjadi penanda yang cukup baik.13,14
Oleh karena generasi-generasi baru dari alat hematology analyzer
secara otomatis mengikutsertakan parameter RET-HE, maka praktis pemeriksaan ini tidak memerlukan penambahan waktu, dan pemeriksaan darah lengkap termasuk standar operasional dari penyaringan anemia.
Penggunaan beberapa indeks dalam mengevaluasi keadaan defisiensi besi pada wanita hamil dilakukan pada penelitian cross-sectional ini.Populasi penelitian ini terutama terdiri dari wanita sehat tanpa komplikasi kehamilan.
Dalam tahapan defisiensi besi, terdapat tiga tahapan yang dikenal yaitu :tahap kekurangan cadangan besi, tahap eritrosit defisiensi besi, dan tahap anemia defisiensi besi. RET-HE merupakan indikator awal defisiensi besi pada gangguan eritropoesis yaitu tahap eritrosit defisiensi besi sehingga dapat mendeteksi defisiensi besi bahkan sebelum anemia terjadi.
Pada penelitian ini didapati bahwa rata-rata kadar RET-HE pada kelompok defisiensi besi adalah 29.37 ± 4.00 dan pada kelompok tanpa defisiensi besi adalah 33.07 ± 3.00. Perbedaan pada kedua kelompok ini berbeda secara bermaknadengan p-value 0.001 (p<0.05), dari sini dapat dilihat bahwa seiring dengan terjadinya defisiensi besi, kadar RET-HE akan mengalami penurunan, dan RET-HE bahkan sudah mampu mendeteksi defisiensi besi sebelum anemia terjadi. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ervasti M,dkk (2007) 8 dimana pada penelitiannya terdapat juga perbedaan retikulosit hemoglobin yang bermakna antara kelompok defisiensi besi dengan tanpa defisiensi besi dengan p-value 0.001.15
Berdasarkan kurva ROC dengan feritin sebagai tes referensi diperoleh nilai cut off point terbaik RET-HE untuk mendiagnosa defisiensi
besi sebesar < 31.40 pg yang memberikan sensitivitas sebesar 61.1%, spesifisitas 75.0%, nilai duga positif 75.8%, nilai duga negatif 60.0%, rasio kemungkinan positif 2.44 dan rasio kemungkinan negatif 0.51. Nilai cut-off
ini hampir mirip dengan yangdiperoleh Ervasti M,dkk (2007)8 dimana pada penelitiannya menggunakan sampel ibu hamil tetapi parameter yang dinilai adalah CHr, dengan cut-off terbaik adalah sebesar<31.9 pg dengan sensitivitas 71.0% dan spesifisitas 80.2%.
Hasil nilai area under the curve (AUC)yang didapatkan dari penelitian ini menunjukkan bahwa RET-HE memiliki nilai AUC yang cukup baik yaitusebesar 77.7%.Hasil ini hampir sebanding dengan penelitian yang dilakukan oleh Ervasti M, dkk (2007) 8 yang memperoleh CHr sebesar 79%.Hal ini menggambarkan bahwa RET-HE memiliki kemampuan diagnostik yang cukup baik dalam mendeteksi defisiensi besi pada tahap dimana anemia bahkan belum terjadi, hal ini tentu akan menguntungkan karena pemberian terapi dapat lebih cepat untuk dilaksanakan.
Walau demikian, RET-HEmemiliki beberapa keterbatasan, misalnya pada kondisi kelainan hematologi seperti thalassemia.Hal ini diakibatkan karena pasien thalassemia jugamemiliki sel darah merah dan retikulosit yang mikrositer dan konten hemoglobin yang rendah dalam sel eritroidnya.Pada penelitian ini penderita thalassemia merupakan sebuah kriteria eksklusi dan memang didapati 1 orang penderita thalassemia yang memiliki kadar RET-HE yang sangat rendah jauh dibawah nilai cut off
RET-HE untuk defisiensi besi. Mungkin dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut untuk menilai keterkaitan RET-HE dengan penderita thalassemia, karena Indonesia memiliki angka kejadian thalassemia yang cukup tinggi.
Di Indonesia, pemberian preparat besi umumnya hanya berdasarkan kadar hemoglobin saja, penelitian ini memberikan bukti bahwa kadar hemoglobin saja tidak boleh digunakan untuk memprediksi kekurangan zat besi pada kehamilan karena didapati beberapa wanita hamil menderita anemia, tetapi bukanakibat kekurangan zat besi sedangkan di sisi lain didapat beberapa subjek yang tidak anemia terbukti mengalami defisiensi besi.
Oleh karena itu sebagai kesimpulan,kadar hemoglobin saja tidak baik digunakan untuk memprediksi kekurangan zat besi pada kehamilan. Gabungan antara parameter seluler seperti RET-HE yang mencerminkan defisiensi besi untuk proses eritropoiesis disertai pemeriksaan darah lengkap, adalah cara yang paling praktis untuk mengevaluasi kekurangan zat besi pada ibu hamil. Indeks sel ini tersedia pada alat hematology analyzer dan dapat mengestimasi status zat besi secara tepat dan hemat.