IBUHAMIL
T E S I S
IMEE S. SURBAKTI
117111001/ PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ILMU
PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / MEDAN
IBUHAMIL
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
IMEE S. SURBAKTI
117111001/ PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ILMU
PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
Judul Tesis : Retikulosit Hemoglobin (Ret-He) Sebagai ParameterDiagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besi Pada IbuHamil Nama Mahasiswa : Imee S. Surbakti
Nomor Induk Mahasiswa : 117111001
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH Pembimbing I
dr. Makmur Sitepu, M.Ked (OG), Sp.OG-K Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001
Telah diuji pada
Tanggal : 17 Oktober 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH ...
Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...
2. dr. Makmur Sitepu, M.Ked (OG), Sp.OG-K ...
3. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH ...
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ...
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur atas segala kasih karunia Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat, berkat serta penyertaan selama seluruh proses ini, sehingga akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis saya yang berjudul “Retikulosit Hemogobin (Ret-He) Sebagai Parameter Diagnostik Yang Potensial Dalam Mendeteksi Defisiensi Besipada Ibu Hamil” sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan magister di bidang Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-KH, Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dan juga sebagai pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan sampai selesainya tesis ini.
3. Dr. Makmur Sitepu, M.Ked (OG), Sp.OG-K, sebagai pembimbing kedua saya dari Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah banyak membantu, memberikan bimbingan, petunjuk, arahan, bantuan dan dorongan serta memudahkan saya dalam menyelesaikan pembuatan tesis saya ini.
4. Prof. dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK – KH selaku Sekretaris Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bimbingan, pengarahan, dan saran – saran selama saya mulai pendidikan sampai dengan selesainya penulis tesis ini.
5. dr. Ricke Loesnihari, M.Ked (Clin Path), Sp.PK(K) selaku Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik FK USU yang telah memberikan bimbingan dan sumbangan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Prof. dr. Burhanuddin Nasution, Sp.PK-KN, KGEH yang telah banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
7. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. DR. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), Sp.A(K) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Patologi Klinik di FK USU.
8. Dekan FK USU, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD-KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik dan PPDS Patologi Klinik di FK USU.
9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan selama di rumah sakit.
mengajarkan dan memberikan pengarahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini.
11.Teman – teman seangkatan serta kakak-kakak senior yang tidak mungkin saya lupakan dr.Selastri agnes, dr.Edisyah Raskita, dr.Naomi Dwipayana, dr. Kurnia Sari Dewi, dr. Soraya M. besertadr.Nuryanti, dan dr. Dewi Indah yang selalu saling menjaga silahturahmi dan mendukung dalam suka dan duka, terima kasih atas dukungan dan bantuannya selama ini.
12. Seluruh teman-teman sejawat Pendidikan Magister Bidang Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis, dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik selama saya menjalani pendidikan dan proses penyelesaian tesis ini.
Teristimewa kepada kedua orang tua saya, Ayahanda dan Ibunda dr.Yusuf R. Surbakti, SpOG-K dan Flory Yenita Sembiring, atas cinta, pengorbanan dan kesabaran mereka yang telah membesarkan, mendidik, mendorong dan memberikan bantuan serta selalu tanpa bosan-bosannya mendoakan saya sehingga dapat menyelesaikan pendidikan sampai saat ini. Kepada saudara-saudara saya yang tercinta :Anastasia U. Surbakti, SH, Aegina S. Surbakti, SE, Laurensius Abe,SE, Bernardus K. Surbakti, S.Ked, dan malaikat-malaikat kecil saya : Gading Mario, Louis Gamaliel, Clara Eunice, saya ucapkan terima kasih atas doa, kasih sayang, kehadiran dan tawa.
Semoga Allah Bapa, Putra dan Roh Kudus senantiasa melimpahkan rahmat dan berkat-Nya kepada kita semua dan segala kebaikan yang telah diberikan mendapatkan balasan yang setimpal dari Allah yang Maha Penyayang.
Akhir kata, semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Amin.
Medan , Oktober 2013
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan Tesis ...i
Lembar Penetapan Panita Penguji ... ii
Ucapan Terima Kasih ... iii
Daftar Isi ... vii
Daftar Singkatan ... x
Daftar Gambar ... xi
Daftar Tabel ... xii
Daftar Lampiran... xiii
Abstrak ... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 5
1.3 Hipotesa Penelitian ...5
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum ... 5
1.4.2 Tujuan Khusus ... 5
1.5 Manfaat Penelitian ... 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Metabolisme besi... 7
2.1.1 Komposisi Besi dalam tubuh... 7
2.1.2 Absorpsi Besi... 9
2.1.3 Fungsi Trombosit ... 10
2.1.4 Besi di dalam sel-sel seri eritroid... 12
2.1.4.1 Pengambilan besi oleh eritroid.... 12
2.1.4.3 Penghancuran eritrosit... 16
2.2 Retikulosit... 17
2.3 Pemeriksaan Status Besi ... 18
2.3.1 Retikulosit Hemoglobin... 18
2.3.2 Serum Feritin... 19
2.3.3 Serum Iron... 20
2.3.4 Total Iron Binding Capacity... 20
2.3.5 Saturasi Transferin... 21
2.4 Perubahan-Perubahan pada Wanita Hamil... 21
2.4.1 Kebutuhan besi selama kehamilan... 21
2.4.2 Perubahan hematologi selama kehamilan... 22
2.4.3 Penilaian defisiensi besi selama kehamilan..23
2.5 Defisiensi Besi... 25
2.5.1 Penyebab Defisiensi Besi... 25
2.5.2 Tahapan Defisiensi Besi... 26
2.5.3 Diagnosis Defisiensi Besi... 27
2.6 Kerangka Konseptual... 28
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ... 29
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian... 29
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian... 29
3.4 Sampel Penelitian ... 29
3.4.1 Cara Pengambilan Sampel Penelitian... 29
3.6.2 Variabel Terikat... 31
3.7 Definisi Operasional ... 31
3.8 Cara Kerja... 32
3.8.1 Pengambilan Sampel... 32
3.8.2 Pengolahan dan Pemeriksaan Sampel.... 33
3.8.3 Pemantapan Kualitas... 36
3.9 Masalah Etika (Ethical Clearance) dan Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)………. 39
3.10 Rencana Pengolahan dan Analisis Data... 39
3.11 Kerangka Kerja ... 41
BAB 4 HASIL PENELITIAN... 42
BAB 5 PEMBAHASAN ... 47
BAB 6 KESIMPULAN dan SARAN 6.1 Kesimpulan ... 52
6.1 Saran ... 52
DAFTAR SINGKATAN
ALA :δ-Aminolevulinic Acid BFU-E : Burst Forming Unit CFU-E : Colony Forming Unit
CFU-GEMM : Colony Forming Unit- Granulocyte Erythrocyte Macrophage
DCYTB :Duodenal Cytochrome B DMT1 : Divalent Metal Transporter HFE :Human Hemochromatosis Protein HMOX1 : Heme Oxygenase 1
MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration MCV : Mean Corpuscular Volume
PBGD
RDW : Red Cell Distribution Width RET-HE : Reticulocyte Hemoglobin SI : Serum Iron
STfR : Soluble Transferrin Receptor
STEAP3 : Six Transmembrane Epithelial Antigen of Prostate 3 TIBC : Total Iron Binding Capacity
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Komponen Besi dalam Tubuh... 8
Tabel 2.2. Kriteria Diagnosa Anemia Defisiensi Besi …….…..…….. 27
Tabel 3.1. Hasil Kalibrasi Ferritin………. 36
Tabel 3.2. Hasil Kalibrasi Serum Iron………. 36
Tabel 3.3. Hasil Kalibrasi UIBC……… 36
Tabel 3.4. Hasil Kontrol Hb,MCV, dan RET-HE……… 37
Tabel 3.5. Hasil Kontrol Ferritin……….. 38
Tabel 3.6. Hasil Kontrol Serum Iron……….. 39
Tabel 3.7. Hasil Kontrol UIBC……… 39
Tabel 4.1. Karakteristik dari Subjek Penelitian………. 42
Tabel 4.2. Pengukuran status besi pada Subjek Penelitian……….. 43
Tabel 4.3. Nilai Area Under the Curve (AUC) RET-HE………. 44
Tabel 4.4. Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas RET-HE dari berbagai alternatif titik potong (cut off)………... 45
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lampiran 2 Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan
RET-HESEBAGAI PARAMETERDIAGNOSTIK YANG POTENSIAL DALAM MENDETEKSI DEFISIENSI BESIPADA IBUHAMIL
Imee Surbakti1, AK. Aman 1, Makmur Sitepu 2
1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP H. Adam Malik Medan;
2
Departmen Ilmu Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan ABSTRAK
Latar Belakang :Terdapat berbagai tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mendeteksi status besi. Tes ini terbagi atas indeks hematologi sertapengukuran status besi pada serum. Seiring dengan perkembangan teknologi dari alat analisa hematologi ditemukanlahsuatu parameter baru menilai status besi melalui analisa retikulosit hemoglobin (RET-HE).
Tujuan :Mengetahui keakuratan diagnostik Ret-He sehingga dapat menentukan apakah parameter yang lebih baik dalam mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
Metoda dancara : Penelitian ini menggunakan metode analitik observasional pendekatan potong lintang yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, pada bulan Maret-Juni 2013. Sampel ibu hamil trimester III sejumlah 64 orang dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan kadar feritin. Kelompok defisiensi besi sebanyak 36 orang, dan kelompok non defisiensi besisebanyak 28 orang.
Hasil :Pada penelitian ini, diperoleh nilai AUC untuk Ret-He 77.7% dengan cut off terbaik < 31.45 pg. Menggunakan cut-off tersebut diperoleh hasil uji diagnostik Ret-He dengan sensitivitas 61.1%, spesifisitas 75.0%, NDP 75.8% dan NDN 60.0%, LR(+) 2.44 dan LR(-) 0.51%..
Kesimpulan :Berdasarkan keakuratan diagnostic yang diperoleh Ret-He merupakan parameter yang cukup baik untuk mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
RET-HEAS A POTENTIAL DIAGNOSTIC PARAMETER IN DETECTING IRON DEFICIENCY IN PREGNANT WOMEN
Imee Surbakti1, AK. Aman 1, Makmur Sitepu 2
1 Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of
Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital
2
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital
ABSTRACT
Background:Varieties of laboratory test can be applied in detecting iron status. These test are divided into conventional hematology index and biochemical serum iron. With the development of hematology analyzer, new parameter has been found to monitor iron status with reticulocyte hemoglobin analysis (RET-HE).
Objectives: To obtain the diagnostic accuracy of RET-HE and conclude whether RET-HE can be used as a parameter to detect iron deficiency in pregnant women.
Method:This analytical cross sectional study was conducted in Haji Adam Malik Hospital Medan, in March-June 2013. Applying samples of 64 third trimester pregnant women was divided into 2 groups based on ferritin level. Non iron deficiency group using 28 subjects and 36 subjects in iron deficiency.
Results:In this study, we found the AUC for RET-HE 77.7% with the best cut-off value < 31.4 pg. Using the cut-off value we obtained sensitivity 61.1%, specificity 75.0%, PPV 75.8%, NPV 60.0%, LR(+) 2.44 and LR(-) 0.51%.
Conclusion: Based on diagnostic accuracyRET-HE is a good parameter to detect iron deficiency in pregnant women.
RET-HESEBAGAI PARAMETERDIAGNOSTIK YANG POTENSIAL DALAM MENDETEKSI DEFISIENSI BESIPADA IBUHAMIL
Imee Surbakti1, AK. Aman 1, Makmur Sitepu 2
1Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP H. Adam Malik Medan;
2
Departmen Ilmu Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan ABSTRAK
Latar Belakang :Terdapat berbagai tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mendeteksi status besi. Tes ini terbagi atas indeks hematologi sertapengukuran status besi pada serum. Seiring dengan perkembangan teknologi dari alat analisa hematologi ditemukanlahsuatu parameter baru menilai status besi melalui analisa retikulosit hemoglobin (RET-HE).
Tujuan :Mengetahui keakuratan diagnostik Ret-He sehingga dapat menentukan apakah parameter yang lebih baik dalam mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
Metoda dancara : Penelitian ini menggunakan metode analitik observasional pendekatan potong lintang yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, pada bulan Maret-Juni 2013. Sampel ibu hamil trimester III sejumlah 64 orang dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan kadar feritin. Kelompok defisiensi besi sebanyak 36 orang, dan kelompok non defisiensi besisebanyak 28 orang.
Hasil :Pada penelitian ini, diperoleh nilai AUC untuk Ret-He 77.7% dengan cut off terbaik < 31.45 pg. Menggunakan cut-off tersebut diperoleh hasil uji diagnostik Ret-He dengan sensitivitas 61.1%, spesifisitas 75.0%, NDP 75.8% dan NDN 60.0%, LR(+) 2.44 dan LR(-) 0.51%..
Kesimpulan :Berdasarkan keakuratan diagnostic yang diperoleh Ret-He merupakan parameter yang cukup baik untuk mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
RET-HEAS A POTENTIAL DIAGNOSTIC PARAMETER IN DETECTING IRON DEFICIENCY IN PREGNANT WOMEN
Imee Surbakti1, AK. Aman 1, Makmur Sitepu 2
1 Department of Clinical Pathology, School of Medicine, University of
Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital
2
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Medan Hospital
ABSTRACT
Background:Varieties of laboratory test can be applied in detecting iron status. These test are divided into conventional hematology index and biochemical serum iron. With the development of hematology analyzer, new parameter has been found to monitor iron status with reticulocyte hemoglobin analysis (RET-HE).
Objectives: To obtain the diagnostic accuracy of RET-HE and conclude whether RET-HE can be used as a parameter to detect iron deficiency in pregnant women.
Method:This analytical cross sectional study was conducted in Haji Adam Malik Hospital Medan, in March-June 2013. Applying samples of 64 third trimester pregnant women was divided into 2 groups based on ferritin level. Non iron deficiency group using 28 subjects and 36 subjects in iron deficiency.
Results:In this study, we found the AUC for RET-HE 77.7% with the best cut-off value < 31.4 pg. Using the cut-off value we obtained sensitivity 61.1%, specificity 75.0%, PPV 75.8%, NPV 60.0%, LR(+) 2.44 and LR(-) 0.51%.
Conclusion: Based on diagnostic accuracyRET-HE is a good parameter to detect iron deficiency in pregnant women.
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Defisiensi besi merupakan gangguan nutrisi yang secara umum terjadi di seluruh dunia dan mengenai lebih kurang 25% dari seluruh populasi.1 Wanita hamil merupakan golongan yang berisiko tinggi terhadap terjadinya defisiensi besi karena kebutuhan besi yang meningkat selama kehamilan.2 Prevalensi anemia defisiensi besi pada wanita hamil di negara berkembang adalah sekitar 35 sampai 75% (rata-rata 56%).3Menurut data SKRT pada tahun 2001, angka kejadian anemia di Indonesia adalah sekitar 40%, walaupun anemia selama kehamilan dapat terjadi karena beberapa penyebab namun secara umum setengah kasus anemia pada kehamilan berhubungan dengan defisiensi besi.4,5
Defisiensi besi diketahui akan berhubungan dengan infeksi maternal, kelahiran preterm, bayi berat lahir rendah, dan lebih lanjut kadar feritin di darah tali pusat akan berhubungan dengan gangguan perkembangan kognitif pada masa kanak-kanak sehingga tindakan diagnostik dan pencegahan yang efektif merupakan sebuah hal yang sangat penting.6
dilakukan secara rutin. Selain itu, pemeriksaan ini memerlukan waktu yang lebih lama dan biaya yang lebih mahal, sehingga dibutuhkan pemeriksaan lain yang tidak invasif dan sensitif untuk mendeteksi cadangan besi.7
Tes laboratorium lain yang dapat digunakan terbagi atas indeks hematologi seperti hemoglobin, hematokrit, dan mean cell volume, dan pengukuran besi biokemikal serum seperti serum iron, feritin, saturasi transferin, dan soluble transferrin reseptor. Indeks hematologi memiliki kekurangan karena perubahan indeks ini baru terjadi pada tahapan akhir dari defisiensi besi. Tes dengan pengukuran besi pada serum mempunyai beberapa kekurangan misalnya pemeriksaan serum iron sangat bergantung kepada variasi diurnal dan feritin merupakan penanda inflamasi akut.7,8
Di Indonesia keputusan untuk pemberian preparat besi biasanya hanya berdasarkan kadar hemoglobin.9 Karena keadaan hemodilusi fisiologis terjadi pada ibu hamil maka penurunan kadar hemoglobin yang sedikit belum tentu diakibatkan oleh kekurangan zat besi.10 Selain itu, perkembangan defisiensi besi menjadi anemia biasanya membutuhkan waktu yang lama, sehingga sebaiknya digunakan penanda defisiensi besi yang lebih awal.8
Seiring dengan perkembangan alat hematology analyzer
Pemeriksaan retikulosit hemoglobin mencerminkan suatu proses eritropoesis dinamik pada sum-sum tulang. Pemeriksaan ini dapat secara langsung mengukur rata-rata konten hemoglobin dari prekursor eritrosit yaitu retikulosit sehingga tahapan awal defisiensi besi dapat diindentifikasi pada saat dimana parameter lain masih tidak informatif. 8,11,12 Indeks ini diperiksa dalam waktu yang relatif singkat menggunakan sampel yang sama dengan pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan RET-HE relatif mudah, murah, dapat digunakan untuk diagnosis defisiensi besi pada orang dewasa dan anak-anak, dan telah dievaluasi penggunaannya dalam melihat respon pemberian terapi besi intravena, respon pemberian eritropoetin pada pasien defisiensi besi fungsional serta dapat digunakan untuk membedakan defisiensi besi dari penyebab anemia lainnya.13,14
Mast et al. (2002) menggunakan CHr (konten retikulosit hemoglobin dari Advia) untuk identifikasi defisiensi besi pada 78 sampel dengan menggunakan pewarnaan sum-sum tulang sebagai baku emas mendapati bahwa nilai rata-rata retikulosit hemoglobin pada pasien defisiensi besi adalah 26.7 ± 3.9 pg dan dengan menggunakan cut off ≤ 28 pg didapati nilai sensitivitas 73.9% dan spesifisitas 73.3% dengan AUC 0.735, dimana AUC dari retikulosit hemoglobin lebih besar dibandingkan dengan feritin, MCV, dan saturasi transferin.16
kontrol tetapi mengalami penurunan yang signifikan pada pasien yang menderita anemia defisiensi besi. Nilai cut off yang paling optimal untuk membedakan anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronik adalah 25 pg, dengan AUC 0.9, sensitivitas 76% dan spesifisitas 81%.15
Mari Ervasti et al. (2007) meneliti penggunaan CHr pada 202 wanita hamil at term dengan menggunakan cut off< 31.9 dan saturasi transferin sebagai tes referensi didapatkan bahwa CHr merupakan cara yang paling praktis untuk mendiagnosa defisiensi besi dibandingkan dengan feritin, MCV, Hb, sTfR dan indeks TfR-F dengan AUC 0.79, sensitivitas 80.7%, dan spesifisitas 71.3%. Studi ini juga menunjukkan bahwa CHr sendiri sudah dapat memberikan akurasi diagnostik yang cukup baik dibanding dengan penggabungan antara tiga tes kombinasi Hb, MCV, dan feritin. 8
Pada penelitian pendahuluan yang telah dilakukan sebelumnya, didapati kadar rata-rata RET-HE berbeda bermaknadengan p-value <0.05 antara kelompok defisiensi besi :31.91 ± 2.51, anemia defisiensi besi : 25.80 ± 3.91, dan kontrol : 32.91 ± 3.91, serta diperolehkorelasi yang signifikan antara RET-HE dengan feritin (r= 0,573; p<0.05), RET-HE dengan serum iron (r = 0.594; p<0.01), dan RET-HE dengan saturasi transferin (r = 0.506; p<0.05).17
kemampuan diagnostik dari parameter retikulosit hemoglobin (RET-HE) dalam mendeteksi anemia defisiensi besi pada ibu hamil.
1.2. Rumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: apakah retikulosit hemoglobin (RET-HE) dapat digunakan sebagai parameter diagnostik untuk mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil?
1.3. Hipotesis Penelitian
RET-HE dapat digunakan sebagai parameter diagnostik untuk mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahui kemampuan diagnostik RET-HE sehingga dapat menentukan apakah RET-HE dapat digunakan sebagai parameter diagnostik untuk mendeteksi defisiensi besi pada ibu hamil.
1.4.2. Tujuan Khusus
2. Menentukan cut off RET-HE dalam mendiagnosa defisiensi besi pada ibu hamil dengan menggunakan kurva ROC.
3. Menentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif serta
area under the curve (AUC) RET-HE dalam mendiagnosa defisiensi besi pada ibu hamil.
1.5. Manfaat Penelitian
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Metabolisme Besi
2.1.1. Komposisi Besi dalam Tubuh
Besi merupakan mineral penting bagi semua sel tubuh manusia.Kemampuan besi untuk berubah pada reaksi oksidasi stabil, yaitu Fe2+ dan Fe3+, dalam kondisi fisiologis membuatnya ideal untuk reaksi katalisis biokimia dan sejumlah besar enzim tergantung pada besi untuk fungsi biologis mereka.Dampak negatifnya adalah logam ini mampu mengkatalisis reaksi yang mengarah ke produksi radikal bebas, terutama ketika berada dalam jumlah yang berlebihan.
Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh, berupa senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh, besi cadangan, yaitu senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang, besi transport, yaitu besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lainnya.
Besi terdapat dalam dua bentuk yaitu heme dan non heme. Sekitar 70% zat besi dalam tubuh ditemukan dalam bentuk heme, khususnya hemoglobin dan mioglobin, walaupun dapat juga ditemukan pada enzim hidroperoksidase dan sitokrom.Zat besi nonheme paling banyak disimpan sebagai feritin (sekitar 1 g pada pria dewasa) atau hemosiderin dalam makrofag dan hepatosit.Hanya sebagian kecil (sekitar 0,1%) berada transit dalam plasma, terikat dengan protein pembawanya transferin. Jumlah yang sangat kecil terdapat dalam enzim peroksidase dan katalase. 21
Protein Fungsi Jumlah (mg)
Persentasi (%) Hemoglobin Transport oksigen 2600 65.0
Mioglobin Simpanan otot 130 6.0 Transferin Transport besi 3 0.1 Feritin Cadangan besi 520 13.0 Hemosiderin Cadangan besi 480 12.0
Katalase,
Lain-lain Enzim oksidase lainnya
Besi lebih mudah diserap dalam bentuk Ferro (Fe2+) tetapi kebanyakan besi yang dimakan berada dalam bentuk Ferri (Fe3+).19Hanya sedikit sekali besi yang diserap dalam lambung, tetapi di dalam lambung besi dalam bentuk Ferri (Fe+3) akan diubah menjadi Ferro (Fe+2) oleh
ferric reductase dengan bantuan kofaktor duodenal cytochrom b-like
(DCYTB).20
Perubahan ini sangat penting, karena duedonal metal transporter 1
(DMT1) memungkinkan hanya divalen logam (terutama besi, tetapi juga Cu, Pb, dan Mn) yang dapat melalui membran apikal enterosit duedonal. Namun, DMT1 bukan molekul satu-satunya yang memfasilitasi transportasi besi melalui membran enterosit.Heme carrier protein
merupakan molekul penting yang mengangkut besi heme dari permukaan apikal ke enterosit.Besi heme akan terikat oleh reseptor heme di membranbrush border dan didalam sel akan dilepaskan oleh heme
oxygenase sebelum memasuki penampungan besi labil dan kemudian
akan mengikuti jalur yang sama dengan besi non-heme. 22
Di dalam enterosit sebagian besi disimpan sebagai feritin, dan sebagian lagi menuju ke membrane basolateral ke sirkulasi melalui
basolateral transporter dalam bentuk Fe2+ yang disebut
ferroportin.20Ferroportin juga dapat ditemukan pada permukaan membran makrofag. Jika total besi dalam tubuh tinggi, sintesis hati terhadap hepsidin akan meningkat. Pengikatan hepsidin ke segmen eksterior
ferroportin. Akibatnya, besi yang ditransfer ke sirkulasi akan menurun.
Ferroportin, seperti DMT1 bersifat permeabel hanya untuk besi dalam bentuk Ferro (Fe+2). Di sisi lain, besi harus berada dalam bentuk Ferri (Fe+3) agar dapat terikat dengan transferin. Oleh karena itu, oksidasi besi dari bentuk Ferro (Fe+2 ) menjadi Ferri (Fe+3 ) oleh ferrooxidase atau
hephaestin sangat diperlukan.20,22
Seruloplasmin adalah homolog hephaestin menetap di membran makrofag dekat dengan ferroportin, melakukan kerja yang sama denganhephaestin. Singkatnya, besi ferro yang berasal dari enterosit dioksidasi oleh hephaestin, dan besi ferro yang berasal dari makrofag akan dioksidasi oleh seruloplasmin dengan cara yang sama.22
Gambar 2.1. Mekanisme absorpsi besi 23
2.1.3. Transport Besi
salah satu transferrin reseptor (TfR) pada membran sel, TfR1 atau TfR2. Setiap reseptor transferin mengikat 2 molekul transferin.20,22 Transferrin reseptor 1 ada dalam semua jaringan kecuali eritrosit yang matang.
Transferrin reseptor 2 paling banyak berada di hati. Meskipun struktur protein dari TfR1 dan TfR2 hampir sama tetapi fungsi dan regulasinya berbeda. Ekspresi dari TfR1 diatur sangat ketat oleh kadar zat besi seluler melalui human hemochromathosis protein (HFE). Namun, kadar zat besi seluler tidak berpengaruh pada TfR2. TfR2 diatur oleh saturasi transferin dan berfungsi meregulasi ekspresi hepsidin.
perubahan pH ini mengakibatkan terlepasnya ikatan antara apotransferrin
dari TfR. Apotransferin akan dilepaskan keluar dari sel menuju sirkulasi dan berfungsi kembali menjadi pengangkut besi, sedangkan TfR akan menjadi truncated transferrin receptor atau soluble transferrin receptor
(sTfR).20,26 Seluruh siklus diselesaikan dalam hitungan menit dan terjadi sekitar 100-200 dalam durasi hidup sebuah molekul transferin.24
Gambar 2.2. Siklus transferin 25 2.1.4. Besi di dalam Sel Eritroid
2.1.4.1. Pengambilan Besi oleh Sel Eritroid
Nasib besi yang terikat dengan plasma transferin telah dipelajari dengan menyuntikkan sejumlah radioaktif59Fe yang diikat dengan transferin. Sekitar 85% dari 59Fe memasuki sel prekursor eritroid untuk digunakan dalam pembentukan hemoglobin.
eritroid tergantung pada jumlah monoferric dan diferric transferrin
yang ditemukan dalam sirkulasi serta kepadatan TfR1 pada permukaan sel. Biasanya, setiap prekursor eritroid memiliki lebih dari satu juta TfR1 pada membran karena kebutuhan yang tinggi untuk sintesis hemoglobin.
Bentuk terlarut dari reseptor ini dapat terdeteksi dalam serum. Konsentrasi sTfR1 pada serum biasanya ditemukan sebanding dengan jumlah yang ditemukan pada permukaan sel. Pada anemia defisiensi besi, kepadatan TfR1 pada permukaan sel meningkat sehingga meningkatkan konsentrasi soluble TfR1 (sTfR1). 23,24
Dalam keadaan normal, afinitas TfR1 dengan diferric transferrin lebih besar daripada monoferric transferrin. Namun, afinitas ini akan berkurang apabila pasokan zat besi berkurang.
Pada keadaan normal, sekitar 80 sampai 90% dari besi yang masuk ke prekursor eritroid akan diambil oleh mitokondria dan dimasukkan ke dalam heme, sisanya akan disimpan dalam bentuk feritin.23,25 Granul feritin dalam eritrosit dapat kadang-kadang dapat dideteksi dengan cara reaksi Prusisian blue.21
Semua sel darah merah yang imatur sampai retikulosit memiliki kemampuan untuk mengambil besi, sedangkan eritrosit matur tidak.Pronormoblast dan basofilik normoblast memiliki kapasitas terbesar untuk menyerap zat besi. Secara in vitro, transfer besi dari transferin ke eritrosit imatur akan menurun apabila saturasi transferin menurun sampai di bawah 30%.27
2.1.4.2. Penggunaan Besi dalam Pembentukan Heme
Hampir 80-90% besi yang dibawa ke eritroblast akan dikonversi menjadi heme dalam waktu 1 jam. Setiap besi yang melebihi kebutuhan untuk sintesis heme akan disimpan dalam bentuk feritin. Oleh karena itu feritin akan meningkat ketika sintesis hemoglobin terganggu, seperti dalam thalassemia atau anemia sideroblastik. 23
Heme terdiri dari sebuah cincin protoporfirin dengan atom besi di pusatnya. Heme disintesis dari prekursor suksinil CoA dan glisin yang berkondensasi membentuk asam δ-aminolevulinic
ini.Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah koenzim untuk reaksi ini.Reaksi ini dirangsang oleh adanya hormon eritropoetin dan dihambat oleh pembentukan heme.Jalur ini dimulai di mitokondria. Dua molekul ALA menyatu untuk membentuk porphobilinogen.21
Empat molekul porphobilinogen akan terkondensasi di bawah pengaruh deaminase porphobilinogen (PBGD)
danuroporphyrinogen cosynthase untuk membentuk cincin
tetrapyrroleyang disebut uroporphyrinogen III.Senyawa ini akan diubah menjadicoproporphyrinogen dan akan diubah menjadi
protoporphyrin IX. Akhirnya zat besi dalam bentuk ferro dengan bantuan enzim ferrochelatase akan berikatan dengan
protoporphyrin IX membentuk heme.
Mitokondria memegang peranan utama dalam sintesis heme karena mengandung enzim synthase, coproporphyrinogenoksidase
dan ferrochelatase. Urutan-urutan enzim dari ALA menjadi
Gambar 2.3. Skema pembentukan hemoglobin 23 2.4.1.3. Penghancuran Eritrosit
Eritrosit yang sudah tua akan dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Kemampuan penghancuran ini sekitar 20% dalam beberapa jam.28,29 Di dalam RES eritrosit akan difagositosis oleh makrofag, heme akan dipecah oleh heme oxygenase (HMOX1) untuk melepaskan besi. Besi kemudian bisa disimpan dalam bentuk feritin atau melalui
Ferroportin 1 dilepas ke dalam plasma. Di dalam plasma, untuk dapat berikatan dengan transferin, besi harus berada dalam bentukferri, perubahan ini difasilitasi oleh enzim ferrooxidase
dimana konsentrasi besi serum tertinggi terdapat pada pagi hari dan terendah di malam hari.23
2.2. Retikulosit
Sel darah merah manusia dimulai dari sel berinti dan akhirnya menjadi tidak berinti.Perkembangan ini berada didalam sum-sum tulang dan membutuhkan waktu 5 hari sampai akhirnya sel-sel prekursor menghasilkan sel yang lebih kecil. Beberapa bentuk dari sel darah merah yang berubah secara dramatis adalah berkurangnya perbandingan inti : sitoplasma (N:C), kromatin menjadi lebih padat dan warna sitoplasma juga berubah sesuai dengan proses hemoglobinisasi yang semakin dominan.30
Prekursor-prekursor eritroid berasal dari CFU-GEMM. Prekursor selanjutnya yang secara spesifik bekerja dalam lini eritroid adalah Burst-Forming-Unit (BFU-E), diikuti oleh pembentukan Colony-Forming-Unit
asam ribonukleat (RNA). Retikulosit mungkin tetap dalam sumsum tulang selama 3 hari untuk kemudian dilepaskan ke sirkulasi.26
2.3. Pemeriksaan Status Besi
2.3.1. Retikulosit Hemoglobin (RET-HE)
Penilaian besi yang terkait eritropoiesis dapat dilakukan dengan penilaian pada sum-sum tulang tetapi tindakan ini terlalu invasif . Sel-sel darah merah yang secara aktif menggunakan besi untuk sintesa hemoglobin berada di dalam sumsum tulang, tidak di dalam sirkulasi perifer. Retikulosit adalah sel-sel darah merah yang belum matang tetapi yang paling dekat yang dapat dengan mudah dinilai dan diidentifikasi di darah perifer.30 Ketika produksi sel darah merah dalam keadaan normal, retikulosit akan berada dalam sirkulasi hanya 1 sampai 2 hari tapi mencerminkan status besi yang ada 3 sampai 4 hari sebelum penggabungan besi ke hemoglobin berada pada saat maksimum.11,14,16 Dengan demikian, ketersediaan besi fungsional untuk dimasukkan ke dalam sel darah merah pada sumsum tulang selama proses pembentukan sel darah merah beberapa hari sebelumnya tercermin dari jumlah hemoglobin dalam retikulosit.30,31 Hal ini lebih berguna daripada pewarnaan besi yang merupakan perkiraan deposit di sistem retikuloendotelial.12
mungkin berada di mana saja antara 1 sampai 120 hari, hemoglobin retikulosit akan memberikan gambaran berapa banyak besi tersedia untuk produksi sel darah merah dalam jangka waktu yang relevan secara klinis. Oleh karena itu, secara teoritis retikulosit hemoglobin merupakan penanda yang cukup baik.31
Karena ukuran rata-rata sel digunakan untuk perhitungan retikulosit hemoglobin maka pengukuran ini memiliki keterbatasan diagnostik.Retikulosit hemoglobin sering rendah pada pasien thalasemia yang sedang diberi terapi besi dan hemoglobinopati yang dapat menyebabkan anemia mikrositer. Retikulosit hemoglobin dapat pula meningkat pada pasien defisiensi besi yang bersamaan dengan anemia megalobastik karena MCV tinggi yang terkait dengan megaloblastik.16 2.3.2. Feritin
Besi seluler yang tidak langsung digunakan akan disimpan dalam bentuk feritin. Feritin adalah protein yang memiliki berat 480 kDa yang terdiri dari 24 monomer apoferitin.Feritin dapat mengikat hingga 4500 atom besi yang tersimpan dalam bentuk Fe3+. Feritin ditemukan hampir di seluruh sel walaupun umumnya akan ditemukan di dalam sel hepatosit hati, makrofag pada sum-sum tulang dan limfa yang berfungsi untuk menyediakan besi untuk sintesa hemoglobin..32,33
setiap 1 μg/L serum feritin mengindikasikan kurang lebih 8 mg dari besi
yang tersimpan.Meskipun demikian, hubungan langsung antara besi yang dikonsumsi dengan feritin tidak begitu baik. Hal ini disebabkan oleh karena feritin juga merupakan protein reaktan fase akut yang kadarnya akan meningkat apabila terjadi proses infeksi, inflamasi, keganasan dan penyakit hati. Cut-off feritin untuk defisiensi besi menurut WHO adalah <15 μg/L, tetapi apabila didapati infeksi cut off defisiensi besi adalah < 30 μg/L.1,20,24
2.3.3. Serum Iron
Serum iron adalah banyaknya besi yang diangkut oleh apotransferin.13 Secara fisiologis, konsentrasi besi serum memiliki irama diurnal, dimana besi serum akan berkurang di sore dan malam hari, mencapai titik nadir dekat pukul 9 malam dan meningkat menjadi maksimum antara pukul 7 dan 10 pagi. Meskipun berbagai penelitian menunjukkan bahwa variasi diurnal terjadi, sangat diragukan apakah hal ini cukup penting secara klinis untuk mewajibkan semua nilai besi serum diambil pada pagi hari. Konsentrasi besi serum berkurang dengan adanya proses inflamasi baik akut maupun kronis, infeksi, dan keganasan.26,28,34 2.3.4. Total Iron Binding Capacity (TIBC)
plasma transferin secara indirek dengan mengukur jumlah total iron binding capacity (TIBC) yang merupakan jumlah total ikatan besi dengan tranferin.24 Hanya sepertiga bagian dari transferin yang berikatan dengan besi, sehingga masih tersedia cadangan yang cukup banyak untuk berikatan dengan besi apabila terjadi kelebihan besi.20TIBC akan meningkat apabila terjadi pengurangan simpanan besi. TIBC akan berkurang apabila terjadi infeksi, inflamasi ataupun keganasan.29
2.3.5. Saturasi Transferin (TfSat)
Konsentrasi besi dalam serum dan saturasi transferin akan turun seiring dengan pasokan besi yang menurun. Level saturasi dibawah 16% mengindikasikan ketidakcukupan besi untuk mempertahankan sintesa hemoglobin dalam kadar yang normal. 29 Persen saturasi transferin dengan besi ditentukan dengan membagi serum besi dengan TIBC dikali 100.20
% �������� (�����) = ���������
������������������������ × 100%
2.4. Perubahan-Perubahan pada Wanita Hamil 2.4.1. Kebutuhan Besi selama Kehamilan
Kebutuhan janin terhadap besi sangat tinggi, oleh karena itu plasenta akan mengambil besi dari plasma ibu sejauh yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan janin. Mobilisasi cadangan besi ibu membantu memenuhi kebutuhan itu apabila absorpsi besi pada saluran pencernaan tidak cukup. Rata-rata terjadi mobilisasi sekitar 8% dari cadangan besi terjadi selama usia kehamilan 280 hari. Hasilnya adalah menipisnya cadangan zat besi ibu sampai dapat menimbulkan defisiensi besi.
Transferin dalam sirkulasi akan mengikat dan mentransportasikan besi ke semua sel dalam tubuh. Umumnya, sumsum tulang adalah tujuan utama sebab hampir 90% besi digunakan untuk produksi heme.Pada kehamilan, plasenta merupakan tujuan kedua. Besi yang dikirim ke plasenta meningkat seiring usia kehamilan.21,35
2.4.2. Perubahan Hematologi selama Kehamilan
Terdapat dua perubahan hematologi yang paling menonjol selama kehamilan yaitu, peningkatan volume plasma dan jumlah sel darah merah. Volume plasma meningkat sekitar 30% sedangkan jumlah sel darah merah meningkat hanya sekitar 20%, hasilnya adalah penurunan hematokrit, karena variabel ini didefinisikan sebagai volume sel darah merah dalam volume plasma tertentu. 21,35
Penurunan hematokrit ini disebut anemia fisiologis atau dilutional
ke-30. Volume plasma sekitar 1200 mL (hampir 50%) lebih besar daripada di saat tidak hamil. Jumlah sel darah merah juga meningkat pada waktu ini, dengan kenaikan sekitar 250 sampai 400 mL (20% sampai 30%) dibandingkan saat tidak hamil.
Hematokrit biasanya menurun sampai trimester kedua, tapi naik perlahan-lahan setelahnya. Akibatnya, nilai hemoglobin akan berfluktuasi selama kehamilan, sehingga dapat menimbulkan kebingungan. Cara yang paling baik adalah untuk menetapkan kadar hemoglobin 11 g/dL sebagai batas bawah dari nilai hemoglobin normal selama kehamilan.
Kenaikan nilai eritropoietin tampaknya menjadi faktor kunci terjadinya peningkatan jumlah sel merah selama kehamilan.Eritropoietin dapat meningkat sekitar 50% saat trimester kedua sampai akhir semester tiga. Kenaikan eritropoietin lebih tinggi pada wanita yang kekurangan besi.21,35
2.4.3. Penilaian Defisiensi Besi selama Kehamilan
kehamilan ini mengurangi penggunaan dua kunci parameter laboratorium dalam menganalisa defisiensi besi.
Peningkatan jumlah prekursor eritroid akan meningkatkan jumlah transferin reseptor dalam tubuh serta jumlah soluble transferin reseptor
dalam sirkulasi. Kehamilan hanya sedikit mengganggu kadarsoluble trasnferin reseptor, membuat indeks ini menjadi penanda penting dalam deteksi defisiensi besi pada ibu hamil.37
Defisiensi besi menghambat sintesis hemoglobin oleh prekursor eritroid sehingga menurunkan mean corpuscular hemoglobin
concentration (MCHC) dan mean corpuscular volume (MCV). Namun
penilaian MCHC dalam mendeteksi defisiensi besi bukan merupakan indeks yang baik.Kesulitannya terletak dalam waktu paruh sel darah merah.Seiring dengan perkembangan defisiensi besi, sel-sel merah dengan nilai MCHC rendah bercampur dengan sel-sel yang sudah lebih tua dalam sirkulasi dengan nilai MCHC normal.
2.5. Defisiensi Besi
Defisiensi besi merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh akibat asupan yang tidak adekuat, kebutuhan meningkat, atau perdarahan menahun.
2.5.1. Penyebab Defisiensi Besi
Defisiensi besi umumnya terjadi oleh karena tiga faktor yang mempengaruhi keseimbangan zat besi, yaitu :
1. Kehilangan darah
Kehilangan darah umumnya merupakan penyebab paling utama dari anemia defisiensi besi di nengara-negara berkembang.Perdarahan gastrointestinal merupakan penyebab tersering pada pria dan wanita postmenapause. Perdarahan menstrual yang berat merupakan penyebab yang sering pda wanita-wanita usia reproduksi.
2. Diet
3. Malabsorpsi
Malabsorpsi adalah penyebab defisiensi besi yang kurang umum.Beberapa pasien dengan short bowel syndrome, dan dengan riwayat gastrektomi tidak dapat menyerap zat besi secara normal.30,38
2.5.2. Tahapan Defisiensi Besi
Perjalanan defisiensi besi melalui 3 tahapan, tahap : 1. Tahap iron depletion
Ketika tubuh berada dalam kekurangan besi, peristiwa pertama yang terjadi adalah pengurangan dari penyimpanan besi tubuh, yang digunakan untuk produksi hemoglobin.Penyerapan zat besi meningkat ketika simpanan dikurangi, sebelum anemia berkembang dan bahkan ketika tingkat zat besi dalam serum masih normal, meskipun serum feritin sudah turun.
2. Tahap iron deficient erythropoiesis
3. Tahap iron deficiency anemia
Tahap selanjutnya adalah tahapan anemia defisiensi besi.Sel-sel darah merah menjadi jelas mikrositik hipokromik dan poikilositosis lebih nyata dijumpai.MCV dan MCH berkurang dan dapat pula dijumpai sel target.Saturasi transferin biasanya kurang dari 10% diakibatkan jumlah besi serum yang semakin menurun dan kenaikan TIBC. Jumlah eritroblast yang mengandung besi (sideroblas) berkurang pada tahap awal sampai akhirnya sama sekali tidak dijumpai pada tahap ini. 21,26,38,39
2.5.3. Diagnosa
Diagnosa defisiensi besi adalah sebagai berikut :
Jenis kelamin/Umur (tahun) Hemoglobin<g/dL Laki-laki dewasa < 13
Perempuan dewasa tidak hamil < 12 Perempuan hamil < 11 Anak umur 6 - 12 tahun < 12 Anak umur 6 bulan - 6 tahun < 11 Feritin <15 μg/L sTfR> 8.5 mg/L
Saturasi Transferin < 16% Mean cell volume (MCV) < 82/85 fL* RDW > 14% Eritrosit protoporfirin > 70 μg/dL * <15tahun/ >15 tahun
2.6. Kerangka Konseptual
Cadangan Besi : Feritindan Hemosiderin
Besi dalam plasma : Serum Iron, TIBC,
Saturasi Transferin
Eritropoesis
: sTfR, MCV,MCH,Hb,Ht, RDW, Eritrosit Protoporphrin, RET-HE
Usia Kehamilan Inhibitor
Intake
Enhancer
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode pengumpulan data secarapotong lintang.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, mulai bulan Maret - Mei 2013.
3.3. Populasi Penelitian
Populasi terjangkau penelitian ini adalah ibu hamil trimester III yang berkunjung ke Poliklinik Ibu Hamil RSUP H. Adam Malik Medan mulai bulan Maret - Mei 2013.Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.4. Sampel Penelitian
3.4.1. Cara pengambilan sampel penelitian
3.4.2. Besar sampel
Digunakan rumus besar sampel untuk uji diagnostik dengan menggunakan rumus uji hipotesis proporsi tunggal. Besar sampel ditentukan dengan rumus:
� ≥��(1−�2)��0
(1− �0)+ �(1−�)���(1− ��)�2
(�0− ��)2
� : besar sampel
�(1−�
2)
: nilai baku normal dari table Z yang besarnya tergantung pada nilaiα yang ditentukan. Untuk α = 0,05 → Zα = 1.96.
�(1−�) : nilai baku normal dari table Z yang besarnya
tergantung pada nilaiβ yang ditentukan. Untuk α = β = 0,10 → Zβ= 1.282.
�0 : proporsi anemia defisiensi besi pada ibu hamil = 0.40 4
�0 − �� : beda proporsi yang bermakna , ditetapkan bebas =
0.20
�� : perkiraan proporsi anemia defisiensi besi pada ibu hamil yang diteliti
3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Wanita hamil trimester III
2. Pemeriksaan fisik dalam batas normal termasuk suhu, tekanan darah, nadi dan tidak ada tanda-tanda radang
3. Bersedia mengikuti penelitian 3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Inflamasi (CRP positif)41 2. Thalasemia 42
3. Anemia defisiensi B12 dan asam folat (MCV > 100 fL)14 3.6 . Identifikasi Variabel
3.6.1 Variabel Bebas 1. RET-HE
3.6.2 Variabel Terikat
- Defisiensi Besi (Feritin < 15 μg/L)1 3.7. Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
denganFeritin < 15 μg/L. 1
2 Wanita Hamil Trimester III
wanita hamil dengan usia kandungan 28-40 minggu.43
3 RET-HE konten hemoglobin di dalam retikulosit yang memberikan gambaran berapa banyak besi yang tersedia untuk eritropoesis.44
4 Feritin cadangan besi dalam tubuh akan disimpan dalam bentuk feritin. Konsentrasi feritin dalam serum memiliki korelasi yang kuat dengan total cadangan besi dalam tubuh.45
3.8. Cara Kerja
3.8.1. Pengambilan Sampel
diambil dan dibagi ke dalam dua tabung :vacutainer K2EDTA (2 mL) dan
vacutainer gel clot activator (3 mL).
3.8.2. Pengolahan dan Pemeriksaan Sampel 3.8.2.1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Sebanyak 2 mL darah dimasukkan kedalam vacutainer
K2EDTA dan dihomogenkan perlahan sebanyak 8 kali. Analisa dilakukan menggunakan automatic cell counting Sysmex XT-4000i untuk memperoleh nilai MCV dan MCH dengan pemeriksaan
complete blood count (CBC). Pemeriksaan CBC terdiri dari kadar hemoglobin (Hb), jumlah eritrosit (RBC), leukosit (WBC), hematokrit (HCT), nilai rata-rata eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW), trombosit (PLT). Pemeriksaan ini harus selesai dalam waktu 1 jam setelah pengambilan sampel.
3.8.2.2. Pemeriksaan Retikulosit Hemoglobin (RET-HE)
Pengukuran retikulosit hemoglobin dilakukan pada chamber
yang terpisah, alat ini dapat membedakan eritrosit dan retikulosit dengan memberikan pewarnaan polymethine dye fluorochrome
retikulosit dengan menggunakan formula: Ret.He = A x exp (B x RET-Y) dimana A = 5.8439 and B = 0.0098.46,47,48
3.8.2.3. Pemeriksaan Feritin
Prinsip pemeriksaan adalah electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA). Feritin dalam serum akan diinkubasi dengan antibodi biotin monoklonal spesifik feritin, dan antibodi monoklonal spesifik feritin yang dilabel dengan kompleks ruthenium sehingga membentuk kompleks sandwich.Kemudian ditambahkan mikropartikel yang dilapisi streptavidin sehingga terbentuklah komplek berikatan dengan fase solid melalui interaksi biotin dengan streptavidin.Campuran reaksi diaspirasi ke dalam sel pengukur dimana mikropartikel secara magnetik akan ditangkap ke permukaan elektroda. Substansi yang tidak berikatan dibuang melalui procell. Aplikasi tegangan pada elektroda akan menginduksi emisi chemiluminescent yang diukur oleh photomultiplier.Dalam reaksi Electro Chemiluminescent (ECL) terjadi reaksi antara kompleks ruthenium dengan TPA (trypropylamine) yang distimulasi secara elektrik untuk menghasilkan emisi cahaya. Jumlah cahaya yang dihasilkan berbanding lurus dengan kadar analit dalam sampel.45
3.8.2.4. Pemeriksaan Serum Iron (SI)
transferin oleh guanidine hydrochloride dan kemudian direduksi oleh askorbat dan hydroxylamine menjadi Fe2+. Bentukion besi bivalen membentuk kompleks kelasi berwarna merah dengan ferrozine.Untuk mencegah interferensi copper, ion cupric diikat dengan thiourea. Intensitas warna akan secara langsung sebanding dengan dengan konsentrasi besi yang ditentukan dengan mengukurnya pada absorbansi 552 nm.49
3.8.2.5. Pemeriksaan Unsaturated Iron Binding Capacity (UIBC) Prinsip pemeriksaannya adalah dengan menggunakan metode FerroZine.Sejumlah ion Fe2+ dimasukkan ke dalam serum pada pH alkali. Ion Fe2+ akan berikatan dengan transferin yang ada di dalam serum. Ion Fe2+ yang bebas akan diukur dengan menggunakan reaksi ferrozine. Intensitas warna akan secara langsung sebanding dengan dengan konsentrasi kapasitas ikatan besi yang tidak tersaturasi, yang ditentukan dengan melakukan pengukuran pada absorbansi 552 nm.50
3.8.2.6. Pemeriksaan Total Iron Binding Capacity (TIBC)
Total iron binding capacityakan diperoleh berdasarkan penjumlahan dari serum iron dan unsaturated iron binding capacity
3.8.3. Pemantapan Kualitas
Pemantapan mutu dilakukan dilakukan untuk menjamin dan mendapatkan hasil pemeriksaan yang baik.
Sebelum diakukan pemeriksan terlebih dahulu dilakukan kalibrasi alat. 3.8.3.1 Kalibrasi Pemeriksaan Laboratorium
a. Kalibrasi pemeriksaan feritin dilakukan dengan menggunakan
The Elecsys Ferritin Assay dengan Calibrator Lot 165522. Kalibrasi dilakukan setiap pemakaian reagen baru.
Tabel 3.1. Hasil kalibrasi Feritin
kalibrator ng/mL Absorbansi CAL 1 9.73 2464 CAL 2 305 58940
b. Kalibrasi pemeriksaan Serum Iron dilakukan dengan menggunakan Calibrator for Automated Systems (CFAS)dengan Lot 680632
Tabel 3.2. Hasil kalibrasi Serum Iron
kalibrator µg/dL Absorbansi
CFAS 196 704
c. Kalibrasi pemeriksaan UIBC dilakukan dengan menggunakan
Calibrator for Automated Systems (CFAS)dengan Lot 680632 Tabel 3.3. Hasil kalibrasi UIBC
kalibrator µg/dL Absorbansi
3.8.3.2. Kontrol Kualitas Pemeriksaan Laboratorium
a. Kontrol kualitas darah lengkap dan RET-HE dilakukan dengan menjalankan program kontrol pada Sysmex XT-4000i. Menggunakan bahan kontrol komersial Sysmex e-Check (XE)
assay untuk XT 4000i yang mempunyai nilai target masing-masing yang telah diketahui nilainya, yaitu rendah, normal dan tinggi. Sebelum darah kontrol dianalisa, pastikan file pemantapan kualitas telah disiapkan. Homogenkan darah kontrol dengan baik dan benar, lalu lakukan analisa.Pastikan hasil pemantapan kualitas masuk ke dalam data nilai target.Lakukan analisa darah kontrol untuk ketiga sampel kontrol. Data hasil pemeriksaan akan tersimpan secara otomatis. Dilakukan pemeriksaan setiap hari sebelum sampel diperiksa dan setelah selesai kalibrasi.51
Tabel 3.4 Hasil Kontrol Hb, MCV dan RET-HE bulan Maret-April 2013
Hb MCV RET-HE
PreciControl TumorMarker 1 dan Tumor marker 2. Nilai konsentrasi kontrol harus masuk dalam range yang ditetapkan untuk menjamin akurasi assay feritin.45 Selama penelitian, kontrol kualitas pemeriksaan feritin dilakukan sebanyak 2 kali bersamaan dengan pemeriksaan sampel. Dalam 2 kali pemeriksaan sampel,nilai kontrol Feritin level 1 dan 2 tidak melewati nilai target yang diharapkan (tabel 3.5).
Tabel 3.5 Hasil Kontrol Feritin TM1 (Lot 16588100) dan TM2 (Lot 16588000)
Tabel 3.6 Hasil Kontrol Serum Iron PCCC1 Lot 16663300
No Tanggal Jumlah
Sampel
Hasil Nilai Target 1 29-03-2013 30 116.04 104-118 2 30-04-2013 38 115.59 104-118
Tabel 3.7 Hasil Kontrol UIBC PCCC1 Lot 16663300
No Tanggal Jumlah
Sampel
Hasil Nilai Target 1 29-03-2013 30 197.5 182-210 2 30-04-2013 38 203.8 182-210
3.9 Masalah Etika (Ethical Clearance) dan Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan (ethical clearance) dari komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Seluruh pasien yang bersedia ikut dalam penelitian ini memberikan informed consent secara tertulis. Dalam memberikan persetujuan tersebut pasien sebelumnya telah diberitahu akan makna, manfaat dan kemungkinan efek samping yang tidak menyenangkan yang mungkin bisa terjadi.
3.10 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Analisa data dilakukan menggunakan software SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL, USA) untuk Windows.
digunakan feritin sebagai pengganti pemeriksaan hemosiderin pada sum-sum tulang, oleh karena pemeriksaan hemosiderin pada sum-sum-sum-sum tulang tidak dapat dilakukan karena tidak ethical.
Nilai positive predictive value, negative predictive value, likelihood ratio diperoleh menggunakan tabel 2x2, dengan kadar feritin Feritin < 15 μg/Lsebagai tes baku emas (WHO).8 Untuk menilai kemampuan diagnostik RET-HE digunakan kurva receiver operating characteristic
3.11 Kerangka Kerja
BAB 4
Wanita hamilTrimester III
CRP (-) MCV ≤ 100 fL
- CRP (+) - MCV > 100 fL
Feritin Darah Lengkap
Anamnese Pemeriksaan Fisik
- Dijumpai tanda-tanda radang
- Tekanan darah tinggi
Feritin ≥ 15 μg/L Feritin
<15 μg/L
HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Pada penelitian ini terdapat 64 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi, yang kemudian berdasarkan kadar Feritin akan dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertama adalah kelompok defisiensi besi (Feritin <15 μg/L) yang berjumlah 36 orang dan kelompok kedua adalah kelompok tanpa defisiensi besi (Feritin ≥ 15 μg/L) yang berjumlah 28 orang. Karakteristik subjek pada kedua kelompok adalah sebagai berikut :
Tabel diatas menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada keseluruhan karakteristik antara kelompok defisiensi besi dan tanpa defisiensi besi.
4.2Pengkuran Status Besi pada Subjek Penelitian
Gambaran pengukuran status besi pada keseluruhan subjek penelitian dan antara kedua kelompok yaitu kelompok defisiensi besi dan tanpa defisiensi besi adalah sebagai berikut :
Tabel 4.2.Pengukuran status besi pada Subjek Penelitian Parameter Total Keterangan : signifikan p-value < 0.05
Pada tabel 4.2 dapat terlihat terdapat perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok hampir pada keseluruhan parameter, yaitu pada : MCV , RET-HE, SI, TIBC, dan Feritin, tetapi tidak didapati perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin.
besi,sedangkan di sisi lain didapat beberapa subyek yang tidak anemia (n=17) tetapi mengalami defisiensi besi.
4.3 Hasil penelitian diagnostik RET-HE dan Feritin menggunakan Analisis Receiver Operating Characteristic (ROC) serta tabel 2X2
Hasil analisis ROC pemeriksaan RET-HE dan Feritin dapat dilihat pada kurva berikut ini:
Gambar 4.1. Kurva ROC (Receiver Operating Characteristic) RET-HE
Pada gambar 1 dapat terlihat bahwa kurva ROC dari RET-HE memiliki nilai diagnostik yang cukup baik karena kurva jauh dari garis referensi 50% dan mendekati 100%.
Tabel 4.3. Nilai Area Under the Curve (AUC) RET-HE Parameter Area under
the curve (AUC)
Standard Erorr
Dari hasil analisis ROC diatas ditemukan area under the curve
pemeriksaan RET-HE sebesar 77.7% (95% CI, 66.3%-89.1%), p <0.001. Pemeriksaan diagnostik dengan nilai AUC sebesar 77.7% artinya bila pemeriksaan RET-HE dilakukan pada 100 orang pasien, maka akan memberikan kesimpulan yang tepat dalam menentukan ada tidaknya penyakit pada 77 pasien.
Tabel 4.4. Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas RET-HE dari berbagai alternatif titik potong (cut off)
No.
Titik
Potong Sensitivitas Spesifisitas
mendeteksi defisiensi besi dengan nilai sensitivitas 61.1% dan spesifisitas 75.0%.
Tabel 4.5. Nilai Duga Positif, Nilai Duga Negatif, Rasio Kemungkinan Positif, Rasio Kemungkinan Negatif dari RET-HE dan Feritin
Parameter Cut Off
Sensiti- vitas
Spesifi- sitas
NDP NDN RKP RKN
RET-HE <31.40 61.1% 75.0% 75.8% 60.0% 2.44 0.51 *Cut off dari WHO
Berdasarkan perhitungan rumus dengan menggunakan cut off point
BAB 5
PEMBAHASAN
Kondisi anemia kerap kali terjadi pada kehamilan, dimana penyebab utamanya adalah keadaan hemodilusi yang disebabkan oleh terjadinya penambahan volume darah yang tidak sebanding dengan peningkatan jumlah sel darah merah dan defisiensi besi yang diakibatkan oleh penambahan kebutuhan besi untuk janin yang terjadi selama kehamilan.9 Kebutuhan janin terhadap besi sangat tinggi yaitu hampir 1000 mg besi diperlukan untuk mendukung pertumbuhan dan pematangan janin selama kehamilan. Oleh karena itu plasenta akan mengambil besi dari plasma ibu sejauh yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan janin. Apabila intake besi tidak cukup, maka akan terjadi mobilisasi cadangan besi ibu untuk membantu memenuhi kebutuhan tersebut. Hasilnya adalah menipisnya cadangan besi ibu hingga dapat menimbulkan defisiensi besi.
Seiring perkembangan alat hematology analyzer, ditemukan suatu parameter baru untuk mendeteksi status besi yaitu dengan pemeriksaan RET-HE. RET-HE akan mengukur kadar hemoglobin didalam retikulosit (merupakan eritrosit muda yang hanya bertahan 1 sampai 2 hari saja) sehingga akan merefleksikan jumlah zat besi yang tersedia di sumsum tulang untuk pembentukan sel darah merah beberapa hari sebelumnya. Daripada meneliti kandungan hemoglobin dari keseluruhan populasi eritrosit yang mungkin berada di mana saja antara 1 sampai 120 hari, RET-HE memberikan gambaran berapa banyak zat besi adalah tersedia untuk produksi eritrosit dalam jangka waktu yang relevan secara klinis. Selain itu, berbeda dengan pemeriksaan cadangan besi yang tidak menggambarkan ketersediaan besi yang sungguh digunakan dalam pembentukan hemoglobin, RET-HE memberikan informasi ini.
Sebanyak 85% dari total besi dalam tubuh akan digunakan untuk pembentukan hemoglobin kemudian sisanya akan disimpan dalam bentuk feritin. Pemeriksaan kadar retikulosit hemoglobin dapat menggambarkan ketersediaan besi fungsional yang benar-benar digunakan daripada hanya memeriksa gambaran cadangan besi dalam tubuh. Hal ini secara teoritis harus menjadi penanda yang cukup baik.13,14
Oleh karena generasi-generasi baru dari alat hematology analyzer
Penggunaan beberapa indeks dalam mengevaluasi keadaan defisiensi besi pada wanita hamil dilakukan pada penelitian cross-sectional ini.Populasi penelitian ini terutama terdiri dari wanita sehat tanpa komplikasi kehamilan.
Dalam tahapan defisiensi besi, terdapat tiga tahapan yang dikenal yaitu :tahap kekurangan cadangan besi, tahap eritrosit defisiensi besi, dan tahap anemia defisiensi besi. RET-HE merupakan indikator awal defisiensi besi pada gangguan eritropoesis yaitu tahap eritrosit defisiensi besi sehingga dapat mendeteksi defisiensi besi bahkan sebelum anemia terjadi.
Pada penelitian ini didapati bahwa rata-rata kadar RET-HE pada kelompok defisiensi besi adalah 29.37 ± 4.00 dan pada kelompok tanpa defisiensi besi adalah 33.07 ± 3.00. Perbedaan pada kedua kelompok ini berbeda secara bermaknadengan p-value 0.001 (p<0.05), dari sini dapat dilihat bahwa seiring dengan terjadinya defisiensi besi, kadar RET-HE akan mengalami penurunan, dan RET-HE bahkan sudah mampu mendeteksi defisiensi besi sebelum anemia terjadi. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ervasti M,dkk (2007) 8 dimana pada penelitiannya terdapat juga perbedaan retikulosit hemoglobin yang bermakna antara kelompok defisiensi besi dengan tanpa defisiensi besi dengan p-value 0.001.15
besi sebesar < 31.40 pg yang memberikan sensitivitas sebesar 61.1%, spesifisitas 75.0%, nilai duga positif 75.8%, nilai duga negatif 60.0%, rasio kemungkinan positif 2.44 dan rasio kemungkinan negatif 0.51. Nilai cut-off
ini hampir mirip dengan yangdiperoleh Ervasti M,dkk (2007)8 dimana pada penelitiannya menggunakan sampel ibu hamil tetapi parameter yang dinilai adalah CHr, dengan cut-off terbaik adalah sebesar<31.9 pg dengan sensitivitas 71.0% dan spesifisitas 80.2%.
Hasil nilai area under the curve (AUC)yang didapatkan dari penelitian ini menunjukkan bahwa RET-HE memiliki nilai AUC yang cukup baik yaitusebesar 77.7%.Hasil ini hampir sebanding dengan penelitian yang dilakukan oleh Ervasti M, dkk (2007) 8 yang memperoleh CHr sebesar 79%.Hal ini menggambarkan bahwa RET-HE memiliki kemampuan diagnostik yang cukup baik dalam mendeteksi defisiensi besi pada tahap dimana anemia bahkan belum terjadi, hal ini tentu akan menguntungkan karena pemberian terapi dapat lebih cepat untuk dilaksanakan.
RET-HE untuk defisiensi besi. Mungkin dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut untuk menilai keterkaitan RET-HE dengan penderita thalassemia, karena Indonesia memiliki angka kejadian thalassemia yang cukup tinggi.
Di Indonesia, pemberian preparat besi umumnya hanya berdasarkan kadar hemoglobin saja, penelitian ini memberikan bukti bahwa kadar hemoglobin saja tidak boleh digunakan untuk memprediksi kekurangan zat besi pada kehamilan karena didapati beberapa wanita hamil menderita anemia, tetapi bukanakibat kekurangan zat besi sedangkan di sisi lain didapat beberapa subjek yang tidak anemia terbukti mengalami defisiensi besi.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
1. RET-HE memiliki kemampuan diagnostik yang cukup baik dalam mendeteksi defisiensi besi pada tahap dimana anemia bahkan belum terjadi, dengan Cut off point terbaik untuk mendiagnosa defisiensi besi pada ibu hamil pada penelitian ini adalah < 31.40 pg. 2. Gabungan antara parameter seluler seperti RET-HE yang disertai
pemeriksaan darah lengkap, adalah cara yang paling praktis untuk mengevaluasi kekurangan zat besi pada ibu hamil.
6.2 SARAN
1. Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa penggunaan suplemen besi mungkin mempengaruhi pengukuran status zat besi pada ibu hamil serta indeks-indeks parameternya. Tetapi tidak mungkin untuk membatasi penggunaan sumplemen besi pada ibu hamil tersebut.
2. Peneliti menyadari bahwa akan lebih baik untuk mengetahui nilai diagnostik RET-HE dengan menggunakan pewarnaan hemosiderin sumsum tulang sebagai standar baku emas. Namun hal tersebut tidak mungkin dilakukan pada penelitian ini karena tidak memenuhi
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Iron deficiency anaemia assesment, prevention and control a guide for programme managers.WHO;2001.p.15-21.
2. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them . Am J Clin Nutr 2000; 72:257–64.
3. Walraven G. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. The WHO Reproductive Health Library 2013 (cited 2013 Januari 10) Availablefrom:URL:http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/medica l/anaemia/gwcom/en/
4. Surkenas. Laporan SKRT. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R.I.2001.p.7-30.
5. Van den Broek NR, Letsky EA.Etiology of anemia in pregnancy in south Malawi. Am J Clin Nutr 2000;72:247–56.
6. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant.. Am J Clin Nutr 2005; 81:1218–22.
7. Waters H.M, Seal L.H. Review A Systematic Approach To The Assessment
Of Erythropoiesis. Clin. Lab. Haem. 2001;23:271-83.
8. Ervasti M, Kotisaari S, Heinonen S, Punnonen K. Use of advanced red blood cell and reticulocyte indices improves the accuracy in diagnosing iron deficiency in pregnant women at term. European Journal of Haematology 2007;79:539-45.
9. World Health Organization. Pelayanan kesehatan ibu di pusat pelayanan kesehatan dasar dan rujukan 1st ed. WHO;2012.p.119-20. 10. Punnonen K, Irjla K, Rajamaki A.Serum Transferrin Receptor and its
ratio to Serum Ferritin in the Diagnosis of Iron Deficiency.Blood 1997;8(3):1052-57.
12. Buttarello M,Temporin V, Ceravolo R,Farina G,Bulian P. The New Reticulocyte Parameter (RET-Y) of the Sysmex XE 2100 Its Use in the Diagnosis and Monitoring of Posttreatment Sideropenic Anemia. Am J Clin Pathol 2004;121:489-95.
13. Pramantik DN. Content Hemoglobin Reticulocyte (CHr) untuk Skrining Defisiensi Besi pada Anak usia 6 bulan-5 tahun.UGM:2012.
14. Evaluating iron sufficiency: A clearer view (editorial). The International Society Of Nephrology 2001;60 :2412–14.
15. Canals C et al. Clinical utility of the new Sysmex XE-2100 parameter - reticulocyte hemoglobin equivalent - in the diagnosis of anemia. Haematologica 2005; 90(8): 1133-34.
16. Andrews NC. Iron deficiency and related disorders. In: Greer JP,Foerster J,Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA et al,editor. Wintrobe’s Clinical Hematology 12th ed. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins:2009.p.810-34.
17. Surbakti IS, Aman AK, Sitepu M. Hubungan antara Ret-He dengan status zat besi pada ibu hamil yang mengalami Defisiensi Besi.USU:2012.
18. Anderson GJ, Vulpe CD. The Cellular Physiology of Iron. In: Yehuda S, Mostofsky DI,editor. Iron Deficiency And Overload From Basic Biology to Clinical Medicine. New York:Springer;2010.p.3-91
19. Ganong WF.Review of medical physiology (Widjajakusumah HM,trans).USA:McGraw-Hill:2001.p.450-60.
20. Henrika F.Peran Transferin dalam diagnostik laboratorium.In: Oesman F, Timan IS,editor.Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik :2012.p.1-9.
21. Ozbek N. Concise review: Absorption and transport of iron. Medical Journal Of Islamic World Academy Of Sciences 2010;18(4):133-8. 22. Worwood M,Hoffbrand AV.Iron metabolism, iron deficiency and
