• Tidak ada hasil yang ditemukan

UJI DIAGNOSTIK EKUIVALEN HEMOGLOBIN RETIKULOSIT DAN INDIKATOR RESPON TERAPI PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "UJI DIAGNOSTIK EKUIVALEN HEMOGLOBIN RETIKULOSIT DAN INDIKATOR RESPON TERAPI PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI."

Copied!
45
0
0

Teks penuh

(1)

TESIS

UJI DIAGNOSTIK EKUIVALEN HEMOGLOBIN

RETIKULOSIT DAN INDIKATOR RESPON TERAPI

PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

ARUNDINA SANYOTO

NIM : 1114048101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI BIO-MEDIK

KEKHUSUSAN KEDOKTERAN KLINIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

(2)

UJI DIAGNOSTIK EKUIVALEN HEMOGLOBIN

RETIKULOSIT DAN INDIKATOR RESPON TERAPI

PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Combined Degree,

Program Pascasarjana Universitas Udayana

ARUNDINA SANYOTO

NIM : 1114048101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

(3)

Lembar Persetujuan Pembimbing

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 11 Juli 2016

Pembimbing I,

DR. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM

NIP. 195704061983121001

Pembimbing II,

dr. Wayan Losen Adnyana, SpPD-KHOM

NIP. 197101192000121005

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas

Udayana

Dr. dr. G. N. Indraguna Pinatih,MSc,SpGK NIP. 195805211985031002

Direktur Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi,SpS(K)

(4)

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 11 Juli 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

No :2937/UNI4.4/HK/2016, Tanggal 23 Juni 2016

Panitia Penguji Tesis adalah :

Ketua : DR.dr Ketut Suega, SpPD – KHOM

Sekretaris : dr. I Wayan Losen Adnyana, SpPD – KHOM Anggota :

1. Prof.dr.N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D

(5)
(6)
(7)

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan

Allah Tritunggal Mahakudus, karena hanya anugerahNya, tesis ini dapat

diselesaikan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terimakasih

yang sebesar- besarnya kepada DR. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM FINASIM

sebagai pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan,

semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti program magister,

khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih sebesar-besarnya pula

penulis sampaikan kepada dr. Wayan Losen Adnyana, SpPD-KHOM FINASIM

sebagai pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah

memberikan bimbingan dan saran kepada penulis. Ucapan terima kasih juga

disampaikan kepada Prof. DR. dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, FINASIM yang

telah membimbing, mengkoreksi, dan mengarahkan segala upaya penyelesaian

tesis ini.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof.

Dr. dr. Ketut Suastika SpPD-KEMD, FINASIM atas kesempatan dan fasilitas yang

diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program

Magister di Universitas Udayana. Ucapan terimakasih ini juga ditujukan kepada

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang dijabat Prof. Dr. dr. A.A.

Raka Sudewi, Sp.S (K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk

menjadi mahasiswa Program S2 pada Program Pascasarjana Universitas Udayana.

(8)

kepada penulis untuk mengikuti pendidikan program magister. Pada kesempatan

ini, penulis juga menyampaikan rasa terimakasih kepada Kepala Program Studi

Ilmu Penyakit Dalam, Prof. Dr. dr. IDN. Wibawa SpPD KGEH dan Dr. dr. I Ketut

Suega SpPD KHOM selaku Kepala Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam RSUP

Sanglah Denpasar. Ungkapan terima kasih penulis sampaikan pula kepada para

penguji, yaitu Prof. dr. N.Tigeh Suryadhi, MPH, Phd, DR. dr. Desak Made

Wihandani, M. Kes, DR. dr G.N. Indraguna Pinatih, MSc. yang telah memberikan

masukan, saran, sanggahan, dan koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti

ini.

Pada kesempatan ini ijinkan juga penulis mengucapkan terima kasih dan

penghormatan yang tulus kepada Prof. Dr. dr Tjok Raka Putra, SpPD-KR, sebagai

mantan Kepala Bagian /SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/ RSUP Sanglah dan

Prof. Dr. dr Ketut Suwitra, SpPD-KGH sebagai mantan Ketua Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam FK Unud/ RSUP Sanglah yang pada masanya telah memberi

kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan spesialisasi. Penulis juga

memberikan ucapan yang sama kepada Prof. Dr. dr Tjok Raka Putra, SpPD-KR

sebagai pembimbing akademik penulis atas arahan dan bimbingan selama

mengikuti pendidikan spesialis Ilmu Penyakit Dalam.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus

disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing penulis,

mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan terima

kasih kepada kedua orang tua, Papa Drs. Y Setyanto Sanyoto (alm) dan Mama Dra.

Indirawati yang senantiasa memberikan dorongan moril dan matriil, motivasi, dan

(9)

Papa Yan Sunur dan Mama Flora Krtayasa yang selalu mendukung dalam

penyelesaian studi ini. Suami saya tercinta dr. Yeremias Ronaldy Sunur yang selalu

ada dalam suka dan duka, sehat maupun sakit, berat dan ringan menjalani bahtera

rumah tangga dan pendidikan spesialis ini. Anakku tercinta Alexander Ronaldo

Sunur yang telah memberikan pengertian, penghiburan dan kasih sayang selama

menjalani pendidikan ini, Adik saya Sonia Ardelia Sanyoto, SSn yang selalu

mendukung dan memotivasi penulis agar dapat menyelesaikan pendidikan. Penulis

juga mengucapkan terimakasih pada rekan residen seperjuangan dan sahabat

tercinta atas motivasi dan persahabatan yang kalian berikan selama ini. Juga kepada

paramedis, staf tata usaha Bagian /SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/ RSUP

Sanglah atas segala bantuan serta kerjasama yang baik selama menjalani

pendidikan spesialis Ilmu Penyakit Dalam.

Semoga Allah Tri Tunggal Mahakudus selalu melimpahkan rahmat-Nya

kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini,

serta kepada penulis sekeluarga.

(10)

RETIKULOSIT DAN INDIKATOR RESPON TERAPI PADA ANEMIA DEFISIENSI BESI

ABSTRAK

Latar Belakang : Anemia Defisiensi Besi (ADB) telah menjadi masalah di dunia dan di Indonesia. Dampak dari defisiensi besi beraneka ragam dan sangat merugikan. Diagnosis ADB mudah tapi dapat menyulitkan pada beberapa kondisi tertentu. Feritin yang merupakan tes terbaik dalam menilai cadangan besi merupakan protein fase akut yang kadarnya dapat dipengaruhi oleh kondisi inflamasi. Keberhasilan terapi pada ADB ditandai dengan peningkatan kadar hemoglobin sebesar 1-2 gr/dl setelah diberikan terapi besi selama 4 minggu.

Ret-He (Equivalent Hemoglobin Reticulocyte) adalah modalitas pemeriksaan baru yang

dapat mengetahui ketersediaan cadangan besi untuk eritropoesis pada 3-4 hari kedepan yang relatif tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi. Kadar Ret-He juga diketahui meningkat lebih awal setelah pemberian terapi besi.

Tujuan : mengetahui akurasi Ret-He dalam mendiagnosis ADB dan sebagai indikator respon terapi pada penderita ADB.

Metode : Terdapat 2 tahap pada penelitian ini yaitu uji diagnostik Ret-He dengan Feritin < 20 ug/L sebagai baku emas dan studi longitudinal analitik untuk mengetahui perubahan Ret-He dibandingkan dengan hemoglobin, retikulosit dan indeks eritrosit sebagai indikator respon terapi ADB. Pengambilan sampel untuk tahap pertama dilakukan secara konsekutif dengan mengikut sertakan penderita yang berusia diatas 18 tahun dengan kadar Hb <10 gr/dl yang berobat ke RSUP Sanglah dan RSU Bangli dan untuk tahap kedua mengikut sertakan penderita ADB yang terdiagnosis pada tahap pertama. Penderita yang telah terdiagnosis ADB diberikan terapi besi oral selama 4 minggu dan diperiksa hemoglobin, hematokrit, retikulosit, Ret-He dan MCV setiap minggu. indikator yang lain dan peningkatan tersebut bermakna yang dinyatakan dengan nilai p<0,001 melalui uji Kruskal Wallis.

Kesimpulan : Ret-He 25 pg memiliki sensitivitas yang terbaik dalam mendeteksi ADB dan Ret-He merupakan indikator respon terapi ADB yang lebih awal dibandingkan hemoglobin, retikulosit dan indeks eritrosit.

(11)

DIAGNOSTIC TEST EQUIVALENT HEMOGLOBIN RETICULOCYTE AND AS INDICATOR OF RESPONSE TO THERAPY IN IRON

DEFICIENCY ANEMIA

ABSTRACT

Background: Iron deficiency anemia (IDA) has become a major problem in the world and in Indonesia. The impact of IDA were various and gave many negative effects. Diagnosing IDA was easy but can be tricky in various condition. Ferritin which is the best test to measure iron store is a acute phase protein and its level depends on chronic inflammation. The goal of therapy in IDA condition is increasing of hemoglobin level 1-2 gr/dl after 4 weeks oral iron therapy. Ret-He (Equivalent Hemoglobin Reticulocyte) is a new modality to diagnose iron deficient because it can show the availability iron that was needed for erythropoesis process 3-4 days after. This test also didn’t interfere with inflammation condition. There’s an early increase of Ret-He after having iron therapy.

Aim: to search the acuration of Ret-He on diagnosing IDA and as indicator of response to therapy in IDA.

Study Design and Methods: There were two step in this study, the first was diagnostic test for Ret-He using Ferritin <20 ug/l as gold standard. The second was a analytic longitudinal study to search the alteration of Ret-He compare to hemoglobin, reticulocyte and erithrocyte index as indicator of response therapy in IDA. Sample collecting for the first step was concecutive involving patient with age >18 years old and hemoglobin <10 gr/dl who come to the Sanglah General Hospital and Bangli General Hospital and for the second step involving all IDA patients who were confirmed in the first step. All IDA patients were given oral iron therapy for 4 weeks and every week a Complete Blood Test (CBC), Reticulocyte count and Ret-He were performed.

Results: 87 patient were included in this study (41 men and 46 women) with mean of Hemoglobin 7.42 mg/dL, Serum Iron (SI) 42.71 mg/dl, TIBC 242.82 mg/dL, Ferritin 799 ug/L and Ret-He 23.63 pg. Ret-He value 25 pg had a sensitivity 97.2% (95% CI 83.79%-99.85%), spesificity 66.67% (95% CI 51.97%-78.85%), positive predictive value 67.30% (95% CI 52.77%-79.28%), negative predictive value 97.14% (95% CI 83.38%-99.85%). 26 IDA patients were diagnosed and were given oral iron therapy for 4 weeks. An early increase of Ret-He was found compare to other indicator and it was significant with p <0.001.

Conclusions: Ret-He 25 pg got the best sensitivity when used to screen IDA and Ret-He can be used as early indicator of response to therapy in IDA.

(12)

DAFTAR ISI

2.2 Pemeriksaan Kadar Ekuivalen Hemoglobin Retikulosit (Ret-He) dalam Diagnosis ADB ... 22

2.2.1 Pendahuluan ... 22

(13)

2.2.3 Automated hematology analyszer ... 23

2.3 Aplikasi Klinis Ret-He dalam Diagnosis ADB ... 25

2.4 Keterbatasan Ret-He dalam Diagnosis ADB ... 26

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 28

4.7 Definisi Operasional Variabel ... 36

4.8 Tempat dan Waktu Penelitian ... 38

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 43

(14)

DAFTAR TABEL

Halaman

4.1 Perhitungan Jumlah Sampel per Variabel ... 34

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 43

5.2 Jenis Anemia ... 44

5.3 Perbandingan Karakteristik Umur pada Kedua Kelompok... 44

5.4 Perbandingan Karakteristik Jenis Kelamin, Pendidikan, dan Pekerjaan pada Kedua Kelompok ... 45

5.5 Cut off Ret-He < 25 pg ... 46

5.6 Cut off Ret-He < 26 pg ... 46

5.7 Cut off Ret-He < 27 pg ... 47

5.8 Cut off Ret-He < 29 pg ... 47

5.9 Data Dasar Parameter Hematologi pada 26 Penderita ADB... 49

5.10 Perbandingan Peningkatan Nilai Indikator Respon Terapi ADB ... 49

5.11 Uji Repeated Anova pada Indikator Hemoglobin ... 50

5.12 Hasil Uji Paired Wise Comparison pada Indikator Hemoglobin ... 50

5.13 Uji Repeated Anova pada Indikator Hematokrit ... 51

5.14 Hasil Uji Paired Wise Comparison pada Indikator Hematokrit ... 51

5.15 Uji Repeated Anova pada Indikator MCV ... 52

5.16 Hasil Uji Paired Wise Comparison pada Indikator MCV ... 52

5.17 Uji Repeated Anova pada Indikator Retikulosit ... 53

5.18 Hasil Uji Paired Wise Comparison pada Indikator Retikulosit ... 53

5.19 Uji Repeated Anova pada Indikator Ret-He ... 54

5.20 Hasil Uji Paired Wise Comparison pada Indikator Ret-He ... 54

5.21 Persentase Peningkatan Nilai Indikator Respon Terapi ADB ... 55

5.22 Perbandingan Persentase Peningkatan Nilai Indikator Respon Terapi ADB pada Minggu I ... 55

(15)
(16)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Siklus Pertukaran Besi dalam Tubuh ... 13

2.2 Stadium Patogenesis Defisiensi Besi ... 14

3.1 Kerangka Berpikir I ... 28

3.2 Kerangka Berpikir II ... 29

3.3 Konsep Penelitian ... 29

4.1 Rancangan Penelitian I... 32

4.2 Rancangan Penelitian II ... 32

4.3 Alur Penelitian ... 41

(17)

DAFTAR SINGKATAN

SINGKATAN

ADB : Anemia Defisiensi Besi BFU-E : Burst Forming Unit Erythroid

CFU-E : Colony Forming Unit Eryhtroid

CHr : Reticulocyte Hemoglobin Content

CI : Confidence Interval

IDA : Iron Deficient Anemia

IK : Interval Kepercayaan

K/DIGO : Kidney Disease Improving Global Outcome

MCV : Mean Corpuscular Volume

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

RDW : Red Cell Distribution Width

Ret-He : Equivalent Hemoglobin Reticulocyte

PGK : Penyakit Ginjal Kronis

SI : Serum Iron

SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga sTfR : Soluble or Serum Transferrin Receptor

TfR : Transferrin Receptor

TIBC : Total Iron Binding Capacity

TSAT : Transferrin Saturation

WHO : World Health Organization

(18)

DAFTAR LAMPIRAN

No Lampiran Judul Lampiran Halaman

Lampiran 1. Informed Consent ... ... 70

Lampiran 2. Formulir Persetujuan ... 73

Lampiran 3. Jadwal Penelitian ... 74

Lampiran 4. Anggaran Penelitian ... 75

Lampiran 5. Formulir Pengumpulan Data ... 76

Lampiran 6. Prosedur Pemeriksaan Hemoglobin ... 79

Lampiran 7. Prosedur Pemeriksaan Ret-He (Reticulocyte Hemoglobin Equivalent) ... 81

Lampiran 8. Prosedur Pemeriksaan Feritin ... 83

Lampiran 9. Surat Kelaikan Etik ... 85

Lampiran 10. Data Penelitian ... 89

(19)

B A B I PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Indonesia sebagai salah satu negara berkembang saat ini terus melakukan

pembangunan dalam segala bidang. Pertumbuhan ekonomi yang baik,

peningkatan taraf hidup setiap insan dan perbaikan tingkat kesehatan menjadi

target dalam pembangunan. Namun masalah gizi masih menjadi problem utama

dalam perbaikan tingkat kesehatan penduduk Indonesia khususnya zat besi. Besi

memegang peranan penting dalam metabolisme khususnya dalam proses reaksi

transfer elektron (Kaushansky, et al. 2010).

Anemia Defisiensi Besi (ADB) ternyata tidak hanya menjadi masalah di

Indonesia tetapi juga di seluruh dunia. Organisasi kesehatan dunia (WHO) tahun

2005 memperkirakan sekitar 24,8% dari penduduk di dunia terkena ADB dengan

kelompok yang paling tinggi prevalensinya adalah ibu hamil, usia lanjut dan

diikuti oleh bayi dan anak usia dua tahun, anak usia pra sekolah, anak usia sekolah

dan wanita tidak hamil. Di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar

(Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan bahwa prevalensi anemia pada ibu hamil

59%, anak-anak 70,1%, wanita usia subur (WUS) 59,9% dan laki-laki dewasa

sebesar 33,4%. Sedangkan di Bali berdasarkan studi yang dilakukan oleh Suega,

et al. 2002 yang khususnya meneliti prevalensi ADB pada wanita hamil di Bali

menemukan sebesar 46,2% ibu hamil menderita ADB ringan. Dampak dari

defisiensi besi adalah terjadi gangguan perkembangan baik motorik maupun

kognitif, gangguan metabolisme, penurunan daya tahan tubuh dan banyak dampak

(20)

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya

cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya keadaan kekurangan gizi, kehilangan

darah secara kronis atau adanya penyebab lain dan dengan menggunakan

modifikasi dari kriteria Kerlin (Bakta, 2006).

Pemeriksaan baku emas dalam menegakkan diagnosis ADB adalah

pengecatan sumsum tulang dengan tinta biru prusia dimana akan ditemukan

butir-butir besi atau hemosiderin tetapi karena adanya beberapa kendala seperti

prosedur yang bersifat invasif, variabilitas antar pemeriksa serta kendala biaya

maka pemeriksaan ini mulai digantikan dengan pemeriksaan tes hematologi

seperti hemoglobin, indeks eritrosit dan pemeriksaan biokimia berdasarkan

metabolisme besi seperti feritin, besi serum, saturasi transferin dan Soluble or

Serum Transferrin Receptor (sTfR). Alternatif lain dalam menegakkan diagnosis

ADB adalah berdasarkan respons hematologik setelah pemberian terapi

suplementasi besi yaitu adanya peningkatan jumlah hemoglobin, retikulosit atau

indeks retikulosit setelah pemberian terapi besi oral atau intravena (Brugnara,

2002 ; Kotisaari, et al. 2003 ; Mast, et al. 2008).

Gambaran eritrosit hipokromik melalui pemeriksaan hematologik merupakan

indikator langsung adanya kondisi defisiensi besi fungsional namun pemeriksaan

ini tidak sensitif sebagai indikator awal kondisi iron deficient erythropoiesis.

Sedangkan pemeriksaan biokimia merupakan indikator tidak langsung karena

berdasarkan pengukuran yang mencerminkan kondisi iron deficient

(21)

sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan biokimia dan hematologi terhadap

pengecatan besi sumsum tulang sebagai baku emas diagnosis ADB menemukan

feritin merupakan tes terbaik dalam menilai cadangan besi (Thomas dan Thomas,

2002 ; Mast, 2008).

Pada konsensus K/DIGO tahun 2012 (Kidney Disease Improving Global

Outcome) mengenai penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal kronis (PGK),

pemeriksaan feritin dan saturasi transferin digunakan untuk menentukan status

besi pada penderita penyakit ginjal kronis dengan anemia yang mendapatkan

terapi suplementasi besi dan eritropoetin.

Menurut WHO, nilai cut off feritin untuk mendiagnosis ADB digunakan

angka 15 μg/L tetapi untuk daerah tropik dimana angka infeksi dan inflamasi

masih tinggi maka nilai cut off yang diajukan di negeri barat tampaknya perlu

dikoreksi. Hercberg tahun 1991 menganjurkan untuk daerah tropik digunakan

batas nilai serum feritin sebesar <20μg/L. Batasan nilai Feritin yang dipakai untuk

mendiagnosis ADB berdasarkan modifikasi kriteria Kerlin adalah <20 μg/L.

Suega et al. 2007 melalui studinya yang membandingkan beberapa metode

diagnosis ADB pada penderita di RSUP Sanglah menemukan bahwa serum

Feritin memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling tinggi dalam mendiagnosis

ADB yaitu sebesar 90,6% dengan nilai cut off 35,4 μg/L.

Ini senada dengan studi yang dilakukan oleh Thomas dan Thomas tahun 2002

yang juga menemukan pemeriksaan feritin memiliki spesifisitas yang tinggi yaitu

sebesar >90% walaupun dengan nilai cut off yang lebih rendah yaitu <21,3 μg/l

(22)

Feritin merupakan protein fase akut dan kadarnya akan dipengaruhi oleh

kondisi inflamasi kronis dari pasien seperti kanker dan penyakit kronis yang lain,

maka penggunaannya untuk menegakkan diagnosis ADB terbatas pada beberapa

kondisi (Brugnara, 2002 ; Mast, 2002 ; Thomas dan Thomas, 2002 ; Mast, et al.

2008 ; Swart, et al. 2014).

Beberapa keterbatasan tes biokimia lain bila digunakan dalam mendiagnosis

ADB misalnya : (Wu, 2002 ; Wish, 2006)

1. Total Iron Binding Capacity (TIBC) yang mengukur secara tidak langsung

kadar transferin juga dipengaruhi oleh inflamasi, malnutrisi, infeksi kronis dan

kanker

2. Besi serum dipengaruhi oleh variasi diurnal, jenis diet, inflamasi dan infeksi

3. Saturasi Transferin yang didapatkan berdasarkan pembagian besi serum dan

TIBC dipengaruhi oleh inflamasi dan variasi diurnal

4. Soluble or Serum Transferin Receptor yang mengukur jumlah reseptor

transferin pada retikulosit diketahui merupakan indikator defisiensi besi yang

terbaik tetapi belum terdapat banyak studi mengenai efisiensi tes ini dalam

mendiagnosis defisiensi besi, belum terdapat nilai cut off yang resmi dan

tidak banyak tersedia.

Dengan demikian walaupun diagnosis ADB mudah tetapi dapat cukup

menyulitkan seperti pada kondisi penyakit akut dan kronis. Skrining dengan

tujuan menemukan kondisi defisiensi besi sebelum timbulnya anemia dengan

menggunakan parameter pemeriksaan hematologi dan biokimia menjadi tidak

praktis akibat pengaruh dari faktor tersebut (Brugnara, et al. 1994 ; Brugnara,

(23)

Penemuan teknologi flowcytometric memberikan kemudahan dalam

menegakkan diagnosis ADB. Instrumen pemeriksaan hematologi yang diproduksi

oleh Bayer® yaitu ADVIA 120® dan Sysmex® yaitu Sysmex Analysers XE and

XN Series® menyediakan pemeriksaan yang dapat mengukur kadar hemoglobin

yang terkandung dalam sel eritrosit muda atau retikulosit dimana pemeriksaan ini

disebut Reticulocyte Hemoglobin Content (CHr pada ADVIA) atau Equivalent

Hemoglobin Reticulocyte (Ret-He pada Sysmex). CHr merupakan produk

penghitungan volume sel dikalikan konsentrasi hemoglobin di dalam sel

retikulosit sedangkan Ret He mengukur inkorporasi besi di dalam hemoglobin

retikulosit sehingga dapat menghasilkan estimasi langsung dari ketersediaan besi

dalam erythron (Urrechaga, 2014).

Dalam keadaan normal retikulosit merupakan sel eritrosit muda yang

dilepaskan dari sumsum tulang menuju sirkulasi perifer. Proses maturasi

retikulosit berlangsung selama 1-3 hari di sumsum tulang kemudian masuk ke

sirkulasi perifer dan berada di sana selama 1-2 hari sebelum berubah menjadi

eritrosit matur. Atas dasar masa hidup retikulosit yang singkat inilah pengukuran

kadar hemoglobin retikulosit secara tidak langsung dapat memberikan informasi

ketersediaan besi fungsional yang dapat dipakai untuk memproduksi sel darah

merah yang baru dalam jangka waktu 3-4 hari ke depan sehingga pemeriksaan ini

dapat dipakai dalam mendiagnosis ADB (Brugnara, et al. 1994 ; Kotisaari, et al.

2003 ; Brugnara, 2006 ; Mast, 2008).

Bila digunakan dalam menilai respons hematologik setelah pemberian terapi

suplementasi besi, sebuah studi yang dilakukan oleh Kotisaari dkk menemukan

(24)

ADB mendapatkan terapi suplementasi besi, dan hal ini juga senada dengan studi

yang dilakukan oleh Brugnara tahun 1994 yang menemukan bahwa terdapat

peningkatan kadar CHr dengan rata-rata 3,2 pg setelah diberikan terapi selama 1

minggu. Bila dibandingkan dengan pemeriksaan hemoglobin yang baru

memberikan peningkatan sebesar 1-2 gr/dL setelah diberikan terapi selama 1

bulan tentunya CHr memberikan hasil yang lebih cepat (Brugnara, et al. 1994 ;

Kotisaari, et al. 2003 ; Mast, 2008).

Pemeriksaan retikulosit juga dapat dipakai untuk pengamatan respons terapi

subtitusi ADB tetapi berdasarkan studi yang dilakukan oleh Buttarello tahun 2004

dan 2008 menunjukkan CHr lebih cepat dalam menunjukkan respons terapi

karena dalam 48 jam setelah diberikan terapi telah terjadi peningkatan (Butarello,

2004).

Kelebihan CHr dan Ret-He adalah pemeriksaan ini relatif tidak dipengaruhi

oleh proses inflamasi, infeksi akut dan kronis, faktor diet dan variasi diurnal, serta

lebih ekonomis dan lebih cepat dalam menunjukkan keberhasilan terapi, sehingga

merupakan indikator yang sensitif dalam mendiagnosis defisiensi besi dan

skrining defisiensi besi sekaligus sebagai indikator respons terapi walaupun belum

ditemukan nilai cut off yang terstandarisasi secara resmi (Mast, et al. 2002 ;

Brugnara, 2003 ; Ullrich, et al. 2005 ; Brugnara, 2006 ; Mast, 2007 ; Urrechaga, et

al. 2009 ; Swart, et al. 2014 ; Urrechaga, 2014).

Brugnara pada tahun 2003 telah melakukan studi untuk mencari nilai cut off

CHr dalam memprediksi defisiensi besi pada beberapa populasi dengan hasil

terdapat perbedaan nilai CHr pada bayi, anak dan dewasa dimana nilai CHr < 27,2

(25)

pada anak dipakai nilai <28,4 pg (Brugnara,2003). Studi oleh Ullrich tahun 2005

yang melakukan skrining defisiensi besi pada bayi yang sehat menggunakan nilai

CHr sebesar 27,5 pg (Ullrich, 2005). Variabilitas nilai CHr yang tergantung usia

pada bayi dan anak-anak disebabkan karena adanya perubahan nilai MCV (Mean

Corpuscular Volume) dan MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) pada awal 2

tahun kehidupan (Brugnara, 2003).

Tahun 2006 Brugnara kembali melakukan studi untuk membandingkan nilai

Ret-He pada Sysmex dan CHr pada Bayer ADVIA dan ditemukan hasil yang

senada. Urrechaga tahun 2009 mencoba mencari nilai cut off Ret-He menegakkan

diagnosis ADB pada penderita dewasa dan ditemukan nilai < 29 pg. Sedangkan

studi oleh Karlsson tahun 2011 pada orang tua dengan kondisi anemia

menemukan nilai CHr 30,5 pg sebagai cut off. CHr juga digunakan dalam

mendeteksi defisiensi besi pada penderita yang menjalani hemodialisis dan

digunakan pula sebagai indikator respon terapi eritropoetin pada penderita anemia

pada gagal ginjal (Kaneko, 2003 ; Brugnara, 2006 ; Buttarelo, 2010 ; Karlsson,

2011).

Di Indonesia publikasi tentang penggunaan CHr dan Ret-He untuk

mendiagnosis ADB belum banyak didapatkan. Konsensus Manajemen Anemia

pada Penyakit Ginjal Kronik 2011 menetapkan kadar hemoglobin retikulosit <29

pg sebagai pertanda defisiensi besi. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh

Primiastanti pada wanita usia reproduksi ditemukan kadar Ret-He sebesar 33,65

pg sebagai prediktor defisiensi besi walaupun sensitivitas dan spesivisitas kurang

(26)

Pemeriksaan Ret-He ini ternyata sangat penting dalam mendiagnosis

defisiensi besi namun belum terdapat standarisasi nilai cut off dan belum sering

digunakan. Atas dasar inilah penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah

pemeriksaan ekuivalen hemoglobin retikulosit dapat dipakai menjadi salah satu

modalitas pemeriksaan untuk mendiagnosis ADB sekaligus sebagai indikator

keberhasilan terapi pada ADB.

1.2 Rumusan Masalah

1. Berapakah akurasi (sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai

prediksi negatif) dari Ret-He dibandingkan dengan feritin dalam diagnosis

ADB ?

2. Apakah pemeriksaan Ret-He lebih baik sebagai indikator respon terapi

ADB bila dibandingkan dengan hemoglobin, retikulosit dan indeks

eritrosit?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui peran Ret-He dalam diagnosis ADB dan sebagai

indikator keberhasilan terapi pada ADB

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui akurasi Ret-He (sensitivitas, spesifisitas, nilai

prediksi positif, nilai prediksi negatif) dibandingkan dengan Feritin

dalam mendiagnosis ADB.

2. Untuk menilai peran Ret-He sebagai parameter respons terapi

dibandingkan dengan hemoglobin, retikulosit dan indeks retikulosit.

(27)

Mendapatkan pemeriksaan baru untuk diagnostik ADB yang dapat

digunakan sebagai kriteria diagnosis ADB

1.4.2 Manfaat praktis

Proses diagnosis ADB akan lebih mudah karena pemeriksaan ini lebih

cepat, praktis dan ekonomis serta tidak dipengaruhi penyakit kronis. Selain

(28)

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

1.1Anemia Defisiensi Besi 1.1.1 Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya

cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.

Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer, besi serum menurun,

TIBC (Total Iron Binding Capacity) meningkat, saturasi transferin menurun,

feritin serum menurun, pengecatan besi sumsum tulang negatif dan adanya respon

terhadap pengobatan dengan preparat besi (Bakta, 2006).

1.1.2 Epidemiologi

Organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan sekitar 24,8% dari

penduduk di dunia menderita anemia dengan kelompok yang paling tinggi

prevalensinya adalah ibu hamil, usia lanjut dan diikuti oleh bayi dan anak usia dua

tahun, anak usia pra sekolah, anak usia sekolah dan wanita tidak hamil. Pada

jumlah absolut anemia terjadi pada 1,62 miliar orang di seluruh dunia dengan

komposisi 293 juta anak usia balita, 56 juta ibu hamil dan 468 juta wanita yang

tidak hamil (WHO, 2005).

Setengah dari kejadian anemia di seluruh dunia merupakan anemia defisiensi

besi. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2004 ADB telah menyebabkan

273.000 kematian dimana 45% terjadi di Asia Tenggara, 31% di Afrika, 9% di

Mediterania timur, 7% di Amerika, 4% di area Pasifik Barat dan 3% di Eropa

(29)

rendah sampai menengah. Akibat ADB terjadi penurunan produktivitas kerja yang

berakibat menurunnya pendapatan negara dengan rerata pada 10 negara

berkembang sebesar $16,78 per kapita atau 4% dari pendapatan negara secara

kasar (Pasricha, et al. 2013).

Di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007,

menunjukkan prevalensi anemia pada ibu hamil 59%, anak-anak 70,1%, wanita

usia subur (WUS) 59,9% dan laki-laki dewasa sebesar 33,4%. Untuk prevalensi

ADB di Indonesia belum ada data yang pasti. Martoatmojo et al. memperkirakan

ADB pada laki-laki 16 – 50% dan 25 – 84% pada perempuan tidak hamil. Pada

pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61%

disebabkan oleh karena defisiensi besi (Martoatmojo, et al. 1973). Survei pada

suatu desa di bali didapatkan angka prevalens ADB sebesar 27% (Bakta, 2015).

Sebuah studi yang dilakukan oleh Suega et al. tahun 2002 yang khususnya

meneliti prevalensi ADB pada wanita hamil di Bali menemukan sebesar 46,2%

ibu hamil menderita ADB ringan.

1.1.3 Metabolisme Besi

Besi merupakan trace element dan mikronutrien esensial yang penting dan

dibutuhkan oleh hampir semua organisme baik mikroba, tanaman, hewan maupun

manusia. Fungsi besi didalam tubuh adalah sebagai katalisator untuk oksigenasi,

hidroksilasi dan proses metabolisme penting lainnya. Selain itu besi juga penting

sebagai kofaktor enzim-enzim pada respirasi mitokondrial. Proliferasi dan aktifasi

dari sel T, sel B dan sel NK juga memerlukan besi. Dalam keadaan normal

seorang laki dewasa mempunyai kandungan besi 50 mg/kgBB sedangkan

(30)

Tubuh mendapatkan masukan besi berasal dari makanan dalam usus. Proses

absorpsi besi paling banyak terjadi pada duodenum dan jejunum proksimal.

Membran apikal enterosit di duodenum berperan untuk transport besi dari lumen

intestinal ke dalam sel enterosit dimana molekul transporter yang terpenting

adalah Divalent Metal Transporter 1 (DMT1) (Sharp, 2007 ; Andrews, 2009 ;

Kaushansky, et al. 2010).

Setelah diabsoprsi di duodenum, besi akan beredar di sirkulasi dalam bentuk

transferin menuju sistem portal dari hepar yang merupakan tempat penyimpan

besi yang utama. Sel hepatosit akan mengikat besi melalui Transferrin Receptor 1

(TfR1) yang klasik namun sebagian besar melalui TfR2 yang tersedia dalam

jumlah lebih besar (Flemmig dan Sly, 2001 ; Andrews, 2009).

Tempat utama penggunaan besi adalah sumsum tulang dimana besi diikat

oleh TfR pada sel prekursor eritrosit dan digunakan untuk sintesis heme. Besi

pada heme selanjutnya akan didaur ulang melalui proses tertangkapnya eritrosit

yang sudah tua pada makrofag sistem retikuloendotelial. Besi dalam makrofag

dapat tersimpan di makrofag sebagai feritin atau dilepaskan ke plasma yang

kemudian akan terikat transferin dan beredar di plasma untuk digunakan kembali.

Hati dan sistem retikuloendotelial merupakan tempat utama penggunaan cadangan

besi (Fleming dan Sly, 2001 ; Andrews, 2009).

Setiap hari 1-2 mg besi hilang dari tubuh karena perdarahan, menstruasi atau

eksfoliasi dari epitel yang mengandung besi di kripta usus, traktus urinarius,

rambut dan kulit dan dalam jumlahnya yang samapun setiap harinya diserap.

(31)

maka keseimbangan besi dalam tubuh dijaga oleh regulator proses absorpsi besi di

duodenum (Sharp, 2007 ; Gisbert, 2009).

Seluruh proses ini terjadi melalui sirkulasi yang tertutup dimana jumlah yang

diserap dan jumlah yang diekskresi bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap

hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui

eksfoliasi epitel (Bakta, 2006 ; Andrews, 2009). Proses ini dapat dilihat pada

gambar berikut :

Gambar 2.1Siklus Pertukaran Besi dalam Tubuh (Bakta, 2015)

1.1.4 Patogenesis

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi

semakin menurun. Jika cadangan besi menurun maka keadaan ini disebut iron

depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan

kadar serum feritin, peningkatan absorpsi besi dalam usus serta pengecatan besi

dalam sumsum tulang negatif (Bakta, 2015).

Apabila kekurangan besi berlanjut maka cadangan besi menjadi kosong sama

(32)

gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi dimana

keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama

yang dijumpai ialah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc

protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan TIBC

meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan

reseptor transferin dalam serum (Bakta, 2015).

Kondisi kekurangan besi yang terus berkepanjangan akan menyebabkan

jumlah besi menurun terus dan eritropoesis akan semakin terganggu sehingga

kadar hemoglobin mulai menurun sehingga timbullah anemia hipokromik

mikrositer yang disebut sebagai anemia defisiensi besi. Pada saat ini juga terjadi

kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan

kelainan pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Perjalanan patogenesis defisiensi besi dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Gambar 2.2 Stadium Patogenesis Defisiensi Besi (Kaushansky et al., 2010) 1.1.5 Klasifikasi derajat defisiensi besi

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi

(33)

1. Deplesi besi (iron depleted state) : cadangan besi menurun tetapi penyediaan

besi untuk eritropoesis belum terganggu

2. Eritropoesis defisiensi besi ( iron deficient erythropoiesis) : cadangan besi

kosong penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu tetapi belum timbul

anemia secara laboratorik

3. Anemia defisiensi besi : cadangan besi kosong disertai penurunan kadar

hemoglobin.

1.1.6 Komplikasi defisiensi besi

Defisiensi besi selain menyebabkan anemia juga menyebabkan hal negatif

seperti berikut : (Bakta, 2015)

1. Pada sistem neuromuskular menyebabkan gangguan kapasitas kerja

2. Gangguan terhadap proses mental dan kecerdasan

3. Gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi.

4. Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya.

Seluruh gangguan ini dapat timbul pada anemia ringan dan bahkan sebelum

anemia bermanifestasi.

1.1.7 Diagnosis anemia defisiensi besi

Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya gejala umum

anemia dan gejala khas defisiensi besi serta adanya penyakit dasar diikuti dengan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Modifikasi dari Kriteria Kerlin

dipakai sebagai kriteria diagnosis ADB yaitu anemia dengan gambaran hipokrom

(34)

fl dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) < 31% dan salah

satu dari 1, 2, 3, atau 4, yaitu :

1. Dua dari tiga parameter di bawah ini :

a. Besi Serum <50 mg/dl

b.TIBC >350 mg/dl

c. Saturasi Transferin : <15%

2. Serum Feritin <20 g/L

3. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s Stain) menunjukkan

cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif.

4. Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang

setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.

Baku emas diagnosis ADB adalah pemeriksaan besi sumsum tulang dengan

pengecatan tinta biru prusia untuk mencari butir-butir hemosiderin (Ann, 2002 ;

Brugnara, 2002 ; Mast, 2008).

1.1.8 Penatalaksanaan dan penilaian respons terapi ADB

Fokus penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengatasi penyebab

dan pemberian suplementasi besi agar dapat memenuhi kebutuhan besi tubuh

sekaligus mengisi cadangan besi yang kosong. Pemberian preparat besi dapat

dilakukan secara oral maupun parenteral. Pada umumnya preparat oral yang lebih

sering diberikan sampai dengan kadar hemoglobin normal kemudian dilanjutkan

sampai 6 bulan untuk mengisi cadangan besi tubuh. Besi parenteral dapat

diberikan dengan indikasi adanya intoleransi dengan pemberian obat, kepatuhan

berobat rendah, adanya kondisi kolitis ulseratif, gangguan absorpsi besi di saluran

(35)

kondisi defisiensi besi fungsional karena penggunaan eritropoetin yang berulang

(Bakta, 2015).

Terapi lain dengan memberikan diet tinggi protein, pemberian vitamin C

untuk meningkatkan absorpsi besi dan mengatasi penyakit dasar. Transfusi darah

hanya diberikan pada kondisi adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman

payah jantung, anemia yang sangat simptomatik misalnya anemia dengan gejala

pusing yang sangat mencolok, penderita memerlukan peningkatan kadar

hemoglobin yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

(Bakta, 2015).

Berdasarkan modifikasi kriteria Kerlin diagnosis ADB dapat ditegakkan pula

dengan adanya kenaikan kadar hemoglobin sebesar 1-2 g/dL setelah mendapatkan

terapi besi dan hal ini dapat menjadi indikator keberhasilan terapi pada ADB

(Bakta, 2015). Respons terhadap terapi sebenarnya dapat dinilai sejak minggu

pertama ditandai dengan peningkatan retikulosit namun kadar retikulosit akan

menurun sehingga tidak dapat dijadikan sebagai prediktor awal (Santen, et.al,

2014 ; Parodi, et.al 2015). Parameter yang lain seperti hematokrit, MCV dan

MCH juga mengalami peningkatan setelah mendapatkan terapi tetapi lebih lambat

sehingga tidak dapat dipakai sebagai indikator keberhasilan terapi (Afzal, et.al

2009).

1.1.9 Problem diagnostik dan penilaian respons terapi ADB

Baku emas diagnosis ADB adalah pemeriksaan besi sumsum tulang untuk

(36)

pemeriksa dan biaya pemeriksaan yang tinggi sehingga pemeriksaan ini mulai

digantikan oleh tes hematologi dan tes biokimia yang sesuai dengan metabolisme

besi (Brugnara, 2002 ; Mast, 2008).

Pemeriksaan hematologi yang dipakai adalah hemoglobin, indeks eritrosit,

retikulosit. Pemeriksaan ini lebih umum ditemukan, terjangkau, dan dengan biaya

yang lebih murah. Anemia ditandai dengan kadar hemoglobin <10 gr/dL.

Gambaran eritrosit yang hipokromik merupakan indikator langsung adanya

kondisi iron deficient erythropoiesis. Jumlah retikulosit pada kondisi defisiensi

besi akan menurun tetapi bila kondisi defisiensi yang berat disertai dengan

perdarahan kronis maka jumlah retikulosit akan sedikit meningkat. Diagnosis

ADB dengan hanya menggunakan pemeriksaan hematologi belum dapat

ditegakkan karena anemia pada penyakit kronis juga akan memberikan gambaran

eritrosit yang hipokromik (Thomas dan Thomas, 2002 ; Wu, et al. 2002).

Metabolisme besi dapat dinilai dengan menggunakan pemeriksaan biokimia.

Walaupun dari segi biaya pemeriksaan ini lebih mahal daripada tes hematologi

tetapi dengan kombinasi kedua pemeriksaan ini maka diagnosis ADB dapat

ditegakkan. Pemeriksaan biokimia yang sering dipakai adalah feritin, besi serum,

saturasi transferin, dan serum soluble transferrin receptor (sTfR) (Wu, et al.

2002).

Feritin mengukur ketersediaan cadangan besi. Kadar feritin berkorelasi

langsung dengan total cadangan besi di tubuh. Bila cadangan besi berkurang

maka kadar feritin akan menurun sehingga feritin merupakan penanda yang paling

awal dari kondisi defisiensi besi. Menurut WHO, nilai cut off feritin untuk

(37)

angka infeksi dan inflamasi masih tinggi maka nilai cut off yang diajukan di

negeri barat tampaknya perlu dikoreksi. Hercberg tahun 1991 menganjurkan

untuk daerah tropik digunakan batas nilai serum feritin sebesar <20μg/L. Kadar

feritin <20μg/l dikombinasi dengan anemia hipokromik mikrositer secara klinis

paling sensitif dan spesifik dalam mendiagnosis ADB (Bakta, 2015 ; Thomas dan

Thomas, 2002 ; Wu, et al. 2002 ; Hercberg, 1991).

Suega tahun 2007 mencoba mencari nilai cut off feritin untuk mendiagnosis

ADB di RSUP Sanglah Denpasar dengan hasil yaitu feritin memiliki sensitivitas

90,7% dan spesivisitas 90,6% dengan nilai cut off 35,4 g/l.

Feritin merupakan suatu protein fase akut dimana kadarnya akan ikut berubah

pada kondisi penyakit kronis seperti kanker, infeksi atau inflamasi kronis,

penyakit hati, konsumsi alkohol, hipertiroid dan penggunaan kontrasepsi oral serta

dipengaruhi pula oleh jenis kelamin sehingga penggunaannya menjadi terbatas.

Studi oleh Thomas dan Thomas tahun 2002 yang mencoba membandingkan

sensitivitas dan spesifisitas feritin dalam mendiagnosis ADB pada kondisi tanpa

inflamasi dan dengan inflamasi menemukan bahwa terdapat penurunan persentase

sensitivitas dan spesivisitas serta malahan terjadi peningkatan nilai cut off feritin

pada kondisi inflamasi (Mast, et al. 2002 ; Thomas dan Thomas, 2002 ; Brugnara,

2003 ; Karlsson 2011 ; Swart, et al. 2014).

Beberapa keterbatasan tes biokimia lain bila digunakan dalam mendiagnosis

ADB adalah : (Thomas dan Thomas, 2002 ; Wu, et al. 2002; Brugnara, 2003 ;

(38)

1. Total Iron Binding Capacity (TIBC) yang mengukur secara tidak langsung

kadar transferin dimana akan meningkat bila kadar besi serum dan cadangan

besi menurun. TIBC ternyata juga dipengaruhi oleh inflamasi, malnutrisi,

infeksi kronis dan kanker yang akan menyebabkan penurunan kadar.

2. Besi serum dapat diukur secara langsung dan kadarnya menurun bila cadangan

besi berkurang. Namun pemeriksaan ini tidak dapat mencerminkan secara

langsung cadangan besi karena dapat dipengaruhi oleh variasi diurnal dimana

konsentrasinya lebih tinggi pada siang hari, jenis diet dan suplementasi besi,

kondisi inflamasi serta infeksi juga ikut mempengaruhi perubahan kadar besi

serum.

3. Saturasi Transferin (TSAT) merefleksikan jumlah besi yang terikat oleh

protein transport dan proses transport besi tersebut. Nilai TSAT didapatkan

berdasarkan pembagian besi serum dengan TIBC dan dengan demikian juga

dipengaruhi oleh inflamasi dan variasi diurnal tetapi berkebalikan dengan

feritin, kadar saturasi transferin akan menurun pada kondisi inflamasi.

4. Serum Soluble Transferin Receptor yang mengukur jumlah reseptor transferrin

pada retikulosit diketahui merupakan indikator defisiensi besi yang terbaik.

Penggunaan rasio sTfR terhadap Feritin (R/F ratio) juga memberikan

gambaran yang cukup baik dalam mengestimasi cadangan besi. Namun tes ini

juga dipengaruhi oleh proses inflamasi dan belum terdapat banyak studi

mengenai efisiensi tes ini dalam mendiagnosis defisiensi besi, belum terdapat

(39)

Alternatif lain untuk menegakkan diagnosis ADB adalah berdasarkan respons

hematologi setelah pemberian terapi suplementasi besi. Peningkatan Hb sebesar

1-2 gr/dL baru terjadi setelah terapi diberikan selama 4 minggu. Retikulosit juga

dapat digunakan untuk menilai respons terapi karena peningkatan jumlah telah

terjadi sejak minggu pertama tetapi kemudian jumlahnya akan menetap bahkan

sedikit menurun sehingga tidak dapat digunakan sebagai indikator awal

keberhasilan terapi ADB (Pritchard, 1961 ; Buttarello, 2004 ; Santen, et.al 2014 ;

Parodi, et.al 2015). Indikator lain seperti MCV, MCH juga meningkat tetapi

peningkatan tiap minggu tergolong kecil dan baru terlihat signifikan pada minggu

ke 4 terapi (Afzal, et.al 2009).

Dengan ditemukan hal-hal tersebut diatas, diagnosis ADB walaupun mudah

dapat menyulitkan. Tidak terdapat 1 jenis tes yang paling superior bila

dibandingkan dengan tes-tes yang lain untuk mendiagnosis ADB. Bila digunakan

pada kondisi inflamasi dan penyakit kronis maka hasil yang didapatkan kurang

maksimal sehingga diperlukan sebuah modalitas diagnosis yang lebih praktis,

ekonomis dan tidak terpengaruh oleh kondisi inflamasi. Diperlukan juga

pemeriksaan yang dapat mendeteksi respon terapi lebih cepat sehingga

keberhasilan pengobatan ADB dapat diketahui lebih awal.

1.2 Pemeriksaan Ekuivalen Hemoglobin Retikulosit (Ret-He) dalam Diagnosis ADB

1.2.1 Pendahuluan

Keseimbangan besi terutama diregulasi oleh kecepatan eritropoesis dan

(40)

yang dapat menyebabkan anemia. Diagnosis ADB mudah tetapi akibat beberapa

kondisi seperti inflamasi, penyakit kronis, dll sehingga diagnosis menjadi

menyulitkan. Deteksi dini defisiensi besi sebelum terjadi anemia penting

dilakukan untuk mencegah komplikasi namun dikarenakan tidak adanya 1 jenis

tes yang superior dan tidak terpengaruh oleh kondisi penyakit penyerta, proses

deteksi dini menjadi kurang akurat. Diperlukan modalitas diagnosis yang praktis,

ekonomis, dan tidak terpengaruh oleh inflamasi dalam diagnosis dan deteksi dini

defisiensi besi.

1.2.2 Sistem eritroid, eritropoesis dan retikulosit

Sistem eritroid terdiri atas sel darah merah (red cell) atau eritrosit dan

prelursor eritroid. Unit fungsional dari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron

yang mempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen. Prekursor eritroid

dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hemopoetik melalui jalur sel induk

myeloid kemudian menjadi sel induk eritroid yaitu Burst Forming Unit Erythroid

(BFU-E) dan selanjutnya menjadi Colony Forming Unit Erythroid (CFU-E)

(Bakta, 2006).

Perkembangan selanjutnya adalah sel pronormoblast kemudian menjadi

normoblast lalu berkembang menjadi retikulosit yang akan dilepas ke darah tepi

dan menjadi eritrosit dewasa. Retikulosit adalah sel darah merah imatur, tidak

berinti yang berasal dari proses pematangan normoblas di sumsum tulang dengan

masa hidup selama 1-2 hari di sirkulasi darah tepi sebelum mengalami maturasi

menjadi sel darah merah. Peningkatan pelepasan retikulosit ke sirkulasi darah tepi

disebabkan oleh kondisi anemia, kehilangan darah, hemolisis dan lain-lain. Pada

(41)

penting karena dapat digunakan sebagai indikator produktivitas dan aktivitas

eritropoesis. Dalam kondisi defisiensi besi jumlah retikulosit akan menurun dan

dengan pemberian terapi subtitusi besi jumlahnya akan meningkat (Wu, et al.

2002 ; Bakta, 2006 ; Suega, 2010).

Bahan pembentuk eritrosit seperti besi, vitamin B12, asam folat juga

diperlukan dalam proses ini. Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi rata-rata

selama 120 hari dan setelah itu akan mengalami penuaan kemudian dikeluarkan

dari sirkulasi oleh sistem retikuloendotelial (RES). Kadar besi dianggap konstan

pada setiap fase sel saat eritropoesis (Buttarello, 2004 ; Bakta, 2006).

1.2.3 Automatedhematologyanalyser

80 tahun yang lalu seorang ahli hematologi yang bernama Dr Maxwell Myer

Wintrobe menemukan suatu klasifikasi anemia berdasarkan indeks Wintrobe yaitu

penghitungan manual MCV, MCH dan MCHC berdasarkan nilai hemoglobin dan

eritrosit (Brugnara dan Mohandas, 2013 ; Urrechaga, 2014). Tahun 1940 konsep

dari Wintrobe tersebut berusaha diaplikasi dengan ditemukannya alat penghitung

otomatis dari sel-sel darah oleh Wallace H Coulter dan sampai dengan tahun

1980 alat pemeriksaan hematologi mampu memberikan 7 nilai parameter

pemeriksaan darah lengkap dan 3 parameter hitung jenis sel (Urrechaga, 2014).

Pada tahun 1990 ditemukan parameter pemeriksaan yang mampu mengetahui

distribusi dari MCV yaitu Red Cell Distribution Width (RDW). RDW

memberikan informasi mengenai variasi ukuran dari masing-masing sel darah

merah. Dalam 10-15 tahun terakhir teknologi semakin canggih dengan

ditemukannya pengukuran otomatis dari jumlah retikulosit dan parameter selular

dari retikulosit termasuk kandungan hemoglobin serta indeks maturitasnya

(42)

Sebuah teknologi analisis retikulosit yang terbaru dapat mengukur kandungan

hemoglobin dalam retikulosit atau ekuivalennya sehingga dapat memberikan

penilaian langsung tentang ketersediaan cadangan besi adekuat untuk proses

eritropoesis (Mast, et al. 2002; Brugnara, 2003 ; Brugnara, et al. 2006; Mast, et al.

2007; Urrechaga, et al. 2009).

Karena masa hidup retikulosit yang singkat maka pemeriksaan ini merupakan

indikator yang sensitif terhadap kondisi iron deficient erythropoiesis bahkan pada

stadium awal karena pemeriksaan ini mencerminkan ketersediaan besi untuk

proses eritropoesis dalam jangka waktu 2-4 hari kedepan sehingga pemeriksaan

ini dapat dipakai untuk mendiagnosis defisiensi besi (Mast, et al. 2002 ; Brugnara,

2003 ; Brugnara, et al. 2006; Mast, et al. 2007 ; Urrechaga, et al. 2009).

Bayer Diagnostic memproduksi Advia® dan memperkenalkan pemeriksaan

kadar hemoglobin retikulosit atau CHr yang merupakan produk konsentrasi

hemoglobin dan volume sel dari retikulosit sedangkan Sysmex Corporation

memproduksi Sysmex seri XE dan XN mengeluarkan pemeriksaan ekuivalen

retikulosit hemoglobin atau Ret-He dengan menggunakan teknologi yang sama

tetapi pada Ret-He langsung mengukur inkorporasi besi di dalam hemoglobin

eritrosit sehingga dapat menghasilkan estimasi langsung dari ketersediaan besi

dalam erythron. Terdapat hasil yang senada antara CHr dan Ret-He menurut studi

yang dilakukan oleh Thomas, et al. tahun 2005, David, et al. tahun 2006 dan

Brugnara, et al. tahun 2006 (Mast, et al. 2002 ; Brugnara, 2003 ; Brugnara, et al.

2006 ; Mast, et al. 2007 ; Urrechaga, et al. 2009).

1.3 Aplikasi Klinis Ret-He dalam Diagnosis ADB

Ret-He telah terbukti sebagai indikator yang sensitif pada stadium awal dari

iron deficient erythropoiesis. Dengan tambahan pemeriksaan seperti HYPO%

(43)

Penggunaan Indeks sTfR / Feritin dianggap paling sensitif dalam mendeteksi

defisiensi besi fungsional. Dengan ditemukannya pemeriksaan kadar hemoglobin

retikulosit maka dengan kombinasi nilai pemeriksaan tersebut dan indeks

sTfR/Feritin maka dapat dibuat klasifikasi sebagai berikut : (Brugnara, 2003 ;

Mast, et al. 2007)

a. Eritropoesis normal dengan cadangan besi normal

b. Eritropoesis normal dengan cadangan besi yang menurun

c. Gangguan eritropoesis dengan candangan besi yang cukup

d. Gangguan eritropoesis dengan cadangan besi yang normal

Aplikasi klinis pemeriksaan Ret-He terutama untuk menentukan kebutuhan

pemberian suplementasi besi pada pasien dengan defisiensi besi fungsional.

Misalnya pada pasien hemodialisis regular atau pasien kanker dengan anemia

yang menggunakan eritropoetin karena eritropoetin akan menyebabkan kondisi

iron deficient erythropoiesis. Kondisi defisiensi besi fungsional terjadi pada

anemia penyakit kronik. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor salah satunya

adalah peningkatan hepcidin yang akan mengganggu homeostasis besi. Hal ini

dapat menurunkan respon eritropoetin pada proses eritropoesis dan akan

menghasilkan eritrosit yang hipokromik. (Brugnara, 2003 ; Mast, et al. 2007).

Ret-He juga digunakan pada skrining kondisi defisiensi besi pada bayi dan

anak-anak dan telah terbukti sebagai prediktor yang paling kuat terhadap kondisi

defisiensi besi dengan atau tanpa anemia (Ullrich, et al. 2005).

CHr dan Ret-He juga dapat digunakan sebagai prediktor keberhasilan terapi

besi. Berdasarkan kriteria Kerlin, keberhasilan terapi besi pada ADB ditandai

(44)

minggu. Studi yang dilakukan oleh Brugnara menemukan bahwa terdapat

kenaikan kadar CHr dengan rata-rata 3,2 pg setelah diberikan terapi besi oral dan

kenaikan tersebut telah terjadi dalam waktu 1-2 minggu. Pada pemberian terapi

besi intravena, CHr merupakan indikator awal terhadap respons terapi dimana

kadar CHr mulai meningkat dalam 2-4 hari sejak pemberian terapi (Brugnara, et

al. 1994 ; Mast et al., 2002).

1.4Keterbatasan Ret-He dalam Diagnosis ADB

CHr dan Ret-He telah banyak digunakan dalam mendeteksi kondisi defisiensi

besi, namun belum terdapat standar internasional dari nilai cut off-nya. Walaupun

terdapat nilai rentang normal CHr dan Ret-He yang telah ditentukan oleh

produsen namun banyak studi yang menemukan nilai cut-off yang bervariasi

(Urrechaga, 2014 ; Swart , 2014).

Studi oleh Brugnara menemukan nilai CHr < 27,2 pg merupakan prediktor

defisiensi besi yang signifikan pada bayi, sedangkan pada anak dipakai nilai <28,4

pg. Sedangkan Ullrich tahun 2005 melakukan skrining defisiensi besi pada bayi

yang sehat menemukan nilai CHr sebesar 27,5 pg sebagai nilai cut-off. Urrechaga

tahun 2009 mencoba mencari nilai cut off Ret-He menegakkan diagnosis ADB

pada penderita dewasa dan ditemukan nilai < 29 pg. Sedangkan studi oleh

Karlsson tahun 2011 pada orang tua dengan kondisi anemia menemukan nilai CHr

30,5 pg sebagai cut off (Brugnara, 2003 ; Karlsson, 2011).

Keterbatasan yang lain adalah CHr tidak dapat digunakan digunakan pada

pasien dengan thalassemia dan kelainan hemoglobin lainnya karena angka CHr

(45)

karena gangguan dari struktur pembentuk hemoglobin. Demikian pula halnya

pada kondisi anemia megaloblastik (Mast, et al. 2002 ; Mast, et al. 2008). Pada

pasien dengan riwayat pemberian transfusi, terapi besi, defisiensi B12 dan folat

serta adanya kelainan dari analisis hemoglobin maka hasil pemeriksaan CHr dan

Gambar

gambar berikut :
Gambar 2.2 Stadium Patogenesis Defisiensi Besi (Kaushansky et al., 2010)

Referensi

Dokumen terkait