HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Dalam bab ini dibahas hasil penelitian dan pembahasan mengenai perilaku perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H.Adam Malik Medan. Penelitian ini telah dilaksanakan pada tanggal17 Maret 2014 sampai dengan 17 April 2014 dengan jumlah responden sebanyak 40 orang perawat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan di ruang Neurologi dan Bedah Saraf. Hasil penelitian ini menguraikan karateristik responden, pengetahuan, sikap dan tindakan perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang Neurologi dan Bedah Saraf RSUP.H.Adam malik Medan.
1. Hasil Penelitian
1.1 Karateristik Responden
Dari hasil penelitian yang telah dilaksanakan diperoleh data karateristik perawat. Hasil penelitian pada Tabel 5.1 menunjukkan bahwa lebih dari setengah perawat berusia antara 40-49 tahun yaitu 57,5%. Mayoritas perawat berjenis kelamin perempuan yaitu 97,5%. Lebih dari setengah perawat memiliki tingkat pendidikan Diploma III yaitu 62,5% dan lebih dari dua per tiga perawat memiliki masa kerja lebih dari 5 tahun yaitu 77,5%. Distribusi karateristik demografi dapat dilihat pada tabel 5.1
Tabel 5.1 Distribusi frekuensi dan presentase karateristik demografi responden di ruang Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
Karakteristik Demografi Responden f % % Kumulatif
1. Usia 20-29 tahun 2 5% 5% 30-39 tahun 12 30% 35% 40-49 tahun 23 57,5% 92,5% >50 tahun 3 7,5% 100% Sub total 40 100% 2. Jenis Kelamin Perempuan 39 97,5% 97,5% Laki-laki 1 2,5% 100% Sub Total 40 100% 3. Pendidikan SPK 4 10% 10% D3 25 62,5% 72,5% S1 11 27,5% 100% S2 0 0% Sub Total 40 100% 4. Lama Kerja 1-3 tahun 8 20% 20% 3-5 tahun 1 2,5% 22,5% >5 tahun 31 77,5% 100% Sub Total 40 100%
1.2 Pengetahuan Perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene
Penilaian pengetahuan perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan kuesioner dalam bentuk pertanyaan sebanyak 22 pertanyaan dengan jawaban benar = 1 dan salah = 0. Hasil penelitian pada Tabel 5.2 menunjukkan bahwa perawat memiliki pengetahuan yang baik tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien yaitu 97,5%. Hal ini dapat dilihat dari jawaban perawat yang menjawab benar pada pertanyaan perawatan kulit, perawatan mulut, perawatan rambut, perawatan kuku, perawatan genitalia meskipun masih terdapat jawaban perawat yang salah dari beberapa pertanyaan di tiap jenis personal hygiene (lihat di lampiran). Distribusi pengetahuan perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien dapat dilihat pada tabel 5.2
Tabel 5.2 Distribusi frekuensi dan presentase pengetahuan perawat pada
pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang
Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
Tingkat Pengetahuan f % % Kumulatif
Baik Tidak Baik 39 97,5% 1 2,5% 97,5% 100% SubTotal 40 100%
Tabel 5.3 Distribusi frekuensi sub variabel pengetahuan perawat pada
pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang
Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
No Pengetahuan f % % kumulatif 1. 2. 3. 4. 5. Perawatan kulit Baik 38 95,0 Tidak Baik 2 5,0 Sub total 40 100,0 Perawatan mulut Baik 39 97,5 Tidak Baik 1 2,5 Sub total 40 100,0 Perawatan rambut Baik 40 100,0 Tidak Baik 0 0,0 Sub total 40 100,0 Perawatan kuku Baik 38 95,0 Tidak Baik 2 5,0 Sub total 40 100,0 Perawatan genitalia Baik 39 97,5 Tidak Baik 1 2,5 Sub total 40 100,0 95,0 100,0 97,5 100,0 100,0 95,0 100,0 97,5 100,0
1.3 Sikap Perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene
Penilaian sikap perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene
dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan kuesioner dengan skala
likert dalam bentuk pernyataan sebanyak 10 pernyataan dengan pilihan jawaban sangat setuju, setuju, tidak setuju dan sangat tidak setuju. Hasilnya akan dibagi menjadi 2 tingkatan sikap yaitu positif dan negatif. Hasil penelitian pada Tabel 5.4 menunjukkan bahwa seluruh perawat memiliki sikap positif. Berdasarkan penilaian terhadap jawaban bahwa seluruh perawat memiliki tanggapan yang positif tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien yaitu perawatan kulit, perawatan mulut, perawatan rambut, perawatan kuku dan perawatan genitalia. Dengan kata lain bahwa perawat setuju untuk melakukan
personal hygiene pada pasien. Distribusi sikap perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien dapat dilihat pada tabel 5.4
Tabel 5.4 Distribusi frekuensi dan presentase sikap perawat pada
pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang
Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
Penilaian Sikap f % % Kumulatif
Positif Negatif 40 100,0 0 0 100,0 Sub Total 40 100,0
1.4 Tindakan Perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene
Penilaian tindakan perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan lembar observasi, dimana peneliti melakukan observasi dalam menilai tindakan perawat dalam melakukan personal hygiene yaitu perawatan kulit, perawatan mulut, perawatan rambut, perawatan kuku dan perawatan genitalia. Hasilnya akan dibagi menjadi 2 tingkatan tindakan yaitu dilakukan dan tidak dilakukan. Hasil penelitian pada Tabel 5.5 menunjukkan bahwa perawatan kulit dilakukan oleh perawat yaitu 82,5%, perawatan mulut dilakukan oleh perawat yaitu 82,5% dan perawatan genitalia dilakukan oleh perawat yaitu 82,5%. Perawatan rambut dan perawatan kuku tidak dilakukan sama sekali. Distribusi tindakan perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien dapat dilihat pada tabel 5.5
Tabel 5.5 Distribusi frekuensi dan presentase Sub Tindakan perawat pada
pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien di ruang
Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
No Tindakan f % % Kumulatif 1. Perawatan Kulit Dilakukan 33 82,5 82,5 Tidak Dilakukan 7 17,5 100,0 Sub Total 40 100,0 2. Perawatan Mulut Dilakukan 33 82,5 82,5 Tidak Dilakukan 7 17,5 100,0 Sub Total 40 100,0 3. Perawatan Rambut Dilakukan 0 0 Tidak Dilakukan 40 100,0 100,0
No Tindakan f % % kumulatif Sub Total 40 100,0 4. Perawatan Kuku Dilakukan 0 0 Tidak Dilakukan 40 100,0 100,0 Sub Total 40 100,0 5. Perawatan Genitalia Dilakukan 33 82,5 82,5 Tidak Dilakukan 7 17,5 100,0 Sub Total 40 100,0 2. Pembahasan
Dalam kehidupan sehari- hari personal hygiene merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena akan mempengaruhi kesehatan, kenyamanan dan kesejahteraan bagi pasien (Isro’in & Andarmoyo, 2012). Untuk itu dalam pembahasan ini dibahas tentang pengetahuan, sikap dan tindakan perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien.
2.1 Pengetahuan Perawat Pada Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene
Perawat merupakan seseorang yang telah menyelesaikan pendidikan formal keperawatan serta mempunyai wewenang untuk melaksanakan peran sesuai dengan fungsinya (Sumijatun, 2010). Perawat dituntut untuk memiliki pengetahuan yang mendalam tentang aspek manusia karena perawat merupakan
melakukan asuhan keperawatan (Asmadi, 2008). Pengetahuan adalah hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu (Notoatmodjo, 2003). Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang yang bersifat covert behaviour
(Notoadmodjo, 2007). Hal yang sangat mendasari perubahan perilaku adalah pengetahuan (Sunaryo, 2004).
Pengetahuan yang dikaji dalam penelitian ini adalah semua informasi yang didapat perawat tentang pemenuhan kebutuhan personal hygiene yaitu perawatan kulit, perawatan mulut, perawatan rambut, perawatan kuku dan perawatan genitalia. Hasil penelitian pada Tabel 5.1 menunjukkan bahwa kebanyakan perawat berusia 40-49 tahun, berjenis kelamin perempuan, berpendidikan D3 dan memiliki lama kerja > 5 tahun. Hal ini mempengaruhi pengetahuan perawat yang sesuai dengan pendapat Notoadmodjo (2007) menyatakan bahwa pengetahuan dipengaruhi oleh banyak faktor diantaranya adalah tingkat pendidikan, pengalaman, motivasi, sumber informasi, sosial ekonomi, persepsi dan budaya. Semakin tua usia seseorang maka semakin bijaksana, semakin banyak informasi yang dijumpai dan semakin banyak hal yang dikerjakan. Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka semakin banyak informasi yang didapat sehingga pengetahuan akan semakin lebih luas. Semakin lama seseorang bekerja maka semakin banyak pengalaman yang dimiliki sehingga hal ini mempengaruhi pengetahuan yang semakin lebih baik.
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan bahwa perawat di ruang Neurologi dan Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan mempunyai tingkat
pengetahuan yang baik yaitu 97,5% (lihat Tabel 5.3). Hal ini dapat dilihat dari jawaban perawat yang menjawab benar pada pertanyaan perawatan kulit 95%, mulut 97,5%, rambut 100%, kuku 95% dan genitalia 97,5%, namun dilihat dari masing-masing pertanyaan masih ada beberapa pertanyaan yang dijawab salah oleh perawat terutama pada sub variabel perawatan kulit dan sub variabel perawatan genitalia.
Pada sub variabel perawatan kulit 75% perawat masih belum memahami cara perawatan kulit yang benar bahwa perawatan kulit dilakukan pada seluruh tubuh dan dilakukan pemijatan agar memperlancar sirkulasi pasien dan memberi kenyamanan bagi pasien (Wolgin, 2000). Perawatan kulit yang benar penting dilakukan karena kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung tubuh dari kuman, pengatur suhu, dan pemberi sensasi sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya (Potter & Perry, 2005).
Pada sub variabel perawatan mulut 42,5% perawat masih belum memahami tentang alat- alat yang tepat yang digunakan pada perawatan mulut bahwa dalam perawatan mulut menggunakan alat yang tidak membahayakan pasien. Menurut Susiati (2008), alat yang digunakan dalam perawatan mulut yaitu kasa yang telah dibasahi dengan NaCl, sedangkan kebanyakan jawaban responden menjawab menggunakan kasa yang dibasahi dengan desinfektan. Mulut merupakan pintu masuk menuju saluran cerna sehingga dalam perawatan mulut sebaiknya menggunakan alat yang tidak membahayakan pasien yang tidak memperburuk kondisi kesehatan pasien. Perawatan mulut penting dilakukan sebab
melalui mulut berbagai kuman dapat masuk sehingga dengan perawatan mulut yang adekuat dapat meningkatkan kenyamanan dan selera makan pasien (Gorrek & Sorentino, 2006).
Pada sub variabel perawatan rambut 27,5% perawat masih belum memahami tentang alat-alat yang tepat yang digunakan pada perawatan rambut. Menurut Isro’in & Andarmoyo (2012), dalam perawatan rambut menggunakan air hangat karena dapat meningkatkan sirkulasi darah di kepala, juga dalam perawatan rambut dapat dilakukan pemijatan untuk memberikan kenyamanan bagi pasien. Rata-rata jawaban responden menggunakan air dingin. Kondisi fisik pasien yang lemah rentan mengalami perubahan suhu sehingga penggunaan air dingin kurang tepat digunakan dalam perawat rambut.
Pada sub variabel perawatan kuku 27,5% perawat belum memahami tentang masalah-masalah yang timbul apabila perawatan kuku tidak dilakukan dengan baik. Kuku perlu mendapatkan perawatan untuk mencegah dari infeksi dan bau, namun sering seseorang tidak sadar akan masalah kuku sehingga menimbulkan nyeri dan ketidaknyamanan (Muwarni, 2009). Menjaga kebersihan kuku penting dalam mencegah berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui kuku, oleh sebab itu kuku harus dalam keadaan bersih dan sehat. Kuku yang sehat akan tampak halus dan transparan (Hidayat, 2006).
Pada sub variabel perawatan genitalia 52,5% perawat belum memahami tentang cara melakukan perawatan genitalia yang benar. Prinsip perawatan genitalia yang benar dilakukan dari arah depan ke arah belakang atau bekerja dari area yang bersih lebih dahulu kemudian ke area yang kotor (Wolgin, 2000). Hal
ini dilakukan agar kuman dari area belakang tidak masuk ke area depan. Menjaga kebersihan genitalia penting dilakukan dalam mencegah berbagai kuman yang masuk melalui genitalia, oleh sebab itu genitalia harus dalam keadaan bersih (Hidayat, 2006).
2.2 Sikap Pada Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene
Sikap merupakan suatu presdisposisi untuk berespon atau bertindak secara positif atau negatif terhadap suatu objek atau orang disertai emosi positif atau negatif, sikap perlu penilaian (Maramis, 2006). Kholid (2012) menyatakan bahwa sikap adalah perasaan relatif konstan diarahkan sesuatu atau seseorang yang selalu mengandung dimensi evaluatif. Sikap selalu dapat dikategorikan sebagai positif atau negatif. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa seluruh perawat memiliki sikap positif pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene (lihat pada Tabel 5.4). Sikap positif ini perlu dikembangkan menjadi kesiapan untuk bertindak sehingga bermanfaat bagi pasien untuk meningkatkan kesehatannya. Sikap tidak dibawa sejak lahir, tetapi dipelajari dan dibentuk berdasarkan pengalaman individu. Pengetahuan merupakan salah satu dari fungsi sikap khususnya dalam pembentukan sikap yang positif karena setiap individu memiliki motif untuk ingin tahu, ingin mengerti, ingin banyak mendapatkan pengalaman dan pengetahuan. Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene dalam kategori baik, hal ini sangat berkaitan dengan sikap positif yang dimiliki perawat pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene dimana dengan adanya pengetahuan
yang baik dan sikap yang positif diharapkan akan terbentuk suatu tindakan yang baik pula.
Secara umum perawat memiliki sikap yang positif meskipun terdapat beberapa tanggapan masih negatif yang dapat dilihat dari pernyataan tentang perawat melakukan personal hygiene apabila kondisi pasien mendukung untuk dilakukannya personal hygiene. Berdasarkan hasil penelitian terlihat bahwa 60% perawat sangat tidak setuju bila perawat melakukan personal hygiene apabila kondisi pasien mendukung untuk dilakukannya personal hygiene. Salah satu faktor yang mempengaruhi personal hygiene yaitu kondisi fisik (Potter & Perry, 2005). Apabila personal hygiene dilakukan saat kondisi pasien tidak mendukung maka akan memperburuk kondisi kesehatan pasien. Setiap jenis personal hygiene
memiliki kontraindikasi masing-masing, untuk itu personal hygiene dilakukan saat pasien tidak sedang mengalami kontraindikasi dari jenis personal hygiene
yang dilakukan. Personal hygiene yang tepat dan adekuat dapat meningkatkan kesehatan dan mencegah timbulnya penyakit bagi pasien (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Hal lain yang masih ditanggapi negatif oleh perawat ditemukan pada pernyataan tentang dalam melakukan personal hygiene perawat menggunakan fasilitas yang telah ada di rumah sakit sehingga tidak memberatkan pasien. Berdasarkan hasil penelitian terlihat bahwa 35% perawat sangat tidak setuju apabila dalam melakukan personal hygiene perawat menggunakan fasilitas yang telah ada di rumah sakit sehingga tidak memberatkan pasien. Salah satu faktor
& Perry, 2005). Setiap orang memiliki status ekonomi yang berbeda-beda yang mempengaruhi pelaksanaan personal hygiene. Personal hygiene yang baik membutuhkan sarana dan fasilitas yang memadai (peralatan dan perlengkapan yang cukup). Apabila tidak ada sarana yang memadai untuk dilakukannya
personal hygiene maka personal hygiene tidak akan terlaksana dengan baik, hal ini dapat menimbulkan masuknya kuman sehingga menimbulkan penyakit. Untuk tidak memberatkan pasien, perawat dapat menggunakan fasilitas yang ada di rumah sakit untuk mendukung dilakukannya personal hygiene yang adekuat sehingga personal hygiene yang baik dapat meningkatkan kesehatan pasien (Hidayat, 2006).
2.3 Tindakan Pada Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene
Sunaryo (2004) menyatakan bahwa suatu sikap pada diri individu belum tentu terwujud dalam suatu tindakan. Agar sikap terwujud dalam tindakan nyata diperlukan faktor pendukung dan fasilitas. Hasil penelitian pada Tabel 5.5 menunjukkan bahwa perawatan kulit dilakukan oleh perawat yaitu 82,5%, perawatan mulut dilakukan oleh perawat yaitu 82,5% dan perawatan genitalia dilakukan oleh perawat yaitu 82,5%. Perawatan rambut dan perawatan kuku tidak dilakukan sama sekali.
Hasil penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa perawat melakukan perawatan kulit 82,5%, perawatan mulut 82,5% dan perawatan genitalia 82,5%, ini sejalan dengan hasil penelitian Siregar (2010) yang menemukan bahwa perawatan kulit, perawatan mulut dan perawatan genitalia
lebih sering dilakukan dibanding perawatan rambut dan kuku, hal ini juga sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Sulistyowati dan Handayani (2012) peran perawat dalam pelaksanaan personal hygiene dalam kategori baik yaitu 54,6%. Perawatan kulit penting dilakukan karena kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung tubuh dari kuman, pengatur suhu, dan pemberi sensasi sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya (Potter & Perry, 2005). Perawatan mulut penting dilakukan sebab melalui mulut berbagai kuman dapat masuk sehingga dengan perawatan mulut yang adekuat dapat meningkatkan kenyamanan dan selera makan pasien (Gorrek & Sorentino, 2006). Menjaga kebersihan genitalia penting dilakukan dalam mencegah berbagai kuman yang masuk melalui genitalia, oleh sebab itu genitalia harus dalam keadaan bersih (Hidayat, 2006).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa perawatan kuku dan perawatan rambut tidak dilakukan sama sekali, hal ini sejalan dengan penelitian Siregar (2010) yang menemukan bahwa perawatan rambut 23,8% dilakukan dan perawatan kuku tidak dilakukan sama sekali. Hasil penelitian Syafitri (2009) yang menemukan bahwa pelaksanaan personal hygiene oleh perawat sangat tidak memuaskan 56,2%, tidak memuaskan 40,5%.
Asumsi peneliti bahwa perawat lebih sering melakukan perawatan kulit, mulut dan genitalia sedangkan perawatan rambut dan kuku tidak dilakukan. Keseluruhan dari hasil dapat dilihat dari hasil observasi terlihat bahwa semua perawat tidak melakukan perawatan rambut dan perawatan kuku. Perawatan kuku dan perawatan rambut penting dilakukan perawat pada pasien di rumah sakit
karena kondisi pasien yang cenderung bedrest dan kondisi fisik yang lemah menyebabkan pasien tidak dapat melakukannya secara mandiri sehingga butuh bantuan perawat untuk melakukannya agar tercipta kenyamananan, meningkatkan sirkulasi dan mencegah penyakit (Potter & Perry, 2005). Asumsi peneliti tentang perawatan kuku dan perawatan rambut walaupun tidak dilakukan oleh perawat tetapi kuku dan rambut pasien dalam keadaan bersih karena ada peran keluarga yang membantu pasien dalam perawatan kuku dan rambut. Personal hygiene
penting dilakukan oleh perawat pada pasien karena personal hygiene termasuk dalam tindakan pencegahan primer yang akan meminimalkan masuknya mikroorganisme sehingga memcegah timbulnya penyakit baru pada pasien.
Pengetahuan yang baik dan sikap yang positif belum tentu menghasilkan tindakan yang baik pula, hal ini sejalan dengan pendapat Sunaryo (2004) yang menyatakan bahwa tindakan seseorang tidak harus didasari oleh pengetahuan maupun sikap. Seseorang dapat berperilaku positif meskipun pengetahuan dan sikap masih negatif begitu juga sebaliknya. Notoadmodjo (2007) menyatakan bahwa secara teori perubahan perilaku mengikuti tahap mulai dari perubahan pengetahuan, sikap dan tindakan, namun dalam praktik sehari-hari terjadi sebaliknya, artinya seseorang telah berperilaku positif meskipun pengetahuan dan sikapnya masih negatif.
Selama melakukan penelitian dengan teknik observasi , peneliti juga tidak melihat adanya pengawasan manajer terhadap kinerja perawat pelaksana, ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan Astuti (2011) ditemukan bahwa supervisi sebagian besar kurang baik sebesar 88,1%, ini juga sejalan dengan hasil
penelitian yang dilakukan oleh Purba (2009) ditemukan bahwa sebanyak 63,3% responden menyatakan pimpinan kadang-kadang melakukan supervisi terhadap kinerja bawahannya. Ini juga sejalan dengan pendapat Ely (2000) yang menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja perawat yaitu kamampuan, motivasi, beban kerja, pengalaman kerja, pelatihan, lingkungan kerja, pengawasan dan minat. Adanya pengawasan tugas keperawatan (supervisi) akan mendorong perawat dalam melaksanakan tugas yang baik. Hal ini sejalan dengan pendapat Gibson, et al (2000) tentang teori herzberg bahwa supervisi merupakan salah satu faktor ekstrinsik yang mendorong perawat dalam melaksanakan tugas yang baik. Giebbing & Marr (2001) menyatakan bahwa dorongan dan bimbingan yang positif dari seorang manajer dapat mengatasi kurangnya minat dan membantu staf keperawatan untuk memiliki kinerja yang baik.
Basford & Slevin (2006), menyatakan bahwa dalam melakukan tindakan keperawatan termasuk pada pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien, perawat perlu menjalin hubungan teraupetik dengan pasien dengan memiliki sikap kesungguhan dalam bekerja, ada komitmen, ada simpati dan empati terhadap kondisi pasien.