1
• Pembuatan PBS untuk peserta didik yang terdaftar
2
1. Identifikasi Disabilitas
A. IDENTIFIKASI DISABILITAS
Dibandingkan dengan siswa seusia, apakah memiliki kesulitan pada area berikut: Tidak Kesulitan
*Berikanlah penjelasan singkat tentang gambaran kesulitan
sesuai dengan hasil pengamatan atau pengetahuan
guru.
1 Penglihatan
Kesulitan melihat sesuatu pada jarak dekat atau jauh, luas pandang seperti objek benda, wajah dan gambar.
Jika siswa menggunakan kacamata, apakah siswa masih memiliki kesulitan untuk melihat?
2 Pendengaran
Kesulitan mendengarkan suara seperti suara orang, musik dan suara lainnya.
Jika siswa menggunakan alat bantu dengar, apakah siswa masih mengalami kesulitan untuk mendengar?
3 Motorik Kasar
Kesulitan berjalan atau melakukan aktivitas seperti naik tangga dan duduk
4 Motorik Halus
Kesulitan menggunakan tangan dan jari-jari, seperti mengambil benda kecil, contoh tombol atau pensil, biji-bijian, atau buka tutup wadah/kotak atau botol
5 Berbicara
Sulit dipahami saat berbicara, tidak mengeluarkan suara (hanya dipahami dalam bahasa yang sering digunakan oleh siswa)
6 Intelektual
Kesulitan fungsi intelektual secara umum seperti mengenali, mengingat, mengetahui, memahami, melakukan berbagai informasi atau instruksi di sekolah, di rumah, ketika bermain, dll
7 Belajar Spesifik
Kesulitan dalam area tertentu berkaitan dengan membaca (disleksia), menulis (disgrafia), dan menghitung (diskalkulia).
Meskipun sebenarnya siswa mampu belajar banyak hal di
2. Kebutuhan Alat Bantu Khusus
B. ALAT BANTU KHUSUS
No Uraian Alat Bantu
Berilah Tanda Ceklist (✓) pada salah satu kolom
Siswa tidak membutuhka 1 Kacamata (Lensa kontak)
2 Alat bantu dengar 3 Kursi roda
4 Kruk, Tongkat atau Walker (Alat bantu jalan)
5 Alat tulis braille, mesin braille (siswa membaca dengan menyentuh tonjolan di mesin atau lembaran)
6 Perangkat lunak membaca layar (screen reader) seperti JAWS dan NVDA
7 Buku Elektronik atau Audio book
8 Tongkat Putih (untuk siswa keterbatasan penglihatan atau buta) 9 Perangkat Orthotic (Untuk mendukung kaki, lengan atau tulang
belakang)
10 Kaki palsu (Prosthetics)
11 Modifikasi meubel (seperti. kursi atau meja khusus; merubah ketinggian meja)
12 Papan Komunikasi (seperti papan dengan gambar aktivitas dan emosi bagi siswa)
13 lainnya, mohon spesifik:
3. Pergerakan Anak Di Lingk Sekolah
C. PERGERAKAN DI LINGKUNGAN SEKOLAH
Apakah siswa menggunakan atau membutuhkan
penyesuaian bangunan agar dapat berpartisipasi di sekolah?
Berilah tanda ceklist (✓) pada salah satu kolom
Tidak Dibutuhkan
Dibutuhkan
Penyesuaian sudah dilakukan
dan digunakan
belum dilakukan penyesuaian
Ram atau Tanjakan Landai
Handrail atau pegangan untuk menuju kelas, pustaka, ruang guru dan toilet
Label nama–nama ruang di sekolah Lantai Pemandu (Guiding Block)
4. Kelebihan Atau Kemampuan
D. KELEBIHAN ATAU KEMAMPUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
5. Belajar Dan Dukungan Yang Dibutuhkan
E. BELAJAR DAN DUKUNGAN YANG DIBUTUHKAN
No Uraian aktifitas siswa
Pendampingan
1a Bergerak di dalam ruang kelas 1b Bergerak di lingkungan sekolah 1c Pergi dan pulang sekolah 1d Komunikasi: baik dalam
mengungkapkan maupun menerima informasi.
1e Proses belajar
1f Kegiatan sehari-hari, seperti Makan dan minum Buang air di toilet menggunakan pakaian, sepatu, dll
•Dibandingkan dengan siswa seusianya, berapa banyak pendampingan kepada siswa terkait hal hal berikut. Berilah tanda ceklist (✓) pada salah satu kolom
No Penyesuaian Pembelajaran dan Penilaian Siswa ButuhTidak
2a Menempatkan siswa di barisan paling depan dan dekat dengan guru
3 2 1
2b Membuat ukuran tulisan di buku paket menjadi besar
2c Menyediakan alat tulis dan buku paket dalam bentuk Braille
2d Memodifikasi kegiatan dan permainan fisik (olah raga)
2e Memodifikasi materi pembelajaran dan penilaian, atau mengurangi kesukaran pembelajaran bagi siswa
2f Menggunakan penerjemah bahasa isyarat dalam proses pembelajaran dan aktivitas sekolah lainnya
2g Memberikan tambahan waktu saat asesmen/penilaian (Ujian, Tes)
2h Mendampingi selama pelaksanaan ujian (seperti: pembaca soal, penerjemah Bahasa isyarat)
2i
Memberikan tenaga tambahan (guru pendamping atau relawan)
2j Memberikan tambahan pembelajaran bagi siswa di rumah
2k Mengatur pencahayaan yang cukup atau kekontrasan di kelas
2l
•Berilah tanda ceklist (✓) pada salah satu kolom terkait penyesuaian pembelajaran dan penilaian yang diberikan kepada siswa!
6. Informasi Kesehatan Peserta Didik
F. INFORMASI KESEHATAN, DIAGNOSA DAN PENGOBATAN ATAU PENANGANAN
Kondisi Klinis/Hasil Diagnosa (eg.
Cerebral palsy, Autism spectrum disorder, gangguan pendengaran,
etc)
Tahun di diagn
osa
Nama praktisi atau institusi yang membuat
diagnosis
Layanan atau penanganan yang diterima dengan kondisi tersebut (termasuk perkiraan
tanggal)
Mohon diberikan informasi tentang kondisi kesehatan yang mungkin dimiliki siswa, seperti: epilepsy, kondisi jantung, asma, alergi, dan lain-lain serta bentuk dukungan apapun yang diperlukan di sekolah terkait kondisi ini.
Tuliskan rekaman informasi klinik, diagnosa dan penanganan/pengobatan. Pada Bagian ini, hanya diisi jika siswa telah ditangani oleh Dokter, Terapis, Audiologis, Spesialis Mata, atau Penanganan medis lainnya. Gunakanlan beberapa baris, jika terdapat banyak kondisi (seperti. Down syndrome, Gangguan Penglihatan).
7. Informasi Lain
G. INFORMASI LAIN
Tuliskan informasi lain terkait tantangan siswa yang belum terungkap dalam bagian sebelumnya. (Tantangan dapat terkait capaian KKM kurikulum atau area lain seperti cara merawat diri, kondisi kehidupan sehari-hari di rumah termasuk Gizi, berkerja, kekerasan di rumah tangga, keterampilan sosial, dll)
1.
2.
3.
Informasi lain yyang dimaksud pada bagian ini adalah data dan informasi peserta didik yang belum tercakup pada bagian sebelumnya seperti hambatan dan tantangan yang dhadapi.
Tantangan yang dihadapi peserta didik dalam kehidupan sehari-hari misalnya dalam merawat tubuh, berinteraksi dengan orang lain, serta kondisi lain yang menghambat dalam mengikuti pembelajaran atau pergi ke sekolah. Informasi tentang tantagan yang dihadapi peserta didik dipakai sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan strategi pembelajaran serta perlakuan khusus yang diperlukan.
8. Kesimpulan Sementara
H. KESIMPULAN SEMENTARA
No Aspek Dukungan/Kebutuhan Siswa
1 Alat Bantu 2 Akademik
3 Pendampingan/
Bimbingan
4 Lainnya...
....
Bagian ini, guru diminta untuk memberikan kesimpulan sementara terkait dukungan yang diperlukan untuk membantu siswa bedasarkan data/informasi yang diperoleh;
Ragam Disabilitas □ __________________________*
□ Bukan Penyandang Disabilitas
*) Ragam Disabilitas bedasarkan pengelompokan dalam Dapodik, Tunanetra, Tunarungu, Tunagrahita ringan, Tunagrahita sedang, Tunadaksa ringan, Tunadaksa sedang, Tunalaras, Tunawicara, Hiperaktif, Sulit Belajar, Down_sindrome, Autis dan Tunaganda
9. Program Pembelajaran Individual
G. PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL (PPI) Apa Kebutuhan/Tujuan Jangka Panjang bagi siswa? (jangka waktu (Tahun/Semester): ______)
Contoh: Siswa mampu menguasai Braille, Bahasa isyarat, Orientasi mobilitas lingkungan Sekolah, Menggunakan alat atau teknologi terapi dll (Harus jelas, spesifik dan didiskusikan dengan orang tua, guru pendamping khusus dan kepala sekolah).
Catatan: Tidak semua siswa membutuhkan PPI. PPI diperuntukkan buat siswa dengan standar dibawah kurikulum atau kebutuhan lainnya untuk membantu siswa dalam mengikuti kurikulum. semua program pembelajaran yang dibuat untuk siswa harus detail dan mungkin untuk dilakssiswaan).
1.
2.
3.
4.
No Tujuan Jangka Pendek Aktivitas Yang Digunakan Bulan Pencapaian
Pihak Yang Terlibat
Evaluasi Catatan