TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Nyeri Punggung Bawah (NPB) .1Definisi NPB .1Definisi NPB
2.3.6 Penetapan Diagnosis NPB
Menurut Huldani (2012), penetapan diagnosis NPB dibagi dalam beberapa tahap yaitu sebagai berikut.
A. Anamnesis
Dalam anamnesis NPB perlu diketahui: 1) Awitan
NPB yang disebabkan oleh faktor mekanis akan menimbulkan nyeri mendadak yang terjadi setelah posisi mekanis yang tidak ergonomis. Kondisi ini kemungkinan terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul secara bertahap.
2) Lama dan Frekuensi Serangan
NPB akibat faktor mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan, sedangkan herniasi diskus membutuhkan waktu delapan hari. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik yang terjadi selama dua sampai empat minggu.
3) Lokasi dan Penyebaran
Kebanyakan NPB terjafi akibat gangguan mekanis, terutama di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.
36
4) Faktor yang Memperberat atau Memperingan
Pada lesi mekanis, keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas, sedangkan pada penderita HNP duduk dengan posisi membungkuk akan memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
5) Kualitas atau Intensitas
Penderita diminta untuk menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Bila nyeri punggung lebih berat daripada nyeri tungkai, tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala nyeri punggung yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sederhana, seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan. Gerakan-gerakan yang dapat menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil. Nyeri akan berkurang bila tiduran (bed rest) atau berdiri, dan setiap gerakan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal akan memperberat nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan oleh faktor nonmekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi keganasan ataupun infeksi.
37
B. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: a. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
b. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. Gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal fleksi ke depan (forward
flexion) yang secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
HNP. Hal ini terjadi akibat ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meningkatkan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan cara meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
c. Lokasi dari HNP dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan, ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
d. Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis.
38
2) Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Pemeriksaan ini dapat menentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan memberi tekanan pada ruangan intervertebralis atau dengan cara menggerakkan prosesus spinosus ke kanan ke kiri sambil melihat respons pasien. Spondilolistesis yang berat dapat diketahui dengan cara meraba adanya ketidakrataan (step-off) di tempat yang terkena. Penekanan dengan ibu jari pada prosesus spinosus dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
3) Pemeriksaan Motoris
Pemeriksaan ini dilakukan dengan membandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris dan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
4) Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
5) Tanda-Tanda Rangsangan Meningeal a. Tanda Laseque
Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1 (Huldani, 2012). Tes ini dilakukan dengan cara meluruskan
39
kedua kaki kemudian mengangkat satu tungkai secara lurus (straight leg
raising) dengan fleksi pada sendi panggul. Tanda Laseque bernilai
positif apabila dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang saat tungkai diangkat. Tes ini positif pada penderita HNP (Muttaqin, 2008). Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang n. ischiadicus (Juwono, n.d).
b. Tanda Laseque Kontralateral (Contralateral Laseque Sign)
Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
C. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, dilihat laju endap darah (LED) dan morfologi darah tepi (mengidentifikasi infeksi atau mieloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen spesifik prostat (jika ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat), elektroforesis protein serum (protein mieloma), dalam kasus khusus, dapat dilakukan tes tuberculin atau tes Brucella, dan tes faktor rheumatoid.
2) Pemeriksaan Radiologis
Foto rontgen pada posisi anteroposterior, lateral, dan oblique dilakukan untuk pemeriksaan rutin NPB dan sciatica. Gambaran radiologis sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada sendi faset, penumpukan kalsium pada vertebrae,
40
pergeseran korpus vertebrae (spondilolistesis), dan infiltasi tulang oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral serta dapat terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan status neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. MRI (akurasi 73-80%) biasanya digunakan saat vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medula spinalis atau jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.
Menurut Alfred (2013), gejala-gejala riwayat medis, dan hasil pemeriksaan fisik dapat diperkirakan penyebab NPB. Pada pemeriksaan fisik, penderita dapat diminta untuk bergerak dengan cara tertentu untuk memastikan jenis nyeri. Jika penyebab nyeri pada NPB adalah ketegangan otot, maka tidak diperlukan pemeriksaaan tambahan untuk mendiagnosa. Jika diduga penyebab NPB oleh sebab lain, maka diperlukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa nyeri.
