BAB 2 MIXTURE OF A TETRACYCLINE ISOMER, AN ACID
2.1 Pengertian dan Komposisi MTAD
Mixture of a tetracycline isomer, an acid and a detergent (MTAD) merupakan bahan irigasi saluran akar baru yang dirancang untuk membersihkan dan mendesinfeksi saluran akar secara kimiawi pada perawatan endodonti yang pertama sekali diperkenalkan oleh Torabinejad et al. (2003).12,13 MTAD merupakan bahan irigasi yang bersifat asam (pH = 2,15) dalam bentuk sediaan liquid (cairan) dengan komposisi berupa isomer tetrasiklin yaitu doksisiklin 3%, asam yaitu asam sitrat 4,25%, dan deterjen yaitu TWEEN 80 0,5%.11,14
a. Doksisiklin
Doksisiklin merupakan isomer tetrasiklin dengan pengertian bahwa doksisiklin dan tetrasiklin bervariasi dalam struktur bangunnya (gambar 1-2), bukan pada komposisinya (tabel 1).15
Tabel 1. STRUKTUR KIMIA GOLONGAN TETRASIKLIN 15
Jenis Tetrasiklin Gugus
R1 R 2 R 3 1. Klortetrasiklin 2. Oksitetrasiklin 3. Tetrasiklin 4. Demeklosiklin 5. Doksisiklin 6. Minosiklin -Cl -CH3, -OH -H, -H -H -CH3, -OH -OH, -H -H -CH3, -OH -H, -H -Cl -H, -OH -H, -H -H -CH3, -H -OH, -H -N(CH3)2 -H, -H -H, -H OH H H H H CH3 H N(CH3)2 H CH3 OH N(CH3)2 OH OH CO – NH2 CO – NH2 OH OH OH O OH O OH O OH O
Gambar 1. Struktur bangun Gambar 2. Struktur bangun tetrasiklin 15 doksisiklin 15
Berdasarkan sifat farmakokinetiknya yang mencakup nasib obat di dalam tubuh yaitu absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresinya maka antibiotik golongan tetrasiklin dibagi menjadi 3 golongan dimana doksisiklin termasuk salah satu di dalamnya dengan daya absorpsi yang paling baik dan masa paruh yang paling panjang.15
Golongan tetrasiklin memperlihatkan efek antibakteri spektrum luas meliputi kuman gram positif dan negatif, aerob dan anaerob. Golongan tetrasiklin termasuk antibiotik yang bersifat bakteriostatik, dengan pH rendah dan aktivitas antikolagenase dapat meningkatkan kemampuan antibakteri.8,11,12,15
Daya penetrasi doksisiklin ke jaringan lebih baik dibandingkan dengan tetrasiklin demikian pula efek diskolorisasi yang ditimbulkannya terhadap gigi desidui maupun gigi permanen lebih rendah dibandingkan dengan tetrasiklin. Doksisiklin dapat mengikat jaringan terkalsifikasi dan dapat membebaskannya dalam satu periode waktu.11,12,15
b. Asam Sitrat
Asam sitrat merupakan salah satu bahan yang dapat dipergunakan sebagai chelating solution yaitu bahan yang dapat membuang ion logam atau meningkatkan ekskresi ion logam, misalnya kalsium dengan mengikatnya secara kimia dan mencegah atau menghilangkan efek toksik ion logam tersebut.1,15
Sebagai larutan irigasi asam sitrat memiliki kemampuan membuang smear layer terutama debris anorganik, membersihkan dinding dentin dan memiliki aktivitas desinfeksi saluran akar.1,17
Asam sitrat 10% menunjukkan kapasitas daya pembersih yang tinggi dan dalam berbagai konsentrasi berbeda dapat digunakan sebagai bahan demineralisasi dentin yang efekif.17 Asam sitrat yang dipaparkan pada dentin dapat memperlebar pembukaan tubulus dentin dan meningkatkan permeabilitas permukaan dentin.18
c. TWEEN 80
TWEEN 80 atau disebut juga dengan polysorbate 80, PEG (80), sorbitan
monooleate, polyoxyethylenesorbitan monooleate adalah ester dari polyethylene sorbitol.19-21 Perhitungan berat molekul Polysorbate 80 adalah 1.310 dalton yang
diperkirakan terdiri dari 20 unit oxide ethylene, 1 sorbitol dan asam oleat sebagai asam lemak primer.21 Struktur bangun Polysorbate 80 dapat dilihat pada gambar 3.20
Gambar 3. Struktur bangun Polysorbate 80. 20
Deterjen yang dipergunakan berupa TWEEN 80 adalah surfaktan hidrofilik
non-ion yang dapat mengurangi tegangan permukaan sehingga memungkinkan bagi cairan irigasi untuk mengalir ke dalam tubulus dentin, memiliki aktivitas antibakteri dan di sisi lain dapat mengurangi kemampuan berbagai jenis pengawet.11,21 Bahan ini umumnya digunakan dalam ramuan yang dipergunakan pada penelitian in-vivo pre klinik dan secara luas telah dipergunakan dalam aplikasi biochemical termasuk pelarutan protein, pemisahan nukleat dari sel dalam proses pengkulturan, pertumbuhan basil tuberculosis serta emulsi dan dispersi zat dalam produk obat dan makanan.19,21
TWEEN 80 dapat bercampur dengan air menghasilkan larutan bening hingga
berwarna kuning pucat yang sedikit keruh, dapat larut dalam alkohol, minyak jagung, ethyl acetate, methanol dan toluene namun tidak dapat larut dalam air mineral dan tidak cocok dengan alkalis, garam logam berat, phenol, dan asam tannic.21
Penggabungan doksisiklin, asam sitrat dan deterjen menjadi suatu bahan irigasi saluran akar yang baru yaitu MTAD didasarkan pada penelitian yang dilakukan oleh Torabinejad et al. (2003). Pemeriksaan mikroskopik saluran akar menunjukkan bahwa saluran akar memiliki bentuk yang tidak teratur dan memiliki sistem yang kompleks. Mikroorganisme yang terdapat pada saluran akar tidak hanya menyerang ketidakteraturan anatomis dari sistem saluran akar tetapi juga menyerang tubulus dentin dan menginfeksi kembali saluran akar jika bakteri yang tersisa pada saluran akar dapat bertahan hidup setelah perawatan endodonti yang inadekuat.12
Salah satu tujuan utama perawatan saluran akar adalah membersihkan dan membentuk saluran akar kemudian mengisi sistem saluran akar dalam tiga dimensi untuk mencegah infeksi ulang. Smear layer terdiri dari substansi organik dan anorganik, termasuk fragmen dari proses odontoblastik, mikroorganisme dan materi yang nekrose. Smear layer yang terdapat pada saluran akar akan menghambat penetrasi medikamen intrakanal ke dalam sistem saluran akar yang tidak teratur termasuk ke dalam tubulus dentin, juga dapat menghalangi adaptasi sempurna bahan obturasi pada permukaan dinding saluran akar.12
Sebagaimana halnya dengan berbagai jenis asam, alat ultrasonik dan laser, tetrasiklin telah direkomendasikan sebagai bahan chelator selama perawatan periodontal dan endodonti dikarenakan efek antibakteri dan kemampuan chelating yang dimilikinya. Barkhordar et al. (1997) dan Haznedaeroglu dan Ersev (2001) merekomendasikan penggunaan tetrasiklin-HCl untuk mengangkat smear layer dari
Tetrasiklin juga memiliki beberapa kemampuan unik lainnya di samping efek antimikroba yang dimilikinya. Tetrasiklin memiliki pH rendah dan karenanya dapat bertindak sebagai kalsium chelator dan menyebabkan terjadinya demineralisasi permukaan enamel dan dentin. Demineralisasi permukaan dentin yang terjadi dengan penggunaan tetrasiklin sebanding dengan yang terlihat dengan penggunaan asam sitrat.12,15
Efek tetrasiklin dalam membuang smear layer dari permukaan saluran akar yang diinstrumentasi dan pada ujung akar juga telah diteliti.12 Melalui sebuah pilot study yang dilakukan Torabinejad et al. (2003) saluran akar diinstrumentasi, smear layer dibuang, tubulus dentin diinfeksi dengan saliva utuh atau dengan memberikan Enterococcus faecalis dan setelah 2 minggu saluran akar diirigasi dengan 5 ml doksisiklin yang memiliki konsentrasi berbeda dalam suatu interval waktu. Hasilnya menunjukkan bahwa doksisiklin konsentrasi rendah yang ditempatkan di dalam saluran akar selama 5 menit menunjukkan keefektifannya sebagai antibakteri dan 100% mencegah pertumbuhan sampel bakteri yang dipergunakan dalam percobaan. Percobaan yang sama juga diberikan pada penisilin dan eritromisin namun keduanya tidak efektif.12
Pembuangan smear layer dari permukaan saluran akar yang diinstrumentasi memungkinkan penetrasi doksisiklin ke dalam saluran akar yang tidak teratur dan tubulus dentin. Berbagai bahan kimia telah digunakan untuk membuang smear layer. Bahan-bahan kimia tersebut termasuk EDTA, asam asetat, asam sitrat, polyacrylic acid, asam tannic, Bis-dequalinium-acetate.12, 22-24
Torabinejad et al. (2003) mengkombinasikan sejumlah asam asetat, asam sitrat, polyacrylic acid dengan konsentrasi berbeda sebagai larutan irigasi awal dengan doksisiklin konsentrasi rendah sebagai larutan irigasi akhir diujikan selama 1-10 menit pada saluran akar yang telah dinstrumentasi sebelumnya. Hasilnya menunjukkan bahwa kombinasi 5 ml doksisiklin dan 5 ml asam sitrat yang diuji selama 1-5 menit merupakan larutan yang paling efektif membuang smear layer.12
Kombinasi doksisiklin dan asam sitrat ini kemudian dicampur dengan sejumlah deterjen yang memiliki konsentrasi berbeda untuk mendapatkan tegangan permukaan yang lebih rendah sehingga dapat meningkatkan daya penetrasi larutan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa campuran doksisiklin, asam sitrat dan TWEEN 80® mampu membuang smear layer dari permukaan saluran akar lebih baik dibanding dengan kombinasi doksisiklin dan asam sitrat saja.12
Berdasarkan hasil penelitian tersebut diperoleh bahan irigasi baru yang terdiri atas beberapa bahan yang masing-masing memiliki kemampuan dalam membersihkan saluran akar pada perawatan endodonti.
2.2. Sifat-Sifat MTAD Sebagai Bahan Irigasi Saluran Akar
MTAD direkomendasikan oleh para ahli untuk digunakan sebagai bahan irigasi saluran akar. Hal ini dikarenakan oleh berbagai kelebihan yang ditawarkan oleh MTAD. Memakai sifat-sifat bahan irigasi ideal sebagai acuan maka dapat diuraikan kelebihan-kelebihan MTAD yang terkandung dalam sifat-sifatnya baik kimia, biologi maupu n fisik.
1. Sifat Kimia
Bahan irigasi yang dipergunakan dalam perawatan saluran akar harus dapat membuang smear layer, melarutkan komponen dentin pulpa serta mempersiapkan permukaan dinding saluran akar untuk menerima bahan sealer dan bahan pengisi saluran akar.1,25,26 Sebelum mengetahui lebih lanjut bagaimana pengaruh MTAD terhadap pengangkatan smear layer dan daya ikat dinding dentin terhadap bahan pengisi setelah dilakukan pengangkatan smear layer dengan MTAD sebagai bahan irigasi, penting untuk mengetahui pengertian smear layer.
a. Pengertian smear layer
Proses instrumentasi manual maupun rotary yang dilakukan selama prosedur preparasi kavitas akan merubah struktur permukaan gigi. Potongan-potongan debris menyebar ke seluruh permukaan enamel dan dentin membentuk apa yang diistilahkan dengan smear layer.14,27 Smear layer didefinisikan sebagai debris (organik dan anorganik), kalsifikasi alami yang diakibatkan oleh proses instrumentasi atau reduksi struktur dentin, enamel atau sementum, atau sebagai agen kontaminan yang menghalangi interaksi dengan jaringan gigi yang bersih yang berada di bawahnya.28 Smear layer tidak berbentuk (amorphous), tidak beraturan, relatif menyerupai lapisan lunak debris mikrokristal pada permukaan dan tidak dapat dilihat dengan mata telanjang.18 Smear layer digambarkan sebagai lapisan terluar pada permukaan dentin termasuk tubulus dentin.14,28 Masuknya smear layer ke dalam tubulus dentin diyakini sebagai akibat penggunaan instrumen endodonti selama preparasi saluran akar walaupun pergerakan cairan dan aksi kapiler juga diidentifikasikan sebagai penyebab.14,28
Smear layer juga terdiri dari material organik termasuk debris dentin, hasil proses odontoblastik dan sel darah, akibatnya bakteri dapat berpenetrasi dan berkoloni pada smear layer.29 Adanya smear layer mencegah penetrasi medikamen intrakanal ke dalam sistem saluran akar yang tidak teratur termasuk tubulus dentin.26,27,30 Orstavik dan Haapsalo 1990 (cit Torabinejad et al. 2003) menunjukkan pentingnya pembuangan smear layer untuk mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk mencapai efek desinfektan medikamen intrakanal.26,30,31 Bystrom dan Sundqvist 1985 (cit Khademi et al. 2004) juga menunjukkan bahwa smear layer dapat menghambat atau secara signifikan memperlambat penetrasi antimikroba seperti irigan dan medikamen intrakanal ke dalam tubulus dentin.26,31 Smear layer juga memiliki interface yang bervariasi antara bahan sealer maupun bahan pengisi dan dentin sehingga dapat menghalangi terjadinya kontak langsung dan penetrasi pada dentin dan tubulus dentin.29,30
Apakah smear layer harus dibuang atau tetap dipertahankan sebelum dilakukan pengisian saluran akar sampai saat ini masih menjadi perdebatan.12,,18,32 Satu pihak smear layer dapat mencegah aktivitas bakteri yang tidak diinginkan dengan mengunci rapat bakteri dan mencegah masuknya bakteri yang terdapat di saluran akar terinfeksi ke dalam tubulus dentin sehingga bertindak sebagai barrier melawan pergerakan bebas bakteri yang akan masuk atau keluar dari tubulus dentin yang terbuka.30,32 Sejumlah kecil bakteri terdapat pada smear layer namun jika kondisinya menguntungkan akan memungkinkan bagi bakteri untuk tumbuh sehingga
bakteri.18,28 Frekuensi penetrasi bakteri ketika dilakukan pengisian saluran akar dengan sealer dan gutta-percha termoplastis lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan kondisi dimana dilakukan pembuangan smear layer sebelum pengisian saluran akar.14,28,32
Pashley et al. 1981 (cit Farhad dan Elahi 2004) mengatakan bahwa smear layer terdiri dari bakteri dan autoproductnya, oleh karena itu harus seluruhnya dibuang dari saluran akar dan karena smear layer juga menjadi host bagi mikroorganime serta dapat melindu ngi bakteri dari aksi irigan dan medikamen maka penting untuk membuang smear layer sebelum menempatkan bahan dressing dan bahan pengisi saluran akar.1,30,32
b. Pengaruh MTAD terhadap smear layer
Preparasi saluran akar seharusnya tidak hanya membuang jaringan pulpa, debris nekrotik, mikroorganisme namun juga harus dapat mempersiapkan jaringan gigi untuk menerima bahan pengisi saluran akar yang akan menutup rapat foramen apikal.26 Proses instrumentasi pada perawatan saluran akar mengakumulasikan smear layer yang terdiri dari materi organik dan anorganik sehingga menutup tubulus dentin dan menurunkan permeabilitas permukaan dentin.26,29 Tatsuta et al. (1999) menggunakan NaOCl 5,25% dan EDTA 15% kemudian mengobservasi keefektifan pembuangan smear layer, debris predentin dan pulpa. Hasilnya menunjukkan bahwa EDTA mendemineralisasi dan membuang komponen anorganik smear layer yang diproduksi selama instrumentasi namun meninggalkan komponen organik pada dinding saluran.27 Sementara itu NaOCl tunggal tidak dapat membuang smear layer yang tertinggal selama proses instrumentasi walaupun NaOCl menghasilkan dinding
saluran akar yang bersih.2,30 Yang et al. (2002) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara saline dan NaOCl dalam membuang smear layer ketika digunakan sebagai bahan irigasi (gambar 4a-b).9,12,30
Gambar 4. (a) Smear layer pada permukaan saluran akar yang diirigasi dengan air destilasi, (b) Smear layer pada permukaan saluran akar yang diirigasi dengan NaOCl 5,25%.9
Beberapa penelitian telah dilakukan secara terpisah untuk menguji efek doksisiklin dan asam sitrat yang terkandung dalam MTAD.12 Barkhordar et al. (1997), Haznedaeroglu dan Ersev (2001) membuktikan bahwa tetrasiklin mampu membuang smear layer dari permuka an dan ujung saluran akar yang diinstrumentasi.12,26 Hal ini karena doksisiklin mampu mengikat jaringan terkalsifikasi dan membebaskannya selama periode waktu tertentu.11
Larutan asam telah direkomendasikan untuk dipergunakan pada perawatan endodonti sejak tahun 1957.17 Larutan irigasi yang mengandung asam mampu membuang smear layer, membersihkan dinding dentin dan mendesinfeksi saluran akar.16 Schelza et al. (2001) membuktikan tingginya kapasitas yang dimiliki oleh
dipaparkan dengan asam selain mampu membuang smear layer juga mampu membuang endotoksin dari permukaan saluran akar, mengikat ion Ca yang berasal dari dentin, membentuknya menjadi Ca kombinasi dan dalam waktu bersamaan demineralisasi permukaan dentin akan melebarkan orifise tubulus dentin. Pembukaan tubulus dan demineralisasi dentin sebagai akibat pembuangan smear layer menghasilkan permukaan yang retentif bagi proses interlocking sealer dan restorasi pada dinding dan tubulus dentin, meningkatkan adhesi permukaan dinding saluran akar dan bahan pengisi serta meningkatkan apical seal gigi.26,27,30 Smear layer juga merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya apical microleakage pada perawatan saluran akar sehingga dengan membuang smear layer akan dapat meminimalisir apical microleakage dan dapat meningkatkan seal obturasi.30 Farhad dan Elahi (2004) mengevaluasi pengaruh smear layer terhadap apical seal gigi yang mendapat perawatan endodonti, hasilnya menunjukkan adanya peningkatan apical leakage yang signifikan ketika saluran akar yang diobturasi masih mengandung smear layer.30
Kemampuan MTAD dalam membuang smear layer juga dibuktikan oleh Tay et al. (2006) yang melakukan penelitian terhadap 24 premolar berakar tunggal yang diinstrumentasi dengan NiTi rotary menggunakan teknik preparasi crown down yang diirigasi awal dengan NaOCl 2,6% kemudian dibilas dengan air destilasi steril untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya interaksi dengan asam yang terkandung pada EDTA dan MTAD yang dipergunakan sebagai larutan irigasi akhir. Selain bertujuan untuk mengetahui pengangkatan smear layer, penelitian ini juga bertujuan untuk melihat ketebalan zona demineralisasi dentin yang dihasilkan masing-masing
bahan irigasi. Pemeriksaan dengan bantuan uji TEM (transmission electron microscopy) pada gigi sebelum diirigasi dengan EDTA dan MTAD memperlihatkan adanya smear layer pada sepertiga koronal, tengah dan apikal intraradikular dentin (gambar 5).14
Gambar 5. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6% dan air destilasi, E. epoxy resin yang melekat, D. undemineralisasi intertubuler dentin, Dd. demineralisasi in - situ intertubuler dentin (a) potongan undemineralisasi koronal saluran akar, 2-5 μm smear layer
(antara anak panah) P. peritubuler dentin (b) bagian tengah saluran akar , struktur spherical ( panah ) kemungkinan adalah siluet bakteri yang terperangkap dalam smear layer (antara anakpanah)dan orifise tubulus dentin (c) bagian apikal saluran akar, tubulus dentin (pointer) jarang dan sesekali sklerotik (d)demineralisasi in-situ smear layer (antara anak panah) tersusun longgar di bagian atas dan lebih padat di dasar.14
Penggunaan EDTA sebagai larutan irigasi akhir dapat membuang seluruh smear layer dan menghasilkan zona demineralisasi dengan tebal permukaan 4-6 μm
di sepertiga koronal, tengah dan apikal. Tubulus dentin pada sepertiga apikal lebih jarang dan lebih sclerotic. Infiltrasi resin-epoxy pada zona demineralisasi dentin menghasilkan lapisan hybrid yang dapat dilihat dengan lebih jelas setelah dilakukan proses demineralisasi in situ dan pewarnaan (gambar 6 a-d).14
Gambar 6. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6% dan EDTA 17% (a) bagian koronal undemineralisasi dentin , smear layer dibuang , 4 - 5 μm zona demineralisasi dentin (antara anak panah) di sepanjang permukaan dinding dentin, demineral- isasi mengelilingi permukan bawah tubulus dentin terlihat jelas (panah) (b) bagian tengah,lapisan demineralisasi
(5 μm) di sepanjang permukaan dentin
(antara panah), cabang lateral tubulus dentin (pointer) (c) bagian apikal, 8 μm
zona demineralisasi (antara anak panah) tubulus dentin jarang, sesekali sklerotik (panah) (d) demineralisasi in - situ , infiltrasi EDTA membentuk lapisan hybrid 5-6μm(H), lapisan hybrid berada di permukaan perifer tubulus (panah).14
Penelitian ini juga memperlihatkan bahwa penggunaan MTAD sesuai protokol klinis menghasilkan pembuangan smear layer yang sempurna dan membentuk zona demineralisasi 10-12 μm (1,5-2 kali lebih tebal dari penggunaan EDTA) di daerah koronal, tengah dan apikal saluran akar (gambar 7a-d).14
Gambar 7. Mikrograf TEM dentin intraradikuler yang diirigasi dengan NaOCl 2,6% dan MTAD. E. epoxy resin yang melekat D. undemineralisasi intertubuler dentin, Dd. demineralisasi in-situ intertubuler (a) koronal undemineralisasi saluran akar, tubulus dentin teridentifikasi, 10-
12 μm zona demineralisasi disepanjang
permukaan dentin (antara anak panah) mengelilingi subsurface tubulus dentin (b) bagian tengah saluran akar, tubulus dentin berkurang, zona demineralisasi
10 μm ( antara anak panah ) (c) bagian
apikal undemineralisasi , 10 μm zona demineralisasi ( antara anak panah ), tubulus dentin jarang dan sklerotik ( pointer ) (d) demineralisasi in – situ , infiltrasi epoxy resin menghasilkan lapisan hybrid setebal 10 μm (H) ,1 μm
Sebelumnya, Torabinejad et al. (2003) juga telah membuktikan bahwa MTAD merupakan larutan yang efektif membuang smear layer dan secara signifikan tidak merubah struktur tubulus dentin. Pembuangan smear layer dari permukaan saluran akar menunjukkan banyaknya lateral canal di sepertiga apikal sistem saluran akar dan juga menjelaskan bahwa tubulus dentin jumlahnya lebih banyak dan penampangnya lebih luas di sepertiga koronal saluran akar dibandingkan dengan yang terdapat di sepertiga tengah dan apikal (gambar 8 a-c dan 9).12
Gambar 8. (a) tubulus dentin di bagian koronal saluran akar jumlahnya lebih banyak dan penampangnya lebih luas (b) tubulus dentin di bagian tengah saluran akar (c) tubulus dentin di apikal saluran akar lebih sedikit dan penampangnya lebih sempit 12
Gambar 9. Pembuangan smear layer membuka tubulus dentin dan kanal lateral.12
Hasil penelitian menunjukkan bahwa permukaan dinding saluran akar yang diirigasi dengan air destilasi baik sebagai bahan irigasi selama preparasi maupun sebagai larutan irigasi akhir tetap menunjukkan adanya smear layer di sepanjang saluran akar dalam tingkatan yang cukup banyak (gambar 10).12 Demikian pula halnya dengan saluran akar yang mempergunakan NaOCl sebagai bahan irigasi selama preparasi maupun sebagai bahan irigasi akhir juga ditutupi oleh smear layer yang banyak di bagian koronal, tengah dan sepertiga apikal setiap saluran (gambar 11) dan dalam hal ini tubulus dentin tidak terlihat pada pemakaian air destilasi maupun NaOCl. 12
Gambar 10. Saluran akar yang Gambar 11. Saluran akar yang diirigasi air destilasi diirigasi NaOCl tetap menunjukkan 5,25 % tetap smear layer 12 menunjukkan
smear layer 12
Permukaan saluran akar dan tubulus dentin yang diirigasi dengan kombinasi larutan NaOCl dan EDTA di bagian sepertiga koronal dan tengah bebas debris, erosi berat terlihat pada permukan saluran akar (gambar 12). Permukaan saluran akar pada sepertiga apikal bebas debris namun pada tubulus dentin terdapat debris dalam jumlah
Gambar 12. Erosi berat terlihat Gambar 13. Penggunaan NaOCl pada tubulus dentin 5,25 % dan EDTA
akibat penggunaan 17% meninggalkan NaOCl 5,25% dan debris pada tubulus EDTA 17%.12 dentin.12
Permukaan saluran akar dan tubulus dentin yang diirigasi dengan NaOCl selama preparasi dan menggunakan MTAD sebagai larutan irigasi akhir, pada sepertiga koronal, tengah dan apikal saluran akar bebas debris (gambar 14).12
Gambar14.Penggunaan NaOCl selama instrumentasi dan MTAD sebagai irigan akhir membuang smear layer pada sepertiga koronal (a), tengah (b) dan apikal (c) saluran akar.12
c. Aksi pelarutan MTAD terhadap dentin dan pulpa
MTAD telah terbukti mampu mengangkat komponen organik maupun anorganik smear layer dari permukan dinding saluran akar maupun dari tubulus dentin. Kemampuan MTAD dalam melarutkan dentin dan pulpa diuji oleh Beltz et al.
(2003). Penelitian ini menggunakan dentin dan pulpa nekrotik gigi sapi sebagaimana yang dilakukan oleh beberapa peneliti lain yang juga menggunakan organ hewan seperti sapi, kelinci, babi dan tikus untuk menentukan keefektifan larutan irigasi saluran akar.25 Efek pelarutan komponen anorganik tertinggi adalah EDTA, sementara MTAD membentuk dentin pellet, walaupun demikian Beltz et al. (2003) mengutarakan bahwa asam sitrat yang terkandung dalam MTAD mampu melarutkan dentin dalam persentase tinggi.25 Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa MTAD mampu melarutkan 50% komponen organik berupa pulpa hampir sama dengan EDTA. Perbedaan kedua irigan ini adalah tingginya daya ikat doksisiklin dalam MTAD terhadap dentin (tabel 2 dan 3).25
Tabel 2. Perubahan berat pulpa setelah pemaparan larutan irigasi 25
Larutan Irigasi Persentase Kehilangan Berat NaOCl 5,5% NaOCl 2,6% NaOCl 1,3% NaOCl Isotonik EDTA MTAD 90,1 90,3 83,2 62,2 51,5 49,3
Tabel 3. Perubahan berat dentin setelah pemaparan larutan irigasi 25
Larutan Irigasi Persentase Perubahan Berat NaOCl 5,5% NaOCl 2,6% NaOCl 1,3% NaOCl Isotonik -21,8 -17,7 -11,8 - 3,2
d. Pengaruh MTAD terhadap daya ikat dinding saluran akar
Tingginya materi organik dentin, struktur tubulus dentin yang menyerupai pipa, dan pergerakan cairan membuat proses bonding antara resin dan dentin sulit dicapai.33 Metode standar yang dapat menghasilkan ikatan mikromolekul yaitu berupa pengetsaan dentin dengan asam yang bertujuan untuk membuang smear layer dan mendekalsifikasi permukaan terluar dentin setebal 5-7 μm.33
Proses polimerisasi yang kemudian terjadi menghasilkan suatu zona transisi dentin yang terisi oleh resin disebut lapisan hybrid yang terbentuk diantara resin polimerisasi dan permukaan