INSTITUT PERTANIAN BOGOR BOGOR
E. Pengetahuan Gizi (Lingkari hurup sesuai dengan jawaban yang benar) 1 Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari:
a. Karbohidrat, lemak, vitamin, air dan protein b. Karbohidrat, lemak, vitamin dan air
c. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air 2. Kebutuhan gizi seseorang dapat dipenuhi dangan cara :
a. Membiasakan makan pagi
b. Mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam
c. Mengkonsumsi makanan siap santap (fastfood) setiap hari 3. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat adalah :
a. Nasi b. Ikan c. Sayuran 4. Pangan yang termasuk sumber protein adalah :
b. Bayam c. Telur
5. Pangan yang termasuk sumber lemak :
a. Mentega, minyak goreng, margarine, santan b. Kentang, singkong, ubi jalar, bihun, mie, roti c. Jeruk, pisang, sirsak, alpukat, belimbing
6. Sumber pangan hewani yang tinggi zat besi adalah : a. Ikan segar dan yogurt
b. Telur ayam dan susu c. Hati dan daging sapi
7. Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk: a. Sumber tenaga dan pengatur
b. Sumber pembangun dan pemeliharaan jaringan c. Sumber tenaga, pembangun dan pengatur
8. Vitamin A sangat diperlukan tubuh karena berfungsi untuk: a. Meningkatkan daya tahan tubuh
b. Membantu proses pencernaan
c. Meningkatkan konsentrasi dan kecerdasan 9. Makanan yang banyak mengandung vitamin A :
a. Sereal, roti dan beras b. Bayam dan ubi jalar merah c. Pie, cake dan puding
10. Manakah kelompok zat gizi berikut, banyak terdapat pada buah-buahan? a. Vitamin A dan Vitamin C
b. Pati dan Vitamin c. Lemak dan kalsium
11. Sayuran yang tinggi zat besi adalah : a. Bayam dan daun singkong b. Wortel dan lobak
c. Kol dan kembang kol 12. Anemia adalah :
a. Kurangnya jumlah sel darah merah dalam tubuh b. Darah sukar membeku
c. Kurangnya jumlah sel darah putih dalam tubuh 13. Kelompok yang berisiko tinggi terkena anemia :
a. Remaja putri dan ibu hamil b. Pria dewasa
c. Remaja putera
14. Tanda-tanda remaja yang mengalami anemia : a. Penampilan seperti orang sakit
b. Lesu, Lemah, Letih, Lelah, dan Lalai c. Badan kurus
15. Jika mengalami anemia (kurang darah) maka hal tersebut disebabkan oleh kekurangan :
a. Zat besi b. Lemak c. Protein
16. Anemia pada remaja dapat menyebabkan : a. 5L (lemah, letih, lesu, lelah dan lunglai)
b. Kurangnya konsentrasi, 5L dan penurunan kebugaran c. Nafsu makan berkurang
17. Berikut ini yang bukan penyebab terjadinya kekurangan zat besi: a. Kecelakaan mengakibatkan kaki lecet-lecet
b. Menstruasi
c. Infeksi penyakit seperti malaria dan kecacingan 18. Yang termasuk perilaku hidup bersih dan sehat :
a. Mencuci tangan hanya dengan air saja b. Makan-makanan yang beragam c. Merokok
19. Tahapan mencuci tangan yang baik dan benar adalah :
a. Membasahi, mencuci dengan sabun, membilas, mengeringkan
b. Membasahi, mencuci tangan deengan sabun, mengeringkan, membilas
c. Mencuci tangan dengan sabun, membilas, mengeringkan, membasahi 20. Air bersih biasanya baik digunakan untuk kegiatan dibawah ini, kecuali :
a. Air minum b. Cuci tangan c. Membajak sawah F. Kebiasaan makan
No Pertanyaan Jawaban 1 Berapa kali anda biasa makan sehari ?
1. 2 kali sehari 2. 3 kali sehari 3.4 kali sehari 2 Apakah anda biasa sarapan pagi setiap hari
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 3 Apakah anda biasa mengkonsumsi cemilan?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 4 Jenis camilan seperti apa yang biasa anda konsumsi?
1. Makanan ringan 2. Kue/pudding 3. Lainnya... 5 Apakah anda biasa mengkonsumsi sayur-sayuran?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 6 Apakah anda biasa mengkonsumsi buah-buahan?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 7 Berapa gelas air minum yang anda konsumsi sehari
1. 8 gelas/hari 2. < 8 gelas/hari 3. > 8 gelas/hari 8 Apakah anda biasa mengkonsumsi susu?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 9 Berapa kali anda minum susu dalam satu hari?
1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari 3. Tidak pernah 10 Jenis susu apa yang sering anda konsumsi?
1. Full cream 2. Kental manis 3. Sapi segar 4. Instan 5. Skim 11 Apakah anda biasa mengkonsumsi Teh?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 12 Berapa kali anda minum teh dalam satu hari?
1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari 3. Tidak pernah 13 Apakah anda biasa mengkonsumsi kopi?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 14 Berapa kali anda minum kopi dalam satu hari?
1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari 3. Tidak pernah 15 Apakah anda biasa mengkonsumsi coklat?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah 16 Apakah anda biasa mengkonsumsi lauk hewani?
1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
17 Berapa kali anda mengonsumsi lauk hewani dalam satu hari? 1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari 3. Tidak pernah
18 Apakah anda biasa mengkonsumsi lauk nabati? 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
19 Berapa kali anda mengonsumsi lauk nabati dalam satu hari? 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
20 Apakah anda memiliki makanan pantangan?
1. Ya 2. Tidak *) Jika Tidak, lanjut ke nomer 23 21 Sebutkan jenis makanan yang menjadi pantangan anda? 22 Apakah anda mengkonsumsi suplement tertentu?
1. Ya 2. Tidak *) Jika Tidak, lanjut ke nomer 25 23 Sebutkan jenis suplemen yang anda konsumsi?
24 Berapa kali anda mengonsumsi suplemen dalam satu hari? 1. 1 kali sehari 2. ≥ 2 kali sehari 3. Tidak pernah 25 Apakah mengkonsumsi suplement tertentu ketika anda sedang
mengalami menstruasi? Jika YA, sebutkan jenis suplemen yang anda konsumsi?
1. Ya ... 2. Tidak G. Riwayat Kesehatan
1. Anamnesa :
a. Keluhan kesehatan selama dua bulan terakhir, ada/tidak
ada?...
Bila ada, sebutkan ...
b. Riwayat penyakit selama dua bulan terakhir:...
...
...
...
2. Pemeriksaan fisik (diisi oleh enumerator) a. Tekanan darah : ...mm/Hg b. Suhu badan : ...°C 3. Penyakit yang pernah anda alami No Nama Penyakit Pernah* Tidak Pernah* Frekuensi 1 Tipus 2 Cacingan 3 Diare kronis (lama) 4 Lain-lain, sebutkan ... Keterangan : *) isi dengan tanda (√ ) H. Riwayat Kecacingan
No Pertanyaan Jawaban
1
Apakah anda pernah merasakan gatal pada dubur (anus)?
1. Ya 2. Tidak
2 Apakah anda pernah mengkonsumsi obat cacing? 1. Ya 2. Tidak
3
Berapa kali anda mengkonsumsi obat cacing dalam setahun?
1. 1 tahun sekali 2. 6 bulan sekali 3. 3 bulan sekali 4 Apakah anda pernah mengalami adanya darah pada
feces?
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah anda pernah mengalami adanya cacing pada feces?
1. Ya 2. Tidak
6 Apakah anda memiliki riwayat kecacingan sebelumnya? 1. Ya 2. Tidak
I. Menstruasi (Lingkari hurup sesuai dengan jawaban yang benar dan isilah titik-titik dibawah ini)
1. Usia pertama kali menstruasi?... 2. Lama siklus menstruasi (jarak antar menstruasi)
1. < 25 hari 2. 25-30 hari 3. > 30 hari 3. Keteraturan jadwal menstruasi
1. Selalu tepat waktu
2. Datang lebih awal dari biasanya 3. Datang terlambat, selama ____ hari 4. Lama menstruasi
1. < 3 hari 2. 3-9 hari 3. >9 hari 5. Frekuensi Menstruasi
1. 1 bulan sekali 2. 1 bulan dua kali 3. Belum tentu satu bulan sekali 6. Apakah ada keluhan selama haid
1. Pusing 2. Lemas 3. Sakit perut
4. Berkunang-kunang 5. Tidak ada keluhan
7. Apakah anda sering merasa cepat lelah ketika mengerjakan pekerjaan/kegiatan anda?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah anda sering cepat lupa atau mengalami kesulitan dalam mengingat? 1. Ya 2. Tidak