CONTOH KASUS
1. PENGKAJIAN a. Identitas klien
Nama : Ny. D Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin Suku/Bangsa : Jawa / WNI
Alamat : BTP (Bumi Tamalanrea Permai ) blok C Penanggung Jawab : Tn. A
Tanggal MRS : 8 februari 2018 Tanggal Pengkajian : 9 februari 2018 No. Registrasi : 15 96 63
b. Keluhan utama
Klien merasakan nyeri saat berjalan pada daerah lutut dan tulang belakang
c. Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan sering merasakan nyeri pada lutut tulang belakang dan saat berjalan terasa berbunyi pada persendian, nyeri dalam skala sedang ( 6) sehingga sulit juga dalam aktivitas sehari-hari, hilangnya nyeri bila klien beristirahat nyeri ini sudah dirasakan 1 tahun terakhir serta bengkak pada lutut.
d. Riwayat penyakit
Awalnya klien mengalami nyeri di daerah persendian khususnya lutut dan tulang belakang. Kemudian keluarganya klien di bawah ke Puskesmas terdekat. Dirasa keluhannya tidak berkurang, klien segera memeriksakan diri ke IGD RSU Siloam, Makassar. pada tanggal 8 Februari 2018 Jam 10.30 dan hingga saat ini pasien dirawat.
e. Riwayat kesehatan yang lalu
Tahun 2016 klien pernah dirawat karena menderita penyakit DM. Klien memiliki riwayat penyakit menular yakni Hepatitis. klien juga mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien diantara keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien
g. Data psikososial
Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap perawat dan dokter. Klien juga berharap agar cepat pulih.
h. Pola kebiasaan sehari-hari 1) Aktifitas dan latihan
Klien mengalami penurunan aktifitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang dialami. Sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga /perawat.
2) Istirahat dan tidur
Selama sakit klien tidur kurang nyenyak, tidur 5 jam dan sering terbangun karena nyeri yang dirasakan.
3) Kenyamanan dan nyeri
P : Klien mengatakan nyeri pada daerah lutut dan tulang belakang saat bergerak 1 tahun terakhir
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada ekstremitas bawah S : dari skala 1-10 klien mengatakan skala nyeri berada di angka 6 T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul, lama nyeri berkisar 5-7 menit.
4) Nutrisi metabolic
Sebelum klien mengalami sakit , klien makan 3 kali sehari dan minum 6 gelas per hari, tetapi pada saat mengalami gangguan eliminasi urine, nafsu makan klien menjadi berkurang, makan hanya sedikit (½ porsi tidak dihabiskan).
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman, sensasi taktil, dan pengecapan. Dan klien tidak pernah mengalami gangguan yang berhubungan dengan sensori, persepsi dan kognitif.
6) Pola Koping
Mekanisme pertahanan diri yang biasa digunakan oleh pasien adalah dengan meminta pertolongan orang lain.
7) Pola peran Hubungan
Klien tidak mampu melakukan perannya sebagai kepala rumah tangga akibat sakit yang dialaminya.
8) Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan merasa takut dengan penyakitnya, serta tidak tahu cara mengatasi nyeri yang dialami.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama islam, selama dirawat dirumah sakit klien jarang melakukan sholat 5 waktu, ibadah klien terganggu karena bedrest total dan tidak boleh melakukan aktivitasi karena penyakitnya. 2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak lemas
b. Kesadaran : Composmentis , GCS 4-5-6 c. Tanda-tanda Vital : 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Respirasi : 26 kali/menit 3) Nadi : 80 kali/menit 4) Temperature : 37,7º C d. Tinggi Badan : 160 cm
e. Berat Badan : 67. kg f. Head to Toe :
1) Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut hitam, tidak ada lesi atau massa.
2) Mata
Konjungtiva tidak anemis, pupil sama besarnya antara kiri dan kanan, kornea bening, sklera tidak ikterik, kemampuan penglihatan baik, lensa mata tidak keruh, namun terdapat kantong mata dibawah mata yang berwarna agak kehitaman dan tatapan terlihat lemah dan sayu.
3) Hidung
Tidak terdapat peradangan, bentuk simetris, fungsi penciuman baik, serta dapat membedakan bau minyak angin dan parfum.
4) Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, tidak terdapat caries gigi, indera pengecapan baik, dan dapat berkomunikasi dengan baik.
5) Telinga
Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, serumen minimal, dan tidak terdapat nyeri.
6) Leher
Leher terlihat simetris, leher tampak bersih, tidak ada tanda kemerahan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.
Thoraks terlihat simetris, pola pernafasan 24 kali/menit bunyi jantung S1-S2 tunggal regular.
8) Abdomen
Keadaan abdomen simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah.
9) Kulit
Warna sawo matang, turgor kulit baik (dicubit 1-2 detik kembali), tidak terdapat edema atau lesi.
10) Ekstremitas Atas-Bawah
a) Tampak tidak simetris, adanya bengkak pada ekstremitas bawah dan kesulitan membolak-balik posisi, gerakan lambat
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Keperawatan DS: Pasien mengeluh
nyeri pada daerah lutut dan tulang belakang saat berjalan 1 tahun terakhir DO: Wajah pasien tampak meringis saat bergerak
P : Klien mengatakan nyeri pada daerah lutut dan tulang belakang saat bergerak Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada ekstremitas bawah S : dari skala 1-10 klien
mengatakan skala nyeri berada di angka 6
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul, lama nyeri berkisar 5-7 menit
Reaksi faktor radang dengan antibodi ↓ Reaksi peradangan ↓ Nyeri Nyeri kronis
nyeri pada daerah lutut sehingga susah bergerak DO: adanya bengkan pada daerah lutut, nilai ekstremitas bawah 3/5, tampak kesulitan mengubah posisi sendiri
↓
Tenden dan ligamen melemah ↓
Mudah luksasi ↓
Kekakuan sendi ↓
Gangguan mobilitas fisik
mobilitas fisik
DS: Klien mengeluh kesakitan saat berjalan atau bergerak.
DO: nilai ekstremitas bawah 3/5 dan gerakan lambat serta kesulitan dalam bertukar posisi
Kerusakan kartilago ↓
Tenden dan ligamen melemah ↓
Mudah luksasi ↓
Hilangnya kekuatan otot ↓
Risiko cedera
Risiko cedera
DS: klien mengatakan nyeri pada daerah lutut
Kerusakan kartilago Gangguan citra tubuh
sehingga kesulitan dalam bergerak kaki .
DO: tampak bengkak pada daerah lutut
↓
Tenden dan ligamen melemah ↓
Mudah luksasi ↓
Hilangnya kekuatan otot ↓ Erosi kartilago ↓ Penumpukan cairan ↓ Bengkak ↓
Gangguan citra tubuh DS : klien aktivitas klien
dibantu oleh keluarga karna adanya nyeri sehingga tidak bisa berjalan terlalu jauh serta DO : kaki klien tampak bengkak serta nilai ektremitas bawah 3/5
Kerusakan kartilago ↓
Tenden dan ligamen melemah ↓
Mudah luksasi
Defisit perawatan
↓
Hilangnya kekuatan otot ↓
Terbatasnya gerakan sendi ↓