BAB III TINJAUAN KASUS
3.2 Pengkajian a) Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Tempat tinggal : Jalan Muaro Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
BB : 35 Kg
Tinggi : 140 cm
LILA : 120 cm
b) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh batuk (ada secret )sejak 2 bulan,dan keringat malam, nafsu makan menurun .
c) Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan tuberkulosis ini sebelumnya.
d) Riwayat penyakit keluarga
Suami klien menderita (+) TB Paru dan sedang dalam pengobatan. e) Riwayat psikososial
Status ekonomi klien menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru seperti suaminya.
f) Pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
klien tinggal didaerah yang berdesak-desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek
Pola nutrisi dan metabolic
klien mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun Pola eliminasi
Klien tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi
Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, klien ternganggu beraktivitas Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya batuk pada klien terganggunya kenyamanan tidur dan istirahatnya
Pola hubungan dan peran
Klien mengalami perasaan asolasi karena penyakit Pola sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gannguan daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran)
Pola persepsi dan konsep diri
Karena batuk bersekret tadi emosi klien meningkat dan merasa kawatir dengan penyakitnya
Pola reproduksi dan seksual
klien mengalami perubahan pada reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan batuk yang diderita.
Pola penanggulangan stress
Klien belum pernah berobat dan memeriksakan kesehatan kehamilan sebelumnya
Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena batuk tadi klien aktifitas ibadah klien terganggu.
g) Pemeriksaan Fisik Antenatal Kunjungan pertama
1. Anamnesis
Pertanyaan kapan haid terakhir,riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas sebelumnya.riwayat penyakit yang pernah diderita,kesehatan keluarga,kontrasepsi,dll
2. Pemeriksaan umum Status gizi,tanda vital.
3. Pemeriksaan berat badan : pada kasus 35 kg 4. Pemeriksaan tinggi badan : pada kasus 120 cm 5. Pemeriksaan urin 6. Pemeriksaan obstetric - Pemeriksaan luar - Pemeriksaan dalam - Pemeriksaan panggul - Pemeriksaan laboratorium Kunjungan selanjutnya
1. Pemeriksaan detak jantung 2. Pemeriksaan perut
3. Pemeriksaan kaki 4. Pemeriksaan darah 3.3 Diagnosa Keperawatan
2. Gangguan pertukaran gas b.d hiperventilasi
3. Pola napas tidak efektif b.d perubahan cairan intrapleura
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reaksi sistematik tubuh 5. Risiko infeksi b.d factor lingkungan
6. Intoleransi aktivitas b.d reaksi sistemik tubuh 7. Kurangnya pengetahuan
WOC kasus TB pada ibu hamil
Droplet nucler/dahak yang mengandung basil TBC (Mycobacterium Tuberculosis)
Kurang informasi
MK : Kurang pengetahuan
Mycobacterium Tuberculosis Terhirup,lalu masuk ke paru
Mycobacterium menetap /dormant
Membentuk sarang TB Premonia Kecil/sarang primer MK : Risiko tinggi infeksi
Ibu hamil yang terinfeksi menularkan mycobacterium tuberkulosis pada janin
melaui plasenta (transmisi basil) secara limfatik, hematogen atau
secara langsung Melalui vena umbilikasli atau
aspirasi cairam amnion TBC congenital janin baru tertular penyakit stlh lahir, krn
disusui ibunya
Factor dari luar : suami (+) TB
Factor dari dalam : ibu hamil (trimester 2) Imunitas tubuh Tidak pernah memeriksakan kesehatan inflamasi
Batuk produktif,batuk darah MK : bersihan jalan napas inefektif Produksi secret
lanjutan
Reaksi sistemik tubuh
Perubahan cairan intrapleura kerusakan membran
alveolar,kapiler,atelakta sis
Hiperventilasi, Sesak napas Menggunakan otot bantu napas
CO2 paru menurun, kebutuhan O2 meningkat Terjadi sesak, MK : Pola napas inefektif MK : Gangguan pertukaran gas Membentuk sarang TB Premonia
Kecil/sarang primer
malaise Kerja jantung
meningkat Anoreksia,mual muntah Berat badan MK : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh lelah MK : intoleransi aktivitas Ekspansi torak
No DIAGNOSA NOC NIC 1 Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d batuk produktif
DO : batuk produktif (secret) DS : klien mengeluh sudah 2 bulan batuk tapi belum sembuh
Status respirasi : kepatenan jalan nafas
Indikator:
1. rata- rata pernafasan 2. ritme pernafasan 3. kedalaman inspirasi
4. kemampuan membersihkan sekresi
Status Respirasi : Ventilasi Indikator : 1. rata-rata pernafasan 2. ritme perafasan 3. kedalaman inspirasi 4. volume tidal 5. kapasitas vital Airway Management Aktifitas :
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau ut;ter thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Monitor respirasi dan position O2
Aktifitas:
1. monitor frekuensi, ritme, dan usaha respirasi
2. catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, gunakan aksesori otot, dan supraclavicular juga intercostal retraksi otot
3. monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, hyperventilation, pernafasan kussmaul, cheyne stokes, apnuestic, pernafasan biot, dan pola attaxic.
4. monitor kebisingan respirasi 5. monitor sekresi respirasi pasien 6. Auskultasi bunyi paru setelah
perawatan dan catat hasilnya 7. Monitor kemampuan pasien untuk
batuk secara efektif 2 Gangguan Pertukaran Gas B.d
Hiperventilasi
Status respiratori :pertukaran gas
Monitor pernapasan Aktivitas :
DO : Kadar CO2 Menurun DS : sesak saat bernapas
Indicator :
1. Mudah bernafas
2. Tidak ada dispnea saat istirahat 3. Tidak ada kegelisahan
4. Tidak ada sianosis
5. PaO2 dalam batas normal 6. PaCO2 dalam batas normal 7. pH arteri dalam batas normal Status respiratori :ventilasi Indikator :
1. Rata- rata pernapasan 2. ritme perafasan 3. kedalaman inspirasi 4. suara perkusi 5. volume tidal 6. kapasitas vital
1. monitor frekuensi, ritme, dan usaha respirasi
2. catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, gunakan aksesori otot, dan supraclavicular juga intercostal retraksi otot
3. monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, hyperventilation, pernafasan kussmaul, cheyne stokes, apnuestic, pernafasan biot, dan pola attaxic.
4. monitor kebisingan respirasi 5. monitor sekresi respirasi pasien 6. Auskultasi bunyi paru setelah
perawatan dan catat hasilnya 7. Monitor dyspnea dan hal-hal yang
meingkatkan atau memperburuknya
Aktivitas :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Terapi oksigen 3 Pola napas tidak efektif Status Respirasi : Ventilasi
Indikator : 1. rata-rata pernafasan 2. ritme perafasan 3. kedalaman inspirasi 4. volume tidal 5. kapasitas vital
Monitor jalan napas Menajemen pernapasan Terapo oksigen
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penekanan abdomen karena pembesaran uterus
Status nutrisi Indikator :
1. Asupan zat gizi
2. Asupan makanan dan cairan
Menajemen Nutrisi Aktivitas :
Do : BB :35 kg , Tb : 140 cm Ds : klien mengatakan nafsu
makan menurun, sering mual mual
3. Energi
4. Indeks masa tubuh 5. Berat badan
6. Biochemical measures Status nutrisi: intake makanan dan cairan
Indikator :
1. Intake makanan di mulut 2. Intake di saluran makanan 3. Intake cairan di mulut 4. Intake cairan
5. Intake TPN*
makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika
diperlukan
2. Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
3. Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
4. Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric 5. Anjurkan pasien untuk
memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan
6. Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi
makanan, jika diperlukan 8. Menyarankan pemeriksaan
eliminasi makanan yang mengandung laktosa, jika diperlukan
Monitor Nutrisi Aktivitas :
1. Timbang berat badan klien 2. Monitor kehilangan dan
pertambahan berat badan 3. Monitor tipe dan kuantitas
olah raga
4. Jadwalkan perawatan, dan tindakan keperawatan agar tidak mengganggu jadwal makan 5. Monitor adanya mual dan
muntah
6. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
7. Monitor tingkat energi, lelah, lesu, dan lemah
8. Monitor intake kalori dan nutrisi
Terapi Nutrisi Aktivitas:
1. Mengontrol penyerapan
makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika
diperlukan
2. Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan
3. Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan
air liur mengganggu proses menelan
4. Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika diperlukan
5. Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan
5 Risiko tinggi infeksi b.d sanitasi lingkungan yg buruk
Do :
-Ds : klien mengtakan suaminya (+) TB dan dalam proses pengobatan
Kontrol resiko Indicator :
1. Menyatakan resiko 2. Memantau faktor resiko
lingkungan
3. Melakukan strategi kontrol risiko
4. Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko
5. Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko
Proteksi Infeksi Aktivitas :
1. Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi.
2. Monitor jumlah
granulosit, WBC, dan perbedaan nilai.
3. Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang berisiko. 4. Pertahankan teknik
5. Anjurkan istirahat. 6. Monitor perubahan
tingkat energi / malaise. 7. Beri agen imun. 8. Instruksi pasien untuk
mendapatkan antibiotik sesuai resep.
9. adanya infeksi dalam upaya pengendalian infeksi.
6 Kurangnya pengetahuan b.d rendahnya tingkat pendidkan Do :
-Ds : klien hanya tamatan Sekolah sederajat
Pengetahuan Proses Penyakit Indikator :
1 Kenal dengan nama penyakit
2 Deskripsi dari proses penyakit
3 Deskripsi dari penyebab atau faktor kontribusi
Mengajarkan Proses Penyakit Aktivitas :
1 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang benar.
2 Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
4 Deskripsi dari faktor resiko
5 Deskripsi dari efek penyakit
6 Deskripsi dari tanda dan gejala
7 Deskripsi untuk meminimalkan efek penyakit
8 Deskripsi dari tanda dan gejala komplikasi
3 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
4 Hindarkan harapan yang kosong
5 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
6 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
6 Nyeri akut Tingkat Kenyamanan
Indicator : 1 Melaporkan Perkembangan Fisik 2 Melaporkan Manajemen Nyeri Aktivitas :
1 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik,
perkembangan kepuasan 3 Melaporkan
perkembangan psikologi 4 Mengekspresikan perasaan
dengan lingkungan fisik sekitar
5 Mengekspresikan perasaan dengan hubungan social 6 Mengekspresikan perasaan
secara spiritual 7 Melaporkan kepuasan
dengan tingkatan mandiri 8 Menekspresikan kepuasan
dengan Kontrol nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. 2 Kaji ketidaknyamanan secara
nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif
3 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic 4 Gunakan komunikasi yang
terapeutik agar pasien dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
5 Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab
sehari-hari)
6 Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan 7 Menyediakan informasi
tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
8 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
BAB IV