BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Rumah Sumbul Kec. STM Hulu Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2015
NO. Rengistrasi : 03. 41. 24 Ruangan/Kamar : Pusuk Buhit Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi : -
II. KELUHAN UTAMA
Tn. J malas mandi, jarang keramas, jarang gosok gigi, kulit berdaki, ganti baju sekali dalam tiga hari dan tidak mau melakukan aktifitas terutama tentang kebersihan dirinya dan Tn. J menganggap dirinya sudah bersih.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Pasien malas melakukan aktivitas terutama kebersihan dirinya. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan.
Pasien mau melakukan perawatan diri jika di arahkan oleh perawat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasa badannya lemas 2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat kotor, rambut acak-acakan, kulit kotor, gigi kuning dan kuku panjang.
C. Region
1. Dimana lokasinya : - 2. Apakah menyebar : -
D. Severity
Pasien mengatakan tidak mau melakukan aktifitas apapun terutama kebersihan badannya.
E. Time :
Pada saat pasien mengalami gangguan jiwa.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan termasuk pasien berulang. Pasien pertama kali dirawat di RSJ pada tanggal 14 juni 2014 kemudian keluarganya menjemput pasien untuk pulang ke rumah pada tanggal 30 agustus 2014. Namun penyakit yang dideritanya kambuh kembali karena pasien tidak teratur minum obat kemudian pasien dibawa kembali ke RSJ pada tanggal 27 februari 2015 sampai sekarang masih dirawat.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Usaha pengobatan yang pernah dilakukan oleh klien yaitu dengan dirawat di RS Prof. Dr. Moh Ildrem Provsu Medan dengan meminum obat.
C. Pernah dirawat atau dioperasi
Pasien sudah pernah dirawat tetapi pasien berulang karena putus obat.
D. Lama dirawat
Lamanya pasien dirawat sekitar kurang lebih 1 tahun.
E. Alergi
V. RIWAYAT KEWSEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan kedua orang tua sudah meninggal dan tidak pernah mengalami gangguan jiwa.
B. Saudara kandung
Pasien anak pertama dari lima bersaudara. Diantara keempat saudaranya tidak ada satupun yang menderita seperti yang diderita oleh pasien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan didalam keluarga.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga klien yang meninggal yaitu ayah dan ibu kandung klien.
F. Penyebab meninggal
Penyebab meninggal kedua orang tuanya karena sakit.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan merasa malu karena penyakitnya saat ini dan pasien ingin cepat sembuh dan berkumpul bersama keluarganya.
B. Konsep Diri :
- Gambaran diri : Pasien tidak merasakan ada yang kurang dari tubuhnya
- Ideal diri : Pasien menginginkan cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya.
- Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga. - Peran diri : Pasien merupakan kepala rumah tangga
namun tidak dapat menjalankannya. - Identitas : Pasien memiliki seorang istri dan tiga
orang anak.
C. Keadaan emosi :
Perasaan pasien saat ini merasa sedih, dan pasien susah diajak berkomunikasi dengan orang lain pasien hanya diam dan tidur dikamar.
D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya. - Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memperhatikan dirinya.
- Hubungan dengan orang lain
Kurang baik, karena pasien lebih banyak menyendiri. - Hambatan hubungan dengan ornag lain
Pasien merasa minder dan malu dengan keadaannya sehingga berdiam diri dan susah diajak untuk komunikasi.
E. Spitual
- Nilai dan keyakinan : Pasien menganut keyakinan agama kristen dan percaya pada tuhannya. - Kegiatan ibadah : Pasien jarang mengikuti kegiatan
ibadah kebaktian selama pasien
dirawat dirumah sakit jiwa.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien bingung saat dilakukan wawancara. - Penampilan
Penampilan pasien terlihat sangat tidak rapi, terlihat dari pasien kotor, rambutnya yang acak-acakan serta ketombe, bau badan, gigi kuning, dan kukunya yang panjang.
- Pembicaraan
Pada saat dilakukan wawacara oleh perawat pasien berbicara dengan lambat namun dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan yang diajukan perawat.
- Alat perasaan
Pada saat dilakukan pengkajian oleh perawat, pasien tampak lesu dan kurang semangat.
- Afek
Afek klien adekuat, pasien merespon stimulus yang diberikan dan pasien tersenyum saat perawat tersenyum.
- Intraksi selama wawancara
Bersikap kooperatif namun kontak mata kurang. - Proses pikir
Proses pikir pasien koheren dibuktikan pada waktu interaksi pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan.
- Isi piker
Pada saat dilakukan wawancara pasien mengalami masalah isi pikir
- Waham
Pada saat dilakukan wawancara oleh perawat pasien tidak mengalami waham.
- Memori
Pada saat dilakukan wawancara oleh perawat, pasien tidak mengalami gangguan daya ingat.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi pasien lemah pasien tampak lebih senang menyendiri dikamar dan susah untuk diajak berbicara. Kondisi badan pasien tampak kotor dan bau, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, kulit berdaki, gigi kuning dan kuku panjang.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 370C
- Tekanan darah : 110/80 mm/Hg
- Nadi : 84 x/i
- Pernapasan : 22 x/i
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut : Bentuk kepala pasien bulat dan simetris, terdapat ketombe dan gatal-gatal dibagian kepala.
Rambut : Penyebaran rambut pasien merata, berbau serta terlihat kotor dan acak-acakan.
Wajah : Wajah pasien terlihat oval dengan struktur wajah dengan tidak ada kelainan.
Mata : Pasien memiliki mata yang lengkap dan simetris dengan konjungtiva dan sclera normal.
Hidung : Bentuk dan posisi hidung pasien simetris, dengan 2 lubang dan cuping hidung normal.
Telinga : Telinga pasien lengkap dan tidak ada kelainan dengan fungsi ketajaman kurang disebabkan faktor usia.
Mulut dan faring : Keadaan bibir pasien simetris, keadaan gigi kotor dan bau serta terdapat gigi yang ompong bagian depan.
Leher : Posisi trachea pasien simetris dan normal serta tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid. Pada kelenjar limfe juga tidak ada pembengkakan. Pemeriksaan integument : Kulit pasien terlihat kotor, berdaki,
serta gatal-gatal pada sebagian tubuh, kondisi kulit kering dan kusam. Pemeriksaan thoraks/dada : pemeriksaan dada pasien normal tidak
ada kelainan, dengan frekuensi pernafasan 22x/menit. Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan Abdomen : Abdomen normal, tidak ada pembengkakan.
Pemeriksaan Kelamin : Tidak dilakukan pengkajian. Fungsi motorik : Cara berjalan tidak terganggu
Fungsi sensorik : pasien mampu membedakan sensori tumpul, tajam, panas dan dingin yang diberikan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : pasien tidak mau berkumpul dengan teman-temannya.
- Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk - Waktu pemberian cairan : Saat makan saja
- Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tampak kotor, berdaki, bau badan serta kulit kering dan kusam.
- Kebersihan gigi dan mulut : Tampak kotor dan bau mulut karena jarang sikat gigi.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki tampak panjang dan kotor.
III. Pola kegiatan/ Aktifitas
- Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total.
Pasien tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari, terutama untuk aktivitas mandi pasien dibantu dan diarahkan oleh perawat, pasien sangat malas untuk mandi sehingga pasien selalu diarahkan dan terkadang dipaksa untuk mandi. Aktivitas makan pasien dapat melakukannya secara mandiri, pasien makan dengan menggunakan tangan, sebelum makan pasien mengerti untuk mencuci tangan dengan air terlebih dahulu. Pada saat makan pasien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan kepadanya. Pasien dapat melakukan eliminasi secara mandiri dan berpakaian pasien juga dapat melakukannya secara mandiri, walau terkadang pakaian yang digunakan pasien tidak rapi.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Pasien jarang melakukan kegiatan ibadah selama dirawat di rumah sakit.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x sehari
- Karakter fases : kadang keras dan kadang lembek. - Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan. - BAB terakhir : siang hari
- Diare : tidak ada
- Penggunaan laktasif : tidak ada
V. Mekanisme koping
Saat mengalami masalah, pasien lebih memilih untuk menyendiri dan tidak mau menceritakan dengan teman-teman diruangan.