Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk ruang perawatan, ditulis pada RM 10.2
1. Tanggal : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien masuk rumah sakit 2. Ruangan : ditulis sesuai ruang rawat pasien, misalnya : Peritanologi 3. Sumber data : beri tanda (V) pada kotak tersedia
4. Rujukan :
5. Beri tanda (V) bila ya dan sebutkan dari mana 6. Beri tanda (V) bila tidak / lainnya
7. Diagnosa rujukan/ alas an dirawat : ditulis diagnose rujukan pasienn/ alas an pasien harus dirawat
8. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : tulis pengobatan yang didapat bayi sebelum bayi dirujuk ke rumah sakit
9. Nama keluarga yang bisa dihubungi : tulis nama keluarga, alamat dan nomor telepon(orang tua bayi)
Subyektif
1. Riwayat Prenatal : Tulis anak ke berapa
Umur kehamilan berapa minggu 2. Riwayat penyakit ibu :
Beri tanda (V) bila ada penyakit yang pernah diderita ibu RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____ Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6) _____________________
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Primary Nurse (PN) Tanda Tangan Kepala Ruangan
(____Dw. Ayu Kade Epi____) (______Dsk. Kartikayani_______) (____Ni Made Suryani____)
Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang pernah diderita
3. Riwayat pengobatan ibu :
Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal 4. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil Tanggal lahir :
o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan.
o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis
o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia, tulius
dilainnya
Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis dilainnya Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan maka tulis
kelainan yang ada. Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia Kebutuhan Biologis :
Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis, misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami. Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan
Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain seperti : minum-minuman keras.
Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
Edukasi diberikan kepada :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila yang diedukasi keluarga tulis hubungannya dengan pasien, misalnya : paman, bibi, kakek, nenek.
Bicara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila ada gangguan bicara tulis tanggal, bulan, tahun serangan awal gangguan bicara
Bahasa sehari-hari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila menggunakan bahasa daerah jelaskan bahasa daerah mana (Bali, Jawa, Sunda). Bila pilih lainnya tulis nama bahasa yang dipergunakan, misalnya : bahasa Perancis, Korea dll.
Perlu penerjamah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila pilihannya ya tulis nama bahasanya.
Bahasa isyarat : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Hambatan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Cara edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Kebutuhan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Obyektif :
1. Keadaan Umum :
Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif.
Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru.
HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit
RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer
Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2 2. Ukuran antropometri
BB : Tulis hasil penimbangan berat badan PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.
Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat) 1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2 Ekstensi skor : 1 Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2 Relaks skor : 0 Ekspresi :
Meringis skor : 2 Mengerutkan dahi skor : 1 Tangis :
Ya skor : 2 Tidak skor : 0 Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2 Merah muda skor : 0
2. Fisiologis : Laju nafas : Apne skor : 2 Takipne skor : 1 Denyut jantung : Fluktuasi skor : 2 Takikardi skor : 1 Saturasi Desaturasi skor : 2 Normal skor : 0 Tekanan darah : Hypo/Hypertensi skor : 2 Normal skor : 0
Persepsi Perawat : Nyeri :
Ada nyeri skor : 2 Tidak Nyeri skor : 0
Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien. Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.
PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI