SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014
TENTANG
Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
Menimbang: Mengingat: a. b. c. 1. 2. 3. 4. 5.
bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit wajib mempunyai data statistic yang up to date;
bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
Kedua : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Denpasar Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR
Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan. Nomor : /SK / RSUKI / 2014
Tanggal : .
Panduan pengisian Berkas rekam medis DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan 2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)
Komponen kelengkapan berkas rekam medis : I. Dokumen rekam Medis Rawat Jalan
a. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan) II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
a. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif) g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi j. Ringkasan Pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter
m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat
a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.
i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan l. Pelayanan lain yang telah diberikan
IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dokter yang melayani g. Waktu pelayanan / tindakan h. Tanda tangan Dokter
V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah : Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis) c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis
VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :
a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis dan keluhan nyeri.
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge planning)
VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :
1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision
Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI) Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis rawat inap
2. Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang diperiksanya pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar rekam medis
3. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab, dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
4. Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto rontgen /USG yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan film foto/foto USG.
5. Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep 6. Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana pelayanan untuk pasien ybs.
7. PMI/BANK DARAH RUMAH SAKIT
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada lembar konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis. 9. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter). Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK . 10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi, untuk dibuatkan makanan yang sesuai.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN : Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan. Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi : a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat pasien berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.
NOMOR FORM
NAMA FORM & PENGGUNAAN
PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS. RM.1/ TINDAKAN/ RSUKI/2014 FORMULIR TINDAKAN MEDIK Formulir ini digunakan utk mendokumenta sikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait tarif rumah sakit
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan tindakan
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan RM.3.1 /DALAM /RJ /2013 SMF PENYAKIT DALAM
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri, Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter. Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa RM.3.2/ BAYI/RJ /2013 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR Formulir ini digunakan untuk
Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
mendokumenta sikan pengkajian asuhan kebidanan Bayi baru lahir A. Data subyektif:
1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse, Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.2.1/ ANAK/RJ/ 2013
SMF ANAK Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat.
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa. RM.3.3/ BEDAH/RJ/ 2013 SMF BEDAH (Bedah Umum, Orthopedi dan Urologi)
DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form oleh perawat),
RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial, KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN diisi dengan lengkap oleh perawat.
Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi.
Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian awal.
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI, PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA,
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang merawat, DISPOSISI. RM.3.4/ OBGYN./RJ /2013 PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN GAWAT DARURAT Formulir ini digunakan untuk mendokumenta sikan pengkajian kebidanan dan kandungan
Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama mengkaji pasien
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
A. Data subyektif:
1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan oleh pasien saat pengkajian
2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya selama menstruasi), beri tanda rumput (√) pada kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang pernah dialami pasien
4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput (√) sesuai kolom yang tersedia
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap. 8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan
diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda
rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersedia
2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersedia
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.4/OB GYN/RAJAL /2013
LEMBAR OBSERVASI
Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang menangani pasien
Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap
Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah, Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan
Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit dengan ditulis lengkap durasinya
Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah denyut jantung janin dalam satu menit, regular/ irregular
Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah, warna, dan bau secara lengkap
Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket, Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT BK/Tali pusat, kesan panggul)
Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan keluar dengan lengkap
Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan
RM.3.5/ JANTUNG/ RJ/2013 Jantung & Kardiovaskuler utk Pengkajian pasien di poli
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi
jantung Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.6/ SARAF/ RJ/2013
SMF
NEUROLOGI
Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
perawat poli
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN
DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian. RM.3.7/ JIWA/ RJ/2013 ILMU PENYAKIT JIWA
Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
perawat poli.
ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE, STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ MATA/ RJ/2013
ILMU PENYAKIT MATA
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, , Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa. RM.3.9/TH T/RJ/2013 SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa. RM.3.10/ GIGI DAN MULUT/ RJ/2013 PENGKAJIAN GIGI DAN MULUT
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat. Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan, pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter.
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
KULIT/ RJ/2013
KELAMIN Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.13/ REHABILITA SI MEDIK/ RJ/2013 REHABILITASI MEDIS
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa RM.4.1/ INTEG/ BRSU/2013 Diagnosa & Rencana Keperawatan
Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi yang dilakukan RM. 4.2/ INTEG/ RAJAL/ 2013 CATATAN PERKEMBANGA N TERINTEGRASI Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif antar tim kesehatan
Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani pasien
Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
Kolom catatan perkembangan;
Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/ bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation) ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien post op apendictomy hari pertama…..), A (Assesment) analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan, diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat emergency.
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan RM.4.3/ EDU.B/ RAJAL/ 2013 CATATAN TERINTEGRASI B.
KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan.
Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien.
KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial
D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah),
S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja
RM.5/HASI L/RAJAL/ 2013 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD
Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD. Rekam Medis IRD berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi : a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat. b. Nama
Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.
NOMOR FORM
NAMA FORM & PENGGUNAAN
PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS.
RM.1/TIND AKAN /IRD/2013
Form Tindakan Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh perawat IRD
Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang melakukan tindakan
Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir RM.3 /TRIAGE /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Tanggal Baris 1 Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang merujuk pasien
2 Indentitas Baris 2 Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode bila sudah tersedia.
3 Katagori triage
Baris 1 Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai pengakuan pasien/keluarga
4 Keluhan utama
Baris 1 Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan pasien.
5 Tanda vital Baris 1 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
6 Diagnose Baris 1 Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
7 Tindak Lanjut
Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan terhadap pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian dokter/ perawat triage.
RM.3.1 /BEDAH /IRD/2013
Pengkajian Awal Pasien Bedah
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan lengkap dan jelas dibaca
Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat, Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD. Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh
dokter yg memeriksa.
INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE, REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK,
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI, HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap. RM.3.1.1 /MONITORI NG /IRD/2013 Monitoring Pengkajian Awal Pasien Bedah
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan lengkap dan jelas dibaca.
EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh perawat IRD.
Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD, MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2 /NON BEDAH/IRD /2013 Pengkajian Awal Pasien Non Bedah RM.3.2 /KANDUNG AN/IRD /2013 Pengkajian Awal Pasien Kandungan
Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi waktu datang diisi oleh bidan
Kolom data subjektif diisi oleh bidan Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan. RM.5 /HASIL /IRD/2013 Catatan Hasil Pemeriksaan Penunjang
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan. RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Kolom
tanggal
Baris 1 Baris 2
Isi tanggal, jam saat pengkajian.
Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang melakukan pengkajian
2 Primary Survey
Baris 1,2,3,4 Baris 4 Baris
Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi pasien saat melakukan pengkajian.
4: Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
3 Secondar y Survey
Baris 1,2,3,4: Baris 1,2 Baris 3:
Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama. Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan dokter jaga. 4 Riwayat Pengobat an Baris 1: Baris 2:
Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan terhadap keluhan saan ini.
5 Masalah Keperaw atan
Baris 1 Baris 2::
Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial /resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan sesuai dengan masalah pasien.
6 Monitori ng tanda vital ,obat, dan cairan GCS AGD Baris 2 dstnya
Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam dilakukan pemantauan.
Tulis.
Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam pemantauan.
Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+) atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil dilakukan pemeriksaan.
7 Pemberia n Obat
Baris 1 dstnya
Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau obat sudah diberikan.
8 Cairan Masuk
Baris 1 dstnya
Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk . Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2. Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain, muntah ataupun urine.
10 Prosedur dan informasi
Baris 1 dstnya
Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan. Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum tercantum.
11 Pemberia n
informasi dan edukasi
Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang melakukan pengkajian. 12 Informasi peminda han Baris 1 Baris 2
Centang sesuai tindaklanjut pasien
Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.
13 Pulang paksa
Baris 2 Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi dengan surat/blanko pulang paksa.
14 Meningg al
Baris 2 Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga, causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah. 15 Minggat Baris 2 Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas
yang dilaporkan dan tulis nama petugas
16 MRS Baris 2 Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke ruangan dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll. Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013
FORMULIR TINDAKAN MEDIK
Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait tarif rumah sakit
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan tindakan
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan RM.3/RMK/RI /2013
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan pasien antar unit
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU, diisi oleh dokter jaga).
RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013 RENCANA KEPERAWATAN
Kolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose keperawatan sesuai form 4.1.1 – 36.
RENCANA DAN IMPLEMENTASI RM 5 / RENCANA /RI/ 2013
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :
B RSU TABANAN RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.
RENCANA DAN IMPLEMENTASI Nama Tgl.Lahir : : L/P
No RM :
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom rencana
entasi entasi entasi ntasi ntasi
P S M P S M P S M P S M P S M
TANGGA
L 23/11 2013 24/11 2013 25/11 2013 26/11 2013 27/11 2013 3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom “rencana” yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap (suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis “ – “ (artinya tidak ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam “catatan perkembangan pasien/patient progress note”, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya (blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan). Adapun teknis penulisannya adalah :
O2 2 liter/ mnt √ - - Suction @ 8 jam √ √ √ Observasi TTV @ 6 jam √ √ √ √ Neurologis GCS @ 6 jam √ √ √ √
Gula darah BSN & 2 jam PP @
hari
√ - -
Berat badan @ hari pagi
hari √ - - Diet TKTP RG √ √ √ Balance cairan @ 24 jam - - √ Drain Up drain √ - - Eleminasi - - - - Personal Hygiene @ hari √ √ - Perawatan luka @ hari dengan kompres NaCl √ - -
Perawatan area tertekan @ hari sehabis mandi √ √ - Pasien Jatuh @ hari √ √ √ IV Site Dex 5 % 20 tts/mnt √ √ √ Nyeri Observasi @ 8 jam √ √ √ ROM Kolaborasi Fisioterapi s √ - - Lain-lain GC @ 4 jam √ √ √ √ √ √
4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi √
Nyeri Observasi
@ 8 jam √ √ √
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi
Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien
6
NO KLASIFIKASI
I SELF CARE (SC) / MINIMAL CARE 1 Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif 2 Status psikologi stabil
3 Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik 4 Operasi ringan
II PARTIAL CARE
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian 2 Post operasi minor ( 24 jam )
3 Melewati fase akut dari post operasi mayor 4 Fase awal dari penyembuhan
5 Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam 6 Gangguan emosional
III TOTAL CARE
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya 2 24 jam post operasi mayor
3 Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil 4 Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam
5 Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD 6 Menggunakan alat bantu pernafasan
7 Irigasi kandung kemih secara terus menerus 8 Menggunakan alat traksi (skletal traksi)
9 Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher
ALUR PENILAIAN PASIEN :
1. PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung jawabnya, dan memberi tanda (√) pada status pasien (SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013 2. PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien, dengan menulis pada kolom rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013
3. PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk operan pada jaga pagi, sore dan malam.
4. PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat dan menulis jam pada kolom implementasi RM 8.1/RENCANA/RI/2013.
5. 24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat ketergantungan pasien dan memastikan apakah tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya sudah dilaksanakan.
6. PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM 1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan petugas billing telah meng-entry tindakan.
7. Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis tindakan pada lembar tindakan.
8. Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/ belum terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana dilaporkan kepada Ka ruangan.
6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan
Nama terang/tanda tangan
Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi
Siang Siang Siang Siang Siang
Malam Malam Malam Malam Malam
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013
Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi). Kolom Nama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi Kolom Umur Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang tersedia.
1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP pada saat pasien rawat inap.
2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi 3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait
((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis ) 4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan
keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS 5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan
atau petugas farmasi.
6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap pasien
7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan pasien. Tingkat ketergantungan pasien SC PC T C SC PC TC SC PC TC SC PC TC SC PC TC √
8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: Demo / selama 10 menit.
Kolomketerangan & evaluasi
Tuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan dari materi atau demonstrasi yang diberikan oleh educator
Kolomparaf/ nama educator
Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis / DPJP / dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi B
Kolomparaf/ nama pasien/ keluarga
Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima penyuluhan saja.
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-B
RM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013
Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan pemberian edukasi di rawat inap.
KolomNama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
KolomUmur Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=
perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien.
KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/ keluarga
Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhansaja
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTES
RM.5.2 / INTEG / RI / 2013
Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif antar tim kesehatan
Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani pasien
Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG RM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013
Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama ruangan pasien dirawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : I Made Guru Umur : 20-07-1972 L/P No. RM : 423341
Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing Sumber data : (√) Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain
………
Lembar ke :
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : (√) Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha Pendidikan : (-) Tidak sekolah (√) SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : (√) Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain ………
Kewarganegaraan : (√ ) WNI (-) WNA : ……… Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan
3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut : a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif c) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
d) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)
Respon Mata 4 : spontan
3 : dengan panggilan 2 : dengan nyeri 1 : tidak ada respon
Respon Verbal 5 : terorientasi 4 : bingung 3 : kata-kata tidak nyambung Respon Motorik 6 : dapat mengikuti perintah 5 : melokasi nyeri 4 : menarik
C : mata tertutup karena udema
2 : suara tidak jelas/menggumam 1 : tidak ada respon T : Endotracheal tube
3 : fleksi abnormal 2 : ekstensi
1 : tidak ada respon
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya 95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 – 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah : 1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 – 80 x/mnt
b) Prasekolah : 80 – 120 x/mnt c) Bayi : 120 -140 x/mnt
d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt 2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung
e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang
terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan anak 37,5°
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa : Normal : 100-120/60-80 mmHg Pre Hipertensi : 120-139/80-89 mmHg Stadium I : 140-159/90-99 mmHg Stadium II : ≥ 160/≥100 mmHg KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Compos mentis (-) Apatis (-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 100 % Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 °C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas Diagnosa Medis saat ini : Typoid
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu, naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak (√) Ya, jenisnya :
5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakit
6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter, tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( √ ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di : _____tanggal : __/__/__
(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang di : _____tanggal :__/__/__
(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____
(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal : ___/___/_____
7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini :
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium c) TB : Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain pencegahan standar (additional precaution) yaitu :
a) Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien
b) Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien c) Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
d) Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
e) Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- ) Stroke (-) Lainnya : ___
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain :_____________________
PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : (√ ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : (√ ) ya (- ) tidak, jelaskan _____
Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah perhari : _______________
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : (√) tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi opportunistik/tropic
(- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-) droplet (-) airbone (√ ) contact (- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme
8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau hilang.
Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami penyembuhan
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasien
PENGKAJIAN NYERI
9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale).
Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami kecemasan, meliputi :
a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri
d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk
e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi
f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot
h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah
i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap
j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas panjang dan merasa nafas pendek
k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut
l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi
m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala
n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat
PENGKAJIAN CEMAS
( - ) Perasaan cemas firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung (√ ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik ( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler (√ ) Gangguan tidur (√) Gejala pernafasan ( - ) Gangguan kecerdasan (√) Gejala urogenital ( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif
(√ ) Gejala somatic (√) Perilaku sewaktu wawancara
Nyeri : (-) tidak, (√) ya : Lokasi : ...kepala... Jenis : (√) akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : (√) Nyeri Akut (-) Nyeri Kronis
( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali ( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
(√) 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada ( - ) 3 : berat/lebih dari ½ gejala yang ada ( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh.
Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga PENILAIAN RESIKO JATUH
Item Penilaian Jml. Sko r Item Penilaian Jml. Sko r Item Penilaian Jml. Sko r USIA a. Kurang dari 60 tahun b. Lebih dari 60 tahun c. Lebih dari 80 tahun 0 1 2 0 - - RIWAYAT JATUH a. Tidak pernah b.Jatuh < 1 tahun c. Jatuh < 1 bulan d.Jatuh saat dirawat
sekarang 0 1 2 3 0 - - - MOBILITAS a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/keseimbanga n buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh 0 1 2 3 4 - - - 3 - DEFISIT SENSORIS a. Kacamata bukan bifocal b. Kacamata bifocal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifocal e. Katarak/glaucom a f. Hampir tidak melihat/buta 0 1 2 3 4 5 0 - - - - - KOGNISI a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e.Disorientasi 0 2 2 3 3 0 - - - - POLA BAB/BAK a. Teratur b. Inkontinensia urine/feces c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi 0 1 2 3 0 - - - AKTIVITAS a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh 0 2 3 - 2 - PENGOBATAN a. > 4 jenis b. Antihipertensi/hip oglikemik/Antidepr esan c. Sedatif/Psikotropik a/ Narkotika d. Infus 1 2 2 2 1 - - 2 KOMORBIDITAS a. Diabetes/Penyakit Jantung/ Stroke/ISK b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson c. Pasca Bedah 0-24 jam
2 2 3 - - -
epidural/spinal TOTAL KESELURUHAN SKOR : ………5………. Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh
KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH :
(√ ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi ≥ 14
11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Beberapa identifikasi awal untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai dasar pemberian terapi wicara
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Bicara (√) Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________ Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia, aktif/pasif (√) Daerah, jelaskan :
_Bali________________(√) Inggris, aktif/pasif
(- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________ Perlu penterjemah : (√) Tidak (-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : (√) Tidak (-) Ya
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai :
( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis
( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio-Visual/gambar
( - ) Hilang memori ( - ) Kesulitan bicara (√ ) Diskusi
( - ) Motivasi buruk ( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver (√ ) Membaca
( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar (√ ) Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar ( - ) Kognitif (√ ) Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : (√) Proses penyakit (√) Pengobatan/Tindakan (√ ) Terapi/Obat (√ ) Nutrisi
(- ) Lain-lain :
_______________________________________________________________
12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living)
