METODE LAPORAN KASUS
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
B. Studi kasus
1. PENGKAJIAN DATA
1. PENGKAJIAN DATA
Tanggal pengkajian :24 April 2019 Pukul : 10.25
Oleh :Nindy Trisanti Fransia Nenobesi
a. Identitas
Nama ibu : Ny. M. D Nama Suami : Tn.A.S
Umur : 22 Tahun Umur : 26 tahun
Suku bangsa : Timor/Indonesia Suku bangsa : Timor/Indonesia Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Oebobo Alamat : Oebobo b. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanNya c. Riwayat Keluhan Utama : ibu mengalami sakit di pinggang sejak 1 hari
yang lalu
d. Riwayat menstruasi :
Ibu mengatakan pertama kali mendapatkan haid pada usia 13tahun, lamanya haid 3-4 hari, dapat haid teratur setiap bulan dapat di tanggal yang berbeda (siklus 28 hari), banyak darah haid ganti pembalut 3 kali/hari , sifat darahnya encer dan berwarna merah, bila haid merasa mules-mules pada
169
perut dan tidak nyeri. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir pada tanggal 02 agustus 2018.
e. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan status perkawinannya sudah menikah sah,lamanya 2 tahun usia ibu saat kawin 20 tahun dan usia suami saat kawin 24 tahun f. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tgl lahir/umur Usia kehamilan Jenis persalinan Tempat persalinan
Komplikasi Nifas Riwayat
AB Ibu Bayi Keadaan Laktasi
1 2 tahun Normal Normal PKM SOE Tidak ada Tidak ada Sehat Menyusui - 2 INI
g). Riwayat Kehamilan Ini :
Ibu mengatakan Hari pertama haid terakhir tanggal 02-08-2018, taksiran persalinan tanggal 09-05-2019, ANC 7 kali, Trimester I ibu melakukan kunjungan di pelayanan kesehatan di puskesmas Oebobo dan ada keluhan mual dan muntah. Trimester II ibu melakukan kunjungan sebanyak 2 kali pada tanggal 03-01-2019 dan 04-02-2019,dan ibu tidak ada keluhan, terapi yang diberikan sulfas ferous 30 tablet, Vit C 30 tablet dan kalsium laktat 30 tablet, nasihat yang diberikan menganjurkan ibu istirahat yang cukup, kurangi bekerja berat dan minum obat teratur dan jelaskan tanda tanda bahaya Trimeser II .Trimester III ibu melakukan kunjungan 4 kali pada tanggal 06-02-2019, 27-03-2019, dan 24-04-2019 dan 07-05-2019 ibu mengatakan tidak ada keluhan dan pada 2 hari terakir ini ibu sudah mulai merasakan keluar lendir darah tetapi belum sakit pada perut dan pinggang ibu terapi yang diberikan sulfas ferous 30 tablet, Vitamin C 30 tablet, dan Kalsium Laktat 30 Tablet. Nasihat yang diberikan menganjurkan ibu untuk istirahat siang dan tidur malam yang cukup
170
dan kurangi bekerja berat dan banyak melakukan kegiatan seperti pel lantai agar penurunan kepala cepat turun.
Pergerakan janin mulai di rasakan pada 3 bulan,ibu mengatakan janin 24 jam terakir adalah 10x
h. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB i. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti jantung, ginjal, asma, TBC paru, hepatitis, diabetes melitus, hipertensi dan epilepsi. j. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti jantung, ginjal, asma, TBC paru, hepatitis, diabetes melitus, hipertensi dan epilepsi.
k. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan namun diterima oleh suami. Ibu mengatakan telah merencanakan persalinan di Puskesmas dan ditolong oleh bidan. Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilan kedua ini dan berharap kehamilannya berjalan dengan normal. Orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ibu saat ini, dan ibu mengatakan suami adalah pengambil keputusan apapun yang terjadi pada ibu. Dalam keluarga memiliki kebiasaan minum kopi, tetapi tidak biasa mengkonsumsi miras dan obat terlarang.
l. Riwayat sosial dan kultural
Ibu mengatakan tidak biasa mengalami kekerasan dalam rumah tangga, tidak memiliki kebiasaan merokok, menggunakan obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alkohol. Ibu juga mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami ibu hanya tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Ibu mengatakan ia dan keluarganya tinggal di rumahnya sendiri ventilasi
171
hanya terdapat pada ruang tamu, penerangan menggunakan listrik, Sumber air menggunakan air sumur, sampah biasanya dikumpul lalu dibakar. 1. Pola kebiasaan sehari-hari
Sebelum Hamil Selama Hamil Pola Nutrisi (pola
makan)
Makan :
Frekuensi : 3-4x sehari Jenis : nasi, sayur, lauk,tempe,telur. Jumlah : 1 porsi dihabiskan
Keluhan : tidak ada Minum :
Frekuensi:4-6 gelas/hari Jenis : air putih, teh Jumlah : 1 gelas dihabiskan
Keluhan : tidak ada
Makan :
Frekuensi : 2x sehari Jenis : nasi, sayur, lauk,tempe,telur.
Jumlah :1 porsi dihabiskan Keluhan : tidak ada Minum :
Frekuensi: 4-6 gelas/hari Jenis : air putih, teh. Jumlah :1 gelas dihabiskan Keluhan : tidak ada
Pola Eliminasi BAB :
Frekuensi : 2 kali sehari Warna : kuning
Bau : khas feses Konsistensi : lunak Keluhan : tidak ada BAK :
Frekuensi:6x kali sehari Warna : kuning jernih Bau : khas urin
BAB :
Frekuensi : 2 kali sehari Warna : kuning
Bau : khas feses Konsistensi : lunak Keluhan : tidak ada BAK :
Frekuensi : 6x kali sehari Warna : kuning jernih Bau : khas urin
172
Konsistensi : cair Keluhan : tidak ada
Konsistensi : cair Keluhan : tidak ada
Personal hygiene Mandi: 2x/hari Sikat gigi: 2x/hari Keramas : 3x/minggu Ganti pakaian : 2x/hari
Mandi: 2x/hari Sikat gigi: 2x/hari Keramas : 2x/minggu Ganti pakaian : 2x/hari
Seksualitas Tidak di tanyakan Tidak di tanyakan
Istrahat dan tidur Istrahat siang : ±1 jam Tidur malam : 7 jam
Istrahat siang : ±1 jam Tidur malam : 6/7 jam
Aktivitas Ibu mengatakan aktifitasnya sama
Ibu mengatakan
aktifitasnya sama seperti
Ketrgantung-an obat/zat
seperti sebelum hamil Tidak ada
sebelum hamil Tidak ada.
1. Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Tafsiran Persalinan : 09-05-2019 2) Keadaan umum : baik
3) Kesadaran : Composmentis 4) Berat Badan
173
Saat hamil : 48 Kg 5) Tinggi Badan : 151 cm 6) Bentuk Tubuh ` : Lordosis
7) Tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR: 19x/menit N : 80 x/menit S : 36,7 °C 8) LILA : 23,5 cm
b. Pemeriksaan fisik obstetri
1) Kepala : simetris, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe.
2) Wajah : tidak ada oedema, ada cloasma gravidarum
3) Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva agak pucat, tidak ada sekret.
4) Hidung :tidak ada secret, tidak ada polip 5) Telinga :bersih, simetris, tidak ada serumen
6) Mulut : tidak ada stomatitis, warna merah muda, bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab, gigi bersih, ada caries
7) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,tidak ada pembendungan vena jugularis.
8) Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, Payudara pembesaran payudara kanan dan kiri simetris, mengantung hyperpigmentasi pada aerola mamae, putting susu bersih dan mononjol, sudah ada pengeluaran colostrum, tidak ada nyeri tekan pada payudara.
9) Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada benjolan, ada linea nigra, tidak ada strie, tidak ada bekas luka operasi,
10) Ekstremitas
tidak ada varises tidak ada oedema,reflex patella kaki kiri dan kanan positif
174
c. Palpasi (Leopod dan Mc Donald)
Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah Px dan pada fundus uteri teraba bagian yang lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Perut bagian kanan teraba keras, datar seperti papan (punggung) dan pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III: Segmen bawah rahim teraba bulat, keras, melenting (kepala) belum masuk PAP (Pintu Atas Panggul). Leopold IV : Convergen (bagian kepala belum masuk PAP)
MC.Donald : 30 cm
d. Auskultasi : DJJ : terdengar jelas di satu tempat, teratur, Punctum Maximum: di abdomen kanan bawah pusat, frekuensi : 147 x/menit dengan menggunakan dopler
e. Pemeriksaan Penunjang Kehamilan Trimester III HB:11,5 gr% pada tanggal 24-4-2019
175
I. INTERPRETASI DATA (Diagnosa dan Masalah)
Tanggal : 24 April 2019 Jam : 10.45 Wita
DIAGNOSA DATA DASAR
Dx:
Ibu M.D. umur 22 tahun G2P1A0AH1
hamil 37 minggu 6 hari, janin hidup, tunggal, letak kepala, intrauterin
DS : Ibu datang sendiri untuk memeriksa kehamilanya, hamil anak kedua, tidak pernah keguguran,
HPHT : 02-08-2018
DO : TP : 09;05-2019, keadaan umum: baik, Kesadaran : composmentis, Tekanan Darah : 110/70mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 19x/menit, S: 36,7 °C
BB : 48 Kg Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah px dan pada fundus uteri teraba bagian yang lunak dan tidak melenting (Bokong) Leopold II : Perut bagian kiri teraba keras,
datar seperti papan (Punggung) dan pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III : Segmen bawah rahim teraba bulat, keras, melenting (kepala) belum masuk PAP
176
(Pintu Atas Panggul).
Leopold IV : Convergen (bagian kepala belum masuk PAP)
Mc Donald : 30 cm
Auskultasi : terdengar jelas di satu tempat, teratur, di abdomen kiri bawah pusat, DJJ +, 147x/menit
Pemeriksaan Penunjang : Hb: 11,5 g%
II. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL