ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedungurang, Gumelar Pekerjaan : buruh
No RM : 00120758
Tanggal pengkajian : 27/03/2017 Diagnosa medik : CHF 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Alamat : Gumelar
Hub dg pasien : adik pasien Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 35 tahun
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : sesak nafas Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 26 Maret 2017 dengan keluhan sesak nafas, batuk dan lemas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, Syring pump dobutamin, terpasang DC no 16, diuresis 300cc/7jam. Pasien
mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg, spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax: Cardiomegali, Broncopneumonia.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6 B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2 98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 300cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu
5. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan Darah : MAP :
Nadi :
Respirasi Rate :
Spo2 :
6. Pemeriksaan Fisik a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala. hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi A: bising usus 13x/m P: tidak ada nyeri tekan P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik EKG: Sinus Rhythm
Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia 2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg, spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida 16,0 H 14880 5,4 47 87,0 29,8 34,3 327.000 101 35,6 0,93 136 H 5,1 102
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
DS: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas. DO: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,
bronkopneumonia
DS: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi. DO: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva ketidakefektifan pola nafas ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Hiperventilsi
3.
anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 150cc
DS: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing, DO: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah.
intoleransi aktivitas
ketidakseimbangan
suplai dan
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa l Tjn Pernafasan optimal Ekspansi dada simetris Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada suara nafas tambahan EKG Sinus ritem Haluaran urin normal
2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 - Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan - Ajarkan batuk efektif - Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Posisikan semi fowler - Ajarkan nafas dalam - Ajarkan teknik
relaksasi distraksi - Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna membrane mukosa. - Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien - Awasi tanda vital dan
irama jantung - Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan nutrisi adekuat dengan indicator Indicator Awa l Tjn Asupan nutrisi terpenuhi BB Normal Konjungtiva ananemis 2 2 2 4 4 4
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering 3. Berikan makan sesuai
diit RS 4. Pertahankan kebersihan oral 5. Monitor BB 6. Monitor HB, hematokrit
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn Saturasi oksigen
dalam batas normal Frekuensi pernafasan normal Kemampuan aktivitas normal Perawatan diri/ADL 2 2 2 2 4 4 4 4
1) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas 2) Tingkatkan istirahat 3) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori yang tidak berat. 4) Jelaskan pola
peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, 5) Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan, dan mengganti pakaian 6) Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas.
IMPLEMENTASI Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
27/03/ 2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen 6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai diit RS
8. mempertahankan kebersihan oral
9. memonitor BB 10.memonitor
11.kolaborasi dengan ahli gizi, 12.menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien senyaman mungkin
14.mengevaluasi adanya nyeri dada
15.memonitor status neurologi: 16.Memberikan terapi sesuai
program:
TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%,
Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi
NRM 10LPm tidak ada alergi habis ¼ porsi
pasien tampak bersih 58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47 pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah
furosemid 20mg, ambroxol 1tab, spironalacton dan miniaspri masuk, terapi nebulizer
Tgl/ja m
Implementasi Respon paraf
28/03/ 2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen 6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai diit RS
8. mempertahankan kebersihan oral
9. memonitor BB 10.memonitor
11.kolaborasi dengan ahli gizi, 12.menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien senyaman mungkin
14.mengevaluasi adanya nyeri dada
15.memonitor status neurologi: 16.Memberikan terapi sesuai
program:
TD 90/70mmHg, MAP 80mmHg, N 102x/m, RR 30x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%,
Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi
NRM 10LPm tidak ada alergi habis ¼ porsi
pasien tampak bersih 58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47 pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah
furosemid 20mg, ambroxol 1tab, spironalacton dan miniaspri masuk, terapi nebulizer
Tgl/ja m
Implementasi Respon paraf
29/03/ 2017
1. Memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,
3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen 6. mengkaji adanya alergi
makanan
7. memberikan makanan sesuai diit RS
8. mempertahankan kebersihan oral
9. memonitor BB 10.memonitor
11.kolaborasi dengan ahli gizi, 12.menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
13. memposisikan pasien senyaman mungkin
14.mengevaluasi adanya nyeri dada
15.memonitor status neurologi: 16.Memberikan terapi sesuai
program:
TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%,
Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler RR 27x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi
NRM 10LPm tidak ada alergi habis ¼ porsi
pasien tampak bersih 58Kg
HB: 16,0, hematokrit: 47 pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah
furosemid 20mg, ambroxol 1tab, spironalacton dan miniaspri masuk, terapi nebulizer
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
3.
27/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, bronkopneumonia
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi
O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 150cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: nutritional status.
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak
sesak dan lemah.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak dan batuk,
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, bronkopneumonia, teapi sesuai program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi fowler.
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang. O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, diuresis: 300cc/7jam, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 100cc
A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
3. S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang saat istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk. O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu perawat.
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Mundu Cilacap Pekerjaan : wiraswasta
No RM :
Tanggal pengkajian : 05/03/2017 Diagnosa medik : CHF 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Cilacap
Hub dg pasien : istri pasien Jenis kelamin : perempuan
Umur : 57 tahun
3. Riwayat penyakit Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 5 Maret 2017 dengan keluhan sesak nafas. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16, diuresis 250cc/7jam. Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat
terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasientidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6 B1 (Breating) :
sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 250cc/7jam
B5 (Bowel) :
BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg
Nadi : 140x/m
Respirasi Rate : 40x/m
Spo2 : 95%
6. Pemeriksaan Fisik a. Kepala
bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala. hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe
b. Mata
conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.
c. Mulut
mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret d. Hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi
e. Dada
I: simetris, menggunakan otot bantu nafas
P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris
P: sonor
A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop
f. Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi A: bising usus 17x/m P: tidak ada nyeri tekan P: tympani
g. Ekstremitas
Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema
Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak h. Genetalia
Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
i. Kulit
7. Data penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik EKG: Sinus takikardi Ro. Thorax: Cardiomegali 2. Terapi obat
Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.
3. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan Satuan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida 16,0 H 14500 4,4 40 81,0 26,8 32,3 347.000 121 33,6 0,92 139 H 5,7 123
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
DS: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
DO: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang
NRM 10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali
DS: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing
DO: ku lemah, kesdaran
CM, GCS 15, TD
98/51mmHg, MAP
68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah ketidakefektifan pola nafas intoleransi aktivitas Hiperventilsi ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake anadekuat
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2
Intervensi
No NOC NIC Prf
1. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa l Tjn Pernafasan optimal Ekspansi dada simetris Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada suara nafas tambahan EKG Sinus ritem Haluaran urin normal
2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 - Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan - Ajarkan batuk efektif - Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Posisikan semi fowler - Ajarkan nafas dalam - Ajarkan teknik
relaksasi distraksi - Kaji/awasi secara rutin
kulit dan warna membrane mukosa. - Auskultasi suara nafas
tambahan
- Awasi tingkat
kesadaran
- Observasi ku pasien - Awasi tanda vital dan
irama jantung - Monitor TTV
2. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan indikator
Indicator Awa
l
Tjn Saturasi oksigen
dalam batas normal Frekuensi pernafasan normal Kemampuan aktivitas normal Perawatan diri/ADL 2 2 2 2 4 4 4 4
7) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas 8) Tingkatkan istirahat 9) Batasi aktifitas dan
berikan aktifitas sensori yang tidak berat. 10)Jelaskan pola
peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, 11)Membantu memenuhi
ADL, mandi, makan, dan mengganti pakaian 12)Kaji tanda gangguan
yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas.
IMPLEMENTASI Tgl/ja
m
Implementasi Respon paraf
05/03/ 2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen 6. memonitor KU pasien: 7. menganjurkan pasien untuk 8. meningkatkan istirahat: 9. memposisikan pasien
senyaman mungkin
10.mengevaluasi adanya nyeri dada
11.memonitor status neurologi 12.Memberikan terapi sesuai
program TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk. RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi
NRM 10LPm
pasien tampak gelisah dan keringat dingin
pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah dobutamin 0,5, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab
Tgl/ja m
Implementasi Respon paraf
06/03/ 2017
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas
tambahan
5. memberikan terapi oksigen 6. memonitor KU pasien: 7. menganjurkan pasien untuk 8. meningkatkan istirahat: 9. memposisikan pasien
senyaman mungkin
10.mengevaluasi adanya nyeri dada
11.memonitor status neurologi 12.Memberikan terapi sesuai
program TD 80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 96% RR 29x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi
NRM 10LPm
pasien tampak gelisah dan keringat dingin
pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah dobutamin 0,5, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide)
KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab
EVALUASI
NO Tgl/jam Evaluasi paraf
1.
2.
05/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, posisikan pasien semi fowler
S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing
O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemahA: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
NO Tgl/jam Evaluasi paraf 1.
2.
06/3/2017 S: pasien mengatakan sesak bertambah
O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 96%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi fowler
A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, monitor adanya kecemasan .
S: pasien mengatakan semakin sesak nafas dan tidak bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk. O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu perawat
A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum
A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Alamat : Banyumas Pekerjaan : IRT No RM : Tanggal pengkajian : 29/03/2017 Diagnosa medik : CHF 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Alamat : Banyumas
Hub dg pasien : anak pasien Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 34 tahun
3. Riwayat penyakit Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 27 Maret 2017 dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, IVFD RL 20tpm, terpasang DC no 16. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Pasien
mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.
4. Pengkajian kritis B6 B1 (Breating) :
sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm
B2 (Blood) :
TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, suhu 35,40C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat.
B3 (Brain) :
Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.
B4 (Bladder) :
terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 400cc/10jam.
B5 (Bowel) :
BB 57Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen.
B6 (Bone) :
tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu.
5. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : gelisah Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg
Nadi : 120x/m
Respirasi Rate : 37x/m
Spo2 : 97%