ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO - Elib Repository

(1)

i

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG ICCU RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners

Disusun Oleh:

BAGHIROTUL ‘ULUM, S. Kep A31600876

KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

▸ Baca selengkapnya: perbedaan pola nafas dan gangguan pertukaran gas

(2)

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep NIM : A31600876

Tanda tangan : ____________________

(3)

iii

HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

PURWOKERTO

Telah disetujui dan dinyatakan telah memenuhi syarat Untuk diujikan pada tanggal … ……….. 2017

Pembimbing I

(Isma Yuniar, M. Kep)

Pembimbing II

(Rusmanto S. Kep. Ns)

Mengetahui,

Ketua Program Studi S1 Keperawatan

(4)

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh : Nama : Baghirotul ‘Ulum S. Kep

NIM : A31600876

Program studi : Profesi Ners Judul KIA-N :

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

PURWOKERTO”

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Ners Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong

DEWAN PENGUJI

Penguji satu : ________________ (TTD)

Penguji dua : ________________ (TTD)

(5)

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis hanturkan kehadirat Alloh SWT karena atas limpahan karunia dan Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Akhir dengan judul : “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Kasus Kardiovaskular: CHF Di Ruang ICCU Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto”

Karya Tulis Akhir ini disusun sebagai dasar untuk memenuhi syarat memperoleh gelar profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Muhammadiyah Gombong. Selama proses penulisan karya tulis akhir ini, penulis banyak mendapat bimbingan, dorongan, serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini perkenankanlah penulis dengan segala kerendahan hati dan penuh rasa syukur menyampaikan terima kasih yang setulusnya kepada :

1. Herniyatun, M. Kep. Sp. Mat selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

2. Isma Yuniar, M. Kep. Ns selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

3. Isma Yuniar, M. Kep. selaku Pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan, saran, dan masukan dalam pembuatan karya tulis akhir ini.

4. Dr. Haryadi Junaidi, Sp. B selaku Direktur Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang telah memberikan ijin serta memfasilitasi penulis dalam melaksanakan pengelolaan pasien.

5. Rusmanto, S. Kep. Ns selaku penguji klinik yang telah memberikan saran dan masukan kepada penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.

6. Seluruh dosen dan staff karyawan Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong yang telah membantu dalam penyusunan karya tulis ini.

(6)

vi

8. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan baik secara moril ataupun materil dalam penyusunan karya tulis ini.

9. Teman-teman seperjuangan mahasiswa Program Studi Profesi Ners Keperawatan tahun akademik 2016-2017 yang selalu memberikan semangat. 10.Pasien dan keluarga pasien yang telah bersedia bekerja sama sehingga karya

ilmiah akhir ners ini terbentuk.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan Karya Tulis Akhir ini, oleh karena itu peneliti berterimakasih atas segala saran dan masukan yang diberikan demi perbaikan karya tulis ini.

Gombong, 15 Agustus 2017

(7)

vii

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKES Muhammadiyah Gombong, sya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Baghirotul ‘Ulum, S. Kep.

NIM : A31600876

Program Studi : Profesi Ners

Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneklusif (Non- exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

PURWOKERTO”

Besertaperangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak bebas Royalti Noneklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Gombong, Kebumen Pada Tanggal : 15 Agustus 2017

Yang menyatakan,

(8)

viii Program Studi Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTAN, …….. 2017

Baghirotul ‘Ulum1)

, Isma Yuniar 2)

ABSTRAK

“ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA KASUS

PURWOKERTO”

Latar belakang: Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolism. Tanda gejala yang sering terjadi adalah sesak nafas ketika berbaring ataupun saat aktivitas. Penanganan pertama pasien gagal jantung kongestif di ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah memposisikan pasien semi fowler.

Tujuan umum: Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.

Hasil asuhan keperawatan: Pengkajian dilakukan kepada lima pasien Congestive Heart Failure secara alloanamnesa dan autoanamnesa, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik serta penunjang. Dari analisa data yang didapatkan penulis menarik kesimpulan masalah keperawatan prioritas adalah ketidakefektifan pola nafas. Setelah dilakukan tindakan memposisikan pasien semi fowler 30-450 selama tiga kali duabelas jam didapatkan pasien merasa nyaman dan ada pengurangan sesak nafas dari berat menjadi ringan

Rekomendasi: Pemberian posisi semi fowler pada pasien dengan gangguan pola nafas terbukti dapat digunakan untuk mengurangi sesak nafas, memaksimalkan ventilasi serta meningkatkan kualitas tidur pasien yang terganggu pola nafasnya. Pada prinsipnya pemberian posisi semi fowler sebaiknya dilakukan secara continu sehingga kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami gangguan ketidakefektifan pola nafas dapat terpenuhi.

Kata Kunci : Congestive Heart Failure, Pola Nafas, Semi Fowler

1)

Mahasiswa Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

2)

(9)

ix Bachelor of Nursing Program

Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong Minithesis, august 2017

Baghirotul ‘Ulum1)

, Isma Yuniar 2)

ABSTRACT

"ANALYSIS OF NURSING CARE WITH THE PROBLEM OF BREATHING PATTERN IS NOT EFFECTIVE IN CARDIOVASCULAR

CASE: CHF IN ICCU ROOM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO"

Background: Congestive heart failure (CHF) is a pathophysiological condition when the heart as a pump is unable to meet the metabolic needs. Signs common symptoms are shortness of breath when lying down or activity. The first treatment of congestive heart failure patients in the ICCU Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto hospital is a semi-fowler position patient.

Objective: Explaining the nursing care given to patients with impaired breathing patterns in patients with congestive heart failure in the ICCU of Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto hospital.

Results: The assessment was done in five patients with congestive heart failure in alloanamnesa or autoanamnesa. Then do the physical examination and investigation . From the data analysis it can be deduced priority nursing problems is the ineffectiveness of breathing patterns . After the action of positioning semi-fowler patient 30-450 for three times twelve hours obtained patients feel comfortable and there is a reduction of breathlessness from weight to light.

Recommendation: Provision of semi-fowler position in patients with respiratory pattern disorder proved to be used to reduce shortness of breath, maximize ventilation and improve sleep quality of patients who disturbed the pattern of breathing. In principle, the provision of semi-fowler position should be carried out continuously so that the oxygen needs in patients with impaired breath pattern ineffectiveness can be fulfilled.

Keywords: Breathing pattern, Congestive Heart Failure, semi fowler position

1)

Bachelor nursing student

2)

(10)

x DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERNYATAAN ... ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ... iv

KATA PENGANTAR ... v

HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vii

ABSTRAK ... viii

ABSTRAC ... ix

DAFTAR ISI ... x

DAFTAR TABEL ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiii

BAB I PENDAHULUAN ……… 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan Penelitian ... 5

D. Manfaat Penelitian ... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……… …... 7

A. Congestive Heart Failure ... 7

1. Definisi ... 7

2. Etiologi ... 7

3. Patofisiologi ... 10

4. Manifestasi klinis ... 12

5. Pemeriksaan diagnostik ... 13

6. Penatalaksanaan ... 14

B. Konsep Dasar Ketidakefektifan Pola Nafas ... 15

1. Pengertian ... 15

2. Tanda dan Gejala ... 15

3. Klasifikasi gangguan nafas ... 16

(11)

xi

1. Fokus Pengkajian ... 19

2. Data-Dasar Pengkajian Pasien ... 20

3. Fokus pengkajian B6 ... 22

4. Fokus Diagnosa Keperawatan ……… 23 5. Fokus Intervensi ………. 25 D. Pemberian Posisi pada Pasien gagal Jantung ……… 29

BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ……… 32

A. Profil Rumah Sakit ... 32

1. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit ... 33

2. Gambaran ruangan tempat praktek ... 34

3. Jumlah Kasus di Ruangan ... 36

B. Ringkasan proses Asuhan Keperawatan ... 36

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ……… 56

A. Analisis Karakteristik Klien/Pasien ... 56

B. Analisis Masalah Keperawatan ... 59

C. Analisis salah satu intervensi yang dikaitkan dengan konsep dan hasil penelitian terkait ... 60

D. Inovasi tindakan keperawatan untuk pemecah kasus ... 62

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ……… 65

A. Kesimpulan ... 65

B. Saran ... 66 DAFTAR PUSTAKA

(12)

xii

DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1 Skor evaluasi distres respirasi

2. Tabel 3.1 Distribusi frekuensi 10 besar penyakit berdasarkan BOR bulan Mei-Juli 2017 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

(13)

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

1. Jurnal

(14)

1 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Menjaga kesehatan jantung merupakan hal yang penting yang harus dilakukan oleh setiap manusia mengingat begitu besarnya angka kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung atau penyakit gagal jantung. Penyakit gagal jantung merupakan masalah yang menjadi perhatian didunia saat ini. Penyakit gagal jantung atau Congestif heart failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolisme. CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan keseluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal (Price dan Wilson, 2006).

CHF (Congestive Heart Failure) atau Gagal jantung terjadi karena jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrient tubuh. Gagal jantung menjadi lingkaran yang tidak berkesudahan, semakin terisi berlebihan pada ventrikel, semakin sedikit darah yang dapat dipompa keluar sehingga akumulasi darah dan peregangan serabut otot bertambah (Corwin, 2009).

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2012 menunjukan bahwa terdapat 17 juta atau sekitar 48% dari total kematian disebabkan oleh CHF. Pasien yang mengalami hospitalisasi akibat CHF sebanyak 1.094.000 pasien dan kejadian rehospitalisasi hampir sekitar 50% dari total pasien CHF yang pernah menjalani hospitalisasi tersebut (AHA, 2012).

(15)

2

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 yang dikeluarkan oleh badan penelitian dan pengembangan kesehatan kementrian kesehatan RI pada 1 Desember 2013, prevelensi gagal jantung pernah di diagnosa dokter di Indonesia sebesar 0,13%.

Berdasarkan profil kesehatan provinsi Jawa Tengah tahun 2012, kasus tertinggi penyakit tidak menular pada tahun 2012 adalah kelompok penyakit jantung dan pembuluh darah. Dari total 1.212.167 kasus yang dilaporkan sebesar 66,5 1% adalah penyakit jantung dan pembuluh darah (profil kesehatan provinsi Jateng, 2012).

Ketidakefektifan pola nafas merupakan inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2012). Menurut carpenito (2007), ketidakefektifan pola nafas adalah suatu keadaan dimana individu mengalami kehilangan yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernafasan. Kejadian pola nafas yang tidak efektif dapat dijumpai pada pasien gagal jantung. Pada pasien gagal jantung akan menimbulkan masalah keperawatan yaitu gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman, salah satunya adalah sesak (Komalasari, 2012).

Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan gagal jantung adalah aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung, nyeri dada,aktual/resiko tinggi gangguan pertukaran gas, aktual/resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas, aktual/ resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran, aktual/resiko tinggi kelebihan kelebihan volume cairan, intoleransi aktifitas (Mutaqqin, 2009). Pada pasien gagal jantung dengan pola nafas tidak efektif terjadi karena ventikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru yang menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru (Nugroho, dkk, 2016). Menurut Suratinoyo, Rottie, Massi (2016) pada pasien gagal jantung kongestif sering kesulitan mempertahankan oksigenasi sehingga mereka cenderung sesak nafas.

(16)

3

jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Mubaraq dan Chayatin, 2015). Menurut Asmadi (2008) Pernafasan melibatkan oksigen saat respirasi dan karbondioksida saat ekspirasi, oksigen mempunyai peran penting dalam tubuh, jika terjadi gangguan pada pola nafas dan tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kematian (Asmadi, 2008).

Saat terjadi sesak nafas biasanya klien tidak bisa tidur dalam posisi berbaring, melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk meredakan penyempitan jalan nafas dan memenuhi oksigen dalam darah (Safitri dan Andriyani, 2008). Posisi yang paling efektif bagi klien dengan gagal jantung adalah posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh dinaikkan dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen ke diafragma. Posisi semi fowler atau posisi setengah duduk adalah posisi tempat tidur yang meninggikan batang tubuh dan kepala dinaikan 15 sampai 45 derajat. Apabila klien dalam posisi ini, gravitasi menarik diafragma kebawah, kemungkinan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar (Kozier, 2010).

(17)

4

tidur dapat mempermudah fungsi pernapasan dengan adanya gravitasi, peningkatan pemberian oksigenasi.

Penanganan kegawatdaruratan pada pasien gagal jantung salah satunya adalah memberikan posisi semi fowler sebab pada pasien dengan gagal jantung akan mengalami sesak nafas atau ortopneu (sesak pada posisi berbaring). Posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala dan tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 450, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma.Metode yang paling sederhana dan efektif untuk mengurangi resiko penurunan pengembangan dinding dada yaitu dengan pengaturan posisi saat istirahat. Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikannya posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 30-45° (Yulia, 2008).

Berdasarkan hasil penelitian Aneci, dkk (2013) dengan judul penelitian pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien tb paru di IRINA C5 RSUP Prof Dr. R.D. Kandou manado terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas, bahwa pasien yang setelah diberikan intervensi posisi semi fowler memiliki rata-rata skor dyspnea lebih rendah yaitu 23,53. Frekuensi pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler termasuk frekuensi pernapasan normal yaitu sebanyak 32 orang (80,0%) dari 40 responden.

Sama halnya dengan penelitian (Safitry dkk, 2011) dengan judul

“Keefektifan pemberian posisi semi fowler terhadap penurunan sesak

napas pada pasien asma di ruang rawat inap kelas III RSUD Dr. Moewardi

Surakarta” menunjukan bahwa ada pengaruh pemberian posisi semi fowler

terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma dengan nilai sig. 0,006

(α 0,05).

(18)

5

pengembangan paru. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya grafitasi sehingga oksigen delivery menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan akhirnya proses perbaikan kondisi klien lebih cepat.

Berdasarkan laporan bulanan data BOR bulan Mei sampai dengan bulan Juli 2017 diruang ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, Kasus CHF memasuki urutan ke 2 dengan 15 kasus yang mengalami gangguan pola nafas dengan prosentase 34,8%.

Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk menyusun dan menganalisis intervensi tindakan pada asuhan keperawatan terhadap pasien gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) dengan masalah ketidakefektifan pola nafas di Ruang ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) di ICCU Rumah Sakit Prof. Dr. Soekarjo Purwokerto.

2. Tujuan Khusus

a) Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

b) Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).

c) Penulis mampu menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

d) Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

e) Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

(19)

6

Failure (CHF) dengan masalah keperawatan pola nafas tidak efektif.

C. Manfaat Penelitian 1. Keilmuan

a) Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang luas mengenai masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF).

b) Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dalam kegiatan belajar mengajar khususnya untuk menganalisis intervensi yang telah diberikan pada masalah ketidakefektifan pola nafas, dalam hal ini adalah pemberian posisi semi fowler terhadap pasien Congestive Heart Failure (CHF) yang mengalami sesak nafas.

2. Aplikatif

Asuhan keperawatan sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) gangguan pola nafas tidak efektif.

3. Metodologis

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan informasi khususnya di bidang keperawatan terkait keefektifitasan tindakan keperawatan dalam pemecahan masalah gangguan pola nafas pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).

4. Penulis

(20)

DAFTAR PUSTAKA

Acton AQ. Ph.D, 2013, Chapter 5: Molecular Nutrition CSIR: Uthar Pradesh: [6]-Gingerol Induce Bone Lost In Ovary Intact Adult Mice And Augment Osteoclast Function Via The Transient Receptor Potential Vanilloid 1Channel, Issues In Food And Health, 13: 521

American Heart Association (AHA) – Scientific Position, Risk factors and coronary heart disease, AHA Scientific Position, November 24, 2007, 1-3.

American Heart Association. 2012. Heart Disease and Stroke Factc, 2006 Update. Dallas, Texas: AHA

Aneci B.M., Rolly R., Franly O. 2013. Pengaruh Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap Kestabilan Pola Napas Pada Pasien Tb Paru Di Irina C5 Rsup Prof Dr. R. D. Kandou Manado. ejournal Keperawatan (e-Kp) Volume 3. Nomor 1

Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta : DIVA press.

Arsip bulan Mei-juli ICCU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,

2013, Riset Kesehatan Dasar, RisKesDas RI, Jakarta.

Bowman, G., Watson, R., Beasty, A.T. (2006). Primary Emotions In Patients After Myocardial Infarction. Journal of Advanced Nursing. 53(6): 636-645.

Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi kedelapan), volume 2. Jakarta : EGC

Carpenito L.J. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Dialih bahaskan oleh Yasmin Asih. Jakarta: EGC

Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC

Crawford, M.H. (2009). Current diagnosis & treatment cardiology. Edisi 3. McGraw-Hill Companies, Inc.

Dinkes Jawa Tengah, 2012. Profil Kesehatan Jawa Tengah; Dinkes Jawa Tengah.

(21)

Doenges E. Marlynn. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta Embi, A. M (2008).Cabaran dunia pekerjaan.Kuala Lumpur: PRIN-AD SDN Heo S, Deoring LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical

symptom status on health-related quality of life in patients with heart failure. AJCC. 2008;17:124-32.

Herdman, Heather. 2010. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisidan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis. Edisi IV Vol. 1. Jakarta: EGC Huon H. Gray, Keith D. Dawkins, John M. Morgan, Iain A. Simpson, Lecture

notes cardiology, Edisi 4, Erlangga Medical Series, Jakarta, 2012, 107-150.

Julie,C.H. (2008). The effect of positioning on cardiac output measurement: http://proquest.umi.com/pqdweb. (diunduh pada tanggal 9 agustus 2017)

Kasron. (2012). Kelainan dan penyakit jantung. Yogyakarta: Nusa Medika Kemenkes RI. (2013). Riskesdas 2013. Kementerian Kesehatan RI: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Laporan Riskesdas 2013. Jakarta.

Komalasari, dkk. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan praktik. Jakarta: EGC

Kozier B. 2010.Buku Ajar Praktek Klinik Keperawatan: konsep, proses, praktik. Jakarta: EGC

Laila. H. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien dengan Gangguan Kardiovaskuler: Congestive heart failure, di Ruang Rawat Kardiovaskuler, Lantai 6 Zona B, RS. Dr. Cipto Mangunkusumo, Tahun 2013

(22)

Marmi.(2016).Ketrampilan dasar Praktek Klinik.Yogyakarta: Pustaka Pelajar Melanie, R. 2012. Analisa Pengaruh Sudut Tidur terhadap Kualitas Tidur dan

Tanda Vital pada Pasien Gagal Jantung di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Stikes Jenderal A. Yani Cimahi.

Moorhead, Sue, dkk. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. Mosby Elsevier

Muttaqin, A 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, Arif.(2009).Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.jakarta:Salemba Medika

Nanda Internasional, 2014, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC, Jakarta.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam. Yogyakarta. Nuha Medika.

Nugroho,T.,Bunga,T.P.(2016).Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika Kemenkes.(2014).Situasi Kelainan Jantung.Jakarta

Porth, C. M., & Matfin, G. (2009). Pathophysiology Concepts of Altered Health States (8th Edition ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Potter & Perry 2005, Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar edk 5, EGC. Jakarta.

Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit, edisi6, Vol.3. Jakarta: EGC

Pugsley, M.K. (2005). Cardiac Drug Development Guide. Springer: New Jersey.

Rizal Iyonu. 2014. Hubungan Posisi Tidur Semi Fowler dengan Kualitas Tidur pada Klien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD M.M Dunda Limboto. Skripsi, Program Studi S1 Keperawatan Jurusan Keperawatan

(23)

Safitri, R & Andriyani, A,. 2010. Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler terhadap Penurunan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat

Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakata‟, Skripsi S.Kep, Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta.

Saputra, L. 2008.Inti Sari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: Karisma

Singal, G dkk 2013, “ A Study on the Effect of Position in COPD Patients to

Improve Breathing Pattern”, International Journal Of Scientific

Research.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC

Stillwell, Susan. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. EGC : Jakarta

Sukarni, I dan Sudarti. 2014. Patologi Kehamilan dan Masa Nifas. Yogyakarta: Nuha Medika.

Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. 2008. Hubungan analisa posisi tidur semi fowler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan, Volume IV No.2 hal 97-108

Suparmi, Y, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: PT Citra Aji Parama

Udjianti, W J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika Wong, C.Y., Chaudhry, S.I., Desai, M.M., Krumholz, H.M., 2011, Trends in

Comorbidity, Disability, and Polypharmacy in Heart Failure, The American Journal of Medicine, 02-142, 136-143 [pdf]. Diakses pada tanggal 3 Agustus 2017, dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3237399/

Yuliana. 2012. Issues in Natural Medicines and Nutraceuticals Research: 2012 Edition: scholarly editions

(24)

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Baghirotul ‘Ulum

A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien

Nama : Tn. D

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kedungurang, Gumelar Pekerjaan : buruh

No RM : 00120758

Tanggal pengkajian : 27/03/2017 Diagnosa medik : CHF 2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Alamat : Gumelar

Hub dg pasien : adik pasien Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 35 tahun

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama : sesak nafas Riwayat penyakit sekarang :

(25)

mempunyai riwayat penyakit Hipertensi. Pasien mendapat terapi Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg, spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab. Hasil EKG Sinus Ryithm, Ro. Thorax: Cardiomegali, Broncopneumonia.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga:

Dalam keluarga pasien, orang tua mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

4. Pengkajian kritis B6 B1 (Breating) :

sesak nafas, RR 30x/m, terdapat ronkhi, ekspansi dada simetris, Spo2 98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, Suhu 36C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat

B3 (Brain) :

(26)

B4 (Bladder) :

terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 300cc/7jam

B5 (Bowel) :

BB 58Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ¼ porsi rumah sakit, bising usus 13x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen

B6 (Bone) :

tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu

5. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Kesadaran :

Tekanan Darah : MAP :

Nadi :

Respirasi Rate :

Spo2 :

6. Pemeriksaan Fisik a. Kepala

bentuk mesochepal, simetris, tidak ada trauma atau nyeri kepala. hitam diselingi uban, lurus, kotor, berketombe

b. Mata

(27)

c. Mulut

mukosa kering, sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries gigi, bernafas menggunakan mulut, terdapat secret d. Hidung

simetris, tidak ada secret, tidak ada obstruksi

e. Dada

I: simetris, menggunakan otot bantu nafas

P: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dada simetris

P: sonor

A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop

f. Abdomen

I: simetris, tidak ada lesi A: bising usus 13x/m P: tidak ada nyeri tekan P: tympani

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema

Bawah: Oedema (-), varises (-), tidak ada kelemahan anggota gerak h. Genetalia

Terpasang DC no 16, jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

i. Kulit

(28)

7. Data penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik EKG: Sinus Rhythm

Ro. Thorax: Cardiomegali, Bronkopneumonia

2. Terapi obat

Furosemid 2x20mg, ambroxol 3x1 tab miniaspri 1x80mg, spirinolacton, nebulizer (combivent+flexotide), ISDN 3x5mg, tabas syrup 3x1cth, cefixime 2x1 tab

3. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan Satuan Hemoglobin

Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida

(29)

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1.

2.

DS: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas. DO: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg,

MAP 82mmHg, N

87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali,

bronkopneumonia

DS: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi. DO: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva

ketidakefektifan pola nafas

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Hiperventilsi

(30)

3.

anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 150cc

DS: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing, DO: ku lemah, kesdaran CM,

GCS 15, TD

92/73mmHg, MAP

82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah.

intoleransi aktivitas

ketidakseimbangan

suplai dan

(31)

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake anadekuat

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan o2

Intervensi

No NOC NIC Prf

1. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan indikator

Indicator Awa

l

Tjn

Pernafasan optimal Ekspansi dada simetris

Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada suara nafas tambahan EKG Sinus ritem Haluaran urin normal

2 - Ajarkan batuk efektif - Monitor adanya

kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Posisikan semi fowler - Ajarkan nafas dalam - Ajarkan teknik

- Observasi ku pasien - Awasi tanda vital dan

(32)

2. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan nutrisi adekuat dengan indicator

Indicator Awa

l

Tjn

Asupan nutrisi terpenuhi

2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering 3. Berikan makan sesuai

diit RS

4. Pertahankan kebersihan oral

5. Monitor BB

6. Monitor HB,

hematokrit

7. Kolaborasi dengan ahli gizi

3. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x247 jam diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan indikator

Indicator Awa

l

Tjn

Saturasi oksigen dalam batas normal Frekuensi pernafasan normal

1) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas 2) Tingkatkan istirahat 3) Batasi aktifitas dan

berikan aktifitas sensori yang tidak berat. 4) Jelaskan pola

peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, 5) Membantu memenuhi

ADL, mandi, makan, dan mengganti pakaian 6) Kaji tanda gangguan

(33)

IMPLEMENTASI Tgl/ja

m

Implementasi Respon paraf

27/03/ 2017

1. Memonitor TTV

2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi,

3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas

tambahan

5. memberikan terapi oksigen 6. mengkaji adanya alergi

makanan

7. memberikan makanan sesuai diit RS

8. mempertahankan kebersihan oral

9. memonitor BB 10.memonitor

11.kolaborasi dengan ahli gizi, 12.menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat

13. memposisikan pasien senyaman mungkin

14.mengevaluasi adanya nyeri dada

15.memonitor status neurologi: 16.Memberikan terapi sesuai

program:

TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%,

Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler RR 30x/m, o2 NRM 10Lpm terdapat suara nafas tambahan ronkhi

NRM 10LPm tidak ada alergi habis ¼ porsi

pasien tampak bersih 58Kg

HB: 16,0, hematokrit: 47 pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk

pasien mengatakan sesak kesadaran CM, GCS E4M6V5, pasien tampak gelisah

furosemid 20mg, ambroxol 1tab, spironalacton dan miniaspri masuk, terapi nebulizer

(34)

Tgl/ja m

28/03/ 2017

1. Memonitor TTV

tambahan

makanan

program:

TD 90/70mmHg, MAP 80mmHg, N 102x/m, RR 30x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%,

(35)

Tgl/ja m

29/03/ 2017

1. Memonitor TTV

tambahan

makanan

program:

TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%,

(36)

EVALUASI

NO Tgl/jam Evaluasi paraf

1.

2.

3.

27/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lemas O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 92/73mmHg, MAP 82mmHg, N 87x/m, RR 30x/m, Suhu 36C, Spo2 98%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, bronkopneumonia

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, posisikan pasien semi fowler

S: pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi

O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 150cc

A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P: lanjutkan intervensi: nutritional status.

S: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing

(37)

sesak dan lemah.

A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi: monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.

1.

2.

29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak dan batuk,

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, bronkopneumonia, teapi sesuai program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi fowler.

S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang. O: mukosa bibir kering, pasien terlihat tidak menghabiskan porsi diit yang diberikan, diuresis: 300cc/7jam, BB sebelumnya 70Kg, BB sekarang 58Kg. A: 18,7kg/m. B: Hb 16,0, leukosit H 14880, eritrosit 5,4, trombosit 327.000. C: mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. D: diit yang diberikan BCRL, tidak habis, makan hanya ¼ porsi, nafsu makan menurun, minum kurang lebih 100cc

A: M.K ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

(38)

3. S: pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang saat istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk. O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 86/62mmHg, MAP 74mmHg, N 102x/m, RR 27x/m, Suhu 36,5C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu perawat.

(39)

Nama : Tn. S

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jln. Mundu Cilacap Pekerjaan : wiraswasta

No RM :

Nama : Ny. A

Alamat : Cilacap

Hub dg pasien : istri pasien Jenis kelamin : perempuan

Umur : 57 tahun

3. Riwayat penyakit Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang :

(40)

terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.

Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Dalam keluarga pasientidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

sesak nafas, RR 40x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 95%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat.

B3 (Brain) :

(41)

B4 (Bladder) :

terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 250cc/7jam

B5 (Bowel) :

BB 50Kg, rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, makan ½ porsi rumah sakit, bising usus 17x/m, belum BAB, tidak ada distensi abdomen.

B6 (Bone) :

tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : lemah Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 98/51 mmHg, MAP :68mmHg

Nadi : 140x/m

Respirasi Rate : 40x/m

Spo2 : 95%

b. Mata

(42)

c. Mulut

e. Dada

P: sonor

A: terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop

f. Abdomen

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm+ syring pump, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema

i. Kulit

(43)

7. Data penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik EKG: Sinus takikardi Ro. Thorax: Cardiomegali

2. Terapi obat

Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcua 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide), KSR 3x1 tab, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab.

Rujukan Satuan Hemoglobin

Leukosit Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida

(44)

ANALISA DATA

1.

2.

DS: pasien mengatakan sesak nafas, lemas

DO: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang

NRM 10Lpm, TD

98/51mmHg, MAP

68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali

DS: pasien mengatakan sesak saat aktivitas, lemas dan pusing

DO: ku lemah, kesdaran

CM, GCS 15, TD

98/51mmHg, MAP

68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah

ketidakefektifan pola nafas

intoleransi aktivitas

Hiperventilsi

ketidakseimbangan

suplai dan

(45)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake anadekuat

Intervensi

No NOC NIC Prf

Indicator Awa

l

Tjn

Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada suara nafas tambahan EKG Sinus ritem Haluaran urin normal

2 - Ajarkan batuk efektif - Monitor adanya

kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Posisikan semi fowler - Ajarkan nafas dalam - Ajarkan teknik

(46)

Indicator Awa

l

Tjn

7) Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas 8) Tingkatkan istirahat 9) Batasi aktifitas dan

berikan aktifitas sensori yang tidak berat. 10)Jelaskan pola

peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, 11)Membantu memenuhi

ADL, mandi, makan, dan mengganti pakaian 12)Kaji tanda gangguan

(47)

IMPLEMENTASI Tgl/ja

m

05/03/ 2017

1. memonitor TTV

2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi

tambahan

5. memberikan terapi oksigen 6. memonitor KU pasien: 7. menganjurkan pasien untuk 8. meningkatkan istirahat: 9. memposisikan pasien

senyaman mungkin

11.memonitor status neurologi 12.Memberikan terapi sesuai

program terdapat suara nafas tambahan ronkhi

NRM 10LPm

pasien tampak gelisah dan keringat dingin

pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk

dobutamin 0,5, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide)

(48)

Tgl/ja m

06/03/ 2017

1. memonitor TTV

2. memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi

tambahan

5. memberikan terapi oksigen 6. memonitor KU pasien: 7. menganjurkan pasien untuk 8. meningkatkan istirahat: 9. memposisikan pasien

senyaman mungkin

11.memonitor status neurologi 12.Memberikan terapi sesuai

program terdapat suara nafas tambahan ronkhi

NRM 10LPm

pasien tampak gelisah dan keringat dingin

pasien tampak gelisah pasien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk

dobutamin 0,5, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab, nebulizer (ventolin+flexotide)

(49)

EVALUASI

1.

2.

05/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas, lemas

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali

O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 98/51mmHg, MAP 68mmHg, N 140x/m, suhu 35,60C, RR 35x/m, Suhu 35,60C, Spo2 95%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemahA: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi.

(50)

NO Tgl/jam Evaluasi paraf 1.

2.

06/3/2017 S: pasien mengatakan sesak bertambah

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, terdapat ronkhi, TD 80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 96%. EKG synus Rhythm, Ro. Thorax: cardiomegali, terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi fowler

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, monitor adanya kecemasan .

S: pasien mengatakan semakin sesak nafas dan tidak bisa istirahat, nyaman dengan posisi setengah duduk. O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 80/60mmHg, MAP 70mmHg, N 79x/m, RR 29x/m, Suhu 360C, Spo2 96%, CRT <3dtk, pasien tampak sesak dan lemah, posisi semi fowler, ADL dibantu perawat

A: M.K intoleransi aktivitas belum teratasi

(51)

Nama : Ny. R

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Banyumas

Pekerjaan : IRT

No RM :

Nama : Tn. N

Alamat : Banyumas

Hub dg pasien : anak pasien Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 34 tahun

3. Riwayat penyakit Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang :

(52)

mendapat terapi amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab. Hasil EKG Sinus Takikardi, Ro. Thorax: Cardiomegali.

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan Hipertensi.

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

sesak nafas, nyeri dada, RR 37x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 97%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, suhu 35,40C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat.

B3 (Brain) :

(53)

B4 (Bladder) :

terpasang DC No 16, warna urin kuning keruh, bau khas, diuresis 400cc/10jam.

B5 (Bowel) :

B6 (Bone) :

tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : gelisah Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 170/104mmHg MAP : 137mmHg

Nadi : 120x/m

Spo2 : 97%

b. Mata

conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.

c. Mulut

(54)

d. Hidung

e. Dada

P: sonor

A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop

f. Abdomen

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema

Terpasang DC no 16, jenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan

i. Kulit

(55)

7. Data penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik EKG: Sinus takikardi Ro. Thorax: Cardiomegali

2. Terapi obat

amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone 1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, , tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab

(56)

ANALISA DATA

1.

2.

3.

DS: pasien mengatakan sesak nafas

DO: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang

NRM 10Lpm, TD

170/104mmHg, MAP

137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali. DS: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 6, T: nyeri hilang timbul.

DO: pasien tampak menahan nyeri, gelisah, TD

170/104mmHg, MAP

137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%.

(57)

DO: ku lemah, kesdaran

CM, GCS 15, TD

170/104mmHg, MAP

137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, pasien tampak sesak dan lemah.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Intervensi

No NOC NIC Prf

Indicator Awa

l

Tjn

Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada suara - Ajarkan batuk efektif - Monitor adanya

(58)

nafas tambahan EKG Sinus ritem Haluaran urin normal

2

irama jantung - Monitor TTV

2. setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan nyeri hilang dengan KH:

Indicator Awa

Menyatakan rasa nyaman komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, - observasi

ketidaknyamanan, - manajemen nyeri

dengan teknik relaksasi distraksi

- ajarkan nafas dalam, - posisikan pasien

(59)

Indicator Awa

l

Tjn

13)Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas 14)Tingkatkan istirahat 15)Batasi aktifitas dan

berikan aktifitas sensori yang tidak berat. 16)Jelaskan pola

peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, 17)Membantu memenuhi

ADL, mandi, makan, dan mengganti pakaian 18)Kaji tanda gangguan

(60)

IMPLEMENTASI Tgl/ja

m

29/03/ 2017

1. memonitor TTV

2. memposisikan pasien semi

fowler untuk

memaksimalkan ventilasi 3. memonitor respirasi dan o2: 4. mengauskultasi suara nafas

tambahan

5. memberikan terapi oksigen NRM 10LPm

6. memonitor KU pasien 7. menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat 8. memposisikan pasien

senyaman mungkin

9. mengevaluasi adanya nyeri dada

10.mengajarkan teknik nafas dalam

program tampak tidak nyaman - pasien tampak gelisah

dan keringat dingin - pasien tampak gelisah - pasien mengatakan

nyaman dengan posisi setengah duduk

- pasien mengatakan nyeri dada, P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 5, T: nyeri hilang timbul

- Pasien kooperatif - kesadaran CM, GCS

(61)

tampak gelisah.

- amlodipin 3x1 tab, arixtra1x1, terapi Furosemid 2x20mg, spirinolacton 2x25mg, OMZ 1x 1 ampul, ceftriaxone

1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab

Tgl/ja m

30/03/ 2017

1. memonitor TTV

fowler untuk

tambahan

5. memberikan terapi oksigen NRM 10LPm

senyaman mungkin

10.mengajarkan teknik nafas

- TD 150/90mmHg, tampak tidak nyaman - pasien tampak gelisah

(62)

dalam

program

E4M6V5, pasien tampak gelisah.

1x2gr,curcuma 3x1 tab,ketorolac 3x30mg, tabas syrup 3x1cth, digoxin1x1tab

31/03/ 2017

1. memonitor TTV

fowler untuk

tambahan

5. memberikan terapi oksigen

(63)

NRM 10LPm

senyaman mungkin

10.mengajarkan teknik nafas dalam

program

nafas tambahan

- NRM 10LPm, pasien tampak tidak nyaman - pasien tampak gelisah

nyaman dengan posisi setengah duduk

E4M6V5, pasien tampak gelisah.

(64)

EVALUASI

1.

2.

3.

29/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali.

S: pasien mengatakan sesak dan nyeri dada, P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 6, T: nyeri hilang timbul

O: pasien tampak menahan nyeri, gelisah, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%

A: M.K Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri, monitor tanda vital, posisikan senyaman mungkin, tingkatkan istirahat.

O: ku lemah, kesdaran CM, GCS 15, TD 170/104mmHg, MAP 137mmHg, N 120x/m, RR 37x/m, Suhu 35,40C, Spo2 97%, pasien tampak sesak dan lemah.

A: M.K Intoleransi aktivitas beleum teratasi

(65)

NO Tgl/jam Evaluasi paraf 1.

2.

3.

31/3/2017 S: pasien mengatakan sesak nafas.

O: Ku lemah, klien tampak sesak, terpasang NRM 10Lpm, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N 100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT <3dtk. EKG synus takikardi, Ro. Thorax: cardiomegali. terapi sesuai program masuk tidak ada keluhan, posisi pasien semi fowler.

A: M.K ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. P: lanjutkan intervensi: monitor status respiratory, monitor adanya kecemasan.

S: pasien mengatakan nyeri dada sedikit berkurang, P:pasien mengatakan nyeri di dada, Q: nyeri seperti tertimpa benda berat, R: nyeri di dada kiri, S: 4, T: nyeri hilang timbul.

O: pasien tampak menahan nyeri, menarik nafas saat nyeri, gelisah, TD 150/90mmHg, MAP 120mmHg, N 100x/m, RR 27x/m, Suhu 36,10C, Spo2 99%, CRT <3dtk, terpasang o2 NRM 10Lpm, terapi ketorolac masuk, tidak ada keluhan tentang obat.

A: M.K Nyeri akut belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri kaji nyeri secara komprehensif, ajarkan teknik relaksasi disstraksi.

(66)

(67)

Nama : Tn. S

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Alamat : karang tengah, Kembaran Pekerjaan : buruh

No RM :

Nama : Ny. L

Alamat : karang tengah, cilacap Hub dg pasien : adik pasien

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 36 tahun

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama : sesak nafas Riwayat penyakit sekarang :

(68)

digoxin 2x1/2 tab, ISDN 3x5mg, lanzoprazole 1x1 tab, spironolacton 1x1 tab.

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien. Tidak ada riwayat penyakit menular.

sesak nafas, RR 32x/m, ekspansi dada simetris, Spo2 98%, menggunakan otot bantu nafas, terpasang o2 NRM 10Lpm

B2 (Blood) :

TD 120/90mmHg, MAP 105mmHg, N 130x/m, suhu 360C, sianosis, konjungtiva anemis, akral dingin, tidak ada edema, CRT <3dtk, warna kulit pucat.

B3 (Brain) :

Kesadaran Composmentis GCS E4M6V5, keadaan umum gelisah, pupil isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+.

B4 (Bladder) :

(69)

B5 (Bowel) :

B6 (Bone) :

tidak tidak ada kekakuan anggota gerak, kekuatan otot 5/5, tidak ada lesi, ADL dibantu.

5. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : gelisah Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 120/90 mmHg, MAP : 105mmHg

Nadi : 130x/m

Spo2 : 98%

b. Mata

conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya positif, lensa mata jernih.

c. Mulut

(70)

e. Dada

P: sonor

A: tidak terdapat ronkhi, bunyi jantung I,II normal, tidak ada murmur dan gallop

f. Abdomen

g. Ekstremitas

Atas: terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada kelemahan anggota gerak, tidak ada oedema

i. Kulit

Tidak ada lesi, kulit lembab

7. Data penunjang