BAB I Pendahuluan
A. Pengkajian keperawatan
1. Data Dasar (terlampir) 2. Resume
An. A dengan jenis kelamin perempuan, umur 1 tahun 5 bulan datang ke UGD bersama keluarganya pada tanggal 12 Mei 2017 jam 08.00 WIB dengan keluhan utama buang air besar kurang lebih 7 kali konsistensi cair, berwarna kuning kehijauan, ada lendir dan tidak ada darah sejak 5 hari lalu, demam sudah lebih dari 3 hari disertai demam naik turun terutama pada sore hari, tidak ada batuk dan pilek, tidak nafsu makan dan muntah jika diberi minum obat.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data: kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, hasil observasi TTV: suhu: 36.8°C, RR: 20x/menit, nadi: 94x/menit, ubun-ubun tidak cekung, mukosa bibir dan mulut kering, konjungtiva ananemis, cubitan dinding perut kembali < 3 detik, bising usus 3 x/menit, akral teraba hangat, kapilari refill kembali < 2 detik dan hasil pemeriksaan labolatorium: hemoglobin: 12.3 g/dL, leukosit: 13.16 103µl, hematokrit: (L) 32%, trombosit: 543 ribu/µl , natrium 141 mEg/L, kalium: 3.1 mEg/L (L) dan klorida: 102 mEg/L. Masalah keperawatan
35
yang muncul pada An. A adalah defisit volume cairan dan elektrolit. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut yaitu kolaborasi dalam pemberian terapi cairan Assering loading 100 cc (30 Tpm makrodrip), ranitidine 10 mg via IV, ondancentrone 1 mg via IV, dokter UGD menganjurkan bahwa anak harus dirawat dengan diagnosa GED ringan-sedang.
Anak dipindahkan ke Paviliun Badar kamar 13 pada pukul 11.00 WIB dilakukan pengkajian oleh perawat di Paviliun Badar tanggal 12 Mei 2017 jam 11.00 WIB pada saat dikaji ulang didapatkan data: kesadaran komposmentis, keadaan umum sakit sedang, S: 36.9 °C, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, konjungtiva ananemis, kelopak mata tidak cekung, mukosa bibir dan mulut kering, akral teraba hangat, bising usus 3 x/menit, terdapat distensi abdomen, kulit elastis, anak tampak rewel
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebih, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi BAB meningkat, takut pada anak berhubungan dengan takut orang asing dan prosedur tindakan, kecemasan pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan pada anak dengan diare, gangguan rasa aman: nyeri berhubungan dnegan distensi abdomen. Tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah mengobservasi TTV, mengukur intake dan output, mengkaji tanda-tanda dehidrasi, membantu memenuhi kebutuhan anak, menganjurkan ibu untuk meningatkatkan intake peroral.
Anak mendapatkan terapi cairan Ka En 3B 12 tpm makrodrip/14 jam, terapi oral yaitu Zink tab (oral) 1x1 tablet, puyer PCT (oral) 3x1 bks, Lacto B (oral) 1x1 sachet, ondancentron 1x (dosis tunggal) pemberian
36
pada tanggal 12 Mei 2017 jam 14.00 dan mendapatkan obat tambahan pada tanggal 13 Mei 2017 puyer KCL 250 mg 3x1 sachet (oral).
3. Data fokus a. Data Subjektif
Orang tua anak mengatakan: “anak saya sekarang masih buang-buang air besar sudah 9 x dari pagi sampai malam ini, warnanya kuning kehijauan, cair, ada lendir dan tidak ada darah, anak saya buang air kecil sudah 8x, warnanya kuning jernih, badan anak saya sudah tidak panas lagi, saat sakit makan 3x sehari hanya 1-2 sendok yang dapat dihabiskan, sebelum sakit pola makan 3x sehari, habis 1 porsi. Sudah tidak muntah, minum susu soya dan air putih sebanyak 600 ml/hari, BB anak saya sebelum sakit 10 kg, anak saya takut bila perawat masuk ruangan, sering rewel dan menangis saat perawat ingin melakukan tindakan, di daerah anus dan lipatan paha tidak ada kemerahan, anak saya sudah pernah dirawat sebelumnya dengan diare, saya kurang tahu tentang penyakit anak saya saya merasa cemas dengan kondisi anak saya saat ini karena perut anak saya kembung”.
b. Data Objektif
Dari hasil pemeriksaan didapatkan data:
Keadaan umum sakit sedang (lemah), kesadaran composmetis, TTV: nadi: 92 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36.9oC, BB saat sakit 9 kg, lingkar kepala 47 cm, lingkar dada 45 cm, lingkar lengan atas 16 cm, tinggi badan 76 cm, konjungtiva ananemis, kelopak mata tidak cekung, mukosa bibir dan mulut kering, ubun-ubun tidak cekung, cubitan dinding perut kembali < 3 detik, bising usus 3 x/menit, capillary refill < 2 detik, rambut berwarna hitam dan tidak mudah rontok, tidak ada stomatitis, lidah bersih, kelengkapan gigi belum lengkap, makan hanya habis 1-2 sendok, anak terlihat rewel, anak terlihat takut saat didekati perawat, anak menangis jika perawat melakukan tindakan, akral hangat, tidak ada kemerahan pada daerah sekitar anus, feses
37
berwarna kuning kehijauan, cair, berlendir, dan tidak ada darah, terdapat distensi abdomen, ekspresi wajah orang tua terlihat khawatir, orang tua terlihat kebingungan saat ditanya tentang penyakit anaknya, tampak cemas sedang.
Intake dan Output dalam 24 jam 1) Intake: Infuse : 12x3x24 = 864 cc Minum : 4x150 cc = 600 cc Air Metabolisme : 9x8 cc = 72 cc + Total intake = 1536 cc 2) Output: BAB : 9 x 100 cc = 900 cc BAK : 8 x 50 cc = 400 cc IWL : (30-1,5)x 9 = 256,5 cc + Total Output = 1556,5cc
3) Balance cairan = I-O= 1536-1556,5 = - 20,5 cc 4) BBI = 2n + 8 = 2 x 1,5 + 8 = 11 kg 5) Mengetahui status nutrisi :
(11 kg – 9 kg) / 11 kg x 100% = 18 % (Penurunan dari BB Normal) 6) Mengetahui status dehidrasi :
(10 kg – 9 kg) / 10 kg x 100% = 10 % (dehidrasi sedang) 7) Kebutuhan cairan 9 kg x 100/hari = 900cc/hari 8) Kebutuhan kalori 9 kg x 100/hari = 900kkal/hari
a) Pemeriksaan penunjang
38
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan 1. HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Hematokrit 2. ELEKTROLIT Natrium (Na) Kalium (Ka) Klorida (Cl) 12,3 13,16 32 (L) 141 3,1 (L) 102 g/dL 103 µl % mEq/L mEq/L mEq/L 10,8 – 12,8 6.00 - 17.00 35 – 43 135 – 147 3.5 - 5.0 94 – 111 b) Penatalaksanaan Terapi oral
Zink tab 1 x 1 tab jam (06)
Lacto B 1 x 1 sach jam (06)
Puyer PCT 3 x 1 bks jam (06.12.18)
Puyer KCL 250 mg 3 x 1 bks jam (06,12,18) (resep baru diberikan pada tanggal 13 Mei 2017)
Terapi injeksi
Ondancentron dosis tunggal (1 x 1 mg) jam (14) 4. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1 DS:
Orang tua anak mengatakan:
“anak saya masih BAB 9 x/hari dengan bentuk cair, buang air kecil 8x, feses berwarna kuning kehijauan, ada lendir, minum susu dan air putih habis 4 botol, sudah tidak muntah, tubuh anak saya sudah tidak panas lagi.
DO:
- Keadaan umum lemah, kesadaran composmetis
- TTV: suhu: 36,90C, Nadi: 90 x/menit, RR:20x/menit
- Mata tidak cekung, mukosa bibir kering, cubitan dinding abdomen < 3 detik - Capillary refiil < 2 detik
- Balance cairan: -20,5 cc - Bising usus 3 x/ menit
- Status dehidrasi: Dehidrasi Sedang - Pemeriksaan penunjang Lab tanggal 12
Mei 2017:
Natrium: 139 mEq/L, Kalium: 3,1
Defisit volume cairan dan elektrolit
Output yang berlebih
39
2
3
4
mEq/L (L), Klorida:102 mEq/L DS:
Orang tua anak mengatakan:
“nafsu makan anak saya menurun jika makan hanya menghabiskan 1-2 sendok, berat badan sebelum sakit 10 kg”. DO:
- A: BB saat ini: 9 kg
BBI: 11 kg
Status nutrisi: penurunan BB Normal 18%
TB: 76 cm, LLA:16 cm.
- B: Hasil Lab Tanggal 12 Mei 2017: Pemeriksaan Lab: Hemoglobin:
12.3 g/dl
- C: Keadaan umum anak sakit sedang,
kesadaran composmetis, rambut
berwarna hitam dan tidak mudah rontok, konjungtiva ananemis, mukosa mulut kering, lidah bersih, kelengkapan gigi belum lengkap, kulit elastis, tidak ada stomatitis.
- D: sebelum sakit: pola makan 3 x sehari,
jenis makanan nasi, habis 1 porsi. Selama sakit: makan 3 x hanya habis 1-2 sendok.
DS:
Orang tua anak mengatakan:
“anak saya masih BAB 9 x/hari, tidak terdapat kemerahan di sekitar anus” DO:
- Anak tampak rewel
- Tidak terdapat kemerahan disekitar anus
DS:
Orang tua anak mengatakan: “anak saya takut bila perawat masuk ruangan, sering rewel dan menangis saat perawat akan melakukan tindakan”. DO:
- Anak tampak rewel
- Anak terlihat takut saat didekati perawat - Anak menangis jika perawat melakukan
prosedur tindakan
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko gangguan integritas kulit
Takut (Pada anak)
Intake yang tidak adekuat Frekuensi BAB yang meningkat Dampak hospitalisasi (prosedur tindakan dan orang asing)
40
5
6
DS:
Orang tua anak mengatakan:
“saya khawatir dengan kondisi anak saya, kenapa ya ini perutnya kembung ya sus ? saya kurang tahu tentang penyakit anak saya, anak saya yang sebelumnya meninggal karena diare juga jadi saya cemas dengan kondisi anak saya “
DO:
- Ekspresi wajah orang tua terlihat khawatir
- Orang tua anak terlihat kebingungan saat ditanya tentang penyakit anaknya - Orang tua tampak cemas sedang DS :
Ibu klien mengatakan “perut anak saya kembung”
DO:
- Tampak distensi abdomen - Palpasi: abdomen tampak tegang - Kalium: 3,1 mEq/L (L) Cemas pada orangtua Gangguan rasa nyaman: nyeri Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan pada anak dengan diare
Distensi abdomen
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data yang dikumpulkan dan hasil analisa data, maka dapat ditentukan urutan prioritas diagnosa keperawatan pada kasus diatas adalah sebagai berikut:
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebih
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan distensi abdomen 4. Takut pada anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi (orang asing
dan prosedur tindakan)
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi BAB meningkat
6. Kecemasan pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan pada anak dengan diare
41 C. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan maka disusun rencana keperawatan sebagai berikut:
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebih
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada An.A selama 1x24 jam diharapkan masalah defisit volume cairan dan elektrolit dapat teratasi.
Kriteria Hasil : a. Anak tidak lemas
b. TTV anak normal (usia anak 1-3 tahun: RR: 20-30x/menit, Nadi: <120x/menit, Suhu: 36,5-37,5oC)
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (kelopak mata tidak cekung, mukosa bibir dan mulut lembab, kulit elastis, cubitan dinding abdomen kembali < 2 detik)
d. Intake dan output seimbang
e. BAB 1x/hari dengan konsistensi semi padat/lembek
f. Hasil elektrolit dalam batas normal: Kalium 3,5-5,0 mEq/L, Natrium:135-147 mEq/L, dan Klorida: 94-111mEq/L.
Rencana Tindakan:
a. Monitor tanda-tanda vital / shift
b. Kaji status hidrasi (turgor kulit, kelopak mata, mukosa bibir, cubitan perut).
c. Catat intake dan output cairan (urine, feses, dan emesis)/ shift d. Pantau cairan infuse Ka En 3B 12Tpm/14 jam
e. Anjurkan pada orang tua untuk memberi minum 2 botol / shift f. Pantau hasil lab elektrolit: Na, Ka, Cl
g. Kolaborasikan dengan dokter: Berikan terapi oral:
1) Zink tab 1x1 (Jam 06)
2) Lacto B 1x1 (Jam 06)
42
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada An. A selama 3x24 jam diharapkan resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi. Kriteria Hasil :
a. Nafsu makan meningkat
b. Dapat menghabiskan makanan yang disediakan c. Tidak ada mual dan muntah
d. Konjungtiva ananemis
e. Hematologi dalam batas normal: Hemoglobin: 10,8-12,8 g/dL, Hematokrit: 35-43 %.
Rencana Tindakan :
a. Timbang berat badan anak jika memungkinkan b. Kaji status nutrisi
c. Monitor Intake nutrisi/ shift
d. Observasi dan catat respon terhadap pemberian makanan untuk mengkaji toleransi pemberian makanan
e. Motivasi orang tua dan dampingi anak saat makan
f. Kolaborasi dalam pemberian diit sesuai dengan toleransi (Susu Soya)
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan distensi abdomen Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
An.A selama 2x24 jam diharapkan nyeri terkontrol atau berkurang
Kriteria hasil :
a. TTV dalam batas normal (usia anak 1-3 tahun: RR: 20-30x/menit, Nadi: <120x/menit, Suhu: 36,5-37,5oC)
b. Anak tampak relaks dan tenang c. Distensi abdomen berkurang/hilang
43 Rencana tindakan :
a. Monitor TTV/ shift b. Auskultasi bising usus
c. Anjurkan orangtua untuk memberikan makanan tinggi kalium (seperti pisang)
d. Anjurkan orangtua untuk mengistirahatkan anak
e. Anjurkan orangtua untuk menghindari anak banyak menangis f. Pantau hasil lab elektrolit: Na, Ka, Cl
g. Kolaborasikan dengan dokter: Berikan terapi oral:
1) Puyer KCL 250 mg 3x1 bks (06.12.18)
4. Takut pada anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi (takut pada orang asing dan prosedur tindakan)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan paada An.A selama 3 x 24 jam diharapkan dampak hospitalisasi pada anak dapat terarasi
Kriteria hasil :
a. Anak tampak nyaman dan aman saat berkomunikasi dengan perawat b. Rasa takut berkurang
c. Anak dapat kooperatif saat dilakukan prosedur tindakan d. Anak tidak menangis atau rewel saat perawat datang Rencana tindakan :
a. Kaji tingkat kecemasan pada anak b. Bina hubungan saling percaya
c. Perkenalan nama sebelum melakukan tindakan
d. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan sesuai pemahaman anak e. Panggil nama anak dan lakukan sentuhan
f. Lakukan kontak singkat tapi sering
g. Anjurkan pada orang tua untuk mendampingi anak selama prosedur tindakan
44
5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi BAB yang meningkat
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada An. A selama 3x24 jam diharapkan resiko keruskaan kulit tidak terjadi
Kriteria Hasil :
a. Frekuensi BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lunak (normal) b. Tidak ada iritasi dan kemerahan di sekitar anus
c. Kulit perineal tampak utuh Rencana tindakan : a. Kaji daerah bokong
b. Kaji kerusakan kulit atau iritasi
c. Anjurkan ibu untuk menghindari dari pakaian dan pengalas tempat tidur yang lembab
d. Anjurkan ibu mengganti popok/kain apabila kotor, lembab atau basah e. Ajarkan orang tua cara perawatan perenial hygiene pada anak dengan
tepat
f. Anjurkan daerah anus tetap kering setelah dibersihkan g. Jaga popok agar selalu bersih dan kering
6. Kecemasan pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan pada anak dengan diare
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kecemasan orang tua berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
a. Orangtua mampu melakukan perawatan pada anak dengan diare
b. Orangtua dapat mengetahui tentang penyakit anak dari definisi sampai dengan cara perawatan
c. Kecemasan orangtua berkurang, ekspresi wajah rileks dan tenang. Rencana Tindakan :
45
a. Kaji tingkat pemahaman orang tua tentang penatalaksanaan anak dengan diare
b. Kaji tingkat pendidikan orang tua c. Kaji tingkat kecemasan orang tua
d. Jelaskan pada orang tua setiap prosedur tindakan yang akan dilakukan pada anak
e. Berikan penyuluhan tentang penyakit diare dari pengertian sampai dengan cara pencegahan dan perawatan anak dirumah
f. Libatkan orang tua dalam perawatan anak selama dalam perawatan anak di rumah sakit