TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Dokumentasi Keperawatan di IGD
2.2.3 Proses Dokumentasi Keperawatan di Instansi Gawat Darurat
2.2.3.1 Pengkajian Keperawatan
Eeden (2009), menyatakan bahwa selama pengkajian, data dikumpulkan secara sistematis untuk menentukan status kesehatan pasien. Lingkup kegawatdaruratan, pengkajian keperawatan bersifat siklus, membutuhkan perencanaan berkelanjutan, evaluasi dan pengkajian ulang (Curtis et al., 2009). Tahapan pertama ini akan mendapatkan data-data pengkajian dari hasil wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Data dalam pengkajian dapat berupa data subyektif dan data obyektif. Data subyektif didapatkan dari peryataan pasien atau yang berkaitan seperti dari keluarga atau staf prehospital sedangkan data obyektif yang dapat dilihat dan diukur seperti pemeriksaan fisik dan tanda vital (Kuckyt, 2006; Eeden, 2009).
Emergency Nurse Association (ENA) (2007), membagi tahapan pengkajian
dalam proses keperawatan menjadi 2, yaitu; pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pengkajian primer merupakan data dasar dari seluruh intervensi kegawatdaruratan yang diberikan dalam perawatan pasien sedangkan pengkajian sekunder merupakan data kelanjutan dari pengkajian primer yang bertujuan untuk menemukan seluruh abnormalitas atau cedera (Iyer, 2004; ENA, 2007). Berikut uraian pengkajian primer dan sekunder di IGD (Newberry & Criddle, 2005; ENA, 2007) :
15 Semua faktor yang dikaji dalam pengkajian primer adalah semua kondisi yang kritis atau mengancam nyawa dan menyimpang jauh dari norma yang membutuhkan tindakan segera. Proses pengkajian tidak akan dilanjutkan ketahapan berikutnya sampai semua penyimpangan yang mengancam hidup ditentukan dalam pengkajian primer dan mendapatkan intervensi segera dan tepat. Pengkajian primer termasuk pengkajian jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan disability (status neurologis). Data yang dikumpulkan dalam pengkajian primer sebagai berikut;
a. Data Subjektif
Data subjekti terdiri dari peryataan singkat tentang keluhan utama, pemicu peristiwa atau gejala awal sampai mendapatkan perawatan saat ini, dan sumber data (pasien, keluarga yang lainnya, petugas emergency medical services dan penolong pertama (by stander)
b. Data objektif
1) Airway (jalan nafas) dan Cervical Spine (tulang servikal)
Pertama kali dilakukan pengkajian jalan nafas dan ada tidaknya resiko cidera tulang servikal di pengkajian primer. Pengkajian risiko cedera tulang serikal dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera, gejala atau hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya cidera spinal sehingga perlu dilakukan pemasangan stabilisasi atau immobilisasi tulang servikal. Pengkajian jalan nafas di bagi menjadi 2 bagian, yaitu;
a) Jalan nafas terbuka dan bersih
Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada riwayat yang berhubungan dengan masalah jalan nafas dan sesak nafas atau disfagia. Data obyektif yang perlu ditemukan, yaitu; pasien mampu berbicara atau membuat suara sesuai usianya, tidak ada benda
16 asing yang terlihat dijalan nafas atas (darah, muntahan, kehilangan gigi) dan kemudahan pengembangan dada turun naik dengan ventilasi tekanan positif.
b) Jalan nafas tertutup sebagian atau tertutup total yang membutuhkan intervensi segera
Data subyektif yang dikaji yaitu; trauma pada wajah, mulut, faring, leher atau dada, pasien mengeluh sulit menelan saat makan, sisa muntahan, kontak dengan alergen, dan riwayat pasien menaruh benda di mulut. Data obyektif yang perlu ditemukan yaitu; retraksi substernal dan interkostal, kelemahan atau paralisis wajah, batuk yag keras, penurunan kesadaran, sianosis, stridor, panik dan tangan memegang leher, pasien tidak bisa berbicara, dan tidak ada nafas. Kemungkinan penyebab terjadinya obstruksi jalan nafas,yaitu; lidah jatuh kebelakang termasuk jalan nafas atas, saliva atau sputum, muntahan, darah, gigi, makanan, benda kecil yang masuk ke mulut, edema jalan nafas akibat alergi dan kerusakan jalan nafas akibat trauma pada wajah atau leher.
Pengkajian tulang servikal pada pemeriksaan jalan nafas dibedakan menjadi 2, yaitu ;
a) Stabil
Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada riwayat trauma, penyakit degeneratif tulang, dan tidak ada keluhan nyeri pada pergerakan atau palpasi leher. Data obyektif yang perlu ditemukan yaitu: sensasi dan pergerakan seluruh ekstremitas tanpa batasan atau kelemahan, dan tidak ada kerusakan bernafas
17 Data subyektif yang dikaji, yaitu; trauma langsung kewajah dan leher, trauma mengakibatkan deselerasi mendadak pada kecelakaan sepeda motor atau terjatuh, mati rasa atau kesemutan kepada ekstremitas, nyeri leher atau tidak ada, syok elektrik. Data obyektif yang perlu ditemukan, yaitu; paralisis atau parestesia, nafas abdominal, kelemahan, inkontinesia blader/ bowel, kehilangan sensasi simpatis, hipotensi, bradikardi, kehilangan sensasi sfigter, hipotermi, kulit dingin dan kering.
2) Breathing (pernafasan)
Kemungkinan penyebab terjadinya gangguan dalam pernafasan, yaitu akibat proses penyakit, trauma (tumpul atau tajam) dan terpapar obat atau bahan kimia. Pengkajian pernafasan dibagi menjadi 2 yaitu;
a) Dapat diterima
Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada distres, tidak ada riwayat trauma pada dada atau abdomen, dan tidak ada penyimpangan pola nafas pasien. Data obyektif yang perlu sekunder dan berfokus (ENA, 2007). Hasil dari pemeriksaan diagnostik atau laboratorium harus didokumentasikan dengan baik setiap harinya (ENA, 2007).
Perawat yang mampu melakukan pengkajian secara tepat, cermat dan teliti akan dapat mengetahui abnormalitas pada sistem tubuh yang mengalami gangguan. Sadler dan Meadows (2004), menyatakan bahwa perawat IGD harus mampu mengenali adanya abnormalitas pada sistim tubuh dan
18 berpartisipasi dalam penatalaksanaan medis yang tepat, baik untuk pengobatan dan pembedahan umum, maupun pediatrik, remaja dan geriatrik ataupun kondisi khusus, seperti; gagal ginjal, trauma, dermatologi (luka bakar), neurologis, psikiatrik, kardiak, obstetri, neonatus, onkologi, dental dan jenis kasus lainnya. Kasus yang datang ke IGD tidak ada batasannya terhadap jenis pasien oleh karena itu, tidak ada alasan perawat tidak dapat mengkaji pasiennya dengn tepat.
Pengkajian di IGD memiliki standarisasi sendiri yang membedakannya dengan pengkajian dibidang keperawatan lainnya. Pengkajian data obyektif dan subyektif di IGD harus dilakukan dengan waktu 2-5 menit. Pengkajian keperawatan merupakan proses berkelanjutan yang perlu dilakukan oleh perawat gawat darurat di IGD yang memiliki kriteria standar pengkajian pasien akut dan kritis sebagai berikut:
1. Data dikumpulkan dari pasien, keluarga, tenaga kesehatan lainnya dan komunitas dengan tepat untuk mengembangkan gambaran kebutuhan pasien secara holistik.
2. Prioritas pengumpulan data tergantung dari karakteristik pasien.
3. Data yang dikumpulkan menggunakan pengkajian berdasarkan studi ilmiah menggunakan alat dan teknik yang tepat
4. Keputusan dibuat dengan membandingkan atau mencocokan pengetahuan
19 6. Data yang relevan dikomunikasikan dengan tim kesehatan yang
lain
Pengkajian yang akurat dan tepat akan menjadi dasar dalam merumuskan diagnosis keperawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang efektif sampai mengevaluasi rencana (Subekti, Hadi & Utami, 2012; Dermawan, 2012)