Analisis Faktor Perilaku Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Igd Menggunakan Theory Of Planed Behavior

ANALISIS FAKTOR PERILAKU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD MENGGUNAKAN THEORY OF PLANED BEHAVIOR TESIS. Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Magister. Oleh : ARDHILES WAHYU K 156070300111001. PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN PEMINATAN GAWAT DARURAT. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017 i.

TESIS. ANALISIS FAKTOR PERILAKU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD MENGGUNAKAN THEORY OF PLANED BEHAVIOR Oleh : Ardhiles Wahyu K 156070300111001 Dipertahankan didepan penguji Pada tanggal 01 Agustus 2017 Dan dinyatakan Memenuhi Syarat Menyetujui, Komisi Pembimbing Ketua. Anggota. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes NIP.196408141984011001. Ns.Setyoadi, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.Kom NIP. 197809122005021001 Komisi Penguji. Ketua. Anggota. Dr. Titin Andri W, S.Kp, M.Kes NIP.197702262003122001. Dr. dr. Yuyun Yueniwati, M.Kes, Sp.Rad (K) NIP. 196810311996012001. Mengetahui Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes NIP. 195804141987012001 ii.

PERNYATAAN ORISINALITAS TESIS. Saya. menyatakan. dengan. sebenar-benarnya. bahwa. sepanjang. pengetahuan saya, di dalam Naskah TESIS ini tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik di suatu Perguruan Tinggi, dan tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dikutip dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber kutipan dan daftar pustaka. Apabila ternyata di dalam naskah tesis ini dapat dibuktikan terdapat unsur-unsur PLAGIASI, saya bersedia tesis ini digugurkan dan gelar akademik yang telah saya peroleh (MAGISTER) dibatalkan, serta diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (UU No.20 Tahun 2003, Pasal 25 Ayat 2 dan pasal 70). Malang,. Juli 2017. Mahasiswa,. Nama : Ardhiles Wahyu K. iii. NIM. : 156070300111001. PS. : Magister Keperawatan. Prog. : Pascasarjana. Fak. : Kedokteran UB.

JUDUL TESIS :. ANALISIS FAKTOR PERILAKU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD MENGGUNAKAN THEORY OF PLANED BEHAVIOR. Nama Mahasiswa. : Ardhiles WK. NIM. : 1560703001110001. Program Studi. : Magister Keperawatan. Minat. : Gawat Darurat. KOMISI PEMBIMBING Ketua. : Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes. Anggota. : Ns.Setyoadi, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.Kom. TIM DOSEN PENGUJI Dosen Penguji 1. : Dr. Titin Andri Wihastuti, S.Kp, M.Kes. Dosen Penguji 2. : Dr. dr. Yuyun Yueniwati P, M.Kes, Sp.Rad (K). iv.

KATA PENGANTAR. Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Analisis Faktor Perilaku Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat Menggunakan Theory Of Planed Behavior”. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terimakasih dan rasa hormat setinggi-tingginya kepada: 1. Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang. 2. Kepala Rumkit TK II dr Soepraoen Kesdam V/Brawijaya yang telah memberikan kami kesempatan untuk penelitian di RS TK II dr Soepraoen. 3. Direktur RS Panti Waluya Sawahan yang telah memberikan kami ijin untuk penelitian di RS Panti Waluya Sawahan. 4. Direktur RS Islam Malang yang telah memberikan kami tempat untuk penelitian di RS Islam Malang. 5. Kolonel Ckm Purn dr. I Putu Gde Santika, M.Si selaku Direktur Poltekkes RS TK II dr Soepraoen yang telah memberikan ijin studi lanjut di Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 6. Dr. Titin Andri Wihastuti, S.Kp, M.Kes selaku Ketua Program Studi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan Penguji I yang telah memberikan masukan dan perbaikan dalam penyusunan tesis. 7. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes selaku Pembimbing I yang dengan telaten memfasilitasi, sabar membimbing, dan memberikan masukan kepada penulis. 8. Ns.Setyoadi, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.Kom selaku Pembimbing II yang telah banyak membantu penulis dalam mematangkan ide dan konsep terkait tema penelitian yang diambil. 9. Dr. dr. Yuyun Yueniwati P, M.Kes, Sp.Rad (K) selaku Penguji II yang telah memberikan masukan dan perbaikan dalam penyusunan tesis. 10. Kepala Instaldik Rumkit TK II dr Soepraoen Malang yang telah membantu proses perijinan tempat penelitian. v.

11. Kepala Diklat RS Panti Waluya Sawahan yang telah membantu proses perijinan tempat penelitian. 12. Kepala Diklat RS Islam Malang yang telah membantu proses perijinan tempat penelitian. 13. Kepala Ruang IGD dan Kasi Yanmed Rumkit TK II dr Soepraoen Malang yang telah menyediakan waktu dan saran saat penelitian. 14. Kepala Ruang IGD dan Kepala Rekam Medik RS Panti Waluya Sawahan yang telah menyediakan waktu dan saran saat penelitian. 15. Kepala Ruang IGD dan Kepala Rekam Medik RS Islam Malang yang telah menyediakan waktu dan saran saat penelitian. 16. Para perawat pelaksana IGD Rumkit TK II dr Soepraoen, RS Panti Waluya Sawahan, RS Islam Malang yang telah bersedia menjadi responden penelitian. 17. Semua pihak yang telah membantu penyusunan tesis ini. Penulis menyadari akan kekurangan dan keterbatasan yang dimiliki sehingga tesis ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, untuk itu penulis mengharapkan adanya saran, dan masukan yang bersifat membangun agar tulisan ini bermanfaat bagi yang membutuhkan.. Malang,. Juli 2017 Penulis. Ardhiles WK. vi.

RINGKASAN Ardhiles Wahyu K, NIM. 156070300111001. Program Studi Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Analisis Faktor Perilaku Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat Menggunakan Theory Of Planed Behavior. Komisi Pembimbing Ketua : Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes, Anggota : Ns.Setyoadi, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.Kom. Latar Belakang. Lingkungan kerja IGD yang kompleks akan mempengaruhi kualitas perawatan, pelayanan kesehatan, keselamatan pasien, termasuk dokumentasi yang dilakukan tidak tepat atau tidak lengkap. Dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap menunjukkan proses asuhan keperawatan tidak berjalan dengan baik dan berkesinambungan. Theory of Planed Behavior (TPB) sebagai salah satu teori yang terbaik pada ilmu perilaku yang telah digunakan dalam beberapa penelitian untuk menjelaskan perilaku dan mengidentifikasi faktor-faktor penting yang mempengaruhi. Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisis faktor yang berhubungan dengan perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat menggunakan Theory of Planed Behavior. Metode. Penelitian ini adalah penelitian analysis observational dengan pendekatan desain cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh perawat pelaksana di IGD Rumkit TK II dr Soepraoen, IGD RS Panti Waluya Sawahan dan IGD RS Islam Malang. Sejumlah 45 sampel perawat IGD dan 341 dokumen dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Hasil. Hasil analisis uji statistik partial least square menunjukkan terdapat hubungan signifikan antara sikap dan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di IGD dengan nilai T-Statistik sebesar 2,335 (>1,68) dengan koefisien jalur sebesar 0,024. Tidak terdapat hubungan signifikan antara norma subyektif dan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dibuktikan dengan nilai T-Statistik sebesar 1,414 (<1,68) dengan koefisiensi jalur sebesar 0,164. Terdapat hubungan signifikan antara perceived behavioral control dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di IGD dibuktikan dengan nilai T-Statistik sebesar 1,830 (>1,68) dengan koefisien jalur sebesar 0,074. Terdapat hubungan signifikan antara intensi dengan perilaku pendokumentasian asuhan keperawatan di IGD dibuktikan dengan nilai T-Statistik sebesar 1,933 (>1,68) dengan koefisien jalur sebesar 0,409. Kesimpulan. Berdasarkan Theory of Planed Behavior.yang digunakan peneliti diketahui sikap, perceived behavioral control dan intensi perawat IGD saling berhubungan membentuk perilaku pendokumentasian asuhan keperawatan. Sikap yang baik serta perceived behavioral control yang baik akan menyebabkan intensi yang baik sehingga terbentuk perilaku pendokumentasian yang baik pula.. Kata kunci : Perawat IGD, Dokumentasi Keperawatan, Theory of Planed Behavior. vii.

SUMMARY Ardhiles Wahyu K, NIM. 156070300111001. Master of Nursing, Faculty of Medicine Universitas of Brawijaya. Analysis of Nursing Behavior Factors in Documentation of Nursing Care in Emergency Installation Using Theory Of Planed Behavior. Supervising Commission: Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes, Member: Ns.Setyoadi, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.Kom. Background. The complex IGD work environment will affect the quality of care, health care, patient safety, including inaccurate or incomplete documentation. Incomplete nursing documentation indicates that the nursing care process is not working properly and continuously. Theory of Planed Behavior (TPB) as one of the best theories on behavioral science that has been used in several studies to explain behavior and identify important factors that influence. The purpose of this study is to analyze factors related to the behavior of nurses in documenting nursing care in Emergency Installation using Theory of Planed Behavior. Method. This research is an observational analysis research with cross sectional design approach. Population in this research is all implementing nurses at IGD Rumkit TK II dr Soepraoen, IGD RS Panti Waluya Sawahan and IGD RS Islam Malang. A total of 45 samples of IGD nurses and 341 documents were selected according to inclusion and exclusion criteria. Results. The result of statistical analysis of partial least square shows that there is a significant correlation between attitude and intention in documenting nursing care in IGD with T-Statistic value 2,335 (> 1,68) with path coefficient equal to 0,024. There is no significant correlation between subjective norm and intention in documenting nursing care as evidenced by the value of T-Statistics of 1.414 (<1.68) with path coefficient of 0.164. There is a significant correlation between perceived behavioral control and intention in documenting nursing care in IGD as evidenced by the T-Statistic value of 1.830 (> 1.68) with the path coefficient of 0.074. There is a significant correlation between intention with documentation behavior of nursing care in IGD proved with value of T-Statistic equal to 1,933 (> 1,68) with path coefficient 0,409. Conclusion. Based on Theory of Planed Behavior. The researcher used to know attitude, perceived behavioral control and intention of nurses of IGD are related to form the documenting behavior of nursing care. Good attitude and good perceived behavioral control will cause good intention to form good documentation behavior as well.. Keywords: Nurse IGD, Nursing Documentation, Theory of Planed Behavior. viii.

DAFTAR ISI. Halaman Judul .................................................................................................i Halaman Pengesahan ......................................................................................ii Halaman Pernyataan Orisinalitas ...................................................................iii Halaman Identitas Tim Penguji .......................................................................iv Kata Pengantar ................................................................................................v Ringkasan ........................................................................................................vii Summary .........................................................................................................viii Daftar Isi ...........................................................................................................ix Daftar Gambar ..................................................................................................xi Daftar Tabel ......................................................................................................xii Daftar Lampiran ..............................................................................................xiii Daftar Singkatan .............................................................................................xiv Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang.............................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah .......................................................................................5 1.3 Tujuan Penelitian .........................................................................................6 1.3.1 Tujuan Umum .......................................................................................6 1.3.2 Tujuan Khusus .....................................................................................6 1.4 Manfaat Penelitian .......................................................................................6 BAB 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Instalasi Gawat Darurat ...............................................................................8 2.2 Dokumentasi Keperawatan di IGD ...............................................................9 2.2.1 Manfaat dan Tujuan Dokumentasi Keperawatan di IGD ......................9 2.2.2 Karakteristik Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat .....................10 2.2.3 Proses Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat .............................12 2.2.3.1 Pengkajian Keperawatan ...........................................................14 2.2.3.2 Diagnosis Keperawatan .............................................................19 2.2.3.3 Rencana Keperawatan ..............................................................23 2.2.3.4 Implementasi Keperawatan .......................................................23 2.2.3.5 Evaluasi Keperawatan ...............................................................24 2.2.4 Bentuk Dokumentasi Keperawatan di IGD ..........................................24 2.2.5 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan .............................................28 2.3 Theory Of Planed Behavior ..........................................................................30 2.3.1 Sejarah Theory Of Planed Behavior ....................................................30 2.3.2 Bagan Theory Of Planed Behavior ......................................................32 2.3.2.1 Intensi.........................................................................................35 2.3.2.2 Sikap ..........................................................................................38 2.3.2.3 Norma Subyektif .........................................................................40 2.3.2.3 Perceived Behavior Control (PBC)..............................................42 2.3.2.4 Background factor ......................................................................43 BAB 3 Kerangka Konsep dan Hipotesis 3.1 Kerangka Konsep ........................................................................................46 3.2 Penjelasan Kerangka Konsep ......................................................................47 3.3 Hipotesis ......................................................................................................48. ix.

BAB 4 Metode Penelitian 4.1 Desain Penelitian .........................................................................................49 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................................49 4.2.1 Tempat ................................................................................................49 4.2.2 Waktu … ..............................................................................................49 4.3 Populasi dan Sampel ...................................................................................50 4.3.1 Populasi ..............................................................................................50 4.3.2 Sampel ...............................................................................................50 4.3.3 Teknik Penentuan Sampel .................................................................51 4.4 Variabel Penelitian ......................................................................................51 4.4.1 Variabel Independen ...........................................................................52 4.4.2 Variabel Dependen ..............................................................................52 4.5 Definisi Operasional ....................................................................................53 4.6 Instrumen Penelitian ...................................................................................63 4.6.1 Sikap Terhadap Perilaku Pendokumentasian ......................................63 4.6.2 Norma Subyektif ..................................................................................63 4.6.3 Perceived Behavior Control (PBC) .......................................................64 4.6.4 Intensi.. ...............................................................................................65 4.6.5 Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.. ...........................65 4.7 Prosedur Pengumpulan Data ......................................................................66 4.7.1 Proses Perijinan Penelitian ..................................................................66 4.7.2 Pengumpulan data ..............................................................................66 4.8 Pengolahan dan Analisa Data ....................................................................67 4.8.1 Pengolahan Data.................................................................................67 4.8.2 Analisis Data .......................................................................................67 4.9 Etik Penelitian .... .........................................................................................69 BAB 5 Hasil dan Analisis Penelitian 5.1 Analisis Univariat ........................................................................................71 5.1.1 Data jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan responden........................71 5.1.2 Sikap terhadap perilaku pendokumentasian ........................................72 5.1.3 Norma subyektif terhadap perilaku pendokumentasian ........................74 5.1.4 Perceived Behavioral Control terhadap perilaku pendokumentasian ...75 5.1.5 Intensi terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ....77 5.1.6 Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ..............................78 5.2 Analisis Multivariat ......................................................................................80 BAB 6 Pembahasan 6.1 Hubungan sikap dengan intensi dalam pendokumentasian .........................83 6.2 Hubungan norma subyektif dengan intensi dalam pendokumentasian ........88 6.3 Hubungan Perceived Behavioral Control dengan intensi ............................91 6.4 Hubungan intensi dengan perilaku pendokumentasian ................................95 BAB 7 Simpulan dan saran 7.1 Simpulan …………………………………………………………………………...100 7.1 Saran………………………………………………………………………………...100 Daftar Pustaka ..................................................................................................102 Lampiran............................................................................................................109. x.

DAFTAR GAMBAR. Gambar 2.1 Theory Of Reasoned Action ...........................................................31 Gambar 2.2 Theory Of Planed Behavior ............................................................32 Gambar 2.3 Theory Of Planed Behavior and background Factors .....................35 Gambar 3.1 Kerangka Konseptual .....................................................................46 Gambar 5.1 Struktur Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ............80. xi.

DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Definisi Operasional ...........................................................................53 Tabel 5.1 Data Jenis Kelamin, Usia, Pendidikan Responden .............................71 Tabel 5.2 Sikap Perawat Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di IGD ..........................................................................72 Tabel 5.3 Keyakinan Kuat Perawat (Belief Strenght) Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di IGD ..............................72 Tabel 5.4 Perasaan Perawat Tentang Konsekuensi (Outcome Evaluation) Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di IGD 73 Tabel 5.5 Norma Subjektif Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di IGD ..........................................................................74 Tabel 5.6 Persepsi Perawat Tentang Dukungan Sosial Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .........................................74 Tabel 5.7 Motivasi Perawat Mematuhi Anjuran Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .........................................75 Tabel 5.8 PBC Perawat Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan......................................................................................76 Tabel 5.9 Keyakinan Perawat Tentang Mudah Atau Tidak Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .........................................76 Tabel 5.10 Persepsi Perawat Tentang Pendorong Dan Penghambat Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .........................................77 Tabel 5.11 Intensi Perawat Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan......................................................................................77 Tabel 5.12 Komponen Intensi Perawat Terhadap Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.........................................................................78 Tabel 5.13 Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ..........................78 Tabel 5.14 Uraian Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan...............79 Tabel 5.15 Rekapitulasi Hasil Uji Hipotesis Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .............81. xii.

DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1 Kuisioner Data Demografi ................................................................... 109 Lampiran 2. Petunjuk Pengisian & Kuisioner Sikap................................................. 110 Lampiran 3. Petunjuk Pengisian & Kuisioner Norma Subyektif ............................... 114 Lampiran.4 Petunjuk Pengisian & Kuisioner Perceived Behavioral Control ............ 116 Lampiran 5 Petunjuk Pengisian & Kuisioner Intensi ............................................... 121 Lampiran 6 Lembar Observasi Pendokumentasian Keperawatan di IGD ............... 122 Lampiran 7 Kisi-Kisi Intrumentasi Penelitian .......................................................... 125 Lampiran 8 Maping Artikel Penelitian ..................................................................... 128 Lampiran 9 Penjelasan & Pernyataan Mengikuti Penelitian ................................... 131 Lampiran 10 Surat Pengantar Uji Etik .................................................................... 133 Lampiran 11 Surat Keterangan Kelaikan Etik.......................................................... 134 Lampiran 12 Surat Pengantar Ijin Penelitian ........................................................... 135 Lampiran 13 Surat Balasan Ijin Penelitian .............................................................. 138 Lampiran 14 Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas ...................................................... 143 Lampiran 15 Rekapitulasi Data Penelitian .............................................................. 149 Lampiran 16 Hasil Analisa Data .............................................................................. 161 Lampiran 17 Surat Keterangan Bebas Plagiasi ....................................................... 166 Lampiran 18 Surat Keterangan Publikasi Artikel Jurnal .......................................... 167 Lampiran 19 Manuskrip .......................................................................................... 168. xiii.

DAFTAR SINGKATAN %. = Persen. AB. = Attitudes. B. = Behavior. b. = Belief. Bi. = Normatif belief. CBE. = Charting by Exception. Ci. = Control belief. ENA. = Emergency Nurse Association. e. = Evaluasi. F. = Frekuensi. I. = Intention. IGD. = Instalasi Gawat Darurat. KARS = Komisi Akreditasi Rumah Sakit Mi. = Motivation to comply. PBC. = Perceived Behavior Control. PIE. = Problem, Intervensi dan Evaluasi. Pi. = Power belief. PLS. = Partial Least Square. PP-PPNI = Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia RS. = Rumah Sakit. SN. = Subjective Norms. SOAPIE = Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning, Intervensi dan Evaluasi TPB. = Theory of Planed Behavior. TRA. = Theory of Reasoned Action. W. = Weight. xiv.

ANALISIS FAKTOR PERILAKU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD MENGGUNAKAN THEORY OF PLANED BEHAVIOR ARTIKEL ILMIAH. Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Magister. Oleh : ARDHILES WAHYU K 156070300111001. PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN PEMINATAN GAWAT DARURAT. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017. 1.

ANALISIS FAKTOR PERILAKU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD MENGGUNAKAN THEORY OF PLANED BEHAVIOR 1. 2. Ardhiles Wahyu K , Ahsan , Setyoadi. 3. Program Studi Magister Keperawatan Peminatan Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang ABSTRAK Lingkungan kerja IGD yang kompleks akan mempengaruhi kualitas perawatan, pelayanan kesehatan, termasuk dokumentasi yang dilakukan tidak tepat atau tidak lengkap. Dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap menunjukkan proses asuhan keperawatan tidak berjalan dengan baik dan berkesinambungan. Theory of Planed Behavior (TPB) telah digunakan untuk menjelaskan perilaku seseorang dan mengidentifikasi faktor-faktor penting yang mempengaruhi. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis faktor yang berhubungan dengan perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat menggunakan Theory of Planed Behavior. Desain penelitian menggunakan analysis observational dengan pendekatan cross sectional. Sampel dalam penelitian ini adalah sebagian perawat pelaksana di IGD Rumkit TK II dr Soepraoen, IGD RS Panti Waluya Sawahan Malang dan IGD RS Islam Malang. Sampel berjumlah 45 perawat IGD dan 341 dokumen dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Hasil analisis uji statistik partial least square menunjukkan terdapat hubungan signifikan antara sikap dengan intensi, antara perceived behavioral control dengan intensi, antara intensi dengan perilaku pendokumentasian keperawatan dibuktikan dengan masing-masing nilai T-Statistik sebesar >1,68. Sebaliknya tidak terdapat hubungan antara norma subyektif dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dibuktikan dengan nilai T-Statistik <1,68. Rumah Sakit dan perawat IGD diharapkan mengembangkan sikap positif serta PBC yang baik sehingga menyebabkan intensi yang baik selanjutnya terbentuk perilaku pendokumentasian keperawatan yang baik pula. Kata Kunci : Perawat IGD, Dokumentasi Keperawatan, Theory of Planed Behavior ABSTRACT The complex IGD work environment will affect the quality of care, health care, including inaccurate or incomplete documentation. Incomplete nursing documentation indicates that the nursing care process is not working properly and continuously. Theory of Planed Behavior (TPB) has been used to describe a person's behavior and identify important factors that influence. The purpose of this study was to analyze factors related to nurse behavior in documenting nursing care in Emergency Installation using Theory of Planed Behavior. The research design used observational analysis with cross sectional approach. The sample in this research is part of nurse of executing at IGD Rumkit TK II dr Soepraoen, IGD RS Panti Waluya Sawahan and IGD RS Islam Malang. The sample of 45 nurses IGD and 341 documents were selected according to inclusion and exclusion criteria. The result of statistical analysis of partial least square shows that there is a significant correlation between attitude with intention, between perceived behavioral control with intention, between intention and nursing documentation behavior evidenced by each value of T-Statistic equal to> 1.68. Conversely there is no relationship between subjective norms with the intention in documenting nursing care is evidenced by the value of T-Statistics <1.68. Hospital and nurse IGD is expected to develop a positive attitude and good PBC so that cause good intention then formed good nursing documenting behavior as well. Keywords : Nurse IGD, Nursing Documentation, Theory of Planed Behavior. 2.

BAB I PENDAHULUAN. 1.1. Latar Belakang Pelayanan keperawatan gawat darurat menjadi salah satu area yang. paling sensitif diantara pelayanan keperawatan yang lain karena adanya faktor urgency (keadaan mendesak) dan crowding (keadaan yang penuh sesak dan ramai) (Aacharya, Gastman & Denier, 2011). Beban kerja, keramaian, bencana, kematian dan kondisi pasien yang kritis mengakibatkan lingkungan kerja IGD lebih kompleks dan penuh stress (Healy & Tyrell, 2011). Lingkungan kerja IGD yang kompleks akan mempengaruhi kualitas perawatan, pelayanan kesehatan, keselamatan pasien, termasuk dokumentasi yang dilakukan tidak tepat atau tidak lengkap (Hoot & Aronsky, 2008; Powell et al., 2012) Beberapa kemampuan yang harus dimiliki perawat IGD yaitu kemampuan melakukan pengkajian dengan cepat tetapi akurat, kemampuan melakukan dokumentasi secara menyeluruh dan akurat (Wolf, 2007). Dokumentasi keperawatan gawat darurat harus menyediakan catatan faktual tentang kondisi klien, lokasi, dan gelang untuk identifikasi pada awal klien masuk, dan selanjutnya data tentang pengkajian awal, waktu intervensi dilakukan, masalah dan prosedur yang dilakukan, respon klien terhadap intervensi berikut solusinya, observasi perawat, komunikasi dengan tim kesehatan dan keluarga klien, edukasi pada klien, instruksi pulang dan penolakan perawatan oleh klien (Newberry & Criddle, 2007). Dokumentasi keperawatan yang tidak efektif akan menghambat evaluasi kualitas perawatan pada pasien (Christensen et al., 2011). Kualitas dokumentasi keperawatan di Indonesia masih rendah. Terlihat dari penelitian yang dilakukan Sabila (2009) dari 300 sampel rekam medik. 1.

dokumentasi keperawatan 69,3% berada dalam kategori tidak lengkap. Purwanti (2012), kelengkapan dokumentasi keperawatan hanya 63% yang terdiri dari kelengkapan pengkajian hanya 53%, diagnosa dan perencanaan keperawatan 61%, dan implementasi dan evaluasi 75%.. Fuchtbauer, Norgaard dan. Mogensen, (2013) melakukan riset untuk mengetahui proporsi waktu yang dihabiskan oleh perawat dalam melakukan perawatan pada pasien di Instalasi Gawat. Darurat.. Penelitian. tersebut. didapatkan. hasil. bahwa. perawat. menghabiskan 25% waktu mereka untuk melakukan kontak atau tindakan pada pasien secara langsung, 5,8% waktu dihabiskan untuk melakukan perawatan pada pasien secara tidak langsung, 24% waktu dihabiskan untuk melakukan komunikasi pada staf lainnya, 31% untuk melakukan dokumentasi terhadap segala tindakan yang dilakukan kepada pasien, dan 6% dilakukan untuk melakukan transportasi pasien. Dokumentasi IGD yang baik menunjang penilaian Akreditasi RS selain menjadi aspek legal diranah hukum. Septanty (2016), keberhasilan dalam akreditasi Rumah Sakit. Salah satunya yang harus dipenuhi dalam keberhasilan akreditasi versi KARS 2012 adalah analisis kuantitatif kelengkapan dokumentasi/ rekam medis yang sesuai dengan elemen penilaian dari standar akreditasi versi KARS 2012. Laporan yang ditulis Rahman (2014), perawat dan dokter IGD RS E Jakarta mendapat tuntutan hukum karena pasien balita meninggal setelah diberi suntikan obat melalui infus di IGD. Dokumentasi dokter dan perawat di IGD menjadi bukti dari pihak kuasa hukum RS bahwa petugas bekerja sesuai prosedur. Keluarga pasien tetap tidak menerima dan meminta kasus kematian anaknya dilanjutkan ke proses hukum. Gambaran kelengkapan dokumentasi pada analisa rekam medik dalam studi aplikasi di Instalasi Gawat Darurat 12-30 Desember 2016 didapatkan hasil di Rumkit TK II dr Soepraoen 10-60 % data pengkajian berupa (waktu masuk, 2.

identitas pasien, primary survey, secondary survey dan keadaan umum) di isi kurang lengkap, keterkaitan diagnosa dan rencana keperawatan didapatkan 64% tidak sesuai. Di RS Islam Malang 20-40 % data pengkajian keperawatan tidak diisi, ada 80% diagnosa keperawatan tidak diisi, serta 47-71% rencana tindakan keperawatan tidak diisi (Laporan Aplikasi Mahasiswa Magister Gadar UB, 2016). Menurut hasil wawancara beberapa perawat pelaksana IGD Rumkit TK II dr Soepraoen bahwa mereka tidak kesulitan dalam mengisi lembar dokumentasi dan menurut mereka lembar dokumentasi di IGD sudah praktis dan lengkap. Menurut perawat IGD RS Islam Malang format pengkajian di IGD antara medis dan perawat perlu dijadikan 1 format. pengkajian terintegrasi sehingga lebih. praktis. Perawat juga merasa perlu mendapatkan sosialisasi dan superfisi secara kontinyu terkait kelengkapan dokumen di IGD (Laporan Aplikasi Mahasiswa Magister Gawat Darurat Universitas Brawijaya, 2016). Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis (Setiadi, 2014). Pribadi (2009), dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap menunjukkan proses asuhan keperawatan tidak berjalan dengan baik dan berkesinambungan, tidak terjalin komunikasi yang baik antar perawat dan dengan petugas kesehatan lain karena tidak ada komunikasi tertulis secara jelas. Berdasarkan hasil penelitian Diyanto (2007), faktor penghambat pada pendokumentasian keperawatan diantaranya beban kerja yang tinggi, lembar isian dokumen terlalu panjang dan mendampingi visite dokter. Bijani et al (2016), faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan dokumentasi terdiri dari faktor perawat (jumlah perawat kurang, tidak cukup waktu, kelelahan), faktor lingkungan kerja (jumlah pasien banyak, bekerja di area yang padat), faktor manajemen (tidak ada monitoring, kurang disiplin, dan 3.

kurangnya dorongan). Mangole, Rompas dan Ismanto (2015), ada keterkaitan yang erat antara perilaku perawat dengan dokumentasi keperawatan. Eccles et al., (2007) menyimpulkan bahwa intensi/ niat adalah ukuran baku terbentuknya perilaku pada petugas kesehatan (yaitu, dokter, perawat, apoteker, tenaga kesehatan lainnya). Mereka tidak mengukur kekuatan hubungan antara niat dan perilaku di kalangan profesional kesehatan, tetapi berdasarkan penelaahan atas sepuluh studi prospektif, mereka menyimpulkan bahwa hubungan ini sama besarnya dengan yang dilaporkan untuk populasi non tenaga kesehatan. Dalam ringkasan kuantitatif meta-analisis, diperkirakan bahwa rata-rata 28% dari varians dalam perilaku ditentukan oleh niat atau intensi. Theory of Planed Behavior (TPB) sebagai salah satu teori yang terbaik pada ilmu perilaku yang telah digunakan dalam beberapa penelitian untuk menjelaskan. perilaku. dan. mengidentifikasi. faktor-faktor. penting. yang. mempengaruhi. Teori ini digunakan sebagai kerangka karena dari berbagai penelitian telah menunjukkan ketepatan dalam memprediksi niat dan perilaku kelompok yang berbeda dari petugas kesehatan (Eccles et al, 2006; Perkins et al, 2007). TPB didasarkan pada prinsip logis bahwa orang akan mengevaluasi konsekuensi sebelum melakukan tindakan tertentu (Sharifirad et al., 2015). Menurut TPB, tindakan manusia dipandu oleh tiga macam pertimbangan: keyakinan tentang kemungkinan hasil dari perilaku dan evaluasi dari hasil (attitude toward behavior), keyakinan tentang harapan normatif orang lain dan motivasi untuk mematuhi harapan-harapan ini (subjective norm ), dan keyakinan tentang adanya faktor-faktor yang dapat memfasilitasi atau menghambat kinerja perilaku dan kekuatan yang dirasakan dari faktor-faktor ini (perceived behavioral control) (Ajzen, 1991; Javadi M et al., 2013). Sesuai penerapan Theory of Planed Behavior dari Ajzen, intensi merupakan faktor terdekat yang dapat memprediksi munculnya perilaku perawat 4.

dalam pendokumentasian keperawatan (Fishbein & Ajzen, 2010). Penelitian Martini (2007), sikap memiliki korelasi terhadap dokumentasi keperawatan. Rahim A (2009) dan Nelfiyanti (2009), motivasi intrinsik dan persepsi terhadap pekerjaan. memiliki. peran. terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi. keperawatan. Penelitian Sharifirad et al, (2015), menemukan perceived behavioral control (PBC) sebagai prediktor terkuat pada perawat dalam melakukan edukasi. Berdasarkan latar belakang diatas perilaku perawat berperan penting bagi baik atau tidaknya dokumentasi keperawatan khususnya di Instalasi Gawat Darurat. Peneliti tertarik melakukan analisis faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat dengan pendekatan Theory of Planed Behavior.. 1.2. Rumusan Masalah 1. Apakah ada hubungan sikap dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat ? 2. Apakah ada hubungan norma subyektif dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat ? 3. Apakah ada hubungan perceived behavioral control dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat ? 4. Apakah ada hubungan intensi dengan perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat ?. 5.

1.3. Tujuan penelitian. 1.3.1. Tujuan Umum Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisis faktor yang berhubungan. dengan perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat menggunakan Theory of Planed Behavior.. 1.3.2. Tujuan Khusus 1. Menganalisis. hubungan. sikap. dengan. intensi. dalam. pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat. 2. Menganalisis. hubungan norma subyektif dengan intensi dalam. pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat. 3. Menganalisis hubungan perceived behavioral control dengan intensi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat. 4. Menganalisis hubungan intensi dengan perilaku perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat.. 1.4 Manfaat penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat bagi rumah sakit dan perawat sebagai berikut: 1.4.1 Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini menjadi pertimbangan dan masukan bagi pengelola rumah sakit untuk pelaksanaan perilaku pendokumentasian sehingga menjadi standar penilaian kinerja perawat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. 6.

1.4.1 Bagi Perawat Menjadi. dasar. dalam. membudayakan. perilaku. perawat. dalam. pendokumentasian asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Gawat Darurat.. 7.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. 2.1. Instalasi Gawat Darurat Instalasi Gawat Darurat dikenal sebagai lokasi pelayanan kesehatan yang. komplek dan sibuk sehingga mengakibatkan terjadi gangguan, kekacauan dan interupsi sehingga berisiko terjadi kesalahan (Brixey et al, 2005; Laxmisan et al, 2007; Yu & Green, 2009) kondisi lingkungan yang kompleks dan sibuk akan mempengaruhi pengambilan keputusan yang dibuat dibawah tekanan waktu dan keterbatasan. atau. ketidaklengkapan. informasi. yang. didapat. sehingga. mengakibatkan suatu kesalahan dan tuntutan malapraktik (Yu & Green, 2009). Lingkungan IGD berbeda dengan lingkungan di ruang rawat inap rumah sakit karena tenaga kesehatan dari multidisiplin membutuhkan informasi yang dikumpulkan dengan waktu cepat dan akurat (Reddy & Spence, 2006). Kerja keras, beban kerja tinggi, keramaian, kejadian bencana, kematian dan perawatan pasien dengan kondisi kritis merupakan faktor yang mengakibatkan lingkungan kerja IGD komplek dan penuh stres (Ross Adjie et al 2007; Healy & Tyrrell, 2011). Instalasi gawat darurat (IGD) merupakan suatu unit pelayanan kesehatan yang memiliki lingkungan kerja yang unik, kompleks, penuh stres dan dinamis serta tidak berdiri sendiri tetapi menjadi bagian penting serta saling berhubungan di sebuah rumah sakit yang besar (Eeden, 2009;Yu & Green, 2009). Jumlah. pasien. yang. banyak. dengan. kondisi. kritis. memerlukan. penangaanan cepat dan tepat sehingga mengakibatkan stres atau beban yang tinggi pada perawat IGD. Jumlah pasien yang banyak dan berlebihan disebut overcrowding merupakan masalah paling umum di IGD yang memberikan beban tinggi perawat dan mempengaruhi kualitas perawatnya, akses pelayanan kesehatan, keselamatan pasien dan kepuasan pasien terhadap pelayanan yang 8.

diberikan (Baer, Pasternack, & Zwemer, 2001; Hoot & Aronsky, 2008; Kolb, Peck, Schoening, & Lee, 2008; Powell et al, 2012). Situasi yang begitu sibuk, ramai, jumlah pasien berlebihan dan banyaknya aktifitas perawat menyebabkan stres. tinggi yang mempengaruhi pelaksanaan proses dan dokumentasi. keperawatan serta kualitas pelayanan perawat yang diberikan (Gilboy, 2002; Bruce & Suserud, 2005; Eeden, 2009; Powell et al., 2012). Pelayanan keperawatan gawat darurat menjadi salah satu area yang paling sensitif di area pelayanan keperawatan yang lainnya oleh karena adanya faktor urgency ( keadaan yang mendesak ) dan crowding (keadaan yang penuh sesak dan ramai) (Moskop et al., 2009; Aacharya, Gastmans & Denier, 2011). Keperawatan urgency merupakan hasil dari kombinasi distress (tekanan) fisik dan psikologis yang muncul secara tidak terduga, mendadak, menyebabkan menyebabkan penderitaan dan mengancam nyawa dalam semua situasi kegawatdaruratan sehingga mendorong pasien untuk masuk IGD (Aacharya, Gastmans & Denier, 2011).. 2.2. Dokumentasi Keperawatan di IGD. 2.2.1. Manfaat & Tujuan Dokumentasi Keperawatan di IGD Dokumentasi keperawatan di IGD memiliki manfaat antara lain yaitu. aspek hukum dokumentasi dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, aspek jaminan mutu (kualitas pelayanan). Mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Dokumentasi membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan, aspek komunikasi merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan 9.

lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan (Setiadi, 2012). Dokumentasi keperawatan diluar IGD untuk penilaian pasien mencakup penilaian. lengkap riwayat pasien secara komprehensif dan pemeriksaan fisik. dari semua sistem tubuh. Pendekatan ini, meskipun ideal, sulit dilakukan di IGD oleh petugas. kesehatan karena pasien berada dengan masalah yang. mengancam nyawa pada saat kedatangan sambil mengumpulkan data sekaligus memprioritaskan dan memberikan perawatan. Pendekatan pasien kondisi biasa dan teknik untuk penilaian umum harus diubah dalam kondisi gawat darurat untuk menyeimbangkan kebutuhan informasi, sementara mempertimbangkan sifat kritis dari pasien dan situasi kecemasan keluarga (Tracy MF, 2014). Cheevakasemsook et al., (2006) menyatakan tujuan dari dokumentasi keperawatan di IGD adalah menjamin kualitas dan kontinuitas perawatan yang diberikan melalui komunikasi dan memberikan bukti hukum dari proses dan hasil akhir perawatan. Tujuan tersebut menjadi tantangan besar bagi perawat dalam pembuatan dokumentasi yang yang akurat dan berkualitas dari proses keperawatan yang dilakukan.. 2.2.2. Karakteristik Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat Potter dan Perry (2011), dokumentasi asuhan keperawatan yang. berkualitas mengandung beberapa karakteristik penting antara lain: lengkap yaitu seluruh data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien dicatat dengan terperinci. Data yang terkumpul harus lengkap, guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat, akurat dan nyata yaitu dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Mencegah hal tersebut, maka perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat dan diamati, serta diukur melalui 10.

pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan, relevan yaitu pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas. Mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data fokus terhadap klien sesuai dengan perkembangan pasien. Dokumentasi keperawatan dilakukan sejak penilaian pra kedatangan (prearrival) yaitu saat menerima informasi pasien IGD akan datang. Informasi ini berasal dari kontak tim perawatan kesehatan awal. Kontak berasal dari dokter atau perawat di lapangan yang melaporkan ke instalasi gawat darurat (IGD), transfer dari fasilitas kesehatan lain, atau transfer dari rumah sakit daerah lain. Penilaian pra kedatangan yang tentang gambaran awal pasien memungkinkan perawat IGD untuk mulai mengantisipasi kondisi pasien dan kebutuhan fisiologis serta psikologis. Penilaian pra kedatangan ini juga memungkinkan perawat untuk menentukan sumber daya yang tepat yang dibutuhkan untuk merawat pasien. Informasi yang diterima di fase pra kedatangan sangat penting karena memungkinkan perawat IGD mempersiapkan lingkungan untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien dan keluarga (Tracy MF, 2014). Penilaian cepat (quick check) segera diperoleh setibanya pasien di IGD dan didasarkan pada penilaian parameter diwakili oleh akronim ABCDE. Penilaian cek cepat adalah gambaran singkat dari kecukupan ventilasi dan perfusi untuk memastikan intervensi dini untuk setiap situasi yang mengancam jiwa. Penilaian juga difokuskan pada eksplorasi keluhan utama dan memperoleh informasi dari tes diagnostik penting untuk melengkapi penilaian fisik. Penilaian cepat adalah tampilan gawat darurat pasien, sangat penting karena memvalidasi fungsi jantung dasar dan fungsi pernafasan (Tracy MF, 2014). 11.

Wang, Haley, dan Yu (2011), memberikan gambaran dokumentasi keperawatan yang berkualitas termasuk di IGD dilihat dari tiga kriteria, yaitu struktur dan format dokumentasi, proses dokumentasi dan konten dokumentasi. Dokumentasi keperawatan yang memenuhi kriteria kualitas akan memberikan bukti tertulis. yang kuat sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap. pelayanan yang diberikan sehingga dapat digunakan sebagai bukti hukum jika terjadi tuntutan (Baath, Balai-Lord, Johanson & Larson, 2007). Kuehl (2005), menambahkan bahwa dokumentasi yang tepat, mudah dibaca dan lengkap akan menjamin kualitas perawatan dari potensial gugatan malpraktik. Dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan standart keperawatan yang berlaku juga akan menunjukkan kualitas dokumentasi yang baik dan kompetensi sebagai perawat professional (Sadler & Meadows, 2004; Urquhart et al, 2009; Wang, Haley & Yu, 2011).. 2.2.3 Proses Dokumentasi Keperawatan di Instansi Gawat Darurat Proses dokumentasi keperawatan digunakan sebagai panduan prosedur dan syarat dalam pemberian praktik keperawatan yang berkualitas (Hagos et al., 2014). Menggunakan dokumentasi keperawatan dalam praktik keperawatan akan membantu memecahkan masalah dan memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Harapan pasien untuk perawat yang teregristrasi adalah cukup berkompeten melakukan semua aspek proses keperawatan dengan terampil diseluruh lingkup praktik keperawatan termasuk dibawah tekanan yang tinggi seperti dalam lingkungan IGD. Proses keperawatan di IGD memiliki keuntungan sebagai struktur logika yang memberikan pedoman pada perawat ketika mendokumentasikan tindakannya secara sistematis sehingga menciptakan dasar sebagai keperawatan profesional (Karkkaine & Erikson, 2004; Eeden, 2009). 12.

Proses keperawatan sudah lama digunakan dalam pelaksanaan praktik keperawatan pada pasien atau klien. Pertama kali digunakan oleh Lydia Hall di awal tahun 1950-an melalui tiga tahapan, yaitu; pengkajian, perencanaan, dan evaluasi (Tarwoto & Wartonah, 2006; Nursalam, 2008). Tahun 1960-an di Amerika Serikat, proses keperawatan mulai dikembangkan yang memiliki tujuan utama untuk menggambarkan aktivitas yang telah dilakukan oleh perawat (Karkkaine & Eriksson, 2004). Proses dokumentasi keperawatan kemudian dikembangkan oleh American Nurse Association (ANA) menjadi 5 tahapan, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi (Tarwato dan Wartonah, 2006; Adeyemo & Olaogun, 2013; Ofi & Sowunmi, 2013). Proses dokumenatsi keperawatan digunakan untuk membantu melaksanakan praktik keperawatan secara sistematis dan memecahkan masalah keperawatan (Tarwato & Wartonah, 2006). Keperawatan pelayanan. profesional. keperawatan. yang. akan baik. memberikan jika. dapat. kualitas. keperawatan. mengaplikasikan. proses. keperawatan (Alves, Lopes & Jorge, 2008; Hagos et al., 2014). Aplikasi proses keperawatan memiliki karakteristik sistematis, fleksibel, dinamis dan siklus, berpusat pada pasien, memiliki tujuan, orientasi pada masalah dan proses kognitif (Hagos et al., 2014). Berikut uraian karakeristik dari proses dokumentasi keperawatan. Proses dokumentasi keperawatan terdiri dari lima tahapan yang saling berhubungan dapat diaplikasikan di berbagai bidang keperawatan termasuk gawat darurat. Proses dokumentasi keperawatan dalam bidang gawat darurat memiliki fokus berbeda pada tahap pengkajian karena terkait kondisi akut pasien atau. kegawatdaruratan. yang. mengancam. nyawa.. Penerapan. proses. keperawatan di IGD juga berbeda sesuai karakteristiknya, seperti tahap pengkajian selesai dilakukan lalu akan langsung ditindaklanjuti ke tahap 13.

implementasi untuk menyelamatkan kondisi yang mengancam nyawa (Iyer, 2004; Asmadi, 2008). Tahap pertama dari proses keperawatan adalah tahap pengkajian. Tahap ini akan dibedakan menjadi 2 yaitu primer dan sekunder (Emergency Nurses Association, 2007). Tahapan berikutnya akan dirumuskan keperawatan yang mengancam jiwa, merencanakan tindakan yang tepat dan cepat, intervensi dan evaluasi. Berikut tahapan proses keperawatan: 2.2.3.1 Pengkajian Keperawatan Eeden (2009), menyatakan bahwa selama pengkajian, data dikumpulkan secara sistematis untuk menentukan status kesehatan pasien. Lingkup kegawatdaruratan, pengkajian keperawatan bersifat siklus, membutuhkan perencanaan berkelanjutan, evaluasi dan pengkajian ulang (Curtis et al., 2009). Tahapan pertama ini akan mendapatkan data-data pengkajian dari hasil wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Data dalam pengkajian dapat berupa data subyektif dan data obyektif. Data subyektif didapatkan dari peryataan pasien atau yang berkaitan seperti dari keluarga atau staf prehospital sedangkan data obyektif yang dapat dilihat dan diukur seperti pemeriksaan fisik dan tanda vital (Kuckyt, 2006; Eeden, 2009). Emergency Nurse Association (ENA) (2007), membagi tahapan pengkajian dalam proses keperawatan menjadi 2, yaitu; pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pengkajian primer merupakan data dasar dari seluruh intervensi kegawatdaruratan. yang. diberikan. dalam. perawatan. pasien. sedangkan. pengkajian sekunder merupakan data kelanjutan dari pengkajian primer yang bertujuan untuk menemukan seluruh abnormalitas atau cedera (Iyer, 2004; ENA, 2007). Berikut uraian pengkajian primer dan sekunder di IGD (Newberry & Criddle, 2005; ENA, 2007) : 1.. Pengkajian primer 14.

Semua faktor yang dikaji dalam pengkajian primer adalah semua kondisi yang kritis atau mengancam nyawa dan menyimpang jauh dari norma yang membutuhkan tindakan segera. Proses pengkajian tidak akan dilanjutkan ketahapan berikutnya sampai semua penyimpangan yang mengancam hidup ditentukan dalam pengkajian primer dan mendapatkan intervensi segera dan tepat. Pengkajian primer termasuk pengkajian jalan nafas, pernafasan, sirkulasi dan disability (status neurologis). Data yang dikumpulkan dalam pengkajian primer sebagai berikut; a. Data Subjektif Data subjekti terdiri dari peryataan singkat tentang keluhan utama, pemicu peristiwa atau gejala awal sampai mendapatkan perawatan saat ini, dan sumber data (pasien, keluarga. yang lainnya, petugas. emergency medical services dan penolong pertama (by stander) b. Data objektif 1) Airway (jalan nafas) dan Cervical Spine (tulang servikal) Pertama kali dilakukan pengkajian jalan nafas dan ada tidaknya resiko cidera tulang servikal di pengkajian primer. Pengkajian risiko cedera tulang serikal dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera, gejala atau hasil pemeriksaan fisik yang menunjukkan. adanya cidera spinal sehingga perlu dilakukan. pemasangan stabilisasi atau immobilisasi tulang servikal. Pengkajian jalan nafas di bagi menjadi 2 bagian, yaitu; a) Jalan nafas terbuka dan bersih Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada riwayat yang berhubungan dengan masalah jalan nafas dan sesak nafas atau disfagia. Data obyektif yang perlu ditemukan, yaitu; pasien mampu berbicara atau membuat suara sesuai usianya, tidak ada benda 15.

asing yang terlihat dijalan nafas. atas. (darah, muntahan,. kehilangan gigi) dan kemudahan pengembangan dada turun naik dengan ventilasi tekanan positif. b) Jalan. nafas. tertutup. sebagian. atau. tertutup. total. yang. membutuhkan intervensi segera Data subyektif yang dikaji yaitu; trauma pada wajah, mulut, faring, leher atau dada, pasien mengeluh sulit menelan saat makan, sisa muntahan, kontak dengan alergen, dan riwayat pasien menaruh benda di mulut. Data obyektif yang perlu ditemukan yaitu; retraksi substernal dan interkostal, kelemahan atau paralisis wajah, batuk yag keras, penurunan kesadaran, sianosis, stridor, panik dan tangan memegang leher, pasien tidak bisa berbicara, dan tidak ada nafas. Kemungkinan penyebab terjadinya obstruksi jalan nafas,yaitu; lidah jatuh kebelakang termasuk jalan nafas atas, saliva atau sputum, muntahan, darah, gigi, makanan, benda kecil yang masuk ke mulut, edema jalan nafas akibat alergi dan kerusakan jalan nafas akibat trauma pada wajah atau leher. Pengkajian. tulang. servikal. pada pemeriksaan jalan nafas. dibedakan menjadi 2, yaitu ; a) Stabil Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada riwayat trauma, penyakit degeneratif tulang, dan tidak ada keluhan nyeri pada pergerakan atau palpasi leher. Data obyektif yang perlu ditemukan yaitu: sensasi dan pergerakan seluruh ekstremitas tanpa batasan atau kelemahan, dan tidak ada kerusakan bernafas b) Tidak stabil atau membutuhkan intervensi segera 16.

Data subyektif yang dikaji, yaitu; trauma langsung kewajah dan leher, trauma mengakibatkan deselerasi mendadak pada kecelakaan sepeda motor atau terjatuh, mati rasa atau kesemutan kepada ekstremitas, nyeri leher atau tidak ada, syok elektrik. Data obyektif yang perlu ditemukan, yaitu; paralisis. atau parestesia, nafas abdominal, kelemahan,. inkontinesia blader/ bowel, kehilangan sensasi simpatis, hipotensi, bradikardi, kehilangan sensasi sfigter, hipotermi, kulit dingin dan kering. 2) Breathing (pernafasan) Kemungkinan penyebab terjadinya gangguan dalam pernafasan, yaitu akibat proses penyakit, trauma (tumpul atau tajam) dan terpapar obat atau bahan kimia. Pengkajian pernafasan dibagi menjadi 2 yaitu; a) Dapat diterima Data subyektif yang dikaji yaitu; tidak ada distres, tidak ada riwayat trauma pada dada atau abdomen, dan tidak ada penyimpangan pola nafas pasien. Data obyektif yang perlu sekunder dan berfokus (ENA, 2007). Hasil dari pemeriksaan diagnostik atau laboratorium harus didokumentasikan dengan baik setiap harinya (ENA, 2007). Perawat yang mampu melakukan pengkajian secara tepat, cermat dan teliti akan dapat mengetahui abnormalitas pada sistem. tubuh. yang mengalami gangguan.. Sadler. dan. Meadows (2004), menyatakan bahwa perawat IGD harus mampu mengenali adanya abnormalitas pada sistim tubuh dan. 17.

berpartisipasi dalam penatalaksanaan medis yang tepat, baik untuk pengobatan dan pembedahan umum, maupun pediatrik, remaja dan geriatrik ataupun kondisi khusus, seperti; gagal ginjal, trauma, dermatologi (luka bakar), neurologis, psikiatrik, kardiak, obstetri, neonatus, onkologi, dental dan jenis kasus lainnya. Kasus yang datang ke IGD tidak ada batasannya terhadap jenis pasien oleh karena itu, tidak ada alasan perawat tidak dapat mengkaji pasiennya dengn tepat. Pengkajian di IGD memiliki standarisasi sendiri yang membedakannya dengan pengkajian dibidang keperawatan lainnya. Pengkajian data obyektif dan subyektif di IGD harus dilakukan dengan waktu 2-5 menit. Pengkajian keperawatan merupakan proses berkelanjutan yang perlu dilakukan oleh perawat gawat darurat di IGD yang memiliki kriteria standar pengkajian pasien akut dan kritis sebagai berikut: 1. Data dikumpulkan dari pasien, keluarga, tenaga kesehatan lainnya. dan. komunitas. dengan. tepat. untuk. mengembangkan gambaran kebutuhan pasien secara holistik. 2. Prioritas pengumpulan data tergantung dari karakteristik pasien. 3. Data yang dikumpulkan menggunakan pengkajian berdasarkan studi ilmiah menggunakan alat dan teknik yang tepat 4. Keputusan dibuat dengan membandingkan atau mencocokan pengetahuan 5. Data yang relevan harus didokumentasikan. 18.

6. Data yang relevan dikomunikasikan dengan tim kesehatan yang lain Pengkajian. yang. akurat. dan. tepat akan menjadi dasar. dalam. merumuskan diagnosis keperawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang efektif sampai mengevaluasi rencana (Subekti, Hadi & Utami, 2012; Dermawan, 2012). 2.2.3.2 Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan adalah tahapan kedua dari proses keperawatan. Kuckyt (2006) mengatakan bahwa diagnosa merupakan keputusan klinis tentang respon individu pada masalah kesehatan yang dihadapi baik aktual atau potensial. Perumusan diagnosis perlu pemikiran kritis perawat dan pemahaman dalam anatomi fisiologi, patofisiologi, pertumbuhan dan perkembangan manusia. Perumusan diagnosis harus dikuasai perawat untuk dapat mempertimbangkan diagnosis yang tepat dari data pengkajian yang dikumpulkan sehingga dapat digunakan sebagai pedoman untuk tahapan berikutnya perencanaan, intervensi dan evaluasi (Dermawan, 2012). Data pengkajian telah terkumpul akan digunakan sebagai pertimbangan merumuskan diagnosis keperawatan. Data yang terkumpul akan dianalisa, interpretasi. data. berdasar. patofisiologinya. dan. merumuskan. masalah. keperawatan (Kuckyt, 2006; Subekti, Hadi & Utami, 2012; Dermawan, 2012). Pernyataan tersebut didukung oleh Nettina dan Mills (2006) bahwa diagnosis keperawatan diformulasikan setelah data pengkajian diorganisir, dianalisa, disintesis dan disimpulkan. Perumusan diagnosis keperawatan perlu peninjauan kriteria atau batasan karakteristik yang telah ditetapkan NANDA (Iyer, 2004; Subekti, Hadi & Utami, 2012; Dermawan, 2012). Diagnosis akan memberikan. 19.

dasar dalam menyusun rencana keperawatan untuk mencapai akhir yang diinginkan untuk pasien (Eeden, 2009 ; Paans et al., 2010). Salah satu kriteria standar dalam penyusunan diagnosis keperawatan pada pasien akut dan kritis di IGD adalah diagnosis dan masalah keperawatan disusun berdasar data pengkajian. Data yang sudah terkumpul akan dilakukan analisis data, interpretasi data berdasar patofisiologinya sehingga dapat dirumuskan masalah keperawatan yang menjadi bagian dari diagnosis keperawatan (Kuckyt, 2006; Subekti, Hadi & Utami, 2012; Dermawan, 2012). Nettina dan Mills (2006), juga sependapat dengan hal tersebut yang menyatakan bahwa. diagnosis. keperawatan. diformulasikan. setelah. data. pengkajian. diorganisir, dianalisis, disintesis dan disimpulkan. Sumber data yang tepat dan pemiliran kritis yan dilakukan perawat akan menghasilkan diagnosis yang tepat. Pemahaman perawat untuk mengetahui sumber data sangat penting sehingga perlu mempelajari batasan karakteristik dalam NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnosis yang dirumuskan akan memiliki jenis sesuai batasan karakteristik yang ditentukan. a. Tipe Diagnosis Keperawatan Batasan karakteristik yang ditetapkan akan membantu perawat dalam menegakan diagnosis keperawatan yang tepat. Hasil penelitian bahwa perawat lebih banyak menegakan diagnosis keperawatan tipe aktual. Diagnosis aktual yang ditegakan oleh perawat IGD dari data nyata masalah kegawatdaruratan yang dilihat pada pasien yang msuk ke IGD. Kondisi gawat tersebut sudah menjadi data yang nyata mengancam nyawa atau kehidupan dari pasien yang akan masuk IGD. Menurut Aacharya, Gastmans, dan Danier (2011), bahwa keperawatan gawat darurat adalah kombinasi distress (tekanan) fisik dan psikologis yang muncul mendadak yang menyebabkan pederitaan dan ancaman nyawa sehingga 20.

pasien dalam situasi kegawatdaruratan yang mendorongnya masuk IGD. Pernyataan tersebut menunjukkan bahwa distress fisik dan psikologis yang dialami pasien benar-benar nyata gawat darurat dan mengancam nyawa sehingga data tersebut dapat merumuskan data aktual. Dermawan (2012), bahwa diagnosis aktual dirumuskan berdasar kondisi klinis yang telah divalidasi melui batasan karakteristik yang diidentifikasi. Penentuan diagnosis aktual ditegakkan. jika. memiliki. data. yang. cukup dan valid sesuai batasan. karakteristiknya. Batasan karakteristik dapat ditinjau dari kriteria NANDA (Iyer, 2004; Subekti, Hadi, Utami 2012; Dermawan, 2012). Penyusunan diagnosis keperawatan terdiri dari beberapa komponen yang tergantung dari tipe diagnosis. Paans et al., (2010) menyatakan komponen diagnosis yang tepat meliputi faktor yang berhubungan dengan tanda dan gejala. Tarwoto dan Wartonah (2006) bahwa diagnosis terdiri dari PES (Problem Etiologi dan Symptom). Penulisan formulasi diagnosis relatif jarang dilakukan dan tidak didokumentasikan dengan baik (Paans et al., 2010). Berikut tipe diagnosis keperawatan 1. Diagnosis aktual. Diagnosis yang menyatakan keadaan klinis yang telah divalidasai melalui batasan karakteristik yangdiidentifikasi. Diagnosis ini ditegakan jika sudah cukup data yang valid ditemukan sesuai batasan karakteristik. Komponennya adalah PES. 2. Diagnosis resiko/resiko tinggi Yaitu diagnosis yang ditegakkan berdasar keputusan klinis bahwa individu, keluarga. atau. komunitas. memiliki. kerentanan. mengalami. masalah,. dibandingkan dengan lainya dalam situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosis resiko tinggi ditegakan pada klien yang lebih menentukan perkembangan. pasien. kearah. hasil. dan. tujuan. serta. harus 21.

mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembanganya. Berdasar hal tersebut, diagnosis aktual menjadi diagnosis utama yang ditegakan perawat untuk segera diberikan tindakan kegawatdaruratan. Tipe diagnosis keperawatan yang lain mungkin ditegakkan, tapi tidak banyak dan tidak menjadi prioritas utama perawat untuk memberikan tindakan pertolongan segera. b. Keterbatasan Perumusan Diagnosis Keperawatan Keterbatasan dalam merumuskan diagnosis keperawatan dapat terjadi jika tidak mengalami batasan karakteristik dan komponen dari diagnosis keperawatan. Hasil penelitian menggambarkan bahwa pengetahuan perawat dalam merumuskan diagnosis belum cukup terutama ketidaktahuan dalam menyusun komponen diagnosis. Ketidaktahuan dalam menyusun komponen diagnosis keperawatan dapat terjadi akibat kurang pemahaman dalam menyusun diagnosis. Hasil penelitian Paans et al. (2010), bahwa penulisan formulasi diagnosis keperawatan relatif jarang dilakukan dan tidak terdokumentasi dengan baik. Tarwoto dan Wartonah (2006), bahwa diagnosis keperawatan aktual yang tepat terdiri dari 3 komponen yaitu Problem, Etiologi, Symptom (PES). Formulasi atau komponen tidak dilakukan karena faktor pengetahuan yang dimiliki perawat. Penelitian Adeyemi dan Olagon (2013), bahwa faktor pengetahuan perawat memilik pengaruh lebih besar dari faktor lainya dalam aplikasi proses keperawatan sehingga perawat tidak dapat merumuskan sesuai formulasi diagnosis keperawatan. Pemahaman tentang komponen diagnosis keperawatan perlu dipelajari kembali. oleh. perawat.. Diagnosis. keperawatan dapat dipelajari dengan. pendidikan atau pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan pengetahuan dan menjalankan evaluasi keperawatan. Penelitian Powell et al. (2012) bahwa jumlah 22.

pasien yang berlebihan akan menyebabkan situasi IGD ramai dan sibuk dan berdampak. beban. kerja. perawat. tinggi. yang. mempengaruhi. kualitas. perawatanya. Situasi yang ramai dengan banyaknya pasien dan kesibukan petugas kesehatan memberikan tindakan kegawatdaruratan pasien akan membuat lingkungan kerja yang tidak kondusif di IGD dan menjadi keterbatasan evaluasi keperawatan. Hasil penelitian bahwa situasi yang ramai akibat pasien datang ke IGD berlebihan membuat evaluasi keperawatan sulit dilaksanakan secara lengkap atau bahkan tidak terlaksana. Situasi yang banyak pasien dan ramai disebut crowding sehingga area IGD yang paling sensitif (Moskop et al., 2009; Aacharya, Gastmans & Denier, 2011). Jika pasien melebihi kapasitas disebut overcrowding yang menjadi masalah umum yang dihadapi perawat di IGD sehingga beban kerja menjadi tinggi dan berpengaruh pada kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan termasuk melaksanakan evaluasi keperawatan (Baer, Pasternack & Zwemer, 2001; Hoot & Aronsky, 2008; Kolb, peck, Schoening & Lee, 2008; Powell et al., 2012).. 2.2.3.3 Rencana Keperawatan Rencana keperawatan merupakan tahapan dimana perawat menetapkan tujuan keperawatan, penetapan hasil, penetapan rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien untuk memecahkan masalah yang dialami klien serta rasional dari masing-masing rencana tindakan yang akan diberikan kepeda klien (Hutahean, 2010).. 2.2.3.4 Implementasi Keperawatan Tahap. implementasi. merupakan. tahap. pelaksanaan. dari rencana. keperawatan yang bertujuan membantu klien mencapai tujuan yang telah 23.

ditetapkan. yang. meliputi. peningkatan. kesehatan,. pencegahan. penyakit,. pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. 2.2.3.5 Evaluasi Keperawatan Yaitu tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan analisa seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Evaluasi ini dilakukan dengan melihat repon klien sehingga perawat dapat mengambil keputusan sebagai berikut : a. Mengakhiri rencana asuhan keperawatan (jika klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan) b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan (jika klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan) c. Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Nursalam , 2008). 2.2.4 Bentuk Dokumentasi Keperawatan di IGD Buku tertulis atau catatan dari tindakan yang telah dilakukan dapat menggunakan berbagai bentuk dan tipe pencatatan. Hector (2009) menyatakan bukti tertulis atau dokumentasi keperawatan dapat berbentuk kertas atau dokumen elektronik, seperti catatan medis elektronik, faks, email, audio, video tape atau gambar. Iyer (2004), menyampaikan bahwa banyak tren atau tipe pencatatan yang digunakan perawat dalam mencatat pelayanan yang diberikan, diantaranya pencatatan naratif, berorientasi maslah, pencatatn PIE, pencatatan focus, charting by exception, pencatatan dengan alur klinis dan pencatatan dengan komputerisasi atau elektronik. Berikut beberapa bentuk dan tipe pencatatan yang digunakan di IGD. 24.

1. Pencatatan narasi Pencatatan narasi atau free text paper chart adalah pencatatan yang sudah lama digunakan dan paling sederhana dengan cara mengisi ruang kosong di kertas terkait keluhan utama sampai akhir perawatan (Yu & green, 2009). Pencatatan narasi merupakan catatan harian atau format cerita dalam bentuk paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. (Iyer, 2004; Yu & Green, 2009). Format. SOAP. (data subyektif dan obyektif,. assessment/pengkajian,. diagnosis keperawatan, perencanaan) atau SOAPIE (Subyektif & Obyektif, assessment atau diagnosis keperawatan, perencanaan, intervensi dan evaluasi). Keuntungan dan kerugian yaitu (Iyer, 2004; Subekti, Hadi & Utami, 2012) a. Keuntungan dari pencatatan berorientasi masalah, terstruktur, SOAPIE mencerminkan proses keperawatan, berorientasi pada maslah dan sebagai rekam medis yang terintegrasi b. Kerugian dari pencatatan ini: kesulitan menentukan tempat yang tepat untuk dokumentasi dan pengulangan data pengkajian 2. Pencatatan PIE PIE (problem atau masalah, intervensi dan evaluasi) merupakan format dokumentasi berorientasi pada masalah seperti SOAP. Pencatatan SOAP berakar dari model medis sedangkan PIE berdasarkan proses keperawatan. Tujuan. pencatatan. PIE. adalah. menyederhanakan. proses. dokumentasi,. menyatukan rencana perawatan dan catatan perkembangan serta menulis catatan ringkas mengenai asuhan keperawatan yang direncanakan dan diberikan. Karakteristik PIE yaitu: mengkaji data pasien sejak masuk RS, intervensi di catat dalam lembar alur (flowsheet) dan evaluasi dilakukan minimal 25.

delapan jam atau pergantian dinas (Subekti, Hadi & Utami, 2012). Keuntungan dan kerugian dari pencatatan PIE: a. Keuntungan: menggunakan proses keperawatan, identifikasi masalah dan intervensi berkelanjutan, memberikan gambaran klien sejak masuk sampai pulang b. Kerugian: tidak dapat digunakan oleh disiplin lainya, pencapaian hasil yang dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas dan dokumentasi menjadi panjang jika mencatat maslah setiap 8-24 jam terutama pasien dengan banyak masalah 3. Pencatatan fokus Menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisai dokumentasi dan klien sebagai sentralnya (Subekti, Hadi & Utami, 2012). Perawat mengalami frustasi akibat keterbatasan format SOAP sehingga dibentuk sistem pencatatan fokus. Pencatatan fokus akan mengatur dokumentasi naratif dengan memasukan data, tindakan dan respon atau DAR (Data, Action, Response) untuk setiap masalah yang diidentifikasi (Iyer, 2004; Subekti et al., 2012). DAR telah dimodifikasi menjadi AIE (Asessment, Implementation, Evaluation) untuk memudahkan perawat mendokumentasikan masalah yang multipel secara akurat (Blair & Smih, 2012). Beberapa keuntungan dan kerugian pencatatan fokus (Iyer, 2004; Subekti et al., 2012) a.. Keuntungan: fleksibel, waktu lebih singkat, mudah digunakan dan dimengerti oleh tim lain. b.. Kerugian: kerancuan pada tindakan yang akan dan atau telah dilakuka, kesulitan mengkonstruksi catatan fokus yang akurat dan logis. 4. Pencatatan Charting by Execption (CBE) CBE. merupakan. sistem. pencatatan yang mencatat secara naratif. hasil/penemuan yang menyimpang dari normal atau standart (Subekti et al., 26.

2012). Motivasi dikembangkan sistem CBE meliputi: mengatasi masalah dokumentasi, menghemat waktu, membuat laporan dinas serta informasi terbaru status pasien. Komponen inti dari CBE, yaitu (Iyer, 2004; Subekti et al., 2012) a. Flowsheet yang berisi penjabaran dan penemuan termasuk insruksi dokter/perawat, grafik, caatan edukasi dan pemulangan b. Pencatatan dilakukan sesuai standart dengan standart praktik keperawatan untuk mengurangi pencatatan secara rutin c. Data dasar keperawatan dan perencanaan sesuai diagnosis d. Catatan perkembangan SOAP Beberapa keuntungan dan kerugian CBE (Iyer, 2004; Subekti et al., 2012) a. Keuntungan: data baru tersedia disamping tempat tidur, data yang tidak normal sangat jelas dan mudah dipahami, data normal tidak menganggu informasi lainya, menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak tertulis, dan rencana tindakan ditulis secara permanen. b. Kerugian: duplikasi catatan, butuh perawat terintegrasi, catatan narasi terlalu singkat, catatan rutin diabaikan, tidak mengakomodasi catatan dari tim lainya. 5. Pencatatan komputerisasi Perkembangan saat ini telah banyak menggunakan dokumentasi dengan sistem komputerisasi untuk menghemat waktu perawat dalam mengerjakan dokumentasi. Kelley, Brandon, dan Docherty (2011) memiliki pendapat berbeda dalam peninjauan literaturnya tentang dokumentasi keperawatan elektronik menemukan bahwa tidak ada asumsi yang mendasari konversi dari dokumentasi kertas ke elektronik dapat meningkatkan kualitas perawatan pasien sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut. a. Keuntungan: catatan mudah dibaca, siap tersedia, produktivitas perawat membaik, mengurangi kerusakan catatan dan dokumentasi yang berlebihan serta menunjang proses keperawatan dan sesuai standart keperawatan 27.

b. Kerugian: catatan tidak dapat dbawa kemana-mana, kurang fleksibel karena sudah terprogram, kerahasiaan dan kemanan kurang terjamin, gangguan kerusakan komputer (downtime), resistensi perubahan, keterbatasan format catatan dan komputer serta biaya pembelian software dan hardware tinggi.. 2.2.5 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan Keuntungan dan kerugian dari variasi bentuk dokumentasi perlu menjadi pertimbangan untuk memudahkan dalam aplikasi dan dapat digunakan sebagai bukti hukum. Dokumentasi digunakan sebagai landasan berbagai kasus gugatan, tuntutan malpraktik atau sebagai alat pembela diri perawat, dokter atau fasilitas (Iyer, 2004). Situasi IGD yang banyak pasien dan situasi kritis akan meningkatkan tuntutan hukum terhadap perawat (Giordano, 2003). Aspek legal bagi perawat adalah dokumentasi keperawatan sebagi bukti hukum dalam memberikan asuhan keperawatan (Dermawan, 2012). Legal adalah sesuai dengan hukum (Subekti, et al, 2012). Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang bertanggungjawanb tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan (Dermawan, 2012). Perawat yang tidak melakukan dokumentasi secara akurat dapat dituntut malpraktik. Kelalaian atau negligence yang dilakukan perawat salah satunya adalah kegagalan dalam pengkajian, melaporkan atau mencatat perubahan tindakan medis dan kurang akuratnya dokumentasi (Giordano, 2003; Dermawan, 2012). Perawat harus memiliki kemampuan untuk melakukan dokumentasi keperawatan yang akurat dan dipercaya tentang perawatan yang diberikan (Dermawan, 2012). Perawat gawat darurat memiliki tanggung jawab sebagai pembela pasien dalam lingkungan sibuk dan kritis sehingga perawat harus mengikuti standart keperawatan yang ada termsuk melakukan dokumentasi. 28.

keperawatan yang akurat sesuai standart (Giordano, 2003; Iyer, 2004). Syarat dokumentasi yang dapat dipercaya (Dermawan, 2012): 1. Dokumentasi dikerjakan pada periode sama artinya dokumentasi perawatan dilakukan sewaktu perawatan diberikan 2. Dokumentasi ditulis akurat tentang apa yang dilakukan dan bagaimana respon pasien 3. Dokumentasi mencakup kejujuran tentang apa yang sebenarnya dilakukan atau yang diamati 4. Dokumentasi harus tepat sesuai apa yang dianggap nyaman untuk dibahas di lingkungan umum. Dokumentasi yang dikerjakan sesuai pedoman atau standar keperawatan akan mencegah terjadinya kelalaian atau tuntutan malpraktik. Salah satu elemen kelalaian adalah kegagalan untuk melakukan tugas sesuai standart yang berlaku (Giordano, 2003; Subekti et al., 2012). Subekti et al., (2012) menyatakan bahwa perawat menghabiskan 35-40 menit untuk pencatatan per dinas. Keparahan kondisi seperti IGD akan menentukan waktu pencatatan dan kenyataanya perawat banyak melakukan pencatatan duplikasi atau pengulangan sehingga banyak yang tidak terdokumentasi akurat karena terbatasnya waktu. Dokumentasi yang buruk merupakan indikasi membutuhkan investigasi lebih lanjut untuk dinilai apakah perawatan yang diberikan kurang optimal atau tidak diberikan (Blair & Smith, 2012; Dermawan, 2012). Berbagai upaya telah dikembangkan untuk memperbaiki dokumentasi keperawatan. Wang, Hailey, dan Yu. (2011). menyatakan. pendekatan. yang. digunakan. dalam. perbaikan. dokumentasi meliputi pencatatan menggunakan sistem elektronik, standardisasi sistem dokumentasi, aplikasi teori khusus keperawatan, pendidikan dan perubahan organisasi. Lay, Long dan Lau (2006) dalam penelitian retrospektif di unit trauma bahwa perubahan bentuk format dokumentasi menggunakan 29.