TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Umum Klien
Inisial klien Ny. S usia 30 tahun, status perkawinan menikah, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA, inisial suami Tn. S, usia 37 tahun, status perkawinan menikah, pekerjaan karyawan, pendidikan terakhir SMA
a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu (Riwayat Obstetri)
Anak pertama lahir pada tahun 2008, tipe persalinan normal, dibantu oleh bidan, berjenis kelamin laki-laki dengan berat lahir 3000 gram lahir dengan keadaan sehat dan menangis, serta tidak ada masalah kehamilan. Anak kedua lahir 2015, tipe persalinan seksio sesaria dengan jenis sesar ismika atau profunda, dibantu oleh dokter, berjenis kelamin perempuan dengan berat lahir 700 gram keadaan waktu lahir meninggal pada usia kehamilan 32 minggu dan masalah kehamilan premature dan IUFD. Anak ketiga lahir pada tahun 2016, tipe persalinan seksio sesaria ismika atau pfofunda, dibantu oleh dokter, berjenis kelamin perempuan dengan berat
3100 gram keadaan waktu lahir sehat dan menangis, serta tidak ada masalah kehamilan.
b. Pengalaman Menyusui
Klien menyusui anak pertamanya selama 3 bulan karena klien bekerja, sedangkan anak keduanya tidak mendapatkan ASI karena anak kedua Ny. S meninggal dunia saat kandungan Ny. S berusia 32 minggudan sekarang anak ketiganya akan diberikan ASI selama 2 tahun.
c. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan kedokter 1 bulan sekali jadi jumlah pemeriksaan kehamilan sebanyak 9 kali. Klien mempunyai masalah kehamilan yaitu tekanan darahnya tinggi pada usia kehamilan 32 minggu, dan tanggal persalinan klien 05 Juni 2016 jam 23.00 WIB, dengan tipe persalinan seksio sesaria atas indikasi KPD sudah 6 jam dan tekanan darah tinggi. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 3100 gram, panjang badan 47 cm, apgar score menit 1 : 9, menit V: 10, perdarahan yang dikeluarkan saat persalinan seksio sesaria 300cc, dan tidak ada masalah persalinan.
d. Riwayat Ginekologi
Klien tidak mempunyai penyakit pada organ reproduksi e. Masalah Ginekologi
Tidak ada
f. Riwayat Keluarga Berencana
Klien sudah menggunakan KB pil sejak lima bulan kelahiran anak pertamanya. Klien tidak mempunyai keluhan apapun. Rencana akan menggunakan KB akan didiskusikan dahulu dengan suami.
2. Data Umum Kesehatan Saat Ini a. Status Obstetrik:
Klien nifas hari pertama, kelahiran yang ketiga, dan tidak pernah abortus, bayi klien rawat gabung jadi tidak dalam ruangan perawatan dan Ny.S bisa memberikan ASI semaunya tanpa harus meminta bayinya kepada perawat dan bisa mengurus bayinya secara mandiri.
b. Keadaan Umum
Keadaan umum klien saat ini baik, kesadaran komposmentis, BB 91 kg, TB 160 cm, TD 150/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, Suhu 36˚C, Pernafasan 20x/ menit.
Hasil pemeriksaan fisik: 1) Kepala leher
a) Kepala : Rambut bersih,tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan.
b) Mata : Konjungtiva an-anemis, Sklera an-ikterik c) Hidung : Tidak ada cairan, tidak ada sinusitis, tidak ada
benjolan
d) Mulut : Lembab, tidak ada sariawan e) Telinga : Bersih, tidak ada serumen
f) Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada hiperpigmentasi.
g) Masalah Khusus : Tidak ada 2) Dada dan axila
a. Paru :Vesikular, irama teratur, tidak menggunakan otot pernafasan
b) Payudara : Bersih, simetris, areola hiperpigmentasi
c) Putting susu : Sejajar, exverted, colostrum (+), ASI keluar tapi sedikit
d) Axila : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe e) Masalah Khusus : Tidak ada
3) Abdomen
a) Involusi Uterus : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi sering, posisi sentral di bawah umbilicus, teraba keras, terlihat adanya balutan luka operasi, verban bersih, tidak ada rembesan yang keluar dari luka.
b) Kandung kemih : Saat di palpasi tidak teraba penuh, karena klien memakai kateter berukuran 18
c) Fungsi pencernaan : Baik, Ny.S mengatakan belum BAB karena mobilisasi kurang saat ini hanya bisa bergerak miring kiri dan miring kanan dan saat diauskultasi bising usus 4x/ menit. 4) Perineum dan genital
a) Vagina : Integritas kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada memar tidak ada hematom
b) Perineum : Utuh dan tidak ada tanda REEDA karena Ny. S melahirkan secara seksio sesaria
c) Kebersihan : Terlihat bersih
d) Lochea : lochea rubra, jumlah darah yang keluar sekitar 50cc, warna merah terang, konsistensi cair, bau amis khas seperti menstruasi
e) Hemorrhoid : Tidak ada
f) Ekstermitas : Pada ekstermitas atas tidak ada edema, tidak ada kesemutan/ baal, namun pada ekstermitas bawah ada edema,
terdapat varises pada abdomen klien, saat patella di perkusi terdapat refleks, tanda human sign (-).
5) Pola eliminasi
Kebiasaan BAK sebelum melahirkan 5kali/ hari, saat ini klien terpasang kateter, dan tidak nyeri pada saat BAK, kebiasaan BAB klien 2x/ hari, klien saat ini belum BAB.
6) Istirahat dan Kenyamanan
Ny.S kesehariannya sebagai ibu rumah tangga kebiasaan tidur selama 8 jam, dengan frekuensi 1x sehari yaitu hanya malam hari, tetapi pola tidur saat ini 3 jam sekali terbangun karena menyusui bayinya sehingga dapat mengganggu tidur klien.Aktivitas untuk sekarang dikurangi dikarenakan kondisi klien.
7) Keluhan Ketidaknyamanan
Klien mengatakan tidak nyaman pada lokasi abdomen post operasi, dengan sifat sementara, dan intensitasnya pada saat duduk.
8) Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi Ny.S saat ini baik tetapi hanya boleh miring kanan dan miring kiri saja sebelum 6jam post operasi.
9) Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi klien 1 porsi dengan nafsu makan baik, asupan cairan klien cukup yaitu sebanyak 1.000 ml/ hari.
10) Keadaan Mental
Adaptasi psikologis klien cemas karena ASInya belum keluar pada hari pertama, penerimaan terhadap bayi menerima dan senang atas kelahiran anak ke tiganya, dan tidak ada masalah khusus.
11) Kemampuan Menyusui
Ny.S belum mampu menyusui anaknya pada hari pertama karena ASInya belum keluar.
12) Pemeriksaan Penunjang
1) Hematologi : 11,5 g/dl (11, 3 – 15,5)
13) Obat- obatan
Terapi Infus RL/20 tetes/menit Klien terpasang kateter
Pronalges sup 2x1
Terapi injeksi : Ceftriaxone 2x1 gram Terapi oral : Cefixime 100 mg
Asam Mefenamat 500 mg Nipedipine 2x1 gram
Metrodinazol 500mg 14) Perencanaan Pulang
Klien direncanakan pulang hari selasa 07 Juni 2016 jam 12.00, dengan TD 120/70 mmHg, Nadi 80x/ menit, Pernafasan 18x/ menit, Suhu 36,3˚C, rencana kontrol dan ganti perban post operasi klien pada hari senin 13 Juni 2016 jam 08.00. Setelah sampai di rumah klien tidak ada pantangan makanan apapun. Klien dianjurkan untuk makan putih telur sehari 2x untuk proses pengeringan luka post operasi. Selain itu klien disarankan agar tetap menjaga kondisi luka operasi tetap kering dan tidak boleh terkena air, dan apabila ada rembesan pada perban klien disarankan untuk control ke dokter. 15) Discharge Planning
a. Dianjurkan jangan hamil selama kurang lebih satu tahun.
b. Kehamilan selanjutnya hendaknya diawasi dengan pemeriksaan antenatal yang baik.
c. Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit yang besar.
d. Lakukan perawatan post op sesuai arahan tenaga medis selama dirumah jaga kebersihan diri.
e. Konsumsi makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup. 3. Data Fokus
a. Data Subjektif
Klien mengatakan “ nyeri pada daerah bekas operasi, nyerinya seperti di remas –remas, nyerinya tidak meluas hanya pada bekas luka operasi, nyerinya pada saat batuk, kadang terasa panas pada daerah operasi, verban luka operasi belum diganti, cemas karena ASInya belum keluar,tidak tahu cara memberikan ASI yang benar”.
b. Data Objektif
1) TTV : TD : 150/ 100 mmHg Nadi : 80x/ menit Pernafasan : 20x/ menit Suhu : 36˚C 2) Terapi Infus RL/20 tetes/menit 3) Klien terpasang kateter
4) Skala nyeri 7 (saat diberi rentang respon) 5) Klien tampak menahan nyeri
6) Klien tampak memegang bekas luka operasi 7) Balutan tampak bersih
8) Tidak terdapat rembesan pada balutan bekas luka operasi 9) Klien tampak tidak mengetahui cara pemberian ASI 10) Klien tampak belum memberikan ASI kepada bayinya 11) ASI tampak belum keluar
12) Klien tampak cemas
Nama Pasien : Ny.S
No. Kamar/Ruang : 1.3/ Al-Adawiyah
No Tanggal Data Masalah Etiologi 1 05 Juni 2016 Jam: 23.00 Post sc Ds: 1) Klien mengatakan “ nyeri pada daerah bekas operasi” 2) Klien mengatakan
“nyerinya seperti di remas-remas” 3) Klien mengatakan
“tidak nyaman untuk bergerak”
4) Klien mengatakan “nyerinya pada saat ada sedikit gerakan” 5) Klien mengatakan
“nyerinya tidak meluas hanya pada bekas luka operasi” DO:
1) Skala nyeri klien 7 (saat diberi rentang nyeri” 2) Klien tampak menahan nyeri 3) Klien tampak memegang bekas luka operasi 4) Terpasang infus RL/20 tetes/menit Gangguan rasa nyaman : Nyeri Adanya insisi post sc di abdomen 2 05 Juni 2016 Jam: 23.00 Post sc DS: 1) Klien mengatakan belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri 2) Klien mengatakan
masih takut untuk bergerak
3) Klien mengatakan masih di bantu untuk melakukan aktivitas DO:
1) Klien tampak terpasang kateter 2) Klien tampak masih
lemah
3) Klien tampak belum mengganti
pembalutnya
Intoleransi aktivitas
3 05 Juni 2016 Jam: 23.00 Post sc 4) Klien tampak memerlukan bantuan saat memenuhi kebutuhan kebersihan dirinya DS: 1) Klien mengatakan “ kadang terasa panas pada daerah operasi” 2) Klien mengatakan bekas balutan luka operasi belum diganti” DO: 1) Balutan tampak bersih 2) Balutan tampak tidak ada rembesan
Resiko infeksi Bekas luka insisi 4 06 Juni 2016 DS: 1) Klien mengatakan “cemas karena ASInya belum keluar” 2) Klien mengatakan “tidak tahu cara memberikan ASI yang benar”
DO:
1) Klien tampak tidak mengetahui cara pemberian ASI 2) Klien tampak belum
memberikan ASI kepada bayinya 3) ASI tampak belum
keluar
4) Klien tampak cemas
Ketidak efektifan pemberian ASI Kurangnya produksi ASI