BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.2 Proses Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
2.3.1 Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menegah Pertama (SMP) Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Amal Luhur No. 23 B Kec. Medan Helvetia Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2013
No. Register : 00. 88. 96
Ruangan/kamar : IX Bedah Anak/ kamar No. 5 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18-19 Juni 2013 Tanggal operasi : 18 Juni 2013
Diagnosa Medis : Post Appendictomy hari 1 II. Genogram Keluarga
III.
H
H
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
Meninggal dunia
--- : Tinggal serumah III. Keluhan utama
Setelah menjalankan pembedahan appendictomy, Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh (demam) dengan suhu 380C dan pasien juga mengeluh mengalami nyeri pada bagian inguinalis kanan, tepatnya pada daerah yang mengalami insisi pembedahan setelah dikaji skala nyeri yang dirasakan pasien 3.
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Tindakan operasi yang dijalankan (apenddictomy). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Dengan terapi yang diberikan dari rumah sakit
B. Quantity/ quality
1. Bagaimanana dirasakan
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, panas sehingga untuk menurunkan panas tubuh pasien, ibu pasien disarankan untuk memberikan kompres hangat di daerah kening dan memberikan pasien dan istirahat.
2. Bagaimana dilihat
Pada saat pengkajian dilakukan diperoleh temperatur pasien 380C, pasien terlihat lemas, wajah pasien terlihat kemerah-merahan dan berkeringat, mukosa bibir kering.
C. Radiation
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan seluruh badannya terasa panas. 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan demam yang dirasakannya pada seluruh badannya.
D. Severity
Peningkatan suhu yang dialami oleh An. N adalah 380C dan nyeri yang dirasakan oleh An. N dengan skala 3.
E. Time
Peningkatan suhu yang dirasakan oleh An. N berlangsung selama dua hari sedangkan nyeri yangdirasakan hanya berlangsung selama satu hari dengan kurun waktu sekitar 2 menit saja.
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. Penyakit yang sering dialami oleh pasien hanya migrain, batuk dan flu saja.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan jika migrain, batuk dan flu pasien kambuh, pasien hanya diberikan obat yang dibeli dari warung.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan ini pertama kalinya passien dirawat di rumah sakit. D. Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien alergi terhadap semua makanan
seafood terkhususnya kepiting E. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi yang diberikan pada pasien sewaktu masih kecil hanyalah imunisasi BCG yang diberikan saat pasien lahir
dan bidan di rumah sakit yang memberikan saat menolong ibu pasien melahirkan.
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit tertentu yang diderita oleh keluarga. Hanya terkadang ibu mengalami migrain. Dan untuk meredakan migrain tersebut ibu hanya membeli obat yang ada diwarung dekat rumah.
B. Saudara kandung
Dalam keadaan sehat dan tidak ada menderita penyakit yang serius C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit serius yang diderita oleh keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu pasien mengatakan bahwa belum lama ini kakek pasien meninggal.
E. Penyebab keluarga meninggal
Penyebab kakek pasien meninggal karena beliau sudah tua tetapi tidak karena menderita penyakit yang serius.
VII. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita pasien saat ini adalah penyakit serius yang pertama kali pasien rasakan dan terjadi karena kebiasaan buruk pasien sendiri yang suka makan makanan pedas dan tidak suka makan makanan yang berserat seperti sayuran B. Konsep diri:
− Gambaran diri
Pasien merasa semenjak di rawat di rumah sakit dia selalu diperhatikan oleh anggota keluarganya.
− Peran diri
Pasien merupakan anak perempuan 1 yang mengalami post Appendictomy.
− Identitas
Pasien merupakan orang yang mudah untuk beradaptasi menerima penyakitnya dan berusaha menjalani anjuran dan terapi pengobatan agar kondisinya dapat membaik.
− Ideal diri
Pasien berharap Tuhan dapat memberikan kesembuhan terhadap penyakitnya agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
− Harga diri
Pasien merasa lebih diperhatikan oleh anggota keluarganya. C. Keadaan emosional
Saat diajak bicara pasien cukup kooperatif dan afek datar D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti
Pasien mengatakan bahwa pasien sangat dekat dengan ibunya karena mulai dari kecil, ibunya yang merawat dan mengurusi pasien.
− Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik hanya saja hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik karena pasien tidak tahu kondisi dan keberadaan ayahnya.
− Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain baik, buktinya ada beberapa guru yang mengajar disekolah pasien yang datang menjenguk pasien di rumah sakit, tetangga serta teman-teman sepermainan pasien datang juga untuk menjenguk pasien di rumah sakit.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan untuk berhubungan dengan orang lain karena pasien merasa bahwa dirinya mudah untuk berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan
− Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan kegiatan ibadah yang selalu dijalankan adalah sholat 5 waktu dan mengaji disekitar rumah setiap malam hari pada hari Senin hingga Kamis, Sabtu dan Minggu
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Pasien terliohat lemas, berkeringat mengalami peningkatan suhu tubuh dengan temperatur 380C, Tekanan darah 110/ 70 mmHg, pernapasan 24x/ i, denyut nadi 94x/ i pasien juga mengeluh nyeri pada bagian abdomen kanan bawah (bagian abdomen yang dioperasi) dengan skala nyeri 3, kesadaran compos mentis dengan tingkat kesadaran (GCS) 15. B. Tanda-tanda vital − Suhu tubuh : 380C − Tekanan darah : 110/70 mmHg − Nadi : 94 x/i − Pernafasan : 24 x/i − Skala nyeri : 3 − TB : 145 cm − BB : 48 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan rambut
− Bentuk
Normal dan simetris.
− Kulit kepala
Tidak ada peradangan maupun bekas luka di daerah kepala yang merusak integritas jaringan kulit kepala, tidak ada ketombe.
2) Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, tidak rontok, berwarna hitam, pertumbuhan rambut baik, tidak ada ketombe, rambut berbentuk gelombang
− Bau
Ada bau yang khas saat pengkajian dilakukan karena pasien mengaku sudah 2 hari sebelum operasi pasien tidak mencuci rambut.
− Warna rambut
Warna rambut hitam, tidak ada ketombe. 3) Wajah
− Warna kulit wajah: kemerah-merahan
− Struktur wajah
Simetris antara pipi kanan dan kiri, simetris antara mata kanan dan kiri, ada jerawat di sekitar pipi kanan.
4) Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
− Palpebra
Palpebra pasien dalam keadaan normal, tidak ada oedem pada daerah palpebra pasien antara kiri dan kanan.
− Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat sedikit anemis dan sklera pasien terlihat bersih dengan warna putih dan tidak ada ikterik.
− Pupil
Pupil dalam keadaan simetris antara pupil kiri dan kanan dan isokor.
− Kornea dan iris
Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang normal.
− Visus
Visus dalam keadaan normal.
− Tekanan bola mata Normal.
5) Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung dalam keadaan normal, septum nasi dalam keadaan normal, tidak ada pembengkakan pada bagian dalam hidung pasien, tidak ada nyeri tekan pada bagian sinus maksilaris, frontalis dan sinus etmoideus.
− Lubang hidung
Lubang hidung dalam keadaan simetris.
− Cuping hidung
Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung. 6) Telinga
− Bentuk telinga
Bentuk aurikula (daun telinga) dalam keadaan normal dan simetris.
− Ukuran telinga
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan.
− Lubang telinga
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan.
− Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran pasien baik. 7) Mulut dan faring
− Keadaan bibir
Mukosa bibir terlihat kering dan terlihat sedikit pecah-pecah.
− Keadaan gusi dan gigi
Gusi dalam keadaan baik, warna gusi merah muda, ada beberapa gigi yang terlihat karangan diantaranya gigi seri bagian bawah 2 buah dan gigi geraham, gigi lengkap.
− Keadaan lidah
− Orofaring
Orofaring terlihat baik berwarna merah muda. 8) Leher
− Posisi trakea
Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
− Thyroid
Tidak ada pembengkakkan pada kelenjar thyroid.
− Suara
Suara pasien terdengar normal tetapi sedikit terdengar lemah.
− Kelenjar limfa
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa.
− Vena jugularis
Vena jugularis teraba.
− Denyut nadi karotis
Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan frekuensi denyut nadi radialis.
9) Pemeriksaan integumen − Kebersihan
Kebersihan integumen pasien cukup bersih, tidak ada ruam ataupun jejas pada daerah sekitar kulit.
− Kehangatan Akral hangat.
− Warna
Warna kulit sawo matang.
− Turgor
Turgor kulit dalam keadaan baik, tidak terlihat adanya edema pada daerah ekstermitas.
− Kelembaban: integumen masih dalam keadaan lembab.
− Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan (jejas dan penyakit kulit lainnya) kulit pasien.
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak − Ukuran dan bentuk
Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal dan simetris antara kiri dan kanan.
− Warna payudara dan areola
Warna payudara sama dengan warna kulit yaitu sawo matang dan warna areola juga sawo matang.
− Kondisi payudara dan putting
Payudara dan putting dalam keadaan normal, simetris antara kiri dan kanan, cukup bersih dan tidak ada kelainan pada payudara dan ketiak pasien.
11) Pemeriksaan thoraks/ dada − Inspeksi thoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang belakang pasien, dan terlihat adanya retraksi dada.
− Pernafasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan pernapasan perut, ritme pernapasan takipnea dengan frekuensi 24x/i.
− Tanda kesulitan bernafas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas. 12) Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara
Adanya vocal fremitus yang simetris antara kanan dan kiri.
− Perkusi
Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
− Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara nafas tambahan.
13) Pemeriksaan jantung − Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak.
− Palpasi
Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi.
− Perkusi
Saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak.
− Auskultasi
Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan. 14) Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi
Adanya luka insisi yang terlihat pada daerah inguinalis kanan pasien sepanjang 12 cm, tidak terlihat ada penonjolan pada bagian-bagian abdomen yang lain, abdomen terlihat dalam keadaan simetris.
− Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik tetapi agak melemah, terdengar suara arteri abdominalis pasien.
− Perkusi
Terdengar bunyi timpani.
− Palpasi
Tidak teraba massa pada abdomen pasien. 15) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia
Rambut pubis menyebar secara merata, lubang uretra ada dan tidak mengalami kelainan.
− Anus dan perineum
Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak ada mengalami kelainan.
16) Pemeriksaan muskoloskeletal/ ekstermitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Muskoloskeletal pasien pada setiap ekstermitas dalam keadaan normal, tidak ada kelaianan dan simetris antara yang kiri dan kanan, kekuatan otot pasien 100%, tidak ada edema.
17) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) − Nervus 1 (olfaktorius)
Penciuman pasien dalam keadaan baik, pasien dapat membedakan bau-bauan yang ada disekitarnya.
− Nervus 2 (optikus)
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat membaca dengan jarak ± 30 cm.
− Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 (abdusen) kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana pasien mampu untuk mengerakkan mata keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik, elevasi kelopak mata baik.
− Nervus 5 (Trigeminus)
Dalam keadaan baik pasien mampu menggerakkan rahangnya.
− Nervus 8 (Vestibulokoklearis)
Dalam keadaan baik pasien masih dapat mendengar dengan baik dan tidak ada riwayat gangguan pendengaran.
− Nervus 9 (Glossofaringeus) dan Nervus 10 (vagus) Dalam keadaan baik, tidak ada gangguan menelan.
− Nervus 11 assesorius spinal
Pasien dapat mengerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan kepalanya.
− Hipoglossus (12)
Nervus hipoglosus dalam keadaan baik, peregerakkan lidah pasien dalam keadaan normal.
18) Fungsi motorik
Fungsi motorik pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat miring kanan dan miring kiri post appendictomy hari 1, pasien juga dapat berjalan walaupun masih membutuhkan bantuan misalnya jika pergi ke kamar mandi pada hari ke 2, kekuatan otot 100% hanya saja pasien masih lemas untuk melakukan pergerakan yang terlalu lama dan kuat.
19) Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien masih baik. Pasien masih dapat merespon sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan yang halus, tajam ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan dingin).
20) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar)
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, tendon achiles dan plantar pasien dalam keadaan baik dan normal.
IX. Pola Kebaiasaan Sehari-hari A. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan
Ibu mengatakan pasien makan 3 kali/ hari.
− Nafsu/selera makan
Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien saat sakit dan sebelum sakit masih tetap ada.
− Nyeri ulu hati
Pasien mengatakan tidak ada nyeri ulu hati saat makan.
− Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien alergi terhadap makanan seafood
khususnya kepiting.
− Mual dan muntah
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mual ataupun muntah, setelah sakit ada mual muntah tapi tidak terlalu parah.
− Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makan pasien 3x/hari.
− Jumlah dan jenis makan
Pasien mengatakan jumlah makanan yang diberikan saat sakit dan sehat berbeda. Porsi makanan yang banyak didapat pasien saat sebelum sakit dan semua jenis makanan di makan, sedangkan saat sakit makanan harus dibatasi dan jenis makanan yang diberikan nasi lembek (M 2).
B. Perawatan diri (personal hygiene) − Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh terlihat cukup bersih, bau badan tercium.
− Kebersihan gigi dan mulut
Kebersihan gigi kurang, gigi tampak kuning-kuning dan bau mulut (+)
− Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kebersihan kuku kai dan tangan pasien tidak bersih, kuku kaki tangan panjang-panjang dan di sela-sela kuku ada kotoran yang berwarna hitam.
C. Pola kegiatan atau aktivitas
− Pada hari 1 dan ke 2 post operasi pasien tidak diperbolehlkan untuk mandi jadi hanya dilap saja oleh nenek atau ibu pasien, proses eliminasi alwi dan fekal dapat dilakukan mandiri oleh pasien pada hari ke 2 post operasi, mengganti pakaian pasien masih dibantu oleh ibu atau nenek pasien.
− Selama di rawat di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadah baik itu sholat ataupun kegiatan ibadah lainnya.
D. Pola eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB) − Pola BAB
Pasien mengatakan sebelum sakit dan setelah sakit pola BAB pasien selalu dengan pola 1x/hari yaitu pagi hari.
Ibu pasien mengatakan karekter feses yang dikeluarkan agak keras, warna kotoran coklat.
− Riwayat perdarahan
Ibu pasien mengatakan tidak ada perdarahan saat pasien BAB.
− BAB terakhir
Pasien mengatakan BAB terakhir dua hari sebelum pasien sakit.
− Penggunaan laktasif
Ibu pasien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar dalam proses buang air besar (BAB).
2) Buang Air Kecil (BAK) − Pola BAK
Ibu pasien mengatakan pola buang air kecil pasien baik sebelum sakit pola BAK 5-7 kali setelah sakit pasien jarang BAK
− Karakter urine
Ibu pasien mengatakan urine yang dikeluarkan kuning pekat, ada bau yang khas
− Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK
Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat buang air kecil.
− Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih pada pasien.
− Penggunaan diuretik
Selama di rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah di beri obat untuk merangsang agar pasien dapat buang air kecil dan pasien dapat buang air kecil sendiri.
− Upaya mengatasi masalah
Ibu mngetakan upaya untuk mengatasinya pasien diberi banyak air minum sesuai yang disarankan oleh perawat yaitu 2 liter/ hari.