Asuhan Keperawatan Pada An. N Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan
Termoregulasi: Hipertermi
RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan
Oleh:
Ria Deselina Pardosi
102500031
Program Studi Diploma III Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan kasih dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Termoregulasi: Hipertermi pada An. N di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan”. Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai awal penelitian
dalam rangka memenuhi persyaratan pendidikan menyelesaikan program diploma
keperawatan di Fakultas Keperawatan UniversitasSumatera Utara Tahun 2013.
Penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, dan
dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara beserta staf Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan 1 Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Bapak Ihsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi D-III
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Reni Asmara Ariga, S.Kp, MARS selaku dosen pembimbing yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan, inspirasi kepada penulis,
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
karya ilmiah ini.
7. Ibu Farida, S.Kep, Ns, M.Kep selaku penguji yang telah memberikan
8. Kedua orang tua yang telah memberikan semangat, perhatian, kasih sayang,
dukungan kepada penulis serta bantuan baik secara moril, materi maupun
spiritual sehingga laporan karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan.
9. Kepada kakak dan adik tercinta yang senantiasa selalu memberikan
dukungan, perhatian kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan
karya tulis ilmiah ini.
10. Kepada teman-teman mahasiswa D-III fakultas keperawatan angkatan 2010
Universitas Sumatera Utara yang saya sayangi, yang telah memberikan
dukungan, semangat, dan membantu dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini
guna memenuhi tugas akhir.
Pada penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis menyadari bahwa masih
banyak kekurangan, karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis,
maka dari itu penulis mohon saran dan kritik yang bersifat membangun penulis
harapkan guna kebaikan dalam penulisan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat
bagi pembaca khususnya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara kota Medan.
Medan, 5 Juli 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
DAFTAR TABEL ... vi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
1.2.1 Tujuan Umum ... 2
1.2.2 Tujuan Khusus ... 2
1.3 Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Keseimbangan Suhu Tubuh: Hipertremi ... 4
2.1.1 Definisi Hipertermi ... 4
2.1.2 Pola Demam ... 5
2.1.3 Tipe dan Jenis Demam ... 6
2.1.4 Faktor yang Mempengaruhi Demam ... 7
2.2 Proses Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi ... 8
2.2.1 Pengkajian Keperawatan ... 8
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ... 9
2.2.3 Perencanaan (Intervensi) Keperawatan ... 10
2.2.4 Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan ... 12
2.3 Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Termoregulasi: Hipertermi ... 13
2.3.1 Pengkajian ... 13
2.3.2 Analisa Data ... 29
2.3.3 Rumusan Masalah Keperawatan ... 30
2.3.4 Diagnosa Keperawatan ... 30
2.3.5 Perencanaan (Intervensi) Keperawatan ... 30
2.3.6 Implementasi (Implementasi) dan Evaluasi Keperawatan ... 33
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 37
3.2 Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Proses Diagnostik Keperawatan terhadap Termoregulasi ... 11
Tabel 2.2 Rencana Asuhan Keperawatan untuk Hipertermia
Berhubungan dengan Paparan Lingkungan yang Panas ... 11
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow menyatakan bahwa setiap
manusia memiliki lima kebutuhan dasar yaitu kebutuhan fisiologis (oksigenasi,
cairan, nutrisi, temperatur, eliminasi, tempat tinggal, isitirahat, dan seks),
keamanan dan keselamatan, cinta dan rasa memiliki, harga diri, dan aktualisasi
diri (Potter & Perry, 2005). Walaupun manusia memiliki kebutuhan yang sifatnya
beranekaragam (heterogen), akan tetapi setiap orang pada dasarnya memiliki
kebutuhan dasar yang sama. Dalam memenuhi kebutuhannya tersebut, manusia
menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada. Lalu jika gagal memenuhi
kebutuhannya, manusia akan berpikir lebih keras dan bergerak untuk berusaha
mendapatkannya (Hidayat, 2009).
Menurut Potter and Perry (2005) selama hidup yang dialami manusia,
kebutuhan dasar manusia seorang individu mungkin tidak terpenuhi, terpenuhi
sebagian, atau terpenuhi seluruhnya. Seseorang yang seluruh kebutuhannya
terpenuhi merupakan orang yang sehat, dan seseorang dengan satu atau lebih
kebutuhan yang tidak terpenuhi merupakan orang yang berisiko untuk sakit atau
mungkin tidak sehat pada satu atau lebih dimensi manusia. Kebutuhan manusia
yang harus dipenuhi dan dipertahankan oleh manusia salah satunya adalah
kebutuhan fisiologis yang mencakup termoregulasi (temperatur).
Tubuh manusia dapat berfungsi secara normal hanya dalam rentang
temperatur yang terbatas atau sempit yaitu 370C (98,60F) ± 10C. Temperatur tubuh
di luar rentang ini dapat menimbulkan kerusakan dan efek yang permanen seperti
kerusakan otak atau bahkan kematian. Secara sementara tubuh dapat mengatur
temperatur melalui mekanisme tertentu. Terpajan pada panas yang
berkepanjangan dapat meningkatkan aktivitas metabolik tubuh dan meningkatkan
juga mempunyai efek fisiologis yang khusus salah satunya adalah peningkatan
suhu tubuh (hipertermi) atau demam.
Hipertermi merupakan kondisi dimana badan mengalami peningkatan suhu
diatas normal, kondisi ini terjadi karena tubuh memberikan reaksi terhadap
serangan racun yang masuk dalam tubuh. Secara alami, apabila jumlah toksik
yang masuk tidak banyak, tubuh pun akan menetralisir secara normal pula.
Namun apabila racun atau toksik yang ada dalam tubuh sudah melebihi ambang
batas, maka secara alami pula tubuh akan memberikan reaksi yang setara (Admin,
2007). Hipertermi juga merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang penting.
Peningkatan ringan suhu tubuh sampai 390C akan meningkatkan sistem imun
tubuh. Selama terjadi hipertermi, produksi sel darah putih distimulasi. Suhu yang
meningkat menurunkan konsentrasi zat besi dalam plasma, yang akan menekan
pertumbuhan bakteri (Potter & Perry, 2005).
Berdasarkan masalah diatas, hipertermi merupakan salah satu masalah
yang harus diatasi, maka apabila terjadi hipertermi harus segera di atasi jika tidak
segera diatasi atau berkepanjangan akan berakibat fatal seperti halnya dapat
menyebabkan kejang demam pada anak, kekurangan volume cairan atau bahkan
terjadi syok dan gangguan tumbuh kembang pada anak.
Berdasarkan studi diatas penulis tertarik untuk menyusun karya tulis
ilmiah mengenai asuhan keperawatan dengan gangguan termoregulasi: hipertermi
pada An. N di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan umum
Penulis dapat memperoleh gambaran tentang penerapan Asuhan
Keperawatan dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi di RSUD Dr. Pirngadi
Medan.
1.2.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengidentifikasi konsep dasar termoregulasi: hipertermi
2. Untuk mengidentifikasi asuhan keperawatan keperawatan dengan
1.3. Manfaat
1. Bagi Pendidikan
Menjadi wacana dan bahan masukan dalam proses belajar mengajar
terhadap pemberian asuhan keperawatan dengan gangguan termoregulasi
hipertermi.
2. Bagi Perawat
Meningkatkan pengetahuan perawat tentang gangguan keseimbangan suhu
tubuh: hipertermi dan perawatan pada pasien serta dapat digunakan
sebagai alat bantu bagi perawat untuk mengevaluasi dalam upaya
peningkatan pelayanan bagi pasien dengan gangguan termoregulasi:
hipertermi.
3. Bagi Ibu
Untuk menambah pengetahuan ibu tentang gangguan termoregulasi:
hipertermi dan bisa melakukan tindakan kompres pada saat demam.
4. Bagi Penulis
Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang
lebih mendalam dan upaya dalam memberikan asuhan keperawatan yang
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Termoregulasi: Hipertermi
2.1.1. Definisi Hipertermi
Kebutuhan dasar manusia merupakan hal yang penting dalam
mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Hierarki kebutuhan manusia menurut
Maslow adalah sebuah teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami
hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan.
Hierarki kebutuhan manusia mengatur kebutuhan dasar dalam lima tingkatan
prioritas. Tingkatan yang paling dasar atau yang pertama meliputi kebutuhan
fisiologis seperti oksigenasi, nutrisi, cairan, eliminasi, temperatur, tempat tinggal
dan seks. Tingkatan yang kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanan
yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkatan yang ketiga mencakup
kebutuhan cinta dan rasa memiliki termasuk persahabatan, hubungan sosial dan
cinta seksual. Tingkatan yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan
harga diri yang melibatkan percaya diri, merasa berguna, penerimaan dan
kepuasan diri. Tingkatan yang terakhir adalah kebutuhan aktualisasi diri. Menurut
teori Maslow seseorang yang seluruh kebutuhannya terpenuhi merupakan orang
yang sehat, dan sesorang dengan satu atau lebih kebutuhan yang tidak terpenuhi
merupakan orang yang berisiko untuk sakit atau mungkin tidak sehat pada satu
atau lebih dimensi manusia (Potter &Perry, 2005)
Salah satu kebutuhan fisiologis yang harus dipertahankan oleh individu
adalah kebutuhan termoregulasi. Menurut Potter and Perry (2005), tubuh manusia
dapat berfungsi secara normal hanya dalam rentang temperatur yang terbatas atau
sempit yaitu 370C (98,60F) ± 10C. Temperatur tubuh di luar rentang ini dapat
menimbulkan kerusakan dan efek yang permanen seperti kerusakan otak atau
bahkan kematian. Secara sementara tubuh dapat mengatur temperatur melalui
mekanisme tertentu. Terpajan pada panas yang berkepanjangan dapat
jaringan. Pemajanan pada panas yang lama dan berlebihan juga mempunyai efek
fisiologis yang khusus salah satunya adalah peningkatan suhu tubuh (hipertermi).
Demam adalah kenaikan suhu tubuh diatas normal. Kenaikan suhu tubuh
merupakan bagian dari reaksi biologis kompleks, yang diatur dan dikontrol oleh
susunan saraf pusat. Demam sendiri merupakan gambaran karakteristik dari
kenaikan suhu tubuh oleh karena berbagai penyakit infeksi dan non-infeksi
(Sarasvati, 2010).
Selama episode febris, produksi sel darah putih distimulasi. Suhu yang
meningkat menurunkan konsentrasi zat besi dalam plasma darah, menekan
pertumbuhan bakteri. Demam juga bertarung dengan infeksi karena virus
menstimulasi interferon, substansi ini yang bersifat melawan virus. Demam juga
berfungsi sebagai tujuan diagnostik. Selama demam, metabolisme meningkat dan
konsumsi oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap
derajat kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrien. Metabolisme yang
meningkat menggunakan enegri yang memproduksi panas tamabahan (potter dan
perry, 2005)
Menurut Tamsuri(2007), suhu tubuh dibagi :
a. Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 360C
b. Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 360C – 37,50C
c. Febris/pireksia, bila suhu tubuh antara 37,50C – 400C
d. Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 400C.
2.1.2. Pola Demam
Menurut Potter & Perry (2005), demam merupakan mekanisme pertahanan
yang penting. Peningkatan ringan suhu sampai 390C meningkatkan sistem imun
tubuh. selama episode febris, produksi sel darah putih disimulasi. Suhu yang
meningkat menurunkan kosentrasi zat besi dalam plasma darah, menekan
pertumbuhan bakteri. Demam juga bertarung dengan infeksi karena virus
menstimulasi interferon, substansi ini yang bersifat melawan virus. Demam juga
berfungsi sebagai tujuan diagnostik. Pola demam berbeda bergantung pada
pirogen. Peningkatan dan penurunan jumlah pirogen berakhir puncak demam dan
kekuatan pirogejn dan kemampuan individu untuk berrespon. Pola demam
antaralain:
1. Terus menerus
Tingginya menetap lebih dari 24 jam bervarisai 10C sampai 20C.
2. Intermiten
Demam memuncak secara berseling dengan suhu normal. Suhu kembali
normal paling sedikit sekali dalam 24 jam.
3. Remiten
Demam memuncak dan turun tanpa kembali ke tingkat suhu normal.
4. Relaps
Periode episode demam diselingi dengan tingkat suhu normal. Episode
demam dan normotermia dapat memanjang lebih dari 24 jam.
2.1.3. Tipe dan Jenis Demam
Menurut Nelwan (2007) ada beberapa tipe demam yang mungkin
dijumpai antara lain:
1. Demam septik
Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi
sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada
pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam
yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam
hektik.
2. Demam remiten
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak
pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin
tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang
dicatat pada demam septik.
3. Demam intermiten
Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap
dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di
4. Demam kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih
dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali
disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari
yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang
kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
Menurut Samuelson (2007), jenis demam terdiri dari:
1. Demam Fisiologi
Demam ini cenderung normal dan sebagai penyesuaian terhadap fisiologis
tubuh, misalnya pada orang yang mengalami dehidrasi dan tingginya
aktivitas tubuh (olahraga).
2. Demam Patologis
Demam ini tidak lagi dikatakan sebagai demam yang normal. Demam
yang terjadi sebagai tanda dari suatu penyakit. Demam patologis terbagi
lagi menjadi dua sebagai berikut:
a. Demam Infeksi yang suhunya bisa mencapai lebih dari 38°C.
Penyebabnya beragam, yakni infeksi virus (flu, cacar, campak, SARS,
flu burung, dan lain-lain), jamur, dan bakteri (tifus, radang
tenggorokan, dan lain-lain).
b. Demam Non Infeksi, seperti kanker, tumor, atau adanya penyakit
autoimun seseorang (rematik, lupus, dan lain-lain).
2.1.4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh
Menurut Potter dan Perry (2005) banyak faktor yang mempengaruhi suhu
tubuh. Perubahan pada suhu tubuh dalam tentang normal terjadi ketika hubungan
antara produksi panas dan kehilangan panas diganggu oleh variabel fisiologis atau
perilaku.
1. Usia
Pada saat lahir, bayi mekanisme kontrol suhu masih imatur. Menurut
Whaley and Wong yang dikutip oleh Potter dan Perry (2005), suhu tubuh
Oleh karena itu pakaian yang digunakan juga harus cukup dan paparan
terhadap suhu lingkungan yang ekstrem perlu dihindari. Bayi yang baru
lahir pengeluaran lebih dari 30% suhu tubuhnya melalui kepala dan oleh
sebab itu bayi perlu menggunakan penutup kepala untuk mencegah
pengeluaran panas. Bila terlindungi dari lingkungan yang ekstrem, suhu
tubuh bayi dipertahankan pada 35,50C sampai 39,50C. Produksi panas akan
meningkat seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki masa anak-anak.
Regulasi suhu tidak stabil sampai anak-anak mencapai masa pubertas.
Rentang suhu normal turun secara berangsur sampai seseorang mendekati
masa lansia.
2. Irama sirkadian
Suhu tubuh berubah secara normal 0,50 sampai 10C selama periode 24 jam.
Bagaimana pun, suhu merupakan irama paling stabil pada manusia. suhu
tubuh biasanya paling rendah antara pukul 01.00 dan 04.00 dini hari.
Sepanjag hari suhu tubuh akan naik sampai sekitar pukul 18.00 dan
kemudian turn seperti pada dini hari.
3. Stres
Sterss fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan persarafan. Perubahan fisiologis tersebut meningkatkan
panas. Klien yang cemas saat mauk rumah sakit atau tempat praktik dokter
suhu tubuhnya akan lebih tinggi dari normal.
4. Lingkungan
Lingkungan juga dapat mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam
ruangan yang sangat hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu
tubuh melalui mekanisme-mekanisme pengeluaran panas dan suhu tubuh
akan naik.
2.2. Proses Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Termoregulasi:
Hipertermi
2.2.1. Pengkajian Keperawatan
Tempat
Ada banyak tempat untuk mengkaji suhu inti dan permukaan tubuh.
tetapi dapat digunakan secara intermitten. Tempat yang paling sering digunakan
untuk pengukuran suhu seperti oral, rektal, aksila, dan kulit yang mengandalkan
sirkulasi efektif darah pada tempat pengukuran yang mana panas dari darah
dialirkan ke termometer. Pengukuran suhu tubuh harus dilakukan selama setiap
fase demam. Selain itu kaji juga faktor-faktor yang memberat peningkatan suhu
tubuh seperti dehidrasi, infeksi ataupun suhu lingkungan serta identifikasi respon
fisiologis terhadap suhu seperti ukur semua tanda vital, observasi warna kulit, kaji
suhu kulit dan observasi adanya mengiggil atau diaforesis.
Menurut Pontious et al yang dikutip oleh Potter dan Perry (2005), untuk
memastikan bacaan suhu yang akurat, tempat yang hendak diukur harus diukur
secara akurat. Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran,
tetapi harus antara 360C dan 380C. Walaupun temuan riset dari banyak penelitian
didapati bertentangan; secara umum diterima bahwa suhu rektal biasanya 0,50C
lebih tinggi dari suhu oral dan suhu aksila 0,50C lebih rendah dari suhu oral .
2.2.2. Diagnosa Keperawatan
Perawat mengkaji temuan pengkajian dan pengelompokkan karakteristik
yang ditentukan untuk membuat diagnosa keperawatan. Misalnya, pada
peningkatan suhu tubuh, kulit kemerahan, kulit hangat saat disentuh, dan
takikardia menandakan diagnosisi hipertermia. Diagnosa keperawatan
mengidentifikasi faktor risiko pasien terhadap perubahan suhu tubuh atau
perubahan suhu aktual. Jika pasien memiliki faktor yang meningkatkan perubahan
suhu.
Pada hipertermia, faktor yang berhubungan dengan aktivitas yang berat
akan menghasilkan intervensi yang sangat berbeda daripada faktor yang
berhubungan dengan ketidakmampuan atau berkeringat. Beratnya perubahan suhu
dan efeknya, disertai dengan status kesehatan pasien secara umum, akan
mempengaruhi prioritas perawat dalam merawat pasien (Potter & Perry, 2005).
Diagnosa Keperawatan Nanda Termoregulasi
Risiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan: − Pakaian tidak sesuai
− Cedera sistem saraf pusat
− Kerusakan sistem termoregulasi
Termoregulasi tidak efektif yang berhubungan dengan: − Imaturitas
− Perubahan fisiologis penuaan
− Cedera sistem saraf pusat
− Suhu lingkungan
Hipertermia yang berhubungan dengan : − Peningkatan laju metabolik
− Pakaian tidak sesuai
− Paparan terhadap lingkungan yang panas
− Tidak dapat berkeringat
− Medikasi
− Aktivitas banyak dan berat
− Proses infeksi (disebabkan oleh bakteri/ virus).
2.2.3. Perencanaan (Intervensi) Keperawatan
Pasien yang berisiko mengalami perubahan suhu membutuhkan rencana
perawatan individu yang ditunjukkan dengan mempertahankan normotermia dan
mengurangi faktor risiko. Hasil yang diharapkan ditetapkan untuk menentukan
kemajuan ke arah kembalinya suhu tubuh ke batas normal. Misalnya, hasil dari
masukan yang sama dengan haluaran penting untuk menetapkan cairan yang
diberikan perawat untuk menagani risiko pasien terhadap ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit.
Pendidikan penting sehingga pasien dapat berpartisipasi dalam
mempertahankan normotermia. Hal ini terutama sekali penting pada kasus orang
tua yang perlu mengetahui bagaimana bertindak bila pada bayi atau anak mereka
terjadi perubahan suhu di rumah. Rencana perawatan bagi pasien dengan
perubahan suhu yang aktual berfokus pada pemulihan normotermia,
Tabel 2.1. Proses Diagnostik Keperawatan terhadap Termoregulasi
Aktivitas Pengkajian Batasan Karakteristik Diagnosa Keperawatan − Ukur tanda vital
termasuk suhu tubuh, nadi, pernapasan.
− Palpasi kulit
− Observasi penampilan dan perilaku pasien saat berbicara atau istirahat
− Peningkatan suhu
tubuh di atas batas normal
− Takikardia
− Takipnea
− Kulit hangat
− Gelisah
− Tampak kemerahan
Hipertemia berhubungan dengan peningkatan laju metabolik
− Kaji perubahan suhu,
nadi, pengisian kapilaerdan tekanan darah
− Observasi kekeringan membran mukosa mulut, hidung, mata, dan kulit, cubit kulit untuk melihat kerutan yang lambat, elastik
− Pantau dengan cermat masukan dan tingkat haluaran terhadap masukan yang lebih sedikit dari haluaran
− Peningkatan suhu
tubuh
− Takikardia
− Hipotensi
− Kulit dan membran mukosa kering
− Haus
− Penurunan turgor kulit
− Masukan cairan
berkurang
− Urine pekat
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipertermia
Tabel 2.2. Rencana Asuhan Keperawatan untuk Hipertermia berhubungan
dengan paparan terhadap lingkungan yang panas
Tujuan Hasil yang
diharapkan Intervensi Rasional
Pasien akan kembali ke batasan suhu tubuh yang normal.
− Suhu tubuh
turun paling sedikit 10C setelah terapi.
− Suhu tubuh
tetap sama antara 360C sampai 370 sampai paling sedikit 24 jam
− Pertahankan suhu ruangan 210C kecuali jika pasien mengigil.
− Berikan asetaminofen sesuai program medik apabila suhu lebih tinggi dari 390C
− Suhu ruangan sekitar dapat meningkatkan
suhu tubuh. namun,
menggigil harus dihindari karena meningkatkan
suhu tubuh (Guyton, 1991)
Keseimbangan cairan elektrolit akan
bukti adanya hipotensi sebagai pilihan pasien tiap 4 jam
Cairan keluar melalui kehilangan air tidak kasat mata yang membutuhkan
penggantian.
2.2.4. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
Prosedur yang digunakan untuk mengintervensi dan mengatasi naiknya
suhu bergantung pada penyebab demam, efek yang merugikan, kekuatan,
intensitas, durasinya. Dokter dapat mencoba demam dengan mengisolasi pirogen
penyebab. Perawat mengambil kultur spesimen untuk analisis laboratorium seperti
urine, darah, sputum, dan tempat luka.
Pengumpulan spesimen ini memerlukan teknik aseptik yang tepat untuk
menghindari masuknya organisme dari luar yang dapat mempengaruhi hasil
kultur. Dokter akan menginstruksikan pemberian obat antibiotik setelah kultur
didapat. Pemberian antibiotik akan menghancurkan bakteri pirogen dan
menghilangkan stimulus tubuh terhadap demam. Perawat memberikan antibiotik
dengan tepat dan mengajarkan pasien mengenai pentingnya mengkonsumsi dan
melanjutkan antibiotik sampai pengobatan selesai.
Terapi keperawatan nonfarmakologis juga dapat digunakan untuk
menurunkan demam dengan cara peningkatan pengeluaran panas melalui
evaporasi, konduksi, konveksi, atau radiasi. Secara tradisional perawat telah
menggunakan mandi tepid sponge, mandi dengan menggunakan larutan
air-alkohol, kompres es pada daerah aksila dan lipatan paha dan kipas angin.
Menurut Morgan yang dikutip oleh Potter and Perry (2005), riset terbaru
tidak ada menunjukan keuntungan dari metode-metode ini dibanding medikasi
antipiretik. Selimut yang didinginkan dengan mensirkulasi air yang dihantarkan
oleh unit yang menggunakan motor, meningkatkan pengeluaran panas konduktif.
Perawat harus mengikuti instruksi dalam menggunakan selimut hipotermia karena
dan “freeze burn” menempatkan selimut mandi di antara pasien dan selimut
hipotermia serta dianjurkan membungkus ekstermitas distal.
Tindakan keperawatan mandiri meningkatkan kenyamanan, menurunkan
kebutuhan metabolik dan memberi nutrisi untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energi (Potter and Perry, 2005)
2.2.5. Evaluasi Keperawatan
Semua evaluasi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respons
aktual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan. Setelah
semua intervensi, perawat mengukur suhu pasien untuk mengevaluasi perubahan.
Selain itu, perawat menggunakan tindakan evaluatif lain seperti palpasi kulit dan
pengkajian nadi dan respirasi. Jika terapi efektif, suhu tubuh akan kembali ke
batas normal, tanda-tanda vital yang lain akan stabil dan pasien akan menyatakan
rasa nyaman.
Tabel 2.3. Evaluasi Intervensi terhadap Hipertermia
Tujuan Tindakan Evaluasi Hasil yang Diharapkan − Suhu tubuh pasien
akan kembali ke batas normal
− Pantau suhu tubuh setelah intervensi (misalnya, medikasi antipiretik) sedikit 24 jam
− Keseimbangan cairan
elektrolit akan dipertahankan
− Pantau suhu tubuh setiap 4 jam
− Ukur kadar masukan dan haluaran
− Kadar elektrolit tetap dalam batas normal
− Masukan seimbangan dengan haluaran
2.3. Asuhan Keperawatan pada Kasus dengan Gangguan Termoregulasi:
Hipertermi pada An. N di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan.
2.3.1. Pengkajian
1. Biodata
Identitas Pasien
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menegah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Amal Luhur No. 23 B Kec. Medan Helvetia
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2013
No. Register : 00. 88. 96
Ruangan/kamar : IX Bedah Anak/ kamar No. 5
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18-19 Juni 2013
Tanggal operasi : 18 Juni 2013
Diagnosa Medis : Post Appendictomy hari 1
II. Genogram Keluarga
III.
H
H
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
Meninggal dunia
--- : Tinggal serumah
III. Keluhan utama
Setelah menjalankan pembedahan appendictomy, Pasien mengalami
peningkatan suhu tubuh (demam) dengan suhu 380C dan pasien juga
mengeluh mengalami nyeri pada bagian inguinalis kanan, tepatnya pada
daerah yang mengalami insisi pembedahan setelah dikaji skala nyeri yang
dirasakan pasien 3.
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Tindakan operasi yang dijalankan (apenddictomy).
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Dengan terapi yang diberikan dari rumah sakit
B. Quantity/ quality
1. Bagaimanana dirasakan
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, panas sehingga untuk
menurunkan panas tubuh pasien, ibu pasien disarankan untuk
memberikan kompres hangat di daerah kening dan memberikan
pasien dan istirahat.
2. Bagaimana dilihat
Pada saat pengkajian dilakukan diperoleh temperatur pasien 380C,
pasien terlihat lemas, wajah pasien terlihat kemerah-merahan dan
C. Radiation
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan seluruh badannya terasa panas.
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan demam yang dirasakannya pada seluruh
badannya.
D. Severity
Peningkatan suhu yang dialami oleh An. N adalah 380C dan nyeri
yang dirasakan oleh An. N dengan skala 3.
E. Time
Peningkatan suhu yang dirasakan oleh An. N berlangsung selama dua
hari sedangkan nyeri yangdirasakan hanya berlangsung selama satu
hari dengan kurun waktu sekitar 2 menit saja.
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
serius. Penyakit yang sering dialami oleh pasien hanya migrain, batuk
dan flu saja.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan jika migrain, batuk dan flu pasien kambuh,
pasien hanya diberikan obat yang dibeli dari warung.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit dan ini pertama kalinya passien dirawat di rumah sakit.
D. Alergi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien alergi terhadap semua makanan
seafood terkhususnya kepiting
E. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi yang diberikan pada pasien sewaktu
dan bidan di rumah sakit yang memberikan saat menolong ibu pasien
melahirkan.
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit tertentu yang diderita oleh
keluarga. Hanya terkadang ibu mengalami migrain. Dan untuk
meredakan migrain tersebut ibu hanya membeli obat yang ada
diwarung dekat rumah.
B. Saudara kandung
Dalam keadaan sehat dan tidak ada menderita penyakit yang serius
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit serius yang diderita oleh
keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu pasien mengatakan bahwa belum lama ini kakek pasien
meninggal.
E. Penyebab keluarga meninggal
Penyebab kakek pasien meninggal karena beliau sudah tua tetapi tidak
karena menderita penyakit yang serius.
VII. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita pasien saat ini
adalah penyakit serius yang pertama kali pasien rasakan dan terjadi
karena kebiasaan buruk pasien sendiri yang suka makan makanan
pedas dan tidak suka makan makanan yang berserat seperti sayuran
B. Konsep diri: − Gambaran diri
Pasien merasa semenjak di rawat di rumah sakit dia selalu
diperhatikan oleh anggota keluarganya.
− Peran diri
Pasien merupakan anak perempuan 1 yang mengalami post
− Identitas
Pasien merupakan orang yang mudah untuk beradaptasi menerima
penyakitnya dan berusaha menjalani anjuran dan terapi pengobatan
agar kondisinya dapat membaik.
− Ideal diri
Pasien berharap Tuhan dapat memberikan kesembuhan terhadap
penyakitnya agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
− Harga diri
Pasien merasa lebih diperhatikan oleh anggota keluarganya.
C. Keadaan emosional
Saat diajak bicara pasien cukup kooperatif dan afek datar
D. Hubungan sosial − Orang yang berarti
Pasien mengatakan bahwa pasien sangat dekat dengan ibunya
karena mulai dari kecil, ibunya yang merawat dan mengurusi
pasien.
− Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik hanya saja
hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik karena pasien tidak
tahu kondisi dan keberadaan ayahnya.
− Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain baik, buktinya ada beberapa
guru yang mengajar disekolah pasien yang datang menjenguk
pasien di rumah sakit, tetangga serta teman-teman sepermainan
pasien datang juga untuk menjenguk pasien di rumah sakit.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan untuk berhubungan dengan
orang lain karena pasien merasa bahwa dirinya mudah untuk
berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan
− Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan kegiatan ibadah yang selalu dijalankan adalah
sholat 5 waktu dan mengaji disekitar rumah setiap malam hari pada
hari Senin hingga Kamis, Sabtu dan Minggu
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Pasien terliohat lemas, berkeringat mengalami peningkatan suhu tubuh
dengan temperatur 380C, Tekanan darah 110/ 70 mmHg, pernapasan
24x/ i, denyut nadi 94x/ i pasien juga mengeluh nyeri pada bagian
abdomen kanan bawah (bagian abdomen yang dioperasi) dengan skala
nyeri 3, kesadaran compos mentis dengan tingkat kesadaran (GCS) 15.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 380C
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
− Nadi : 94 x/i
− Pernafasan : 24 x/i
− Skala nyeri : 3
− TB : 145 cm
− BB : 48 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan rambut − Bentuk
Normal dan simetris.
− Kulit kepala
Tidak ada peradangan maupun bekas luka di daerah kepala
yang merusak integritas jaringan kulit kepala, tidak ada
ketombe.
2) Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, tidak
rontok, berwarna hitam, pertumbuhan rambut baik, tidak ada
− Bau
Ada bau yang khas saat pengkajian dilakukan karena pasien
mengaku sudah 2 hari sebelum operasi pasien tidak mencuci
rambut.
− Warna rambut
Warna rambut hitam, tidak ada ketombe.
3) Wajah
− Warna kulit wajah: kemerah-merahan
− Struktur wajah
Simetris antara pipi kanan dan kiri, simetris antara mata kanan
dan kiri, ada jerawat di sekitar pipi kanan.
4) Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
− Palpebra
Palpebra pasien dalam keadaan normal, tidak ada oedem pada
daerah palpebra pasien antara kiri dan kanan.
− Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat sedikit anemis dan sklera pasien
terlihat bersih dengan warna putih dan tidak ada ikterik.
− Pupil
Pupil dalam keadaan simetris antara pupil kiri dan kanan dan
isokor.
− Kornea dan iris
Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang
normal.
− Visus
Visus dalam keadaan normal.
5) Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung dalam keadaan normal, septum nasi dalam
keadaan normal, tidak ada pembengkakan pada bagian dalam
hidung pasien, tidak ada nyeri tekan pada bagian sinus
maksilaris, frontalis dan sinus etmoideus.
− Lubang hidung
Lubang hidung dalam keadaan simetris.
− Cuping hidung
Pasien tidak bernafas dengan cuping hidung.
6) Telinga
− Bentuk telinga
Bentuk aurikula (daun telinga) dalam keadaan normal dan
simetris.
− Ukuran telinga
Ukuran telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kiri
dan kanan.
− Lubang telinga
Lubang telinga ada dan diameter lubang telinga dalam keadaan
normal dan simetris antara kiri dan kanan.
− Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran pasien baik.
7) Mulut dan faring − Keadaan bibir
Mukosa bibir terlihat kering dan terlihat sedikit pecah-pecah.
− Keadaan gusi dan gigi
Gusi dalam keadaan baik, warna gusi merah muda, ada
beberapa gigi yang terlihat karangan diantaranya gigi seri
bagian bawah 2 buah dan gigi geraham, gigi lengkap.
− Keadaan lidah
− Orofaring
Orofaring terlihat baik berwarna merah muda.
8) Leher
− Posisi trakea
Posisi trakea dalam keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
− Thyroid
Tidak ada pembengkakkan pada kelenjar thyroid.
− Suara
Suara pasien terdengar normal tetapi sedikit terdengar lemah.
− Kelenjar limfa
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfa.
− Vena jugularis
Vena jugularis teraba.
− Denyut nadi karotis
Denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan
frekuensi denyut nadi radialis.
9) Pemeriksaan integumen − Kebersihan
Kebersihan integumen pasien cukup bersih, tidak ada ruam
ataupun jejas pada daerah sekitar kulit.
− Kehangatan Akral hangat.
− Warna
Warna kulit sawo matang.
− Turgor
Turgor kulit dalam keadaan baik, tidak terlihat adanya edema
pada daerah ekstermitas.
− Kelembaban: integumen masih dalam keadaan lembab.
− Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan (jejas dan penyakit kulit lainnya) kulit
10) Pemeriksaan payudara dan ketiak − Ukuran dan bentuk
Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal dan
simetris antara kiri dan kanan.
− Warna payudara dan areola
Warna payudara sama dengan warna kulit yaitu sawo matang
dan warna areola juga sawo matang.
− Kondisi payudara dan putting
Payudara dan putting dalam keadaan normal, simetris antara
kiri dan kanan, cukup bersih dan tidak ada kelainan pada
payudara dan ketiak pasien.
11) Pemeriksaan thoraks/ dada − Inspeksi thoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan
pada bentuk thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk
tulang belakang pasien, dan terlihat adanya retraksi dada.
− Pernafasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan
dada dan pernapasan perut, ritme pernapasan takipnea dengan
frekuensi 24x/i.
− Tanda kesulitan bernafas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
12) Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara
Adanya vocal fremitus yang simetris antara kanan dan kiri.
− Perkusi
Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
− Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara
13) Pemeriksaan jantung − Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak.
− Palpasi
Tidak ada pembengkakkan saat dipalpasi.
− Perkusi
Saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak.
− Auskultasi
Saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan.
14) Pemeriksaan abdomen − Inspeksi
Adanya luka insisi yang terlihat pada daerah inguinalis kanan
pasien sepanjang 12 cm, tidak terlihat ada penonjolan pada
bagian-bagian abdomen yang lain, abdomen terlihat dalam
keadaan simetris.
− Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik tetapi agak melemah, terdengar
suara arteri abdominalis pasien.
− Perkusi
Terdengar bunyi timpani.
− Palpasi
Tidak teraba massa pada abdomen pasien.
15) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia
Rambut pubis menyebar secara merata, lubang uretra ada dan
tidak mengalami kelainan.
− Anus dan perineum
Anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan tidak
16) Pemeriksaan muskoloskeletal/ ekstermitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema)
Muskoloskeletal pasien pada setiap ekstermitas dalam keadaan
normal, tidak ada kelaianan dan simetris antara yang kiri dan
kanan, kekuatan otot pasien 100%, tidak ada edema.
17) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) − Nervus 1 (olfaktorius)
Penciuman pasien dalam keadaan baik, pasien dapat
membedakan bau-bauan yang ada disekitarnya.
− Nervus 2 (optikus)
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat
membaca dengan jarak ± 30 cm.
− Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 (abdusen) kerjasama 3 nervus penglihatan pasien dalam
keadaan baik dimana pasien mampu untuk mengerakkan mata
keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik,
elevasi kelopak mata baik.
− Nervus 5 (Trigeminus)
Dalam keadaan baik pasien mampu menggerakkan rahangnya.
− Nervus 8 (Vestibulokoklearis)
Dalam keadaan baik pasien masih dapat mendengar dengan
baik dan tidak ada riwayat gangguan pendengaran.
− Nervus 9 (Glossofaringeus) dan Nervus 10 (vagus)
Dalam keadaan baik, tidak ada gangguan menelan.
− Nervus 11 assesorius spinal
Pasien dapat mengerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri,
tidak terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan
kepalanya.
− Hipoglossus (12)
Nervus hipoglosus dalam keadaan baik, peregerakkan lidah
18) Fungsi motorik
Fungsi motorik pasien masih dalam keadaan baik, pasien dapat
miring kanan dan miring kiri post appendictomy hari 1, pasien
juga dapat berjalan walaupun masih membutuhkan bantuan
misalnya jika pergi ke kamar mandi pada hari ke 2, kekuatan otot
100% hanya saja pasien masih lemas untuk melakukan
pergerakan yang terlalu lama dan kuat.
19) Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien masih baik. Pasien masih dapat merespon
sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan yang halus, tajam
ataupun tumpul dan juga sentuhan berupa suhu (panas dan
dingin).
20) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles,
plantar)
Refleks bisep, trisep, brachioradialis, tendon achiles dan plantar
pasien dalam keadaan baik dan normal.
IX. Pola Kebaiasaan Sehari-hari
A. Pola makan dan minum − Frekuensi makan
Ibu mengatakan pasien makan 3 kali/ hari.
− Nafsu/selera makan
Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien saat sakit dan sebelum
sakit masih tetap ada.
− Nyeri ulu hati
Pasien mengatakan tidak ada nyeri ulu hati saat makan.
− Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien alergi terhadap makanan seafood
khususnya kepiting.
− Mual dan muntah
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mual ataupun
− Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makan pasien 3x/hari.
− Jumlah dan jenis makan
Pasien mengatakan jumlah makanan yang diberikan saat sakit dan
sehat berbeda. Porsi makanan yang banyak didapat pasien saat
sebelum sakit dan semua jenis makanan di makan, sedangkan saat
sakit makanan harus dibatasi dan jenis makanan yang diberikan
nasi lembek (M 2).
B. Perawatan diri (personal hygiene) − Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh terlihat cukup bersih, bau badan tercium.
− Kebersihan gigi dan mulut
Kebersihan gigi kurang, gigi tampak kuning-kuning dan bau mulut
(+)
− Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kebersihan kuku kai dan tangan pasien tidak bersih, kuku kaki
tangan panjang-panjang dan di sela-sela kuku ada kotoran yang
berwarna hitam.
C. Pola kegiatan atau aktivitas
− Pada hari 1 dan ke 2 post operasi pasien tidak diperbolehlkan untuk mandi jadi hanya dilap saja oleh nenek atau ibu pasien, proses
eliminasi alwi dan fekal dapat dilakukan mandiri oleh pasien pada
hari ke 2 post operasi, mengganti pakaian pasien masih dibantu
oleh ibu atau nenek pasien.
− Selama di rawat di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan
ibadah baik itu sholat ataupun kegiatan ibadah lainnya.
D. Pola eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB) − Pola BAB
Pasien mengatakan sebelum sakit dan setelah sakit pola BAB
pasien selalu dengan pola 1x/hari yaitu pagi hari.
Ibu pasien mengatakan karekter feses yang dikeluarkan agak
keras, warna kotoran coklat.
− Riwayat perdarahan
Ibu pasien mengatakan tidak ada perdarahan saat pasien BAB.
− BAB terakhir
Pasien mengatakan BAB terakhir dua hari sebelum pasien
sakit.
− Penggunaan laktasif
Ibu pasien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
dalam proses buang air besar (BAB).
2) Buang Air Kecil (BAK) − Pola BAK
Ibu pasien mengatakan pola buang air kecil pasien baik
sebelum sakit pola BAK 5-7 kali setelah sakit pasien jarang
BAK
− Karakter urine
Ibu pasien mengatakan urine yang dikeluarkan kuning pekat,
ada bau yang khas
− Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK
Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat buang air kecil.
− Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal atau
kandung kemih pada pasien.
− Penggunaan diuretik
Selama di rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa pasien
tidak pernah di beri obat untuk merangsang agar pasien dapat
buang air kecil dan pasien dapat buang air kecil sendiri.
− Upaya mengatasi masalah
Ibu mngetakan upaya untuk mengatasinya pasien diberi
banyak air minum sesuai yang disarankan oleh perawat yaitu 2
2.3.2. Analisa Data
No Data Masalah
Keperawatan 1. DS:
− Ibu pasien mengatakan badan pasien terasa panas.
− Pasien mengatakan badannya terasa lemas
− Ibu pasien mengatakan setelah operasi, pasien berkeringat
DO:
− Pendingin ruangan (-)
− Pasien tampak lemah (malaise)
− Wajah pasien terlihat pucat dan kemerah-merahan
− Pasien dalam keadaan berkeringat
− Pasien demam, Temp: 380C
− Akral hangat
− Mukosa bibir kering dan terlihat pecah-pecah
− Pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg,
RR: 24 x/i HR: 94 x/i
Hipertermi
2 DS:
− Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang dioperasi
DO:
− Skala nyeri 3
− Pasien terlihat memegang lokasi
pembedahannya
− Pasien terlihat menekuk kaki kanannya saat miring kanan.
Nyeri
2.3.3. Rumusan Masalah
1. Hipertermi
2. Nyeri
2.3.4. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang panas ditandai
dengan ibu pasien mengatakan badan pasien terasa panas, pasien
mengatakan badannya terasa lemas, tidak ada pendingin ruangan, pasien
mukosa bibir kering dan terlihat pecah-pecah, CRT < 3 detik, Temp: 380C,
RR: 24x/i, TD: 110/ 70 mmHg, HR: 94x/i.
2. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian abdomen yang dioperasi, skala nyeri 3,
pasien terlihat meringgis kesakitan, pasien terlihat memegang lokasi
pembedahan dan pasien terlihat menekuk kaki kanannya ketika melakukan
miring kanan.
2.3.5. Intervensi Asuhan Keperawatan pada An. N dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi Di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Hari/
tanggal No. Dx
Intervensi Keperawatan (Perencanaan Keperawatan)
18-20 Juni 2013
Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang panas ditandai dengan ibu pasien mengatakan badan pasien terasa panas, pasien mengatakan badannya terasa lemas, tidak ada pendingin ruangan, pasien terlihat berkeringat, wajah pasien terlihat kemerah-merahan, akral hangat, mukosa bibir kering dan terlihat pecah-pecah, CRT < 3 detik , Temp: 380C, RR: 24x/i, TD: 110/ 70 mmHg, HR: 94x/i.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan suhu tubuh dalam rentang normal dan stabil dengan rentang 36,60C, HR dalam rentang normal 80-100 kali per menit, respirasi dalam rentang normal 18-20 kali per menit, kulit tidak teraba hangat, tidak berkeringat yang berlebihan.
Rencana
Keperawatan Rasional Mandiri:
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi membran mukosa, pengisian kapiler (CRT). 3. Berikan
penjelasan pada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh yang terjadi.
1. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
2. Untuk identifikasi tanda-tanda
dehidrasi akibat panas
3. Agar pasien dan keluarga
4. Anjurkan pasien menggunakan pasien tipis dan menyerap
keringat.
5. Anjurkan pasien untuk minum banyak kurang lebih 2-2,5 liter per hari.
6. Berikan
kompres hangat pada dahi,
4. Untuk menjaga agar pasien merasa nyaman, dan pakaian tipis yang dikenakan untuk membantu penguapan tubuh. 5. Peningkatan suhu
tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh meningkat
sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak untuk mencegah terjadinya
dehidrasi.
6. Kompres hangat membantu untuk menurunkan suhu tubuh.
7. Antipiretik dapat menurunkan set point
Hari/
tanggal No.Dx
Intervensi Keperawatan (Perencanaan Keperawatan)
18-20 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen yang dioperasi, skala nyeri 3, pasien terlihat meringgis kesakitan, pasien terlihat
memegang lokasi pembedahan dan pasien
terlihat menekuk kaki kanannya ketika melakukan miring kanan.
Tujuan dan kriteria hasil:
Pasien dapat melaporkan nyeri yang dirasakannya telah hilang atau dapat terkontrol, pasien tampak rileks.
Rencana
keperawatan Rasional 1. Kaji nyeri, catat
lokasi nyeri, karakteristik,
beratnya skala nyeri (skala 0-10). Selidiki dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
1. Berguna dalam pengawasan
keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan. Perubahan pada karakteristik
nyeri
2. Pertahankan
istirahat dengan posisi semi- Fowler.
3. Dorong
ambulansi dini
4. Berikan aktivitas hiburan.
Kolaborasi:
5. Berikan analgesik sesuai indikasi.
memerlukan
upaya evaluasi medik dan intervensi.
2. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis,
menghilangkan ketegangan
abdomen yang bertambah
dengan posisi telentang.
3. Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, contoh
merangsang
peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen.
4. Fokus perhatian kembali,
meningkatkan
relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping.
5. Menghilangkan nyeri
mempermudah
2.3.6. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan pada An. N dengan Gangguan Termoregulasi: Hipertermi Di Ruang IX Bedah Anak RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Hari/
dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri: 1. Membina
hubungan saling percaya dengan An. N dan keluarga.
2. Melakukan pengkajian
identitas hingga pemeriksaan head to toe pada An. N 3. Mengobservasi
tanda-tanda vital 4. Mengobservasi
mukosa dan pengisian kapiler (CRT)
5. Memberikan
penjelasan pada pasien dan keluarga tentang
peningkatan suhu tubuh yang terjadi. 6. Menganjurkan
pasien
menggunakan
pasien tipis dan menyerap keringat. 7. Menganjurkan
pasien untuk minum banyak kuarang lebih 2-2,5 liter per hari jika asupan per oral sudah
diperbolehkan untuk diberikan 8. Memberikan
kompres hangat
Tindakan Kolaboratif: 9. Memberikan
S:
− Ibu An. N
mengatakan badan An. N terasa panas.
− An. N mengatakan badannya terasa lemas
− Ibu An. N
mengatakan setelah operasi, pasien berkeringat
O:
− Tampak lemah dan terlihat agak pucat
− An. N tampak rewel
− Wajah pasien
terlihat kemerah-merahan
− An. N dalam
keadaan berkeringat
− IVFD RL 500 ml 20
kering, sedikit pecah-pecah
− Lesi lidah pucat
− Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/i
HR: 94x/i
A:
asetaminofen
Paracetamol 500 mg 3x1
Temp: 380C, TTV belum stabil, masih terlihat lemas.
P:
− Intervensi
keperawatan 3, 4, 7, 8, dan 9 dilanjutkan. 11.00-11.25
WIB
12.00-12.10 WIB
13.00 WIB
Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah.
Tindakan Mandiri: 1. Mengkaji nyeri,
catat lokasi nyeri, karakteristik,
beratnya skala nyeri (skala 0-10).
Selidiki dan laporkan perubahan
nyeri dengan tepat. 2. Pertahankan
istirahat dengan posisi semi- Fowler.
3. Mendorong
ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri
untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi: 4. Berikan analgesik/
anti nyeri (Ketorolac 3ml/ 8jam) sesuai indikasi.
S:
− Pasien mengatakan nyeri pada luka insisinya.
O:
− Skala nyeri 3 dan lokasi nyeri pada bagian abdomen (inguinalis kanan)
− Pasien terlihat
memegang bagaian abdomen yang merupakan lokasi insisi bedah.
− Pasien terlihat menekuk kaki kanannya saat melakukan ambulasi dini seperti miring kanan.
A:
− Masalah belum
teratasi P:
− Intervensi 1,2,3,dan 4 dilanjutkan
Hari/ dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri: 1. Mengobservasi
tanda-tanda vital tiap jam sekali
2. Mengobservasi
membran mukosa, pengisian kapiler dan turgor kulit An N.
S:
− Ibu An. N
mengatakan demam
pasien sedkit berkurang.
15.05 WIB
3. Menganjurkan An. N minum 2-2,5 liter per hari.
4. Memberikan kompres hangat
Kolaboratif: 5. Memberikan
asetaminofen;
Parasetamol 500 mg 3x1 hari sesuai indikasi
− Ibu An. N
mengatakan bahwa An. N sudah mau minum banyak sekitar ± 1-2 botol aqua yang besar per hari
O:
− An. N tampak lemah dan sedikit pucat
− An. N masih terlihat rewel
− An. N masih terlihat dalam keadaan berkeringat
− Bibir masih terlihat sedikit pecah-pecah tetapi tidak kering
− CRT< 3 detik, edema (-)
− Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHg RR: 22 x/i
HR: 94x/i Temp: 37,80C
A:
− Masalah hipertermi teratasi sebagian. Temp berkurang menjadi 37,80C, Mukosa bibir tidak kering lagi tapi masih terlihat ada yang pecah-pecah, An. N masih terlihat sedikit lemas.
P:
14.00 WIB
14.30 WIB
14.40 WIB
Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah
Tindakan mandiri: 1. Mengkaji nyeri, catat
lokasi nyeri, karakteristik, beratnya
skala nyeri (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi- Fowler.
3. Mendorong ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi: 4. Berikan analgesik/ anti
nyeri (Ketorolac 3ml/ 8jam) sesuai indikasi
S:
− Pasien mengatakan
nyeri pada luka insisinya sudah berkurang.
O:
− Skala nyeri 2
− Pasien dapat
melakukan miring kanan-kiri dengan rileks
− Pasien dapat
berjalan hari ke 2
post appendictomy. A:
− Masalah nyeri
teratasi pada An. N
P: Intervensi dihentikan
Hari/ tanggal No. Dx Implementasi
Keperawatan
dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri: 1. Mengobservasi
tanda-tanda vital 2. Mengobservasi
membran mukosa, pengisian kapiler dan turgor kulit An N.
3. Memberikan kompres hangat Kolaboratif: 4. Memberikan
asetaminofen;
Parasetamol 500 mg 3x1 hari sesuai indikasi
S:
− Ibu pasien mengatakan pasien tidak demam lagi.
− Pasien mengatakan badannya tidak lemas lagi.
− Ibu pasien mengatakan keringat yang keluar tidak banyak seperti dua hari lalu
O:
− Pasien tampak lebih segar
− Wajah pasien tidak kemerahan lag.
− Pasien masih terlihat
dalam keadaan berkeringat
− Pasien demam, Temp: 36,50C
− IVFD RL 500ml 20gtt/i
− CRT < 3 detik, edema (-)
− Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHg RR: 20x/i
HR: 84x/i Temp: 36,6 0C
A:
− Masalah peningkatan suhu teratasi
P:
− Intervensi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1. Kesimpulan
Kebutuhan dasar manusia merupakan suatu hal yang penting untuk
mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Sehubungan dengan kasus yang saya
ambil pada karya tulis ilmiah adalah An.N dengan usia 13 tahun, berjenis kelamin
perempuan, beragama islam, dirawat diruang IX bedah anak RSUD Dr. Pirngadi
kota Medan pada tanggal 18 Juni 2013 pukul 04.00 dan dilakukan pengkajian
pada tanggal 18 Juni 2013 pukul 09.00 WIB. Pasien didiagnosa appendiksitis dan
harus dilakukan tindakan appendictomy. Keluhan utama pasien adalah pasien
merasa demam dengan temperatur yang meningkat diatas normal yaitu 380C dan
nyeri di daerah abdomen bagian bawah (inguinalis kanan) tepatnya pasien
mengeluh nyeri pada daerah yang mengalami insisi bedah. Untuk
meminimalisasikan masalah pada diagnosa prioritas dan diagnosa keperawatan
kedua peneliti mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan oleh
peneliti dengan target 3x24 jam. Diagnosa prioritas yang diangkat peneliti teratasi
sesuai dengan target, sedangkan diagnosa keperawatan ke dua yang penulis
tegakkan dengan gangguan rasa nyaman teratasi dalam waktu 2x24 jam dan
pasien pulang karena kondisinya telah pulih.
3.2. Saran
1. Bagi rumah sakit
Diharapkan memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal mungkin dan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit termasuk pelayanan asuhan
keperawatan hipertermi mulai dari penentuan diagnosa yang tepat hingga
pemberian asuhan keperawatan hipertermi kepada pasien sehingga dapat
mencapai kriteria hasil yang diharapkan.
2. Bagi penulis
Diharapkan penulis dapat menggunakan dan memanfaatkan waktu
seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan
dengan prioritas kebutuhan dasar yaitu hipertermi secara optimal pada
DAFTAR PUSTAKA
Admin. 2007. Penanganan Demam Pada Anak,
Diakses 24 Juni 2013
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC
Doenges, Moorhouse dan Geisster A. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC
Iqbal Wahid Mubarak. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dsar Manusia Teori dan Aplikkasi dalam Praktki. Jakarta: EGC
Nelwan. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
Potter and Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. Volume 1. Jakarta: EGC
Potter and Perry.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4. Volume 2. Jakarta: EGC
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan
18-06-2013
09.00-10.30 WIB
11.00-11.25 WIB 11.25-12.30 WIB
12.30 WIB
13.00 WIB
Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri:
10.Membina hubungan saling percaya dengan An. N dan keluarga.
11.Melakukan pengkajian identitas hingga pemeriksaan head to toe pada An. N
12.Mengobservasi tanda-tanda vital 13.Mengobservasi mukosa dan pengisian
kapiler (CRT)
14.Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh yang terjadi.
15.Menganjurkan pasien menggunakan pasien tipis dan menyerap keringat. 16.Menganjurkan pasien untuk minum
banyak kuarang lebih 2-2,5 liter per hari jika asupan per oral sudah diperbolehkan untuk diberikan
17.Memberikan kompres hangat
Tindakan Kolaboratif: 18.Memberikan asetaminofen
Paracetamol 500 mg 3x1 11.00-11.25 WIB
12.00-12.10 WIB
13.00 WIB
Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah.
Tindakan Mandiri:
5. Mengkaji nyeri, catat lokasi nyeri, karakteristik, beratnya skala nyeri (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
6. Pertahankan istirahat dengan posisi semi- Fowler.
7. Mendorong ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi:
Hari/
tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan
19-06-2013 dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri:
6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap jam sekali
7. Mengobservasi membran mukosa, pengisian kapiler dan turgor kulit An N.
8. Menganjurkan An. N minum 2-2,5 liter per hari.
9. Memberikan kompres hangat
Kolaboratif:
10.Memberikan asetaminofen; Parasetamol 500 mg 3x1 hari sesuai indikasi
14.00 WIB
14.30 WIB
14.40 WIB
Nyeri berhubungan dengan adanya insisi bedah
Tindakan mandiri:
5. Mengkaji nyeri, catat lokasi nyeri, karakteristik, beratnya skala nyeri (skala 0-10). Selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
6. Pertahankan istirahat dengan posisi semi- Fowler.
7. Mendorong ambulansi dini misalnya melatih pasien untuk miring kanan-kiri untuk mempercepat flatus.
Tindakan Kolaborasi:
8. Berikan analgesik/ anti nyeri (Ketorolac 3ml/ 8jam) sesuai indikasi
Hari/
tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan
20-06-2013
dengan paparan lingkungan yang panas.
Tindakan Mandiri:
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
6. Mengobservasi membran mukosa, pengisian kapiler dan turgor kulit An N.
7. Memberikan kompres hangat Kolaboratif:
