BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Tn. A (55 tahun), sudah menikah, suku jawa, beragama islam, lulusan SMP, bekerja sebagai karyawan swasta, alamat lumbang rejo prigen pasuruan dan nomer register 0041xxxx. Klien di rawat dengan diagnosa medis CF Tibia Fibula 1/3 distal.
3.1.2 Keluhan Utama
Klien mengatakan kaki kanannya terasa nyeri.
3.1.3 Riwayat Kesehatan
3.1.3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 28 Desember 2019 jam 21:00 klien mengalami kecelakaan tabrak lari dan mengalami patah tulang pada bagian kaki sebelah kanan, lalu di bawa ke IGD RSUD Bangil Pasuruan, kemudian pada tanggal 31 desember 2019 jam 09:30 klien di oprasi, selesai oprasi klien di pindahkan di ruang Melati pada jam 18:30, pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada area post op dan kaki bengkak, ekspresi wajah menyeringai.
P : Nyeri pada kaki kanan karena Post op.
Q : Rasanya seperti terbakar dan berdenyut.
R : Luka pada kaki kanan Tibia Fibula distal.
S : Skala nyeri 7
T : Sering di rasakan pada saat beraktifitas dan bangun tidur.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Klien tidak pernah oprasi sebelumnya dan tidak ada alergi.
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit Hipertensi.
3.1.3.4 Lingkungan Tempat Tinggal
Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, vintilasi rumah cukup.
3.1.3.5 Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan klien tidak merokok.
3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi
Nafsu makan sebelum sakit tidak teratur (2x1 porsi habis), saat sakit teratur (3x1 porsi), jenis minuman sebelumnya air putih sebanyyak
1200cc/hari, berat badan sebelum sakit 75, saat sakit 75, klien tidak ada pantangan makanan, menu makanan sebelum sakit nasi putih, saat sakit nasi putih, ikan dan sayur.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.5 Genogram
Gambar 3.1 Genogram keluarga Tn. A dengan diagnosa medis CF tibia fibula 1/3 distal di ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan.
Keadaan umun cukup, klien terbaring di tempat tidur, terpasang infus di tangan kiri, tekanan darah: 140/80 mmhg, suhu 36,2 c ( lokasi pengukuran di Temporal), nadi : 88 x/menit (lokasi penghitungan di radialis), respirasi 20 x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6 Pengkajian Persistem
3.1.6.1 Sistem Penafasan (Breathing / B1)
Pada inspeksi di temukan bentuk dada normal, susunan tulang belakang normal, pola nafas teratur, jenis vesikuler, tidak ada alat bantu nafas , tidak ada nyeri dada saat bernafas, tidak ada batuk dan sesak napas.
= Laki-Laki = Perempuan = Klien X = Meninggal --- = Satu Rumah
Pada palpasi vokal fremitus kanan dan kiri sama. Pada perkusi di temukan suara perkusi thorax resonan. Pada auskultasi tidak ada suara nafas tambahan pada seluruh lapang paru.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.2 Sistem Kardiovaskuler (B2 / Blood )
Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur dengan palpasi kuat posisi midclavicula v ukuran 1cm, bunyi jantung s1 dan s2 tunggal, tisak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada sianosis , tidak ada clubbing finger, JVP normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.3 Sistem Persyarafan (B3 / Brain )
Kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6, orientasi baik, klien kooperatif, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada Brudzinsky, tidak ada nyeri kepala, tidak ada pusing, istirahat/tidur siang 3 jam/hari, malam 6 jam/hari, tidak ada kelainan nervus cranial, pupil isokor, reflek cahaya : +/+ (normal).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.4 Sistem Urinaria (B4 / Bladder )
Bentuk alat kelamin normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih 4-5 x/hari teratur, jumlah 1100/24 jam, bau khas, warna kuning jernih, tempat yang di gunakan urine bag, menggunakan alat bantu keteter.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.5 Sistem Pencernaan (B5 / Bowel )
Mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi 2x/hari, tenggorokantidak ada kesulitan menelan, tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri abdomen, kebiasaan bab 1 x/hari, konsistensi padat, warna coklat, bau khas, tempat yg digunakan toilet, peristaltic 12x/menit, bising usus mengalami penurunan karena anestesi, tidak ada masalah eliminasi elvi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.6 Sistem Muskuloskeletal dan Integrumen (B6)
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) terbatas, kekuatan otot : ekstermitas kanan 5/2 sedangkan ekstermitas kiri 5/5, terdapat fraktur pada kaki kanan Tibia Fibula 1/3 distal, tidak ada dislokasi, luka ada pada lokasi kaki kanan, akral hangat, lembab, turgor baik, CRT <3detik, oedema ada pada luka post op, kulit bersih, kemampuan melakukan ADL persial seperti klien mau duduk setelah berbaring dan mau ke kamar mandi di bantu keluarga, warna kulit sawo matang.
Masalah keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik
3.1.6.7 (B7) Sistem Pengindraan
Konjungtiva tidak anemis, sclera normal putih, palpebral normal, tidak ada strabismus, ketajaman penglihatan normal, tidak ada alat bantu penglihatan, hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada secret, ketajaman penciuman normal, tidak ada kelainan, bentuk telinga normal,, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada keluhan, ketajaman pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.8 (B8) Sistem Endokrin dan Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelanjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar parotis, tidak ada luka gangrene.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.6.9 Data Psikososial
1) Gambaran diri/citra diri
Klien berharap cepat sembuh, klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang kurang disukai dan klien sangat sedih jika salah satu bagian tubuhnya hilang.
2) Identitas
Klien berstatus sebagai ayah dan kepala keluarga didalam keluarga, klien mengatakan puas sebagai ayah, klien mengatakan puas sebagai laki-laki.
3) Peran
Klien mengatakan sudah dihargai sebagai ayah dan klien mengatakan mampu melakukan tugasnya sebagai ayah dan kepala keluarga.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ingin kembali beraktivitas seperti biasanya, klien berstatus sebagai ayah dan kepala keluarga, keluarga klien selalu mendukung dalam proses kesembuhannya, masyarakat mau menerima kondisinya dan tidak menjauhinya, teman kerjanya mau menerima keadaannya dan klien berharap penyakitnya segera sembuh.
5) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya baik.
6) Data sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarga, klien berhubungan baik dengan klien lain, keluarga sangat mendukung klien dan klien sangat kooperatif ketika diajak berinteraksi.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 3.1.6.10 Data Spiritual
Klien mengatakan Allah adalah satu-satunya penguasa kehidupan, klien mengatakan sumber kekuatan adalah berdoa dan sholat, klien
mengatakan ritual agama yang bermakna adalah sholat dan berdoa, klien mengatakan menggunakan sarung ketika melakukan ritual, klien yakin penyakit yang dideritanya hanya ujian dan yakin akan sembuh dan klien berpersepsi penyakitnya dari Allah SWT.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.7 Data Penunjang
3.1.7.1 Laboratorium (28 Desember 2019)
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada Tn. A dengan diagnosa medis CF Tibia Fibula 1/3 distal di Ruang Melati RSUD Bangil Pasuruan.
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTASIS APTT
• Pasien Protrombin Time
• Pasien Darah Lengkap Leukosit (WBC) Neutrofil
Limfosit Monosit Basofil Neutrofil % Limfosit % Monosit % Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) MCV
MCH MCHC RDW
KIMIA KLINIK Gulah Darah
Glukosa darah sewaktu
29,80
13,30
H 14,92 H 11,7 1,70 H 1,1 H 0,24 H 78,3 L 11,4 H 7,6 L 4,478 L 14,64 40,5 90,52 32,69 H 36,12
12,77
H 436
Detik
Detik
x 103 /ul x 103 /ul x 103 /ul x 103 /ul x 103 /ul
%
%
% g/dl
% fl pg
%
%
Mg/dl
27,4 – 39,3 Nilai Kritis :>70
12 – 16,5 Nilai kritis : >20
4,5 – 11 Nilai kritis:<20r>30
1,5 – 8,5 1,1 – 5,0 0,14 – 0,66
0 – 0,11 35 -66 24 – 44
3,6 4,5 – 5,9 13,5 – 17,5 Nilai kritis:<7or>21
37,53
Nilaikritis:<21or>65 80 - 100
26 – 34 32 – 36 11,5 – 13,1
<200
3.1.7.2 x-Ray
Klien melakukan foto rongsen pada tanggal 29 desember 2019 tidak ada hasil bacaan.
3.1.8 Terapi
3.1.8.1 Inf. Ns 14 tpm 1000 cc : untuk mengatasi dehidrasi, menambah asam amino pada kekurangan elektrolit serta untuk pasien hipovolemi contohnya : diare, kecelakaan dll.
3.1.8.2 Inj ketotolac 3x1 30g : untuk meredahkan peradangan dan rasa nyeri.
3.1.8.3 Inj. Omeprazole 2x1 40g : untuk mengatasi gangguan lambung seperti asam lambung dan membantu penyembuhan kerusakan jaringan lambung.
3.1.8.4 Inj Aspil 2g : untuk membantu infeksi akibat bakteri, kuman dan bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri.
3.1.8.5 Inj ondansentron 2x5g : untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah disebabkan karena pembedahan.
Bangil, 31 Desember 2019 Mahasiswa
Retno Dwi Puspita Sari