Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.6. Pengobatan Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi

Pemilihan obat antimalaria berdasarkan atas spesies Plasmodium yang

menginfeksi, kemungkinan terjadinya resistensi obat, dan keparahan penyakit.¹⁵ Obat antimalaria bekerja pada stadium yang berbeda dalam siklus hidup parasit. Obat skizontosid darah menyerang parasit dalam eritrosit, mencegah atau menghilangkan gejala klinis. Obat gametosid menghancurkan bentuk seksual pada manusia, menurunkan transmisi. Obat skizontosid jaringan bekerja pada fase awal perkembangan parasit di hati, sebelum lepasnya merozoit ke dalam darah. Obat hipnozoitosid membunuh hipnozoit yang bersifat dormant di hati, mencegah relaps. Obat sporontosid

menginhibisi perkembangan ookista di tubuh nyamuk, menurunkan transmisi malaria.¹⁶

Risiko resistensi terhadap obat antimalaria bervariasi, tergantung spesies dan jenis obat.¹⁷ Saat ini, P.falciparum sangat resisten terhadap

klorokuin didapati pada hampir seluruh daerah yang terkena malaria.¹⁸ Oleh karena itu, World Health Organization merekomendasikan suatu kebijakan

terapi bagi negara-negara yang telah didapati kasus P.falciparum resisten

terhadap antimalaria monoterapi, seperti klorokuin, amodiakuin, atau sulfadoksin/pirimetamin, berupa terapi kombinasi yang mengandung derivat artemisinin atau yang disebut dengan Artemisinin-based Combination

1. Artemeter + Lumefantrin 2. Artesunate + Amodiakuin

3. Artesunate + Sulfadoksin-Pirimetamin (pada daerah yang efikasi Sulfadoksin-Pirimetamin masih tinggi)

4. Artesunate + Meflokuin (pada daerah dengan transmisi rendah)

5. Amodiakuin + Sulfadoksin-Pirimetamin (pada daerah yang efikasi kedua obat masih tinggi)¹⁹

2.6.1. Kinin

Kinin adalah suatu derivat alkaloid dari kulit pohon Cinchona. Ada 4 alkaloid

antimalaria yang dapat diturunkan dari kulit pohon ini, yaitu : kinin, kuinidin, kinkonin dan kinkinidin. Kinin merupakan bentuk L-stereoisomer dari kuinidin.¹⁹ Rumus bangun kinin dapat dilihat pada gambar 2.2.

20

Gambar 2.2. Rumus bangun kinin

Farmakokinetik

Kinin siap diabsorbsi baik jika diberikan secara oral maupun intramuskular. Absorbsi secara oral terutama terjadi di usus halus dan mencapai sekitar 80%, walaupun pada pasien diare. Setelah pemberian secara oral, kadar

plasma mencapai maksimum dalam waktu 3-8 jam dan, setelah didistribusikan, menurunkan pada waktu paruh 11 jam terapi dihentikan. Farmakokinetik kinin dapat berubah sesuai dengan keparahan infeksi malaria.²¹ Waktu paruh obat pada orang sehat mencapai 11 jam, penderita malaria tanpa komplikasi mencapai 16 jam dan mencapai 18 jam pada penderita malaria berat.²²

Alkaloid kinkona dieksresikan terutama melalui urin dalam bentuk metabolit hidroksi, dan sebagian kecil melalui tinja, getah lambung, empedu dan air liur. Ekskresi lengkap terjadi dalam 24 jam. Ekskresi dalam urin yang asam 2 kali lebih cepat dibandingkan dalam urin alkali.²³

Farmakodinamik

Kinin beraksi terutama melawan parasit malaria bentuk eritrositik aseksual dan memiliki efek minimal terhadap parasit di hepar.²¹ Seperti antimalaria lainnya, kinin juga membunuh bentuk seksual P.vivax, P.malariae dan P.

ovale, namun tidak membunuh bentuk gametosit dewasa P.falciparum. Kinin

juga tidak membunuh parasit malaria bentuk pre eritrositik. Mekanisme aksi kinin sebagai antimalaria yaitu melalui inhibisi detoksifikasi haem parasit dalam vakuola makanan, namun mekanismenya tidak jelas diketahui.²⁰

Pemberian kinin secara oral untuk mempertahankan konsentrasi terapeutik diberikan selama 5-7 hari. Terutama untuk pengobatan malaria

sulfonamid atau tetrasiklin, dapat diberikan bersamaan untuk meningkatkan efikasi kinin.²¹

2.6.2. Azitromisin

Antimikroba golongan makrolida juga menunjukkan aktivitas sebagai antimalaria,²⁴ dan golongan ini aman bagi ibu hamil dan anak-anak. Azitromisin (Gambar 2.3.), merupakan antimalaria golongan makrolida yang sangat poten.²⁵

Gambar 2.3. Rumus bangun azitromisin²⁶ Farmakokinetik

Azitromisin diberikan secara oral diabsorpsi secara cepat dan didistribusikan ke seluruh tubuh kecuali ke otak dan cairan serebrospinal. Azitromisin sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Obat ini memiliki farmakokinetik yang unik karena distribusi terjadi secara luas dan tingginya

konsentrasi obat di dalam sel (terutama fagosit), sehingga didapati konsentrasi di jaringan atau sekresi dibandingkan konsentrasi dalam serum.

Azitromisin mengalami metabolisme di hati untuk menginaktivasi metabolit, namun kebanyakan diekskresi melalui empedu. hanya 12% obat yang dieksresikan melalui urine. Waktu paruh mencapai 40-68 jam, dapat memanjang karena pengambilan dan pengikatan yang luas dari jaringan.²¹

Farmakodinamik

Antibiotika makrolida merupakan bakteriostatik yang menghambat sintesis protein dengan mengikat secara reversibel subunit ribosom mikroorganisme yang sensitif.²¹ Azitromisin merupakan skizontosidal darah yang efisien namun mempunyai kerja yang relatif lambat.²⁷ Data in vitro melaporkan,

azitromisin memiliki kemampuan klinis bila digunakan sebagai kombinasi dengan obat anti malaria lain.²⁶

2.6.3. Klindamisin

Klindamisin (7-chloro-lincomycin) merupakan derivat semisintetik dari

linkomisin dan diperkenalkan pada tahun 1960-an sebagai suatu antibiotik.²⁸ Rumus bangun klindamisin (gambar 2.4.) mirip dengan linkomisin. Perbedaannya hanya pada 1 gugus hidroksil pada linkomisin yang diganti dengan atom Cl.²⁹

Gambar 2.4. Rumus bangun klindamisin²⁰

Farmakokinetik

Klindamisin diserap hampir lengkap pada pemberian oral. Adanya makanan dalam lambung tidak banyak mempengaruhi absorpsi obat ini. Setelah pemberian dosis oral 150 mg biasanya tercapai kadar puncak plasma 2-3 mcg/mL dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya kira-kira 2,7 jam.

Klindamisin didistribusikan dengan baik ke berbagai cairan tubuh, jaringan dan tulang, kecuali ke cairan serebrospinal. Kira-kira 90% klindamisin dalam serum terikat dengan albumin. Hanya sekitar 10% klindamisin diekskresikan dalam bentuk asal melalui urin. Sejumlah kecil klindamisin ditemukan dalam feses. Sebagian besar obat dimetabolisme menjadi N-demetilklindamisin dan klindamisin sulfoksid untuk selanjutnya diekskresi melalui urin dan empedu.²⁹

Farmakodinamik

Penelitian sejak 1970-an sampai dengan 1980-an telah menunjukkan efikasi, keamanan dan kepraktisan klindamisin sebagai terapi malaria falsiparum.²⁸

In vitro, klindamisin dan ketiga metabolitnya memiliki efek inhibisi yang kuat

terhadap P.falciparum. Obat ini berakumulasi di parasit.³⁰

Klindamisin merupakan obat yang bekerja lambat, ditoleransi dengan baik dengan efek samping yang minimal. Efek samping yang sering dikeluhkan pada pemakaian klindamisin berupa diare dan ruam di sekitar mulut.²⁸

2.7. Kerangka Konseptual

- Quantitative buffy coat method - PCR

- Malaquick test - Parasight F - Apusan darah tepi MALARIA

: yang diamati dalam penelitian

Pengobatan Resistensi ↑ (klorokuin)

Alternatif WHO: artesunate- amodiakuin Lini pertama - artesunate - klindamisin - kinin-doksisiklin Parasitemia H-0, 2, 7, 28 Efek samping Efikasi - kinin-azitromisin - kinin-klindamisin P. falciparum Tanpa komplikasi Berat

BAB 3.METODOLOGI

3.1. Desain

Penelitian ini bersifat uji klinis acak terbuka, untuk membandingkan kesembuhan kombinasi KA dengan kombinasi KK sebagai alternatif dalam pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Umum di Kecamatan Gunung Baringin, Tanjung Julu, Purba, Adian Jior, Gunung Manaon, Pagarantonga, Panyabungan Jae, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara pada bulan Juli hingga Agustus 2007.

3.3. Populasi Penelitian

Populasi target adalah anak Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Umum yang berusia 5 sampai 18 tahun yang menderita malaria. Populasi terjangkau adalah anak Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Umum yang berusia 5 sampai 18 tahun yang menderita malaria falsiparum di 7 sekolah Kabupaten Mandailing Natal. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi, yaitu sebagai berikut:³¹

( z_α√2PQ + z_β√ P1Q1 + P2Q2 )² n1=n2=

( P1 – P2 )²

n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I

n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II

P1 = proporsi sembuh untuk kelompok I P2 = proporsi sembuh untuk kelompok II P = proporsi = ½ (P1+P2)

Q= 1-P

Pada penelitian ini ditetapkan α = 0,05 (interval kepercayaan 95%) dan β = 0,2 (power 80%). Perbedaan sembuh yang diharapkan adalah 0,08 maka: P1 = 0,88 dan P2 = 0,98

P = ½ (0,88+0,98) = 0,93 Q = 1-0,93 = 0,07

Dengan memakai rumus di atas maka diperoleh jumlah sampel untuk masing-masing kelompok adalah 123 orang.

3.5.1. Kriteria Inklusi

1. Penderita malaria berusia antara 5 sampai 18 tahun yang bersedia mengikuti penelitian, dibuktikan dengan mengisi surat persetujuan dari orang tua

2. Dijumpai P. falciparum pada pemeriksaan apusan darah tepi

3. Tidak mendapat obat anti malaria dalam satu bulan terakhir 4. Subjek penelitian tinggal di lokasi penelitian

3.5.2. Kriteria eksklusi

1. Tidak dapat mengikuti penelitian sampai akhir 2. Penderita malaria berat

3. Tidak teratur atau menolak minum obat

4. Dijumpai infeksi gabungan (mixed infection) dengan Plasmodium

lainnya.

3.6. Persetujuan/Informed Consent

Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami, pengobatan yang diberikan dan efek samping pengobatan. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan lembar penjelasan sebagaimana terlampir dalam tesis ini.

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian

Pemeriksaan apusan darah tepi tipis dan tebal dilakukan pada siswa yang berusia 5 sampai 18 tahun yang diduga menderita malaria, yang sebelumnya telah dilakukan pengisian lembar PSP, melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan apusan darah tepi diwarnai dengan pewarnaan giemsa sesuai prosedur dan dibaca oleh tenaga laboratorium yang terlatih. Bila ditemukan P. falciparum pada pemeriksaan apusan darah

tepi maka anak tersebut dimasukkan dalam sampel kemudian dihitung jumlah parasitnya. Parasit aseksual dihitung dalam 200 sel darah putih.

Sampel yang memenuhi kriteria kemudian dibagi menjadi dua kelompok secara acak sederhana. Kedua kelompok sampel diberikan pengobatan dengan dosis sesuai yang tertera dalam Tabel 3.1. Semua obat anti malaria diberikan sesudah makan. Jika anak muntah dalam 15 menit setelah pemberian obat, dosis yang sama diberikan kembali.

Hari

Kelompok Jenis Obat

1 2 3 4 5-7 Kinin 10 mg/kgbb/hari terbagi 3 dosis 5 mg/kgbb/ hari terbagi 3 dosis I. KA Azitromisin 10 mg/kgbb/hari sekali sehari Kinin 10 mg/kgbb/hari terbagi 3 dosis 5 mg/kgbb/ hari terbagi 3 dosis II. KK Klindamisin 10 mg/kgbb/hari terbagi 2 dosis

Selama penelitian dilakukan pencatatan rutin terhadap tanda dan gejala malaria, riwayat obat-obatan yang pernah dikonsumsi dan efek samping pengobatan. Pemeriksaan fisik dan apusan darah tepi ulangan dilakukan pada hari ke-2,7 dan 28.Sampel ditimbang dan dinilai berat badan dengan menggunakan timbangan merek Camry (sensitivitas 0,1 kg) dan tinggi badan diukur dengan pengukur tinggi merek stature metre 2M

(sensitivitas 0,5 cm). Status nutrisi dihitung dengan teknik antropometri standar berdasarkan CDC NCHS-WHO.

Variabel bebas Skala

Jenis obat nominal

Variabel tergantung Skala

Parasitemia ordinal

Pusing nominal

Tinitus nominal

Muntah nominal

3.10. Definisi Operasional

1. Infeksi malaria falsiparum ditetapkan apabila di dalam pemeriksaan apusan darah tepi dijumpai P. falciparum.

2. Dikatakan sembuh bila dalam pemeriksaan apusan darah tepi penderita tidak ditemukan lagi parasit malaria.

3. Malaria falsiparum tanpa komplikasi adalah malaria yang tidak disertai dengan komplikasi apapun, seperti malaria serebral dengan kesadaran menurun, anemia berat (hemoglobin ≤ 5 g/dl), dehidrasi, gangguan asam basa (asidosis metabolik) dan gangguan elektrolit, hipoglikemia berat, gagal ginjal, edema paru akut, kegagalan sirkulasi, kecenderungan terjadinya perdarahan, hiperpireksia, hemoglobinuria, ikterus dan hiperparasitemia.

4. Efikasi adalah sejauh mana intervensi tertentu (obat) memberikan hasil yang menguntungkan pada keadaan ideal.

Data diolah dengan SPSS for WINDOWS 14 (SPSS Inc, Chicago). Analisis

data untuk mengetahui perubahan hasil terapi pada kelompok sebelum dan sesudah pengobatan dengan uji Wilcoxon signed-rank. Data karakteristik

dan efek samping pengobatan dengan kai kuadrat. Uji dinyatakan bermakna bila P < 0,05.

Ada 246 orang anak yang memenuhi kriteria inklusi dan dibagi menjadi 2 kelompok secara randomisasi; kelompok pertama terdiri 123 anak yang mendapatkan kombinasi KA dan kelompok kedua mendapatkan kombinasi KK. Setelah pemberian obat, hanya 244 anak yang menyelesaikan penelitian sampai akhir (Gambar 4.1).

Sampel masuk ke dalam penelitian (n=246)

Dieksklusikan :

• tidak teratur meminum obat (n=1)

• hilang dalam pengamatan (n=1) Kinin-Azitromisin

(n=123)

Gambar 4.1. Profil penelitian

Dianalisis lengkap (n=123)

26

Kinin-Klindamisin (n=123)

Distribusi dan karakteristik sampel ditunjukkan pada Tabel 4.1. Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal jenis kelamin dan pendidikan orang tua pada kedua kelompok. Pemeriksaan fisik awal dilakukan pada kedua kelompok untuk mencari gejala klinis, seperti demam, pucat, hepatomegali, splenomegali dan parasitemia. Pucat dijumpai pada 11 orang anak (9,1%) pada kelompok kombinasi KA. Demam dan splenomegali dijumpai pada 3 orang anak (2,5%) pada kelompok kombinasi KA. Namun, gejala dan tanda klinis sedikit dijumpai pada kelompok kombinasi KK (Gambar 4.2). Setelah diberikan pengobatan, dilakukan penilaian efek samping obat pada kedua kelompok (Tabel 4.2).

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik Kinin-Azitromisin n (%) Kinin-Klindamisin n (%) Umur (tahun) 5 - 10 > 10 - 15 > 15 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Pendidikan Orang Tua SD SLTP SLTA Sarjana Status Gizi Gizi Kurang Gizi Sedang Gizi Normal Gizi Lebih 73 (60.3) 36 (29.8) 12 (9.9) 47 (38.8) 74 (61.2) 79 (65.3) 11 (9.1) 28 (23.1) 3 (2.5) 8 (6.6) 18 (14.9) 74 (61.2) 21 (17.4) 100 (81.3) 20 (16.3) 3 (2.4) 54 (43.9) 69 (56.1) 88 (71.5) 18(14.6) 15 (12.2) 2 (1.6) 0 19 (15.4) 100 (81.3) 4 (3.3)

Demam Pucat Hepatomegali Splenomegali KA 2.5 9.1 1.7 2.5 KK 0 0.8 0.8 0 0 2 4 6 8 10 12 Pe rs e n ta se

Gejala dan tanda klinis sebelum

pengobatan

< 5000 5000 - 10 000 10 000 - 15 000 15 000 - 20 000 KA 41.3 44.6 11.6 2.5 KK 40.7 43.9 13 2.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pe rs e n ta se

Parasitemia sebelum pengobatan

Gambar 4.2. Diagram stacked column gejala dan tanda klinis sebelum pengobatan

Tabel 4.2. Efek samping pemberian obat Efek Samping Kinin-Azitromisin

n (%) Kinin-Klindamisin n (%) P Kepala pusing Tinnitus Muntah 21 (17,4) 6 (5,0) 6 (5,0) 4 (3,3) 1 (0,8) 0 0,0001* 0.052 0,012* *P < 0,05

Terdapat perbedaan bermakna pada pengamatan efek samping obat pada kedua kelompok (P < 0,05). Pada kelompok yang mendapat kombinasi KA, ada 21 anak (17,4%) mengeluhkan kepala pusing, 6 anak (5%) muntah dan 6 anak (5%) tinitus. 0 20 40 60 80 100 120 140 H0 H2 H7 H28 Jum la h a p us a n da ra h p o si ti f

Pemeriksaan Parasitemia

KA KK

Setelah pengamatan selama 28 hari, terdapat perbedaan yang bermakna pada hari ke-2 dimana parasitemia pada kedua kelompok menjadi negatif. Artinya, angka kesembuhan mencapai 100% pada kedua kelompok. Sedangkan pada pengamatan hari ke-7 dan 28, parasitemia masih tetap negatif (Gambar 4.3). Hal ini menunjukkan tidak dijumpainya rekrudensi pada kedua kelompok.

BAB 5. PEMBAHASAN

Parasit malaria yang resisten terhadap banyak obat merupakan tantangan terapeutik terbesar di bidang pelayanan kesehatan di hampir seluruh daerah endemik malaria.⁸ Saat ini, P.falciparum sangat resisten terhadap klorokuin

dijumpai pada kebanyakan daerah endemik malaria. Resistensi terhadap sulfadoksin-pirimetamin juga telah luas dijumpai dan bertambah dengan cepat. Resistensi terhadap meflokuin ditemukan di beberapa negara yang menggunakan terapi ini (seperti Thailand, Kamboja dan Vietnam) dan penyebarannya telah meningkat dalam 6 tahun terakhir ini.³²

Konsekuensi terjadinya resistensi terhadap obat antimalaria sangat memprihatinkan. Dimana, saat obat antimalaria yang murah tidak lagi bekerja, namun terapi alternatif lain tersedia dengan harga mahal. Jika obat yang tersedia tidak lagi dapat menyembuhkan, maka morbiditas meningkat, bahkan di awal kasus malaria tanpa komplikasi sekalipun. Oleh karena itu, kombinasi obat antimalaria yang baru sangat dibutuhkan dikarenakan resistensi banyak obat yang telah meningkat ini, dimana obat tersebut dapat menyembuhkan penderita tanpa memakan waktu lebih lama dari terapi standar yang ada.⁸ Pada studi ini, peneliti berkeinginan menemukan terapi alternatif kombinasi antimalaria jika terapi standar tidak tersedia.

Alasan sederhana mengkombinasikan antimalaria adalah untuk

mempersingkat lama pengobatan, meningkatkan kepatuhan dan menurunkan resistensi parasit yang meningkat akibat mutasi selama pengobatan.⁸ Pada penelitian ini, peneliti ingin melihat angka kesembuhan terhadap penyakit malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak dengan menggunakan obat kombinasi KA dan KK.

Alkaloid kinkona telah digunakan sebagai antimalaria selama lebih dari 350 tahun. Kinin, merupakan alkaloid kinkona, masih efektif sebagai pengobatan malaria falsiparum yang resisten dan digunakan secara luas. Berkembangnya resistensi P.falciparum terhadap kinin terus terjadi walaupun

lambat dan tidak lengkap dibandingkan antimalaria lainnya, seperti klorokuin, meflokuin dan sulfadoksin-pirimetamin.³³ Di daerah yang dapat dijumpai strain resisten banyak obat, pemberian terapi kinin dan tetrasiklin selama 7 hari, angka kesembuhan masih mencapai lebih dari 90% pada penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi.^34,35

Azitromisin, digunakan secara luas, merupakan bentuk turunan dari antimikroba makrolida, telah menunjukkan aktivitas intrinsik membunuh

P.falciparum secara in vitro²⁵ baik sebagai pengobatan maupun

profilaksis.^36,37 Secara umum, azitromisin bekerja lambat dalam pengobatan malaria falsiparum, dan karena itu perlu dikombinasikan dengan obat dengan waktu kerja cepat sehingga menimbulkan efek yang menguntungkan. Terapi kombinasi ini diterima secara luas sebagai pendekatan penanganan malaria

falsiparum terbaik karena menimbulkan respon klinis yang sangat baik dan memperlambat timbulnya resistensi terhadap antimalaria.³⁸

Studi mengenai profilaksis menemukan bahwa azitromisin juga memiliki efikasi yang tinggi dalam mencegah terjadinya malaria vivax.³⁹ Untuk anak dengan malaria tanpa komplikasi, WHO merekomendasikan penggunaan oral kinin dengan dosis 8 mg/kgbb/3 dosis selama 7 hari.⁴⁰ Azitromisin menunjukkan sinergisme dengan kinin dalam pengobatan

P.falciparum invitro.⁶ Pada studi yang menggunakan kombinasi dengan KA

menunjukkan efikasi yang tinggi dalam pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi. Kombinasi KA ditoleransi dengan baik, kinin (30 mg /kg terbagi 3 dosis per hari) dan azitromisin (≥ 1 gram /hari) selama 3 hari, efektif bagi pengobatan malaria falsiparum resisten multi obat.⁵ Studi di Thailand, pada orang dewasa penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan pemberian kombinasi KA sebanyak 3 kali sehari, menunjukkan kombinasi ini aman dan manjur.⁴¹ Pada studi ini, peneliti mengkombinasikan kinin oral dengan dosis 10 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis selama 4 hari pertama dan dilanjutkan selama 3 hari dengan dosis 5 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis dikombinasikan dengan azitromisin menggunakan dosis 10 mg/kgBB/hari sekali sehari selama 3 hari pertama pada anak penderita malaria tanpa komplikasi. Hasilnya, angka kesembuhan mencapai 100% dan tidak dijumpai rekrudensi selama pemantauan 28 hari.

Efek samping berupa kulit kemerahan setelah penggunaan azitromisin selama 4 minggu dikeluhkan pada 0,67% kasus.³⁷ Efek samping yang lebih sering ditemukan dari penggunaan kombinasi KA adalah kinkonisme dan perubahan gelombang elektrokardiografi (EKG) dimana didapati perpanjangan interval QT.⁴¹ Kinkonisme, diartikan sebagai gejala yang berupa telinga berdenging (tinnitus) dan/atau pusing, dikeluhkan oleh 97% sukarelawan. Pemberian kombinasi KA berhubungan dengan singkatnya lama terjadinya kinkonisme.⁵

Pada studi ini, kami menemukan perbedaan efek samping yang bermakna pada kedua kelompok, dimana pusing merupakan efek samping yang paling sering dikeluhkan oleh 21 anak (P=0.0001) pada kelompok KA.

Dan hanya 6 anak (P =0.012) yang muntah dan 6 anak (P =0.052) yang

mengeluhkan tinnitus pada kelompok KA. Pada kelompok kinin-klindamisin, ada 4 anak (3.3%, P =0.0001) mengeluhkan pusing dan 1 anak (0.8 %, P =

0.052) mengalami tinnitus. Tidak ada anak yang muntah setelah meminum obat kombinasi kinin-klindamisin selama 28 hari pemantauan.

Klindamisin adalah antibiotik golongan linkomisin yang bersifat antiplasmodia dan aman diberikan pada anak. Klindamisin, biasanya dikombinasikan dengan kinin, telah digunakan secara luas di Amerika Selatan dan telah terbukti efektif pada dewasa dan anak penderita malaria akut di Afrika.^42-44. Untuk mengatasi malaria falsiparum tanpa komplikasi,

beberapa penelitian mengenai pemberian kombinasi KK jangka pendek telah dilakukan di beberapa daerah endemik.^42,44

Di Gabon, 88% anak-anak penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi telah berhasil diterapi dengan kombinasi KK jangka pendek.⁴² Studi lain yang dilakukan di Gabon mendapati 92% orang dewasa sembuh setelah pemberian kombinasi tersebut.⁴³ Penelitian lainnya mendapati angka kesembuhan mencapai lebih dari 97% pada 20 hari setelah pemberian KK selama 3 hari pada anak di Gabon bagian barat.⁴⁵ Pada studi ini, pemberian kinin selama 7 hari yang dikombinasikan dengan klindamisin selama 3 hari, didapati angka kesembuhan mencapai 100%, dan tidak didapati rekrudensi pada pengamatan selama 28 hari.

6.1. Kesimpulan

Hasil penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan angka kesembuhan pada pada anak yang menerima kombinasi KA maupun kombinasi KK pada pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi, sehingga kombinasi kedua obat ini dapat dijadikan terapi alternatif. Kelompok yang menerima KK mendapat efek samping yang lebih ringan dibandingkan yang menerima kombinasi KA.

6.2. Saran

Bagi pemerintah Kabupaten Mandailing Natal khususnya Dinas Kesehatan setempat, hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan pertimbangan sebagai terapi alternatif jika terdapat kendala dalam penggunaan terapi standar pada anak penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi. Dan perlu diadakannya sosialisasi kepada petugas-petugas kesehatan di kecamatan setempat mengenai manfaat pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak dikarenakan masih tingginya resistensi terhadap klorokuin.

Pemerintah setempat juga diharapkan dapat bekerjasama dengan masyarakat untuk memutus rantai penularan nyamuk oleh karena tingginya angka kejadian malaria di Kabupaten Mandailing Natal.

37

RINGKASAN

diketahui P.falciparum resisten terhadap klorokuin ataupun daerah yang

sensitivitas terhadap klorokuinnya diragukan harus diterapi dengan obat selain klorokuin. Sehingga, pada akhir tahun 2004 Departemen Kesehatan Republik Indonesia telah melakukan perubahan standar pengobatan malaria falsiparum dengan menggunakan kombinasi artesunate-amodiakuin. Selain terapi standar ini, ada juga kombinasi obat lain yang bisa digunakan sebagai alternatif dalam pengobatan malaria falsiparum antara lain kombinasi KA atau kombinasi KK.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kesembuhan antara kombinasi KA dengan kombinasi KK sebagai alternatif dalam pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada anak.

Uji klinis acak terbuka dilakukan di Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Umum di Kecamatan Gunung Baringin, Tanjung Julu, Purba, Adian Jior, Gunung Manaon, Pagarantonga, Panyabungan Jae, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara pada bulan Juli hingga Agustus 2007.

Sampel penelitian adalah penderita malaria falsiparum yang berusia antara 5 sampai 18 tahun yang ditetapkan dengan pemeriksaan apusan darah tepi dengan pewarnaan Giemsa sesuai prosedur dan dibaca oleh tenaga laboratorium yang terlatih, dengan terlebih dahulu mengisi lembar PSP, melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada sampel. Bila

ditemukan P. falciparum maka anak tersebut dimasukkan dalam penelitian.

Parasit aseksual dihitung dalam 200 sel darah putih. Sampel yang memenuhi kriteria kemudian dibagi menjadi dua kelompok secara acak sederhana, yaitu: kelompok pertama mendapat pengobatan kinin per oral selama 7 hari dengan dosis 10 mg/kgbb/hari terbagi 3 dosis selama 4 hari pertama dilanjutkan 5 mg/kgbb/hari terbagi 3 dosis selama 3 hari dan diberikan