2.8 DIAGNOSIS BANDING
2.9.1 Pengobatan secara umum
Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan yang diberikan dan menjelaskan perkembangan penyakit selanjutnya kepada penderita maupun orang tua.34
Penggunaan tabir surya (SPF12-30) pada daerah yang terpapar sinar matahari. Melanosit merupakan pelindung alami terhadap sinar matahari yang tidak dijumpai pada penderita vitiligo. Penggunaan tabir surya mempunyai beberapa alasan yaitu:
Kulit yang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari (sunburn) dan dapat mengakibatkan timbulnya kanker kulit
Trauma yang diakibatkan sinar matahari (sunburn) selanjutnya dapat memperluas daerah depigmentasi (Koebner phenomenon)
Pengaruh sinar matahari dapat mengakibatkan daerah kulit normal menjadi lebih gelap. Dianjurkan menghindari aktivitas diluar rumah pada tengah hari dan menggunakan tabir surya yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB.33
Kamuflase kosmetik
Tujuan penggunaan kosmetik yaitu menyamarkan bercak putih sehingga tidak terlalu kelihatan. Yang biasa digunakan adalah Covermark dan Dermablend.34
Gambar 7. Koebner phenomenon 2.9.2 Repigmentasi vitiligo
Dapat dilakukan dengan berbagai cara dan melihat usia penderita yaitu: A. Anak-anak
Steroid topikal
Penggunaan steroid diharapkan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap autodestruksi melanosit dan menekan proses immunologis. Steroid topikal merupakan bentuk pengobatan yang paling mudah. Steroid yang aman digunakan pada anak adalah yang potensinya rendah. Respon pengobatan dilihat minimal 3 bulan. Pengguaan steroid topikal yang berpotensi kuat dalam jangka waktu lama, dapat menimbulkan efek samping yaitu terjadinya atrofi pada kulit, telengiektasis.33.34
Golongan ini paling sering diresepkan. Steroid topikal kekuatan sedang (prednicarbate 0,25%) dua kali sehari untuk sedikitnya 4 bulan menghasilkan setidaknya 50% repigmentasi. Anak-anak dengan vitiligo non-segmental memiliki respons lebih baik bila dibandingkan dengan vitiligo segmental. Hati-hati dengan efek samping baik lokal maupun sistemik.32
Imunomodulator topikal (Penghambat calcineurin)
Penghambat calcineurin, seperti tacrolimus dan pimecrolimus, merupakan agen antiinflammasi nonsteroidal. FK506 (tacrolimus) dikombinasikan dengan endothelin (ET-3)
manajemen yang lebih baik. Krim pimecrolimus 1% menghasilkan repigmentasi hampir semua lesi pada kelopak mata dan genital.42
Tacrolimus adalah makrolid lakton yang diisolasi dari hasil fermentasi Streptomyces
tsukubaensis. Merupakan suatu immunosupressor yang poten dan selektif. Mekanisme kerja
berdasarkan inhibisi kalsineurin yang menyebabkan supresi dari aktivasi sel T dan inhibisi pelepasan sitokin. Tacrolimus 0,03% atau 0,1% ointment diberikan 1-2 x sehari untuk setidaknya 3 bulan, sebaiknya sebagai terapi pilihan untuk vitiligo di kepala dan leher, termasuk vitiligo segmental pada anak-anak, dan sebagai alternatif dari kortikosteroid topikal untuk vitiligo di daerah tubuh dan anggota gerak. Tacrolimus topikal efektif untuk anak dengan vitiligo. Kemanjuran pimecrolimus sebagai terapi vitiligo pada anak-anak memerlukan riset lanjutan.34
Berdasarkan penelitian, penggunaan tacrolimus topical 0.1% memberikan hasil yang baik pada daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih minimal dibandingkan dengan steroid topikal poten yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal, namun biasanya menghilang setelah beberapa hari pengobatan.41
PUVA topikal
Diindikasikan pada anak yang berusia lebih dari 10 tahun dengan vitiligo tipe lokalisata atau pada lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh. Digunakan cream atau solution Methoxsalen (8-Methoxypsoralen, Oxsoralen) dengan konsentrasi 0,1-0,3%. Dioleskan 12-30 menit sebelum pemaparan pada lesi yang dpigmentasi. Pemaparan menggunakan UV-A dengan dosis awal 0,12 joule dan pada pemaparan berikutnya dosis dapat ditingkatkan sebanyak 0,12 joule sampai terjadi eritema yang ringan. Pemaparan dapat juga menggunakan sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit dan maksimum selama 15-30 menit. Pengobatan diberikan satu atau dua kali seminggu, tetapi tidak dalam 2 hari berturut – turut. Setelah selesai pemaparan, daerah tersebut dicuci dengan sabun dan dioleskan tabir surya. Efek samping yang dapat timbul adalah photoaging, reaksi fototoksik dan penggunaan yang lama dapat meningkatkan timbulnya resiko kanker kulit. Respon pengobatan dilihat selama 3-6 bulan.
Analog vitamin D3 efektif untuk terapi vitiligo sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan paparan fototerapi NB-UVB, cahaya matahari, atau kortikosteroid topikal. Studi prospektif dari 12 anak vitiligo (usia rata-rata:13,1 tahun) menunjukkan bahwa 10 anak mengalami sekitar 95% repigmentasi setelah menjalani terapi kombinasi kortikosteroid topikal di pagi hari dan calcipotriene ointment di sore hari selama sekitar 4,5 bulan (kisarannya: 2-7 bulan). Kombinasi dua terapi lebih efektif daripada kortikosteroid topical sebagai monoterapi.42
Terapi ultraviolet
Fototerapi narrowband UVB (NB-UVB) dipertimbangkan sebagai pilihan terapi yang aman dan efektif untuk vitiligo pada anak-anak. Paparan NB-UVB 2-3 kali seminggu pada hari yang tidak berurutan atau tak beraturan selama 6-12 bulan menghasilkan lebih dari 75% repigmentasi pada sekitar 50%-75% anak-anak. Respons terapi tergantung lokasi, luas, dan durasi vitiligo. Anak-anak dengan vitiligo dan/atau dengan lesi berlokasi di wajah dan leher memiliki respons yang lebih baik.
Helioterapi (paparan terhadap sinar UV alami) merupakan alternatif meskipun juga diperlukan perawatan untuk menghindari terbakar sinar matahari. Tak seperti fototerapi NB-UVB, peralatan laser 308 nm excimer mengirimkan radiasi hanya ke kulit yang dihinggapi vitiligo saja, sehingga ini diindikasikan untuk vitiligo lokal. Paparan sinar UV buatan (artificial), amat memakan waktu dan mengganggu aktivitas anak-anak di sekolah.43
B. Dewasa
PUVA sistemik
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo tipe generalisata. Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-MOP, Oxsolaren), bekerja dengan cara menghambat mitosis yaitu dengan berikatan secara kovalen pada dasar pyrimidin dari DNA yang difotoaktivasi dengan UV-A. dosis yang diberikan 0,2 – 0,4 mg/kg/BB/oral, diminum 2 jam sebelum pemaparan. Pemaparan menggunakan UV-A yang berspektrum 320-400 nm. Dosis awal pemberian UV-A yaitu 4 joule. Pada setiap pngobatan dosis UV-A dapat ditingkatkan 2-3 joule sehingga lesi yang depigmentasi akan berubah menjadi merah jambu
sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit, pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit sehingga dicapai eritema ringan dan maksimum 30 menit. Terapi ini biasanya diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari berturut-turut.
Efek samping yang dapat timbul yaitu mual, muntah, sakit kepala, kulit terbakar dan meningkatnya resiko terjadinya kanker kulit. Penderita mendapat pengobatan dengan psoralen secara sistemik, sebaiknya sewaktu dilakukan pemaparan menggunakan kacamata pelindung terhadap sinar matahari hingga sore hari, untuk menghindari terjadinya toksisitas pada mata. Terapi dilanjutkan minimum 3 bulan untuk menilai respon pengobatan.33,34
NB-UVB
Terapi lain yakni dengan NB-UVB, yaitu: narrowband ultraviolet B (NB-UVB) light (311+/-2e), biasa digunakan untuk vitiligo lokalisata. Ada tiga pilihan NB-UVB: nonfocused
NB-UVB, microphototherapy, NB excimer light. Beberapa keuntungan NB-UVB yaitu dapat
mencegah efek samping psoralen, mengurangi dosis kumulatif radiasi. Juga dapat digunakan untuk wanita hamil dan anak-anak tanpa efek fototoksik atau atrofi epidermis, dengan sedikit erythema dibandingkan dengan fototerapi lain. Masalah yang mungkin timbul adalah timbulnya kemerahan sementara (transient erythema), dengan deskuamasi.
Fototerapi NB-UVB direkomendasikan untuk vitiligo generalisata. Baru-baru ini, fototerapi NB-UVB telah dikombinasikan dengan suatu antioxidant pool yang mengandung
alpha-lipoic acid, vitamin C, vitamin E, dan polyunsaturated fatty acids, atau Polypodium leucotomos, suatu ekstrak tumbuhan yang berefek antioxidative dan immunomodulator,
dengan perbaikan respons yang objektif. Selain itu, ekstrak tanaman, dari Cucumis melo, memiliki properti antioksidan (menunjukkan aktivitas super-oxide dismutase dan catalaselike) yang berhubungan dengan focused NBUVB treatment.44
Kortikosteroid topikal
Obat golongan kortikosteroid, seperti: triamcinolone, hydrocortisone, atau prednisone, dipakai untuk menghentikan penyebaran vitiligo dan menyempurnakan pembentukan kembali pigmen kulit. Jika merupakan reaksi autoimun, maka dapat diberi kortikosteroid fluorinasi kuat.45
Problem penggunaan kortikosteroid topical yang umum adalah: jerawat dan erupsi acneiform, rosasea, atrofi kulit, gatal, erythema, teleangectasias, striae distensae,
hypertrichosis, blistering dan berisi cairan (vesciculation), bengkak, terbakar dan reaksi mirip terbakar sinar surya, photoaging, meningkatnya risiko berkembang menjadi kanker kulit nonmelanoma.8
Imunomodulator topikal
Pimecrolimus menghambat aktivasi T-cell, sehingga secara teoretis lebih efektif pada lesi yang aktif daripada di lesi yang stabil. Efek terapeutik pimecrolimus mirip dengan glukokortikosteroid topikal potensi sedang dan kuat. Repigmentasi awal dengan kortikosteroid topikal terlihat dari 2 minggu hingga 4 bulan setelah terapi dimulai. Untuk kasus vitiligo di wajah yang diterapi dengan tacrolimus, diperlukan waktu 6 minggu untuk repigmentasi. Namun dari segi efektivitas, pimecrolimus topikal 1% lebih aman dibandingkan dengan clobetasol propionate 0,05%.
Analog vitamin D
Kombinasi topical calcipotriene (analog vitamin D3 atau analog vitamin D topikal) dan terapi NB-UVB, juga antara analog vitamin D topikal dan terapi PUVA sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi vitiligo. Begitu pula dexametason oral tidak direkomendasikan untuk menahan laju atau progresivitas vitiligo. Inhibitor calcineurin topikal umumnya lebih disukai untuk lesi wajah dan leher karena tidak menyebabkan atrofi kulit dan dapat meningkatkan repigmentasi tanpa penekanan respon/sistem kekebalan alamiah tubuh.46
Pembedahan
Pasien dengan area vitiligo yang tidak luas dan aktivitasnya stabil, dapat dilakukan transplantasi secara bedah. Tekniknya dapat secara punchgraft, minigraft, suction-blister,
autologouscultures dan autologous-melanocytes-grafts, micropigmentation, split thickness graft. Kini minigraft tidak lagi direkomendasikan karena tingginya efek samping dan hasil
kosmetik yang jelek, termasuk cobblestone appearance dan polka dot appearance. Teknik yang memiliki nilai rata-rata sukses tertinggi adalah split skin grafting dan epidermal blister
grafting.47
1. Autologous skin graft
Sering dilakukan pada pasien dengan bercak depigmentasi yang tidak luas. Tehnik ini menggunakan jaringan graft yang berasal dari pasien itu sendiri dengan pigmen yang
sendiri. Repigmentasi akan menyebar dalam waktu 4-6 minggu setelah dilakukan graft. Komplikasi yang dapat terjadi pada tempat donor yang resipien yaitu infeksi, parut,
cobblestone appearance ataupun dijumpainya bercak-bercak pigmentasi atau tidak terjadi
samasekali repigmentasi.
2. Suction Blister
Prosedur tekhnik ini yaitu dibentuknya bulla pada kulit yang pigmentasinya normal menggunakan vakum suction dengan tekanan 150 Hg ataupun menggunakan alat pembekuan. Kemudian atap bula yang terbentuk dipotong dan dipindahkan ke daerah depigmentasi. Komplikasi tekhnik ini adalah timbulnya jaringan parut, cobble stone
appearance ataupun terjadi repigmentasi yang tidak sempurna. Tetapi dengan tekhnik ini,
resiko timbulnya jaringan parut lebih sedikit dibandingkan prosedur graft yang lain.34
Efek samping pembedahan pada vitiligo antara lain: infeksi (reaktivasi herpes simpleks), hiperpigmentasi pasca-inflamasi, repigmentasi tak merata, jaringan parut berupa skar hipertrofik, thick grafts, dan permukaan tak teratur. Pembedahan boleh dilakukan pada area yang sensitif secara kosmetik jika tidak ada lesi baru, tidak ada fenomena Koebner, tidak ada perluasan lesi dalam 12 bulan sebelumnya.
Depigmentasi
Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo yang luas dimana melibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh atau mendekati tipe vitiligo universal. Pengobatan ini menggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl ether dari hydroquinone (benzoquin 20%), yang dioleskan pada daerah normal (dijumpai adanya melanosit). Dilakukan sekali atau dua kali sehari. Efek samping yang utama adalah timbulnya iritasi lokal berupa kemerahan ataupun timbul rasa gatal. Oleh karena itu dilakukan test pengolesan hanya pada satu lengan bawah yang dioleskan sehari sekali. Apabila dalam 2 minggu tidak terjadi iritasi selanjutnya cream dapat dioleskan sehari 2 kali. Kemudian setelah 2 minggu pengolesan tidak terjadi iritasi maka krim tersebut dapat dioleskan pada tempat dimana saja pada tubuh. Bahan ini bersifat sitotoksik terhadap melanosit dan menghancurkan melanosit. Depigmentasi bersifat permanen dan irreversibel. Kulit penderita akan menjadi albinoid dan membutuhkan tabir surya.
Tato merupakan pigmen yang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus yang bersifat permanen. Teknik ini memberikan respon yang terbaik pada daerah bibir dan pada daerah yang berkulit gelap. Efek sampingnya yaitu terdapat herpes simplex labialis.
2.10 PROGNOSIS
Perkembangan penyakit vitiligo sulit diramalkan, dimana lesi depigmentasi dapat menetap, meluas atau bahkan mengalami repigmentasi. Biasanya perkembangan penyakit vitiligo bertahap dan pengobatan dapat mencegah menetapnya lesi seumur hidup pada penderita. Perkembangan lesi depigmentasi sering kali responsif pada masa awal pengobatan. Repigmentasi spontan terjadi pada 10-20% penderita walaupun secara kosmetik hasilnya kurang memuaskan.48