BAB 3 METODE PENELITIAN
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer SPSS for Windows 15.0 dan
untuk melihat perbedaan kadar bilirubin dan intensitas sinar sebelum fototerapi, 12 jam fototerapi dan 24 jam fototerapi digunakan uji t berpasangan untuk masing - masing kelompok . Untuk data
nonparametrik digunakan uji Mann-Whitney. Dikatakan bermakna apabila P< 0.05 dengan interval konfiden 95%.
BAB 4. HASIL
Dari kedua lokasi penelitian, diperoleh 66 neonatus yang menderita hiperbilirubinemia. Terdapat 60 neonatus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk ikut penelitian, 5 dieksklusikan karena menderita hiperbilirubinemia direk dan 1 neonatus drop out dari penelitian karena sampel
darah mengalami kerusakan. Kemudian secara random sederhana dibagi menjadi dua kelompok yaitu masing-masing terdiri dari 31 neonatus mendapat fototerapi ganda dan 30 lainnya mendapat fototerapi tunggal.
66 neonatus dengan Hiperbilirubinemia 61 neonatus dengan Hiperbilirubinemia indirek 5 dieksklusikan karena hiperbilirubinemia direk Fototerapi tunggal n= 31 Drop out:1 Fototerapi ganda n= 30
Mengikuti penelitian dan pemantauan penurunan kadar bilirubin & intensitas sinar dilakukan awal,12 jam dan 24 jam fototerapi
Mengikuti penelitian dan pemantauan penurunan kadar bilirubin & intensitas sinar dilakukan awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi
Besar sampel pada kedua kelompok sama masing-masing 30 neonatus mendapat fototerapi ganda dan 30 mendapat fototerapi tunggal dan data karakteristik bayi seperti jenis kelamin, usia saat pertama sekali difototerapi, kadar bilirubin awal sebelum fototerapi, kadar albumin serta hemoglobin terdapat pada Tabel 4.1
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik Fototerapi ganda (n= 30)
Fototerapi tunggal (n= 30) Jenis kelamin ( laki-laki/perempuan) 16/14 17/13 Usia saat difototerapi (hari) 5.0 (1.35) 4.9 (1.34) Berat badan (gram) 2673 (149.5) 2720 (180.8) Temperatur (ºc) 36.8 (0.30) 36.8 (0.27) Kadar bilirubin awal (mg/dL) 17.5 (1.34) 17.7 (1.45)
Albumin (g/dL) 2.6 (0.18) 2.7 (0.17)
Hemoglobin (g/dL) 14.0 (1.49) 14.0 (1.03) Nilai dalam mean (SD)
Tabel 4.1 memperlihatkan kadar bilirubin awal pada kelompok fototerapi tunggal 17.7 mg/dL sedangkan pada fototerapi ganda 17.5 mg/dL. Kadar albumin serta kadar hemoglobin di kedua kelompok sama yaitu 14 mg/dL.
Tabel 4.2. Hubungan penurunan kadar bilirubin pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi ganda dan fototerapi tunggal
Fototerapi ganda Mean (SD) IK 95% P
Bilirubin awal dengan 6.5 (0.62) 6.29; 6.75 0.001 bilirubin 12 jam (mg/dL)
Bilirubin awal dengan 10.0 (1.02) 9.67; 10.44 0.001 bilirubin 24 jam (mg/dL)
Fototerapi tunggal
Bilirubin awal dengan 0.1 (0.16) -0.00;0.12 0.059 bilirubin 12 jam (mg/dL)
Bilirubin awal dengan 4.0 (1.35) 3.54; 4.55 0.001 bilirubin 24 jam (mg/dL)
Pada Tabel 4.2 dengan menggunakan uji t - berpasangan memperlihatkan hasil yaitu terdapat perbedaan yang bermakna antara kadar
bilirubin awal dengan kadar bilirubin setelah 12 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001).
Sedangkan pada fototerapi tunggal tidak terdapat penurunan kadar bilirubin pada kelompok fototerapi tunggal dengan rata-rata penurunan bilirubin 0.1 mg/dL (P = 0.059).
Tabel 4.3. Hubungan jenis fototerapi dengan penurunan kadar bilirubin pada masing-masing waktu pemeriksaan
Fototerapi ganda Fototerapi tunggal IK 95% P Mean (SD) Mean (SD)
Bilirubin awal 17.5 (1.34) 17.6 (1.45) - 5.82; 0.86 0.694 Bilirubin 12 jam 11.0 (1.39) 17.6 (1.44) 5.87; 7.34 0.001
Bilirubin 24 jam 7.4 (1.58) 13.8 (1.85) 7.45; 9.05 0.001
Pada tabel 4.4. Pada kelompok fototerapi tunggal kadar bilirubin 12 jam fototerapi 17.6 mg/dL, sedangkan pada kelompok fototerapi ganda kadar bilirubin 12 jam adalah 11 mg/dL. Terdapat penurunan kadar bilirubin yang cukup bermakna pada kelompok fototerapi ganda pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi dibandingkan fototerapi tunggal (P = 0.01).
Ga mbar 4.2. Perbandingan intensitas awal dengan 12 jam dan 24 jam
P : 0.376
(P > 0.05) P : 0.936 (P > 0.05)
Pada gambar 4.2 menunjukkan hasil, tidak terdapat perbedaan yang bermakna intensitas awal dengan 12 jam dan awal dengan 24 jam dimana dengan menggunakan analisis uji Mann Whitney didapatkan nilai (P = 0.376).
P : 0.795 P : 1.000
(P>0,05) P
( >0,05)
Gambar 4.3. Perbandingan intensitas awal dengan 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi tunggal
Pada gambar 4.3 dengan menggunakan uji Mann Whitney didapatkan hasil tidak terdapat perbedaan yang bermakna (P = 0.795) intensitas sinar awal
Gambar 4.4. Perbandingan intensitas fototerapi tunggal dan ganda pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi
Pada gambar 4.4 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna intensitas sinar menggunakan fototerapi ganda dengan fototerapi tunggal dengan nilai (P< 0.05) di awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi.
Pemantauan efek samping terhadap subyek penelitian, terdapat 5 subyek (0.1%) yang mengalami hipertermi (T>37.5ºC) pada kelompok fototerapi ganda dan terdapat 3 subyek (0.1%) yang mengalami hipertermi pada kelompok fototerapi tunggal. Efek samping yang lain berupa diare dan dehidrasi tidak ditemukan sepanjang pemantauan.
BAB 5. PEMBAHASAN
Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang. Sebaliknya , hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar neonatus cukup bulan yang kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan dengan keadaan hiperbilirubinemia.2 Penelitian uji klinis pemberian fototerapi tunggal dan ganda yang dilakukan di Santiago, rata-rata usia neonatus mulai dilakukan fototerapi adalah usia 3 sampai 4 hari.31 Hal ini berkaitan dengan kadar puncak peningkatan bilirubin pada usia 3 sampai 4 hari.6
Fototerapi ganda dengan menggunakan sinar biru (panjang gelombang 430- 490 nm) dengan intensitas ≥ 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas) sangat efektif menurunkan kadar bilirubin.2,3 Hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi lumirubin dan intensitas sinar.32,33 Suatu penelitian uji klinis acak di Thailand mendapatkan fototerapi ganda lebih aman dan efektif menurunkan kadar bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal. Fototerapi ganda merupakan model alternatif untuk fototerapi intensif yang sangat efektif, ekonomis dan mudah di gunakan.34 Hasil yang sama dijumpai pada penelitian yang dilakukan di Amerika dengan menggunakan fototerapi ganda terbukti lebih aman dan efektik dalam menurunkan kadar
bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal dan selama penelitian tidak dijumpai efek samping.35
Penelitian di Brazil dengan membandingkan efektivitas fototerapi ganda dengan total iradiansi 75.6 µW/cm2 /nm dan terapi farmakologi, didapati hasil fototerapi ganda lebih unggul dan aman dalam menurunkan kadar bilirubin dengan efek samping yang minimal.36 Sama halnya dengan penelitian di Saudi Arabia fototerapi ganda dengan sinar biru lebih efektif daripada fototerapi tunggal dan efek samping yang minimal.37 Pada penelitian ini dengan menggunakan lampu sinar biru (merk Toshiba 20WT52), iradiansi sinar diatas permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm diukur dengan radiometer (merk Dale) adalah 6.6 µW/cm2 /nm sedangkan total iradiansi sinar diatas dan dibawah permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm dan 10 cm adalah 29.2 µW/cm2 /nm. Penurunan kadar bilirubin yang bermakna dijumpai pada awal, setelah 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001) dibandingkan pada kelompok fototerapi tunggal 0.1 mg/dL (P =
0.059). Ternyata fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal dalam menurunkan kadar bilirubin pada neonatus.
Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin. Jarak neonatus terdekat dengan sumber sinar 10 cm. Pada saat fototerapi berlangsung mata dan genitalia neonatus di tutup dengan penutup mata untuk menghindari kerusakan retina akibat dari paparan sinar dengan intensitas yang tinggi.32,33 Penelitian di Inggris mendapatkan bahwa fototerapi dengan irradiansi
yang maksimal dan paparan sinar yang luas, maka waktu yang diperlukan untuk fototerapi lebih singkat.38
Jenis sinar yang terbaik dalam menurunkan kadar bilirubin indirek adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Terdapat beberapa penelitian uji klinis yang membuktikan bahwa sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan jenis sinar lainnya.33,39 Alasan mengapa sinar biru sangat baik dalam menurunkan kadar biliirubin adalah karena sinar biru memiliki panjang gelombang yang lebih pendek dibandingkan dengan sinar tampak (visible light) lainnya kecuali sinar ungu. Panjang gelombang berbanding terbalik
dengan energi sehingga semakin pendek panjang gelombang maka akan menghasilkan energi yang lebih besar.23 Penelitian ini menggunakan sinar biru dan intensitas sinar di ukur pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kedua kelompok dijumpai adanya perbedaan yang bermakna (P = 0.00).
Bilirubin yang terikat dengan albumin merupakan bentuk dianion dimana setiap 1 gram albumin dapat mengikat bilirubin sebanyak 8.3 mg kadar albumin serum. Penelitian yang dilakukan di Jepang dengan pemberian albumin 20% 1 gr/kg pada bayi dengan fototerapi intensive, ternyata tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kelompok yang diberi albumin dan yang tidak diberi albumin.40 Sementara penelitian uji klinis di Iran pemberian infus albumin 20% sebanyak 1 g/kg sekaligus dilakukan transfusi tukar ternyata dapat menurunkan kadar bilirubin indirek secara bermakna dibandingkan dengan kelompok yang hanya dilakukan transfusi tukar saja tanpa pemberian albumin pada pasien hiperbilirubinemia.41
Studi uji klinis yang dilakukan di Israel membandingkan 14 neonatus dengan posisi yang berubah-ubah dan 16 neonatus dengan posisi terlentang dengan menggunakan fototerapi tunggal, dilakukan pemeriksaan kadar serum bilirubin pada awal fototerapi, 15 menit dan 30 menit saat fototerapi, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap penurunan kadar bilirubin dengan posisi yang berubah-ubah dan posisi terlentang.42 Sementara pada penelitian ini di kedua kelompok untuk meningkatkan intensitas sinar fototerapi, posisi neonatus terlentang dan ubah setiap 3 jam saat fototerapi.
Neonatus yang dirawat dengan kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan tambahan asupan cairan untuk memperbaiki keadaan dehidrasi.25 Peningkatan suhu tubuh, lingkungan, insensible water loss, peningkatan laju respirasi dan peningkatan aliran darah ke
kulit dipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori yang adekuat atau tidak adanya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, jarak fototerapi ke bayi dan inkubator (berkaitan dengan kehilangan udara pada radiant warmer).Peningkatan
aliran darah ke perifer dapat meningkatkan kehilangan cairan dan dapat mengubah keperluan pemakaian cairan melalui intravena.1,43 Perubahan pada kulit seperti rash, kulit kehitaman, terbakar dapat disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang sinar fluorescent.25 Suatu studi di Belanda mendapatkan selama fototerapi intensive, peningkatan cairan sebanyak 20% dari kebutuhan total cairan dapat mencegah terjadinya peningkatan suhu tubuh.44
Pemantauan terhadap suhu tubuh dan pemberian cairan dilakukan secara ketat. Pemberian cairan dilakukan setiap 2 jam dan kebutuhan cairan ditingkatkan
10 sampai 20% dari kebutuhan total cairan. Jika neonatus mendapat ASI, fototerapi dihentikan sementara waktu sampai neonatus selesai disusui oleh ibunya.32,42 Selama penelitian semua efek seperti yang tersebut di atas tidak dijumpai, tetapi efek samping berupa hipertermi (T>37.5ºC) kami dapati sebanyak 3 (0.1%) neonatus pada fototerapi tunggal dan 5 (0.1%) neonatus pada fototerapi ganda.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak mencantumkan data karakteristik dari ibu yang mempunyai hubungan dengan kejadian hiperbilirubinemia pada neonatus serta tidak dibedakan neonatus yang mendapat ASI aja dan ASI dengan susu formula.
BAB 5. PEMBAHASAN
Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang. Sebaliknya , hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar neonatus cukup bulan yang kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan dengan keadaan hiperbilirubinemia.2 Penelitian uji klinis pemberian fototerapi tunggal dan ganda yang dilakukan di Santiago, rata-rata usia neonatus mulai dilakukan fototerapi adalah usia 3 sampai 4 hari.31 Hal ini berkaitan dengan kadar puncak peningkatan bilirubin pada usia 3 sampai 4 hari.6
Fototerapi ganda dengan menggunakan sinar biru (panjang gelombang 430- 490 nm) dengan intensitas ≥ 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas) sangat efektif menurunkan kadar bilirubin.2,3 Hal ini dapat menyebabkan peningkatan produksi lumirubin dan intensitas sinar.32,33 Suatu penelitian uji klinis acak di Thailand mendapatkan fototerapi ganda lebih aman dan efektif menurunkan kadar bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal. Fototerapi ganda merupakan model alternatif untuk fototerapi intensif yang sangat efektif, ekonomis dan mudah di gunakan.34 Hasil yang sama dijumpai pada penelitian yang dilakukan di Amerika dengan menggunakan fototerapi ganda terbukti lebih aman dan efektik dalam menurunkan kadar
bilirubin dibandingkan fototerapi tunggal dan selama penelitian tidak dijumpai efek samping.35
Penelitian di Brazil dengan membandingkan efektivitas fototerapi ganda dengan total iradiansi 75.6 µW/cm2 /nm dan terapi farmakologi, didapati hasil fototerapi ganda lebih unggul dan aman dalam menurunkan kadar bilirubin dengan efek samping yang minimal.36 Sama halnya dengan penelitian di Saudi Arabia fototerapi ganda dengan sinar biru lebih efektif daripada fototerapi tunggal dan efek samping yang minimal.37 Pada penelitian ini dengan menggunakan lampu sinar biru (merk Toshiba 20WT52), iradiansi sinar diatas permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm diukur dengan radiometer (merk Dale) adalah 6.6 µW/cm2 /nm sedangkan total iradiansi sinar diatas dan dibawah permukaan tubuh neonatus dengan jarak 40 cm dan 10 cm adalah 29.2 µW/cm2 /nm. Penurunan kadar bilirubin yang bermakna dijumpai pada awal, setelah 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kelompok fototerapi ganda dengan rata-rata penurunan bilirubin 6.5 mg/dL (P = 0.001) dibandingkan pada kelompok fototerapi tunggal 0.1 mg/dL (P =
0.059). Ternyata fototerapi ganda lebih efektif daripada fototerapi tunggal dalam menurunkan kadar bilirubin pada neonatus.
Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin. Jarak neonatus terdekat dengan sumber sinar 10 cm. Pada saat fototerapi berlangsung mata dan genitalia neonatus di tutup dengan penutup mata untuk menghindari kerusakan retina akibat dari paparan sinar dengan intensitas yang tinggi.32,33 Penelitian di Inggris mendapatkan bahwa fototerapi dengan irradiansi
yang maksimal dan paparan sinar yang luas, maka waktu yang diperlukan untuk fototerapi lebih singkat.38
Jenis sinar yang terbaik dalam menurunkan kadar bilirubin indirek adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Terdapat beberapa penelitian uji klinis yang membuktikan bahwa sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan jenis sinar lainnya.33,39 Alasan mengapa sinar biru sangat baik dalam menurunkan kadar biliirubin adalah karena sinar biru memiliki panjang gelombang yang lebih pendek dibandingkan dengan sinar tampak (visible light) lainnya kecuali sinar ungu. Panjang gelombang berbanding terbalik
dengan energi sehingga semakin pendek panjang gelombang maka akan menghasilkan energi yang lebih besar.23 Penelitian ini menggunakan sinar biru dan intensitas sinar di ukur pada awal, 12 jam dan 24 jam fototerapi pada kedua kelompok dijumpai adanya perbedaan yang bermakna (P = 0.00).
Bilirubin yang terikat dengan albumin merupakan bentuk dianion dimana setiap 1 gram albumin dapat mengikat bilirubin sebanyak 8.3 mg kadar albumin serum. Penelitian yang dilakukan di Jepang dengan pemberian albumin 20% 1 gr/kg pada bayi dengan fototerapi intensive, ternyata tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kelompok yang diberi albumin dan yang tidak diberi albumin.40 Sementara penelitian uji klinis di Iran pemberian infus albumin 20% sebanyak 1 g/kg sekaligus dilakukan transfusi tukar ternyata dapat menurunkan kadar bilirubin indirek secara bermakna dibandingkan dengan kelompok yang hanya dilakukan transfusi tukar saja tanpa pemberian albumin pada pasien hiperbilirubinemia.41
Studi uji klinis yang dilakukan di Israel membandingkan 14 neonatus dengan posisi yang berubah-ubah dan 16 neonatus dengan posisi terlentang dengan menggunakan fototerapi tunggal, dilakukan pemeriksaan kadar serum bilirubin pada awal fototerapi, 15 menit dan 30 menit saat fototerapi, ternyata tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap penurunan kadar bilirubin dengan posisi yang berubah-ubah dan posisi terlentang.42 Sementara pada penelitian ini di kedua kelompok untuk meningkatkan intensitas sinar fototerapi, posisi neonatus terlentang dan ubah setiap 3 jam saat fototerapi.
Neonatus yang dirawat dengan kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan tambahan asupan cairan untuk memperbaiki keadaan dehidrasi.25 Peningkatan suhu tubuh, lingkungan, insensible water loss, peningkatan laju respirasi dan peningkatan aliran darah ke
kulit dipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori yang adekuat atau tidak adanya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, jarak fototerapi ke bayi dan inkubator (berkaitan dengan kehilangan udara pada radiant warmer).Peningkatan
aliran darah ke perifer dapat meningkatkan kehilangan cairan dan dapat mengubah keperluan pemakaian cairan melalui intravena.1,43 Perubahan pada kulit seperti rash, kulit kehitaman, terbakar dapat disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang sinar fluorescent.25 Suatu studi di Belanda mendapatkan selama fototerapi intensive, peningkatan cairan sebanyak 20% dari kebutuhan total cairan dapat mencegah terjadinya peningkatan suhu tubuh.44
Pemantauan terhadap suhu tubuh dan pemberian cairan dilakukan secara ketat. Pemberian cairan dilakukan setiap 2 jam dan kebutuhan cairan ditingkatkan
10 sampai 20% dari kebutuhan total cairan. Jika neonatus mendapat ASI, fototerapi dihentikan sementara waktu sampai neonatus selesai disusui oleh ibunya.32,42 Selama penelitian semua efek seperti yang tersebut di atas tidak dijumpai, tetapi efek samping berupa hipertermi (T>37.5ºC) kami dapati sebanyak 3 (0.1%) neonatus pada fototerapi tunggal dan 5 (0.1%) neonatus pada fototerapi ganda.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah tidak mencantumkan data karakteristik dari ibu yang mempunyai hubungan dengan kejadian hiperbilirubinemia pada neonatus serta tidak dibedakan neonatus yang mendapat ASI aja dan ASI dengan susu formula.