BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.12. Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan data yang terkumpul dilakukan dengan menggunakan sistem komputer perangkat lunak SPSS versi 19. Untuk melihat hubungan antara kadar hormon tiroid dengan tipe SN digunakan uji t-independen. Untuk menilai faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hormon tiroid pada tipe SN digunakan analisa multivariat. Untuk mengetahui korelasi kadar albumin dengan kadar TSH menggunakan regresi linier. Dengan tingkat kemaknaan ditetapkan P < 0.05 dengan level interval kepercayaan (IK) 95%.
BAB 4. HASIL
Penelitian dilaksanakan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Total pasien yang dilakukaan pemeriksaan sebanyak 46 pasien penderita sindrom nefrotik, yang terdiri dari 23 pasien dengan SNSS dan 23 pasien dengan SNRS.
Rerata usia pasien untuk masing-masing kelompok adalah adalah 7.7 tahun dan 11.2 tahun. Jenis kelamin lelaki lebih mendominsi dibandingkan perempuan untuk kedua kelompok. Berat badan dan tinggi badan untuk kelompok SNRS lebih besar dengan 34.4 kg dan 132.1 cm berbanding 23.1 kg dan 113.7 cm untuk kelompok SNSS. Rerata lama menderita sindroma nefrotik lebih lama pada kelompok SNRS dengan 7.3 tahun berbanding 4.7 tahun. Laju filtrasi glumerolus lebih tinggi pada SNSS, sedangkan rerata kadar T3 dan T4 lebih tinggi pada kelompok SNRS. Pasien yang mengalami hipotiroid subklinis lebih banyak terjadi pada pasien SNRS dengan 12 pasien berbanding tujuh pasien pada SNSS (tabel 4.1)
Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Karakteristik SNSS Tinggi badan, rerata (SB) 113.7 (20.92) 132.1 (17.69)
IMT (kg/m2), rerata (SB) 17.8 (2.91) 19.1 (3.01)
Lama menderita sindrom nefrotik (tahun), rerata (SB)
4.7 (2.77) 7.3 (2.65)
Subklinis hipotiroid, n (%) 7(36.8) 12(63.2)
Tabel 4.2 Perbedaan Karakteristik Laboratorium antara Kelompok SNSS dan SNRS
Karakteristik SNSS SNRS
n = 23 n = 23 P
T3, rerata (SB), 1.2 (0.48) 1.2 (0.73) 0.297 T4, rerata (SB) 5.6 (3.12) 7.0 (6.21) 0.878 TSH, rerata (SB) 4.8 (4.63) 9.5 (14.75) 0.022* Albumin, rerata (SB), 2.9 (1.35) 2.4 (1.25) 0.231 Ureum, rerata (SB), mg/dl 22.7 (15.47) 41.3 (47.28) 0.053 Kreatinin, rerata (SB),
mg/dl
0.4 (0.34) 0.9 (1.0) 0.809 GFR, rerata (SB) 160.6 (49.38) 131.8 (61.96) 0.177 Subklinis Hipotiroid, n (%)
Ya 7 (36.8) 12 (63.2) 0.134
Tidak 16 (59.3) 11 (40.7)
t Independent
Tabel 4.2 menampilkan karakteristik laboratorium antara kelompok subyek dengan SNSS dan SNRS. Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk mayoritas karakteristik laboratorium (p>0,05). Hanya parameter TSH yang tampak lebih tinggi pada kelompok SNRS yaitu 9,5 mg/dl dibandingkan pada kelompok SNSS dengan rerata 4,8 mg/dl (p=0,022, p<0,05).
Tabel 4.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi kenaikan kadar TSH pada SNSS dan SNRS
Karakteristik OR IK 95% P
Jenis Kelamin 5.427 1.007 – 29.24 0.049
Usia 1.522 0.852 – 2.719 0.039
Lama Sakit 1.401 1.037 – 1.892 0.028
IMT 0.621 0.395 – 0.977 0.156
GFR 0.994 0.982 – 1.007 0.397
Ancova
Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa yang berpengaruh terhadap terjadinya hipotiroid pada subyek dengan SNSS dan SNRS adalah jenis kelamin, usia dan lama menderita SN (p<0.05). Variabel yang paling dominan menyebabkan terjadinya subklinikal hipotiroid adalah jenis kelamin (nilai OR tertinggi = 5.427).
Hubungan kadar albumin dengan kadar TSH pada pasien SNSS dan SNRS
Pada subyek SNSS dan SNRS tampak bahwa albumin berkorelasi signifikan dengan TSH (p<0.05), kadar albumin berkorelasi kuat dan bernilai negatif dengan kadar TSH, yang menunjukkan bahwa semakin tinggi nilai albumin maka akan diikuti semakin menurunnya kadar TSH.
Gambar 4.1 Grafik Scatterplot Korelasi Albumin dan TSH pada Subyek Sindrom Nefrotik sensitif steroid
Gambar 4.2 Grafik Scatterplot Korelasi Albumin dan TSH pada Subyek Sindrom Nefrotik Resisten Steroid
BAB 5. PEMBAHASAN
Hasil penelitian kami dijumpai anak dengan penderita SNSS dan SNRS sebanyak 46 orang. Umur penderita SNSS rata-rata 7,7 tahun dan SNRS rata-rata 11,2 tahun. Pada penelitian kami perbandingan antara jenis kelamin laki-laki dengan jenis kelamin perempuan adalah lebih banyak laki-laki.
Pada anak laki-laki sekitar dua kali lebih mungkin mengalami SN dibandingkan perempuan, namun ketidakseimbangan ini akan berbeda pada remaja dan dewasa, dimana kecenderungan untuk terjadinya SN sama antara laki-laki dan perempuan.37,38 Chang dkk di Taiwan yang meneliti epidemiologi SN pada anak usia 6 bulan hingga 18 tahun didapatkan laki-laki berbanding perempuan 1,9 : 1.39 Penelitian oleh Kapoor K dkk di India menemukan jumlah penderita SN resisten steroid dengan jenis kelamin lelaki(n=16) lebih banyak dibandingkan perempuan (n=4).32 Dalam studi ini juga dijumpai hal yang sama, dimana jumlah penderita SN berjenis kelamin lelaki(n=33) dan berjenis kelamin perempuan(n=13).
Nilai albumin pada penderita SN resiten steroid dalam studi di India adalah 2,79 – 3,30 g/dl.30 Pada penelitian lain di Arab Saudi dijumpai nilai albumin pada penderita SN sensitif steroid adalah 3,85 – 3.99 g/dl.40 Nilai albumin pada penderita SN secara keseluruhan dalam studi ini adalah 2,97 g/dl untuk SN sensitif steroid dan 2,44 g/dl untuk SN resisten steroid.
Pada penelitian kami, hasil pemeriksaan fungsi tiroid dijumpai peningkatan kadar TSH pada pasien SNRS, sedangkan kadar hormon lainnya seperti T3 dan T4 dalam batas normal sesuai dengan penelitian Vidhi dkk di India tahun 2014 dimana kadar T3 dan T4 dalam batas normal sebelum dan sesudah terapi namun kadar TSH meningkat.12 Sesuai juga dengan penelitian Afroz dkk.41 Pada tahun 2011 studi yang dilakukan oleh Afroz dkk menyimpulkan keluarnya berbagai protein binding lewat urine pada pasien SN menyebabkan subklinikal hipotiroid.41 Kadar TSH di penelitian kami pada grup SNRS rata-rata 9,5 mIU/L, dimana pasien SNRS mempunyai kadar TSH yang meningkat signifikan dibandingkan SNSS, penemuan ini sesuai dengan studi di India tahun 2015.30
Penelitian di India didapati 20% dari anak SN (n=10) dengan SNRS hipotiroid dan 7 subklinikal hipotiroid dan 3 hipotiroid.30 Penemuan ini hampir sama dengan studi yang dilakukan di India tahun 2013 dimana prevalensi hipotiroid pada pasien SNRS didapati 30% sama dengan penelitian di Israel 2012 yang jauh lebih tinggi.29 Sedangkan dalam studi yang dilakukan di Iran didapatkan 58,6% pasien menunjukkan hipotiroid yang jauh lebih tinggi dari prevalensi subklinikal hipotiroid sekitar 20% pada anak yang sehat normal.10 Pada penelitian kami ditemukan anak yang mengalami subklinikal hipotiroid secara total semua 41%(n=19) dimana yang SNRS didapati 63,2% (n=12) dan SNSS 36,8% (n=7).
Hal ini menunjukkan hormon tiroid pada sirkulasi yang terikat protein, terutama tiroid binding globulin (TBG), prealbumin dan albumin. Ada peningkatan ekskresi lewat urine yaitu total T4, total T3 dan TBG selama nephrosis.32 Ini menunjukkan hipotiroid sebagai komplikasi umum pada pasien SNRS yang harus terus di evaluasi. Subklinikal hipotiroid lebih umum didapati pada pasien kami, dimana kemungkinan dapat terjadi pertama karena TSH adalah protein dengan berat molekul rendah yang mungkin hilang dalam urine pasien SN, meskipun ada sedikit studi yang memverifikasi ini.30 Kedua karena kortikosteroid digunakan untuk mengobati pasien dengan proteinuria, yang dapat mengurangi sekresi TSH dari pituitary. Efek glukokortikoid pada level hypothalamic pitutary thyroid juga menekan pelepasan TSH dari hipotalamus yang mungkin mekanisme utama untuk sekresi TSH rendah dari hipofisis.30,33
Pada hasil penelitian kami dijumpai beberapa faktor yang berpengaruh terhadap peningkatan kadar TSH, faktor-faktor tersebut yaitu: jenis kelamin, usia, dan lama menderita SN. Analisis dengan menggunakan analisa multivariat dijumpai faktor jenis kelamin merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap peningkatan kadar TSH pada pasien SN. Statistik menunjukkan bahwa insidens dari hipotiroid pada pasien laki-laki itu sekitar 1,2 kali lebih sering dibandingkan perempuan.11 Sedangkan studi lain mengenai hipotiroid primer menunjukkan bahwa hipotiroid lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-laki pada neonatus.12 Perempuan memiliki
respon TSH yang lebih tinggi exogenous TRH daripada laki-laki, dan keduanya endogenous dan exogenous estrogen menambah TSH respon ke TRH.42,43 Pada studi di Iran juga menunjukkan bahwa insiden terbanyak hipotiroid pada anak di bawah umur 3 tahun pada penderita SN.10 Dengan bertambahnya usia, insiden hipotiroid berkurang. Hipotiroid didapati 32,8%
pada usia 3-6 tahun , dan 19,7% setelah usia 6 tahun pada pasien SN, pada anak yang lebih muda menunjukkan kejadian lebih tinggi akan hipotiroid.10 Sekresi TSH pada anak sehat yang lebih tua berhubungan dengan usia yang berkaitan dengan penurunan sekresi TSH di pituitary. Mekanisme ini belum diketahui dengan pasti. Bisa karena peningkatan sensitivitas dari thyrotropin pada negatif feedback oleh T4, tapi mekanisme lain bisa oleh karena penurunan sekresi TRH.44,45 Proteinuria yang berkepanjangan pada pasien SNRS dapat menguras cadangan tiroid dan menyebabkan kerusakan progresif pada epitel tubulus ginjal yang mengarah ke terganggunya penyerapan protein dengan berat molekul rendah sehingga dapat menimbulkan hipotiroid yang berat.9
Pada penelitian di India tahun 2014 didapati korelasi negatif antara kadar serum albumin dan kadar serum TSH(r=-0,480 , p< 0,05) ini menunjukkan bahwa tingkat serum TSH memiliki korelasi dengan tingkat keparahan dari hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik.12 Proteinuria mengakibatkan hilangnya tiroid yang mengikat globulin serta T3 dan T4 dalam urine yang menyebabkan penurunan jumlah T3,T4 dalam darah yang
menyebabkan peningkatan kadar TSH serum. Jadi dengan penurunan kadar albumin serum, TSH meningkat.32 Pada penelitian di India tahun 2015 juga ditemukan peran proteinuria dikonfirmasi oleh korelasi negatif yang signifikan antara TSH dan serum albumin, yang juga sesuai dengan penelitian kami didapati korelasi negatif yang signifikan antara TSH dan albumin.30
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Penelitian ini dilakukan pada anak dibawah usia 18 tahun dengan variasi umur yang tidak merata sehingga sulit melihat kejadian peningkatan kadar TSH pada usia tertentu.
Kami juga tidak melakukan pemeriksaan hormon tiroid yang penting lainnya seperti free T4 dan free T3. Penelitian ini juga dilakukan secara potong lintang yang menilai perubahan kadar hormon tiroid dengan menilai faktor-faktor yang mempengaruhi pada satu saat sehingga kurang menggambarkan perubahan kadar hormon tiroid yang terjadi. Selain itu, pada penelitian ini hanya dilakukan pada 46 penderita SN sehingga diperlukan jumlah sampel penelitian yang lebih besar untuk menunjukkan hasil yang lebih bermakna.