BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Penilaian Nyeri pada Pediatri
Penilaian nyeri merupakan komponen manajemen nyeri yang paling penting dan kritis. Menilai nyeri pada anak-anak adalah hal yang menantang serta merupakan tugas yang sulit, karena tidak ada metode yang dapat diandalkan untuk mengukur nyeri pada anak. Self report anak merupakan indikator yang dapat dipercaya dalam mengukur skala nyeri pada anak. Aspek kognitif dan emosional ditambah dengan mekanisme pertahanan psikologis adalah variabel penting dalam menilai nyeri pada anak. (24) Sayangnya hal ini hanya berlaku pada anak dengan kemampuan kognitif dan komunikasi yang baik. Pada bayi atau anak dengan kemampuan kognitif dan komunikasi yang kurang, self report anak tidak selalu memungkinkan dilakukan dan penilaian nyeri berdasarkan pengamatan terhadap tingkah laku dan biologis adalah satu-satunya cara. Salah satu cara menilai nyeri adalah QUESTT yaitu:
Q: Question the child – (tanyakan pada anak) U: Use pain rating scales – (gunakan skala nyeri)
E: Evaluate child’s behavior – (evaluasi tingkah laku anak) ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
S: Secure parent’s involvement – (libatkan orang tua)
T: Take cause of pain into account – (perhitungkan penyebab rasa nyeri) T: Take earliest action (segera ambil tindakan awal) (25)
Question the child
Pernyataan verbal anak dan deskripsi nyeri adalah faktor penting dalam menilai nyeri. Anak usia < 2 tahun dapat melaporkan dan melokalisir nyeri, meskipun pada usia ini anak belum mampu menggambarkan kuantitas dari intensitas nyeri. Bertanya pada anak harus sabar dan gunakan kata-kata yang familiar pada anak. Berbicara dengan orang tua sebelum bertanya pada anak adalah cara pendekatan terbaik dan kata-kata yang biasa digunakan dalam percakapan dengan keluarga harus digunakan. Anak pada usia berapapun dapat menyangkal rasa nyeri jika penanya adalah orang asing, atau karena mereka takut menerima sejumlah injeksi untuk mengatasi nyeri.
Use pain rating scales
Pada anak usia < 4-5 tahun dapat digunakan pengukuran skala nyeri standar dalam menilai nyeri. Penilai harus terlebih dulu memperkenalkan dan berdiskusi tentang pengukuran skala nyeri tersebut pada orang tua dan pasien. Beberapa metode pelaporan diri yang dapat digunakan antara lain Hester’s poker chip tool, Eland’s colour scale, Visual Analog Scale (VAS), Smiley Analog Scale, Oucher Scale of Beyer and Wells, dan Work Graphic Scale of Tesler dkk. Idealnya, tidak ada satu pengukuran skala nyeri yang lebih baik dari lainnya.
Pada anak usia > 7-8 tahun dapat digunakan pengukuran skala nyeri dengan angka (Numeric Rating Scale – NRS) ataupun skala VAS. Dengan menggunakan skala tersebut, nyeri dapat dinilai untuk menentukan rencana terapi dan juga menilai keberhasilan terapi yang diberikan.
Gambar 2.2. Pengukuran Skala Nyeri: Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) dan Facial Expressions Scale
Evaluate child’s behavior and physiologic changes
Perilaku stres tertentu misal menangis, mengaduh, meringis, postur penjagaan dan gerakan badan lainnya seringkali berhubungan dengan nyeri dan dapat digunakan untuk mengevaluasi nyeri pada anak dengan keterbatasan kemampuan berkomunikasi. Namun, sangat sulit untuk untuk membedakan perilaku tersebut disebabkan oleh nyeri atau penyebab lainnya seperti lapar, takut ataupun cemas.
Banyak skala pengukuran perilaku telah dipublikasikan seperti Directly Observed Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS); Face, Legs, Cry, Activity Concolability scale (FLACC); Toddler Preschool Post Operative Pain Scale; Ten Item Post Operative Pain Score; CRIES scale; facial expression scale of Wong dan Nurse or Parent rating of pain.
Skala FLACC awalnya digunakan untuk menilai nyeri postoperatif anak usia 2 bulan hingga > 12 tahun. Skala FLACC dibuat sebagai metode sederhana yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi, mendokumentasi, dan mengevaluasi nyeri pada anak yang tidak mampu menyatakan nyeri dan intensintas nyeri secara verbal. Skala ini meliputi penilaian face, legs, activity, cry dan consolability. Setiap
komponen tersebut diberi nilai 0-2, sehingga nilai total 0-10. Skala FLACC telah digunakan dalam berbagai populasi dan usia termasuk perawatan di NICU, anak yang belum bisa bicara, anak dengan gangguan kognitif dan juga sebagai penilaian nyeri postoperatif. (26)
Tabel 2.1. Skala FLACC (face, legs, activity, cry dan consolability) (26)
Sama seperti perubahan perilaku, perubahan fisiologis juga tidak dapat dibedakan antara respon fisik terhadap nyeri ataupun bentuk stres lainnya. Kebanyakan studi pengukuran fisiologis dipakai untuk mengukur nyeri akut, namun merupakan indikator yang tidak dapat diandalkan untuk mengukur nyeri yang persisten. Misal perubahan fisiologis terhadap nyeri adalah denyut jantung meningkat, laju nafas dan tekanan darah meningkat, menangis, berkeringat, saturasi oksigen menurun, pupil dilatasi, wajah kemerahan, mual dan otot menegang. Denyut jantung adalah tanda yang paling sederhana dan cocok. Rangsang vagal dan variabilitas denyut jantung seperti saat bernafas telah digunakan untuk mengindikasikan nyeri dan distres. Denyut jantung akan menurun dan kemudian naik sebagai respon terhadap nyeri tajam yang akut.
Pembedahan juga memicu dikeluarkannya hormon stres (kortikosteroid, katekolamin, glukagon dan hormon pertumbuhan). Kecuali dilakukan pemeriksaan laboratoris dan penelitian lebih lanjut, pengukuran tersebut tidak berguna secara klinis untuk menilai dan mengobati nyeri.
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) merupakan skala perilaku untuk mengevaluasi nyeri yang dapat digunakan untuk pasien neonatus prematur maupun aterm. Skala ini merupakan adaptasi dari skala CHEOPS dan indikasi adanya nyeri ataupun distres. Skala ini terdiri dari 6 indikator yaitu: ekspresi wajah, tangisan, pola nafas, postur tangan, postur kaki, dan kesadaran. Tiap indikator mempunyai nilai 0 atau 1 kecuali tangisan, mempunyai nilai 0, 1, dan 2. Bayi hendaknya diobservasi selama 1 menit untuk setiap indikator. Nilai nyeri total antara 0-7.
Tabel 2.2. Skala NIPS(Neonatal Infant Pain Scale)
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Ekspresi wajah Rileks Merengut -
Tangisan Tidak ada Mengomel Menangis hebat Pernafasan Rileks Berbeda dengan
basal
- Postur tangan Rileks Tertekuk/tegang - Postur kaki Rileks Tertekuk/tegang - Kesadaran Tidur/tenang Tertekuk/tegang -
Intervensi terhadap nilai nyeri berbeda untuk setiap nilai nyeri. Keterbatasan penilaian nyeri yang bukan merupakan self report adalah hambatan membedakan antara nyeri dan kecemasan, namun intervensi non-farmakologis dapat membedakan antara kedua hal tersebut.
Tabel 2.3. Intervensi pada Skala NIPS
Level Nyeri Intervensi
0-2 = tidak nyeri/nyeri ringan 3-4 = nyeri ringan-sedang
>4 = nyeri hebat
Tidak ada
Intervensi non-farmakologis dengan penilaian ulang dalam 30 menit
Intervensi non-farmakologis dan intervensi farmakologis dengan penilaian ulang dalam 30 menit
Gambar 2.3. Ekspresi Wajah Akibat Rangsangan Nyeri (27)
Tabel 2.4. Skala pengukuran CRIES (Crying, Requires O2 for SaO2 < 95%, Increased vital signs, Expressions, Sleepless)
Secure parent’s involvement
Orang tua harus diwawancara mengenai identifikasi awal dan perubahan perilaku anak akibat nyeri. Mereka juga harus didorong untuk berpartisipasi secara aktif dalam menilai nyeri, kemajuan dan juga strategi pengobatan nyeri anak mereka.
Take cause of pain into account
Etilogi dan jenis preosedur dapat memberikan gambaran intensitas dan jenis nyeri yang dirasakan anak.
Take a quick action to relieve the pain
Temukan tingkat nyeri yang dapat ditolerir anak dan gunakan metode yang sesuai untuk mengatasinya.