PENUTUP

Demikian Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Mahasiswa Semester 6 Program Studi Strata I Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang. Banyak masukan yang kami harapkan untuk dapat meningkatkan kualitas lulusan mahasiswa kami, Amin.

Magelang, Februari 2016

18

19 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

NPM : Pembimbing :

No Komponen Penilaian Bobot Ya Tidak

1 0

1 Teori tentang penyakit yang meliputi a. Definisi

b. Etiologi c. Patofisiologi d. Tanda dan gejala e. Pemeriksaan penunjang f. Komplikasi

g. Penatalaksanaan

10

2 Pengkajian

 Mengumpulkan data subyektif dan obyektif

 Menuliskan jenis data secara lengkap

 Melengkapi data penulisan

 Mengumpulkan data penunjang

 Menuliskan masalah keperawatan dan kolaborasi

20

3 Diagnosa keperawatan

 Rumusan diagnosa benar

 Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien

10

4 Perencanaan Keperawatan

 Tujuan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan

 Format penyusunan tujuan keperawatan menggunakan SMART

 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan tujuan dan diagnosa yang ditegakkan

20

5 Implementasi Tindakan Keperawatan

 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang disusun

 Tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi klien

20

6 Evaluasi Tindakan Keperawatan

 Format penyusunan evaluasi keperawatan menggunakan SOAP

10

7 Daftar Pustaka 10

Total 100

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Pendidikan

( ...)

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Klinik

(………)

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

20 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG FORMAT PENILAIAN PRE KONFERENCE

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal

:

NPM : Pembimbing

:

No Komponen Penilaian Bobot Ya Tidak

1 0

1 Kesiapan dalam Pre conference o Laporan pendahuluan

o Pengetahuan tentang penyakit o Perilaku dan penampilan profesional

20

2 Menyampaikan rencana Pengkajian

keperawatan yang akan dilakukan ²⁰

3 Menyampaikan masalah yang mungkin

muncul/ diagnosa keperawatan ¹⁵

4 Menyampaikan perencanaan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

20 5 Memberikan masukan ( tanggapan, pendapat,

ide) terhadap pengkajian, diagnosa, dan perencanaan keperawatan yang didiskusikan

15 6 Memberikan respon (kognitif dan afektif serta

etika dan moral ) terhadap masukan ¹⁰

Total 100

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Pendidikan

( ...)

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Klinik

(………)

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

21

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

FORMAT PENILAIAN POST KONFERENCE

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

NPM : Pembimbing :

No Komponen Penilaian Bobot Ya Tidak

1 0

1 Pengkajian

 Mengkaji dengan 13 Domain NANDA

 Mengumpulkan data subjektif dan objektif

 Menuliskan data secara lengkap

 Melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai

 Melengkapi data pasien dari status rekam medik klien

 Mengumpulkan data penunjang

20

2 Masalah Keperawatan

 Menganalisa data

 Menuliskan diagnosa keperawatan sesuai NANDA

 Prioritas masalah yang di temukan

15

3 Perencanaan Keperawatan

 Tujuan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan

 Format penyusunan tujuan keperawatan menggunakan SMART

 Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan tujuan dan diagnosa yang ditegakkan

15

4 Implementasi Keperawatan

 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang disusun

 Tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi klien

20

5 Evaluasi Keperawatan

 Format penyusunan evaluasi keperawatan menggunakan SOAP ¹⁰ 6 Memberikan masukan ( tanggapan, pendapat, ide) terhadap

pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi, dan evalusai keperawatan yang didiskusikan

10

7 Memberikan respon (kognitif dan afektif serta etika dan moral )

terhadap masukan ¹⁰

Total ¹⁰⁰

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Pendidikan

( ...)

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Klinik

(………)

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

22 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG FORMAT PENILAIAN KINERJA MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Hari/Tanggal :

NPM : Pembimbing :

No Komponen Penilaian Bobot Ya Tidak

1 0

Sikap terhadap klien, individu, keluarga dan masyarakat

1 Dalam memberikan pelayanan bersumber pada kebutuhan klien 10 2 Menghormati nilai – nilai budaya, adat istiadat dan

kelangsungan hidup beragama klien 10 3 Dalam memberikan pelayanan kepada klien dilandasi rasa tulus

,ikhlas, ramah tamah dan jujur 10 4 Menjalin hubungan kerjasama yang baik dengan klien dalam

mengambil prakarsa maupun dalam melaksankan usaha – usaha peningkatan kesejahteraan

10 Sikap terhadap Tugas

5 Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya sehubungan

dengan tugas yang dipercayakan 10 6 Dalam menunaikan tugas perawatan mengutamakan

perlindungan dan keselamatan klien, serta matang dalam mempertimbangkan kemampuan baik dalam menerima tanggung jawab maupun melimpahkan tanggung jawab

20

Sikap terhadap sesama perawat dan tenaga kesehatan lainnya

7 Menyebarluaskan pengetahuan, ketrampilan dan pengalamannya kepada sesama perawat serta menerima pengetahuan dan pengalaman profesional lain dalam rangka meningkatkan kemampuan dalam bidang keperawatan

15

Sikap terhadap institusi

8 Senantiasa melaksanakan peraturan dan kebijakan yang berlaku 15

Total 100

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Pendidikan

( ...)

Nama & Tanda Tangan Pembimbing Klinik

(………)

Nama & Tanda tangan Mahasiswa

23

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK PENILAIAN Bobot ^{Ya Tidak}

1 0

Persiapan

1 Satpel lengkap dan sistematis 8

2 Media sesuai sasaran dan materi 5

3 Mempersiapkan klien dan lingkungan 5

4 Menguasai materi 7

Pelaksanaan

5 Mengulang kontrak waktu 5

6 Menjelaskan tujuan 5

7 Kejelasan penyampaian materi sesuai tujuan 15

8 Ketepatan penggunaan media 5

9 Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 5

Evaluasi

10 Melaksanakan evaluasi pada klien dan

keluarga

5

11 Hasil evaluasi pada klien dan keluarga 10

12 Waktu efisien 5

Penampilan

13 Menepati kontrak waktu 7

14 Ketelitian selama penkes 7

15 Menjaga sikap selama penkes 6

Total 100

Magelang, ...2014

Pembimbing

24

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN (Bed Side Teaching)

NO ASPEK PENILAIAN Bobot

Ya Tidak

1 0

Persiapan Alat

1 Tepat sesuai dengan kebutuhan 5

2 Tanpa bantuan dalam persiapan 2

3 Prinsip steril dan bersih 5

Persiapan Tindakan

4 Menjelaskan tujuan tindakan 4

5 Menjelaskan langkah dan prosedur 4

6 Menyiapkan pasien dan lingkungan 5

Pelaksanaan

7 Strategi penempatan alat 4

8 Pelaksanaan sistematis 10

9 Prinsip bersih dan steril terjaga 15

10 Waktu pelaksanaan efisien 5

11 Hasil akhir tindakan 7

Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga

12 Tercipta hubungan terapeutik 7

13 Ada komunikasi saat tindakan 6

Penampilan Selama Tindakan

14 Menepati kontrak waktu 2

15 Sikap 5

16 Ketelitian selama tindakan 7

17 Ketenangan selama tindakan 6

Total 100

Magelang, ...2014

Pembimbing

25

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI DAN MAKALAH

Kelompok:

No Komponen Bobot ^{Ya Tidak}

1 0

1 Penulisan Makalah

A.Sistematika Sesuai 10

B. Penulisan Sesuai Eyd 5

C. Kesalahan Penulisan 5

D. Literatur

1) Lebih Dari 5 Literatur 5

2) Literatur Dari Jurnal, Internet, Buku 5

Terbitan Minimal 10 Tahun Keatas

2 Presentasi

A. Media Presentasi

1) Sesuai Ketentuan (Menggunakan ppt) 5

2) Menarik Dan Mudah Dibaca 5

B. Ucapan Lancar Dan Jelas 5

C. Waktu Sesuai (15 Menit) 5

3 Respon Pertanyaan

A.Menguasai Lingkungan/Situasi 5

B. Memberikan Penjelasan Secara Sistematis 10

C. Merberikan Jawaban Secara Rasional 20

D. Setiap Anggota Kelompok Berperan Aktif 10

E. Menguasai Emosi Dan Sopan 5

Total 100

Magelang, ...2014

Pembimbing

26 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

KARTU EVALUASI MAHASISWA

Nama Mahasiswa : . . . NPM : . . . ... Ruang Praktek : . . . ... Tanggal Praktek : . . . ... Tanggal Evaluasi : . . . ... Hasil Penilaian : A. Pengetahuan 1. Laporan Pendahuluan : . . . 2. Pre Conference : . . . 3. Post Conference : . . . B. Ketrampilan 1. Harian : . . . 2. Bedside Teaching : . . . C. Sikap

1. Kinerja selama praktek : . . .

2. Presensi Kehadiran : . . . D. Lain Lain 1. Penkes : ………… 2. Presentasi : …………. Nilai Akhir : . . . Kategori : . . .

REINFORCEMENT PEMBIMBING PENDIDIKAN

………

………

………

………

………...

28 FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . NPM : . . .

Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada tanggal . . . selama . . . .hari. Dengan alasan :

1. Sakit (surat ijin dokter terlampir)

2. Lain lain : . . . Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal :

. . .

Menyetujui, Mengetahui, Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Format di bawah ini ditandatangani oleh Pembimbing Klinik/perawat yang ditunjuk untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini diserahkan kepada Koordinator Praktik Klinik Keperawatan

Dengan ini, saya :

Nama : . . . NIP : . . .

Selaku pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh korrdinator untuk membimbing mhs ybs di atas menyatakan bahwa mahasiswa ybs telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan.

Magelang, . . . .2014 Hormat kami

29 FORM BUKTI PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Bukti telah mengganti jadwal dinas: Dengan ini saya,

Nama :

NIP :

Selaku pembimbing klinik / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa,

Nama :

NIM :

Menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.

...,...2014 Hormat Kami,

30

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

31

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

32

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

33

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

34

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

35

PRESENSI MAHASISWA

NO HARI/ TANGGAL RUANG PRAKTEK TANDA TANGAN KETERANGAN MAHASISWA KA. RUANG

DATANG PULANG

MENGETAHUI Pembimbing Klinik

36 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG TARGET DAN KOMPETENSI

NO AKTIFITAS

MELIHAT MEMBANTU MANDIRI

Tgl/paraf CI Tgl/paraf CI Tgl/paraf CI Tgl/paraf CI Tgl/paraf CI Tgl/ paraf CI Tgl/paraf CI

Tgl/paraf CI

Tgl/paraf CI

1 Pemeriksaan head to toe 2 Pemeriksaan GCS 3 Pemeriksaan Abdomen 4 Pemeriksaan Jantung-Paru 5 Pemeriksaan TTV 6 Verbeden 7 Mencuci rambut 8 Memandikan pasien 9 Oral hygiene 10 Mencuci tangan 11 Memindahkan pasien 12 Alih baring & atur

posisi

13 Menghitung kekuatan otot

37 14 ROM (Pasif / Aktif)

15 Pemberian O2 (binasal, masker, NRM, RM) 16 Memasang infus 17 Memasang NGT 18 Memberi makan via

NGT 19 Membantu ps BAB/K 20 Melakukan gliserin 21 Perawatan jenazah 22 Melakukan injeksi IM 23 Melakukan injeksi IV 24 Melakukan injeksi SC 25 Melakukan injeksi IC 26 Perawatan Luka 27 Pemberian obat non

injeksi

28 Pengambilan specimen darah

29 Pengambilan specimen urin

38 30 Pengambilan specimen

feces 31 Ambulasi

32 Manajemen nyeri non farmakaologis 33 Fisioterapi dada 34 Suction 35 Perawatan luka 36 Penghitungan balance cairan 37 Pemasangan kateter 38 Perawatan kateter 39 Bladder training 40 Pemeriksaan reflek 41 Pemasangan APD

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :... Semester/Tingkat :... Tempat Praktek :... Tanggal Pengkajian :... DATA KLIEN A. DATA UMUM 1. Nama inisial klien : ...

2. Umur : ...

3. Alamat : ...

4. Agama : ...

5. Tanggal masuk RS/RB : ...

6. Nomor Rekam Medis : ...

7. Bangsal : ...

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA 1. HEALTH PROMOTION a. Kesehatan Umum: - Keluhan Utama : ... ... ... ...

- Riwayat penyakit sekarang : ...

...

...

...

- Alasan masuk rumah sakit: ... ... ... - Tekanan darah : - Nadi : - Suhu : - Respirasi :

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): ...

...

...

c. Riwayat pengobatan No Nama obat/jamu Dosis Keterangan 1.

2.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : ...

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

... ...

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

... ...

f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1. 2. 3. 4.

g. Riwayat imunisasi (pada anak):

Jenis Imunisasi

Ke-1 Ke-2 Ke-3

BCG Umur : Oleh : Komplikasi : Hepatitis B Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : DPT Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : Polio Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : Umur : Oleh : Komplikasi : Campak Umur : Oleh : Komplikasi : Imunisasi lain yang pernah dijalani Jelaskan : 2. NUTRITION

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT: 1) BB biasanya: ... dan BB sekarang: ...

2) Lingkar perut :

3) Lingkar kepala :

4) Lingkar dada :

5) Lingkar lengan atas :

6) IMT :

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:

___________________________________________________________________________________ ___________________________

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ g. Penilaian Status Gizi

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ h. Pola asupan cairan

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ i. Cairan masuk ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ j. Cairan keluar ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ l. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Perkusi : 3. ELIMINATION a. Sistem Urinary

1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)

_______________________________________________________________________________ _____________________

2) Riwayat kelainan kandung kemih

_______________________________________________________________________________ _____________________

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

_______________________________________________________________________________ _____________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

_______________________________________________________________________________ _____________________

b. Sistem Gastrointestinal 1) Pola eliminasi

_______________________________________________________________________________ _____________________

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

_______________________________________________________________________________ _____________________

c. Sistem Integument

1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

_______________________________________________________________________________ _____________________________________ 4. ACTIVITY/REST a. Istirahat/tidur 1) Jam tidur : 2) Insomnia :

3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

_______________________________________________________________________________ _____________________

b. Aktivitas

1) Pekerjaan :

2) Kebiasaan olah raga : 3) ADL a) Makan : b) Toileting : c) Kebersihan : d) Berpakaian : 4) Bantuan ADL : 5) Kekuatan otot : 6) ROM :

7) Resiko untuk cidera :

_______________________________________________________________________________ _____________________

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung :

2) Edema esktremitas :

3) Tekanan darah dan nadi

a) Berbaring :

b) Duduk :

4) Tekanan vena jugularis: 5) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi : b) Palpasi : c) Perkusi : d) Auskultasi : d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas :

2) Penggunaan O2 :

3) Kemampuan bernafas :

4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)

_______________________________________________________________________________ _____________________

5) Pemeriksaan paru-paru

b) Palpasi : c) Perkusi : d) Auskultasi : 5. PERCEPTION/COGNITION a. Orientasi/kognisi 1) Tingkat pendidikan : 2) Kurang pengetahuan :

3) Pengetahuan tentang penyakit : 4) Orientasi (waktu, tempat, orang) b. Sensasi/persepi

1) Riwayat penyakit jantung :

2) Sakit kepala :

3) Penggunaan alat bantu :

4) Penginderaan :

_______________________________________________________________________________ _____________________

c. Communication

1) Bahasa yang digunakan :

2) Kesulitan berkomunikasi : 6. SELF PERCEPTION

a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut :

2) Perasaan putus asa/kehilangan: 3) Keinginan untuk mencederai :

4) Adanya luka/cacat : 7. ROLE RELATIONSHIP a. Peranan hubungan 1) Status hubungan : 2) Orang terdekat : 3) Perubahan konflik/peran :

4) Perubahan gaya hidup :

5) Interaksi dengan orang lain : 8. SEXUALITY

a. Identitas seksual

1) Masalah/disfungsi seksual :

2) Periode menstruasi :

3) Metode KB yang digunakan :

9. COPING/STRESS TOLERANCE a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas : 2) Kemampan untuk mengatasi : 3) Perilaku yang menampakkan cemas : 10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : 2) Kemampuan untuk berpartisipasi :

3) Kegiatan kebudayaan :

11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi :

b. Penyakit autoimune :

c. Tanda infeksi :

d. Gangguan thermoregulasi :

e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________ 12. COMFORT a. Kenyamanan/Nyeri

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : 2) Quality (bagaimana kualitasnya) : 3) Regio (dimana letaknya) :

4) Scala (berapa skalanya) :

5) Time (waktu) :

b. Rasa tidak nyaman lainnya :

c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT

a. Pertumbuhan dan perkembangan :

b. DDST (Form dilampirkan) :

c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal &

Jam ^{Jenis Pemeriksaan}

Hasil

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis : No Rekam Medis : Bangsal :

NO TANGGAL DAN JAM PENGKAJIAN DATA DATA SUBYEKTIF (GEJALA) DATA OBYEKTIF (TANDA)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

No ^{Tanggal &}

Jam ^{Symptom Etiologi Problem Prioritas}

Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. ...

2. ...

3. ...

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

No. ^Tanggal Dan Jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

No ^{Tanggal &} Jam

Diagnosa

Keperawatan ^Implementasi

Respon

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis : No Rekam Medis : Bangsal :

No ^{Tanggal Dan} Jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi