BAB II
TINJAUAN KASUS KELOLAAN
A. TINJAUAN TEORI
1. Konsep Dasar Medis a. Definisi
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism karbohidrat,protein,lemak (Billota,2012).
Diabetes mellitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus ) jumlah insulin cukup,mungkin malah lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sensitif. Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta berkurang hingga 50-60 % dari normal dan jumlah sel alfa meningkat baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kdar itu melewati batas ambang ginjal, glukosa tersebut akan keluar melalui urin. Pada penderita diabetes mellitus biasanya akan mengalami penurunan dengan cepat, biasanya akan mengalami penurunan nutrisi kurang dari
tubuhnya. Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki. (Sujano & Sukarmin,2012).
b. Etiologi
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg/dl.
c. Tanda Dan Gejala
1) Sering kesemutan (asmiptomatus) 2) Kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus) 3) Adanya kalus di telapak kaki
4) Kulit kaki kering dan pecah-pecah
5) Perubahan struktur dari kaki (charcof, cock up toes, luksasi)
d. Patofisiologi
Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain,akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putihmembunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg/dl. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak
cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
e. Klasifikasi
Wagner (2014 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. Sedangkan Branddan Ward (2014) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
1) Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
a) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. b) Pada perabaan terasa dingin.
d) Didapatkan ulkus sampai gangren. 2) Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
f. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pada pasien dengan kaki diabetic, pemeriksaan dapat kita fokuskan pada area tempat luka, hal yang dapat kita kaji adalah sejak kapan pasien mengalami luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi), riwayat penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani, riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak, ada tidaknya eksudat
g. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.
3) Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.
4) Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.
h. Penatalaksanaan 1) Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :(Corwin,EJ.2014)
a) Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
5) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
1) jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
2) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya 3) jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung.
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
1) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore.
2) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen.
3) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.
4) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c. Obat obatan 1) Insulin
2) Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik.
d. Ulkus kaki diabetic.
Debridement local radikal pada jaringan sehat. 1) Terapi antibiotik sistemik uuntuk memerangi
infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotik, misalnya ciprofloxacin, ofloxacin.
2) Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap kaki diabetic antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan luka dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan a. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem endokrin diabetes melitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada pasien degan diabetes melitus :
1) Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma
2) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung 3) Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
4) Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
5) Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
6) Nyeri
Pembengkakan perut, meringis. 7) Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
8) Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum. 9) Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri Akut b/d agencederabiologisiskemik
2) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan luka kaki diabetic.
3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur amputasi
4) Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme dalam tubuh.
c. RencanaKeperawatan
No Diagnosa Noc Nic
1. Nyeri Akut b/d agencederabiologisis kemik Outcomes : 1. Control nyeri (1605) 2. Tingkat nyeri (2102) 3. Tingkat Ketidaknyamanan (2109) Setelahdilakukantindakankeperawatansel ama...., Pasienakanmenunjukkankemampuanme ngontrolnyeri, menunjukkantingkatnyeriringandanmenun jukkantingkatkenyamanandengancriteriah Manajemennyeri (1400) 1. Lakukanpengkajiannyerisecarakom prehensif 2. Observasiadanyapetunjuk nonverbal mengenaiketidaknyamanan 3. Evaluasipengalamannyerimasalamp au 4. Berikanposisinyaman 5. Ajarkanpenggunaantekniknonfarma kologi (tekniknapasdalam)
asil : 1. 160502Pasienmampumengenalinyeri (skala, intensitas, frekuensidantandanyeri) 2. 160504Pasienmampumengontrolnye ri(mampumenggunakantehniknon farmakologiuntukmenguranginyeri) 3. 210201Melaporkanbahwanyeriberkur angdenganmenggunakanmanajemen nyeri 210901Menyatakan rasa nyamansetelahnyeriberkurang Manajemenmedikasi (2380) 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, danderajatnyerisebelumpemberiano bat 2. Cekinstruksidoktertentangjenisobat, dosis, danfrekuensi 3. Cekriwayatalergi 4. Berikanobatanalgetiksesuaiinstruksi yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital setelahpemberianobat
kulit berhubungan dengan luka kaki diabetik
selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit. 3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
6. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
7. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus.
8. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
10. Cegah kontaminasi feses dan urin
11. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
12. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur amputasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
Exercise Therapy : Ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi
Setelah dilakukan perawatan selama jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi
Infection Control
mikroorganisme dalam tubuh
dengan kriteria hasil :
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
sistemik dan local
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan.
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
4. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat
5. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
Ruangan : IGD BEDAH Tgl: 10/10/2019Jam : 15.10 No. Rekam Medik : 898025
Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 16-09-1970 /49 tahun Alamat : jl Tidung X no 93 makassar Rujukan : ya
Diagnosa : kaki diabetik
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.N, No.HP/Tlp : 081338200764 Alamat : jl tidung X
Transportasi waktu datang : ambulance rumah sakit grestelina
Alasan masuk : Pasien mengalami luka diabetic pada kaki kanan dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo makassar,riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu,
PRIMARY SURVEY A. Airway
1. Pengkajian jalan napas Bebas Tidak
Trachea di tengah : Ya Tidak Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Intervensi/implementasi : 3. Evaluasi : B. Breathing 1. Fungsi pernapasan
Dada simetris :Ya Tidak
Sesak nafas :Ya Tidak Respirasi : 22x / mnt Krepitasi : Ya Tidak Suara nafas : Kanan : Ada TRAUMA SCORE A. Frekuens i Pernafasan 10– 254 25 – 353 > 35 2 < 10 1 0 0 B. Usaha bernafas Normal1 DangkaL 0 C. Tekanan darah > 89 mmHg4 70 – 89 mmHg3 50 – 69 mmHg2 1 – 49 mmHg 1 0 0 D. Pengisia n kapiler < 2 dtk2
Jelas Menurun Ronchi Wheezing TidakAda Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing TidakAda SaturasiO2 : 98 % Assesment : - Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Masalah Keperawatan : - 3. Intervensi/implementasi : 4. Evaluasi : C. Circulation 1. Keadaan sirkulasi Tensi : 120 /65 mmHg Nadi : 108 x / mnt Kuat Lemah Regular Irregular √ > 2 dtk1 Tidak ada0 E. Glasgow Coma Score (GCS) 14 – 15 5 11 – 13 4 8 – 10 3 5 – 7 2 3 – 4 1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 15 REAKSI PUPIL Kanan Ukuran (mm) a. Cepat 2mm b. Konstriksi c. Lambat d. Dilatasi
Suhu Axilla : 36,6 o
C
Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembab/basah
Luka pada pergelangan kaki kanan Nampak hitam CRT : >2 detik Assesment : - Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Masalah Keperawatan: 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kerusakan integritas jaringan 3. Intervensi/implementasi : 4. Evaluasi : D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
e. Tak bereaksi . Kiri Ukuran (mm) a. Cepat 2mm b. Konstriksi c. Lambat d. Dilatasi e. Tak bereaksi
Alert : pasien dengan tingkat kesadaran composmentis
Verbal response : -
Pain response : Pain respon bila di tekan Masalah Keperawatan : - 2. Intervensi Keperawatan 3. Evaluasi E.Exposure 1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia Hipothermia : tidak ada Hiperthermia : tidak ada 2. Masalah Keperawatan: - 3. Intervensi / Implementasi: 4. Evaluasi: PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi: kaki kanan Intensitas (0-10): 4 VAS Jenis : Akut Kronis
Q : tertusuk-tusuk R : kaki kanan S : 4 vas
T : terus menerus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a) S : Sign/symptoms (tanda dan
gejala)
Pasien Nampak meringis
b) A : Allergies (alergi)
Tidak ada riwayat alergi c) M : Medications (pengobatan)
Metamizole 1 gr/8 jam/iv
d) P : Past medical history (riwayat penyakit)
Keluarga mengatakan nyeri luka diabetic dirasakan semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu
e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak diketahui penyebab pasti terjadinya luka.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
1) O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi).
Keluarga pasien mengatakan nyeri semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu
2) P :Provokatif (penyebab) Luka diabetik
3) Q :Quality (kualitas) Tertusuk tusuk 4) R :Radiation (paparan)
Region ankle(pergelangan kaki ) 5) S :Severity ( tingkat keparahan)
Skala 4 Vas (sedang) 6) T :Timing (waktu)
Terus menerus 3. Tanda-tanda vital
a. Frekunsi Nadi : 108x /menit b. Frekuensi Nafas : 22x /menit c. Tekanan darah : 120/65 mmHg
d. Suhu tubuh : 36,6°C
4. Pemeriksaan fisik (head to toe) a) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala terlihat simetris,tidak ada luka,keadaan kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
b) Mata :
Inspeksi : Bentuk mata simetris,sklera putih,kongjungtiva kemerahan, pupil isokor,reflek pupil miosis,bulu mata tidak rontok,tidak ada luka disekitar mata
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan c) Telinga :
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris,tidak ada benjolan abnormal, tidak ada serumen ataupun benda asing ,keadaan bersih, dan pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan d) Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung simetris,tidak ada benjolan atau polip pada hidung,tidak ada sekret,penciuman baik
e) Mulut dan gigi :
Inspeksi : mukosa mulut lembab,ada bau mulut dan plak makanan,lidah bersih,tidak ada pendarahan gusi,tidak ada abses,tidak ada pembesaran tonsil
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan f) Wajah : wajah pasien tampak meringis
g) Leher : tidak terdapat pembesaran tonsil h) Dada/ thoraks
Paru-paru
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 22x /menit
2) Palpasi : Vocal fremitus
3) Perkusi : dada kiri sonor, dan dada kanan redup i) Auskultasi : Vesikuler
j) Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak 2) Palpasi : -
3) Perkusi : suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea parasternal kanan, batas kiri linea mid clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6
k) Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit 3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan 4) Perkusi : terdengar bunyi tympani
l) Pelvis
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan m) Perineum dan rektum : tidak dikaji n) Genitalia : tidak dikaji o) Ekstremitas
1. Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas a) kanan atas pengisian kapiler < 2 detik
b) kiri atas pengisian kapiler < 2 detik
c) kanan bawah pengisian kapiler > 2 detik d) kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik
2. Keadaan injury : nampak luka diabetic pada pergelangan kaki kanan,luka Nampak hitam.luas luka ± 5 cm,kedalaman luka ± 2 cm
Pemeriksaan tanggal 10-10-2019 Table,2.2 hasil lab
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT 41.8 4.03 11.2 33 83 28 34 267 9.7 18.0 9.1 4.00-10.0 4.00- 6.00 12.0- 16.0 37.0 – 48.0 80.0 -97.0 26.5-33.5 31.5- 35.0 150- 400 37.0- 54.0 10.0- 15.0 10.0- 18.0 6.50- 11.0 13.0- 43.0 0.15- 0.50 103/ul 106/ul gr/dl fl 103/ul pg gr/dl 103/ul fl fl fl % %
NEUT LYMPH MONO EO BASO RET LED I LED jam II Koagulasi PT INR APTT KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi ginjal ureum Kreatinin 0.24 - 5.3 - 0.8 2.17 13.1 1.28 44.6 211 161 2.88 52.0-75.0 20.0- 40.0 2.00-8.00 1.00- 3.00 0.00- 0.10 0.00- 0.10 (L<10,P<20) 10-14 - 22.0-30.0 140 10-50 L(<1.3):P(<1.1) % % 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul mm detik - Detik mg/dl mg/dl mg/dl
Fungsi hati SGOT SGPT IMUNOSEROLOGI Penanda hepatitis HBs Ag (ICT) KIMIA DARAH Elektolit Natrium Kalium Klorida 70 63 Non reactive 121 5.0 10.1 <38 <41 Non reactive 136-145 3.5-5.1 97-111 U/L U/L mmol/l mmol/l mmol/l 6. PENGOBATAN
No Nama Obat Dosis Indikasi
1 Infus RL 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang hilang,meringankan beberapa kondisi tubuh antara lain tetani hipokalsemia
(kejang),ketidakseimbangan elektrolit tubuh,gagal ginjal akut,rendah kadar natrium,kurang kalium dan kalsium 2 Metamizole 1 gr/8 jam/iv Metamizole atau yang dikenal juga
dengan metampiron atau dipiron adalah obat yang berfungsi untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan panas. Metamizole bekerja dengan cara menghambat prostaglandin dalam menyebabkan reaksi peradangan berupa rasa nyeri,pembengkakan,dan demam 3 Metronidazole 500 mg/12
jam/iv
Obat antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri dan parasit
Analisa Data
NO DATA MASALAH
1 DS:
- Keluarga Pasien mengatakan luka pasien berwarna hitam
DO:
- CRT : > 2 detik
- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan kaki kanan
- Luka Nampak berwarna hitam
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2 DS:
Keluarga pasien mengatakan ada luka pada pergelangan kaki pasien
DO:
1. Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki
2. Ada kerusakan jaringan
3. Luka Nampak berwarna hitam
4. CRT: >2 detik
Kerusakan integritas jaringan:
3 DS:
- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan
DO:
DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kerusakan integritas jaringan
3. Nyeri akut 4. Resiko infeksi
- Pasien Nampak meringis P : nyeri akibat luka diabetik Q : tertusuk-tusuk
R : pergelangan kaki kanan S : 4 vas
T : terus menerus 4 Faktor resiko
1. WBC: 41.8 103/ul
2. Terpasang kateter urine
3. Terpasang infuse rl 20 tetes/menit
Table 2.4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC)
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer DS: - Keluarga Pasien mengatakan luka pasien berwarna hitam DO: - CRT : > 2 detik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 15 menit,maka diharapkan pasien mampu:
Kriteria Hasil :
(0401) Status sirkulasi
1. 040101 Tekanan darah sistol yang dilaporkan dari deviasiberat (2) ke sedang (3) dari kisaran normal
2. 040102 tekanan darah diastole yang dilaporkan dari devisi berat (2) ke sedang
Manajemen sensasi perifer (2660)
1. Kaji warna dan suhu kulit 2. Lakukan penilaian
komprehensif sirkulasi perifer seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler dan warna kulit.
3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan kaki kanan
- Luka berwarna hitam
(3) dari kisaran normal
3. 0401030 tekanan nadi yang dilaporkan dari deviasi berat (2) ke sedang (3) dari kisaran normal
5. Pantau hasil laboratorium
2 Kerusakan integritas jaringan DS: - Keluarga pasien mengatakan ada luka pada pergelangan kaki