KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA. Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK. DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr.

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK

DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun oleh :

MUSDALIFAH, S.Kep 18.04.029

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR

PRODI NERS 2019

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK

DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

Dianjukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Pada STIKES Panakkukang Makassar Program Studi Ners

Disusun oleh :

MUSDALIFAH, S.Kep

18.04.029

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR

PRODI NERS 2019

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ILMIAH AKHIR

NAMA : MUSDALIFAH, S.Kep

NIM : 18.04.029

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah ini adalah hasil

pelaksanaan asuhan keperawatan saya sendiri dan tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar ners di suatu perguruan tinggi manapun, serta tidak terdapat pemikiran yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis atau diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti atau dibuktikan sebagian atau keseluruhan karya ilmiah ini merupakan hasil karya orang lain, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi berupa gelar ners yang telah diperoleh dapat ditinjau dan atau dicabut.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan sama sekali.

Makassar,13 Desember 2019 Yang membuat pernyataan.

Musdalifah,S.Kep

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi ALLAH SWT yang telah melimpahkan segala Nikmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusun karya ilmiah akhir yang berjudul: “Manajemen asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn ”H” dengan diagnosa medis Kaki diabetic di ruangan Instalasi Gawat Darurat Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Dalam melakukan penyusun karya ilmiah akhir ini, penulis telah mendapatkan banyak masukan, bantuan, dan bimbingan dari berbagai pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu, pada kesempatan yang baik ini dengan kesungguhan hati penulis menghanturkan banyak-banyak terima kasih yang sebesar-besar dan setulus-tulusnya kepada :

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes. Selaku Ketua Yayasan Perawat Sulawesi Selatan;

2. Ibu St. Syamsiah, SKp., M.Kes Selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Panakukkang Makassar;

3. Bapak Kens Napolion, SKp., M.Kep., Sp.Kep.J Selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panakukkang Makassar dan pembimbing yang memberikan bimbingan selama proses penyusunan karya ilmiah akhir ini serta yang telah memberikan arahan, kritikan serta penilaian demi kesempurnaan dan kesiapan penyusunan karya ilmiah akhir ini;

4. Rumah sakit RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar khususnya kepada kepala ruangan IGD Bedah yang telah membantu memberikan informasi data yang dibutuhkan.

5. Orang tua saya tercinta H.Muhtar dan Nurlaela, Suami tercinta,kakak,adik-adik minions serta keluarga besar saya yang tak henti-hentinya memberikan dukungan dan doanya

6. Keluarga besar Program Studi Ners baik dari tim dosen maupun dari rekan-rekan mahasiswa Ners angkatan VIII Stikes Panakukkang Makassar

Dengan kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam

penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, masukan baik berupa saran dan kritik yang membangun dari para pembaca akan sangat membantu. Semoga Karya Ilmiah Akhir ini bisa bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak yang terkait.

Makassar, ………… 2019

Musdalifah, S.Kep

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

HALAMAN PENGESAHAN ... iii

KATA PENGANTAR ... iv DAFTAR ISI ... vi DAFTAR TABEL ... ix DAFTAR GAMBAR ... x DAFTAR LAMPIRAN ... xi BAB I PENDAHULUAN A Latar Belakang……….. 1 B Tujuan Penulisan………. 5 C Manfaat Penulisan……….. 7 D Sistematika Penulisan……… 8

BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAAN A TINJAUAN TEORI 1 Konsep Dasar Medis……… 10

a Pengertian……….10

b Etiologi……….11

c Tanda dan Gejala………..……… 11

d Patofisiologi……… 12 e Klasifikasi……… 14 f Pemeriksaan Fisik………. 15 g Pemeriksaan Penunjang ……… 15 h Penatalaksanaan ………. 16 vii

2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ………. 19 a Pengkajian ………. 19 b Diagnosis Keperawatan ……….. 20 c Rencana Keperawatan ………. 21 B TINJAUAN KASUS a Pengkajian ………. 26 b Analisa Data……… 39 c Diagnosis Keperawatan……… 41 d Intervensi Keperawatan……… 42

e Implementasi dan Evaluasi………. 50

BAB III PEMBAHASAN A Pengkajian ………... 59 B Diagnosis Keperawatan………. 65 C Intervensi Keperawatan………. 68 D Implementasi Keperawatan……….. 71 E Evaluasi ……….. 73 BAB IV PENUTUP A Kesimpulan ……… 75 B Saran ……… 77 vii i

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan……… 21

Tabel 2.2 Hasil Lab ……… 36

Tabel 2.3 Analisa Data……… 40

Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan………. 43

Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi……… 50

vii i

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak menular yang terus mengalami peningkatan prevalensi dan berkontribusi terhadap peningkatan angka kematian akibat penyakit tidak menular (Soegondo, 2009). Penyakit DM telah menjadi masalah kesehatan di dunia. Insidens dan prevalens penyakit ini terus bertambah terutama di negara sedang berkembang dan negara yang telah memasuki budaya industrialisasi (Arisman, 2013).

Peningkatan prevalensi DM di beberapa negara berkembang dipengaruhi oleh peningkatan kemakmuran, peningkatan pendapatan perkapita, dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar Global status report on non communicable diseases tahun 2014 yang dikeluarkan oleh (Soegondo, 2014).

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa prevalensi DM di seluruh dunia diperkirakan sebesar 9%. Proporsi kematian akibat penyakit DM dari seluruh kematian akibat penyakit tidak menular adalah sebesar 4%. Kematian akibat DM terjadi pada negara dengan pendapatan rendah dan menengah dengan proporsi sebesar 80%. Pada Tahun 2014 diperkirakan DM menempati urutan ke-7 penyebab kematian di dunia. Dalam Diabetes Atlas edisi ke enam

tahun 2014 yang dikeluarkan oleh International Diabetes Federation (IDF), jumlah penderita DM semakin bertambah. 1 2

Menurut estimasi IDF (2014) 8,3% penduduk di seluruh dunia mengalami DM, prevalensi ini meningkat dari tahun 2011 yaitu 7,0% dan diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM akan meningkat menjadi 10,0%. Diperkirakan proporsi penderita DM yang tidak terdiagnosis adalah sebesar 46,3%. Satu dari dua penderita diabetes tidak mengetahui bahwa mereka telah terkena penyakit tersebut. Menurut WHO (2014) prevalensi DM tertinggi terdapat di wilayah Mediterania Timur (14%) dan terendah di Eropa dan wilayah Pasifik Barat (8% - 9%). Secara umum negara dengan penghasilan rendah menunjukkan angka prevalensi DM terendah dan negara dengan penghasilan menengah atas menunjukkan prevalensi DM tertinggi di dunia. Prevalensi DM di negara dengan pendapat menengah atas terbanyak di Negara Cooks Island (29,1%), disusul Negara Niue (27,6%). Prevalensi DM pada negara penghasilan menengah bawah terbanyak pada Negara Samoa (25,2%), disusul Negara Micronesia (22,5%). Prevalensi DM pada negara dengan pendapatan tinggi/atas terbanyak pada Negara Qatar (23%), disusul Negara Kuwait (20,1%) dan prevalensi DM pada negara dengan pendapatan rendah terbanyak pada Negara Taj Ikistan (12,1%) disusul Negara Gambia dan Chad yaitu masing-masing 9,9%. Menurut American Diabetes Association (ADA) (2014) prevalensi penderita DM di Amerika adalah sebesar 9,3%, meningkat dari tahun 2010 yaitu sebanyak 25,8 juta

jiwa, dimana 8,1 juta orang penderita tersebut tidak terdiagnosa. Insidens DM pada tahun 2012 adalah sebanyak 1,7 juta jiwa. Penyakit ini merupakan ke tujuh penyebab utama kematian di Amerika pada tahun 2010. 3 Prevalensi DM di Asia Tenggara pada tahun 2014 adalah sebesar 8,3%, dengan kasus tidak terdiagnosa sebesar 52,8%. Kematian akibat DM pada penderita yang berusia dibawah 60 tahun adalah 53,8%. Diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM di Asia Tenggara meningkat menjadi 10,1% (IDF, 2014). Di Indonesia, berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2005 menunjukkan peningkatan prevalensi DM dari tahun 2001 sebesar 7,5% menjadi 10,4% pada tahun 2004. Sementara itu hasil survei Biro Pusat Statistik (BPS) tahun 2014 menyatakan prevalensi DM di perkotaan mencapai 14,7% dan di pedesaan mencapai 7,2% (Hotma, 2014). Menurut IDF (2014), jumlah penduduk dewasa di Indonesia (umur 20-79 tahun) adalah sebanyak 1 56,7 juta jiwa. Prevalensi penderita DM di Indonesia pada usia 20-79 tahun adalah sebesar 5,8% dengan jumlah kematian sebanyak 176 ribu orang. Peningkatan angka kasus DM ini menyebabkan pengeluaran biaya kesehatan meningkat. Biaya perawatan yang dikeluarkan penderita DM per orangnya adalah sebesar 174,7 dolar Amerika.

Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, proporsi penduduk ≥15 tahun dengan DM adalah 6,9%. Prevalensi penderita DM berdasarkan wawancara (pernah didiagnosa dan ada gejala) mengalami peningkatan dari 1,1% (tahun 2007) menjadi 2,1%

(tahun 2013). Prevalensi DM yang terdiagnosis dokter dan atau gejala, tertinggi terdapat di Sulawesi Tengah (3,7%), Sulawesi Utara (3,6%), dan

Sulawesi Selatan (3,4%). Proporsi penduduk umur ≥15 tahun dengan toleransi glukosa terganggu (TGT) mencapai 29,9%. Hal ini berarti akan semakin banyak penduduk yang berisiko tinggi untuk menderita DM (Balitbangkes, 2013). 4 Prevalensi penderita DM di Indonesia semakin meningkat sesuai bertambahnya umur namun mulai umur ≥65 tahun prevalensi DM cenderung menurun. Prevalensi DM berdasarkan diagnosa dan gejala tertinggi berada pada kelompok umur 55-64 tahun yaitu 5,5%. Prevalensi DM berdasarkan diagnosa dan gejala cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan kuintil indeks penghasilan tinggi atau teratas (3,0%), semakin tinggi kuintil indeks kepemilikan prevalensi DM semakin meningkat jumlah penderita DM. Prevalensi DM lebih banyak pada daerah perkotaan (2,5%) dari pada pedesaan (1,7%) (Balitbangkes, 2013). Disini terlihat ada perbedaan antara urban dan rural yang menunjukkan bahwa gaya hidup mempengaruhi kejadian penyakit DM (Soegondo, 2009).

Dampak pada luka diabetic yaitu dapat Merusak pembuluh darah, Merusak saraf, Dapat menyebabkan gagal ginjal, Meningkatkan resiko kebutaan, Menyebabkan gastroparesis, Mempengarruhi hubungan seks,Luka sult sembuh, Mempengaruhi kesehatan kulit ( mutraza 2014).

Upaya yang dilakukan untuk perawatan luka diabetic mellitus yaitu Perhatikan faktor kebersihanpada perawatan luka diabetic untuk menghindari terjadinya infeksi silang, Lingkungan area sekitar yang lembab mampu mempercepat proses penyembuhan luka, mempertahankan kehilangan jaringan serta kematian sel, Hindari untuk membalut luka konvensional menggunakan balutan kassastelah dibersihkan menggunakan larutan Nacl dan iodine providine, Rutinlah membasahi kaki setiap hari menggunakan air hangat, Lakukan polah hidup sehat untuk menurukan kadar gula (perkeni 2014).

Berdasarkan uraian di atas dan pengalaman praktik yang ditemukan di rumah sakit, maka dari itu penulis tertarik untuk mengambil kasus Kaki Diabetik pada Tn.H Di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum

Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen asuhan keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem

Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses penyakit.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

b. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

c. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

d. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan tindakan keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

e. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

f. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien Tn. H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus luka diabetic melitus di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Akademik

Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam dalam upaya pengembangan pengetahuan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic mellitus 2. Bagi Pelayanan Masyarakat

Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic mellitus

3. Bagi Pasien

Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetic melitus

4. Bagi Penulis

a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetik melitus

b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya. D. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambar secara singkat dan menyeluru mengenai isi laporan, maka penulis memberikan sistematika uraian sebagai berikut :

BAB I :Pendahuluan

Berisi latar belakang,tujuan umum,tujuan khusus, manfaat dan sistematika penulisan.

BAB II : tujuan kasus kelolaan 1. Tujuan teoritis

a. Konsep dasar medis yang meliputi Defenisi anatomi dan fisiologi, etiologi, fatofisiologi, dan penatalaksanaan pada diagnosa medic dengan kegawatdaruratan luka diabetic mellitus

b. Konsep dasar asuhan keperawatan yang meliputii pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

2. Tujuan kasus kelolaan

Berisi tentang pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan pada pasien dengan kegawatdaruratan luka diabetic mellitus.

BAB III : Pembahasan

Berisi tentang pembahasan kesenjangan antara teori dengan praktek yang meliputi antara praktek yang meliputi, pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan pada pasien dengan luka diabetic mellitus

BAB IV :Penutup

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Medis a. Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolism karbohidrat,protein,lemak (Billota,2012).

Diabetes mellitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus ) jumlah insulin cukup,mungkin malah lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang sensitif. Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta berkurang hingga 50-60 % dari normal dan jumlah sel alfa meningkat baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kdar itu melewati batas ambang ginjal, glukosa tersebut akan keluar melalui urin. Pada penderita diabetes mellitus biasanya akan mengalami penurunan dengan cepat, biasanya akan mengalami penurunan nutrisi kurang dari

tubuhnya. Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki. (Sujano & Sukarmin,2012).

b. Etiologi

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg/dl.

c. Tanda Dan Gejala

1) Sering kesemutan (asmiptomatus) 2) Kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus) 3) Adanya kalus di telapak kaki

4) Kulit kaki kering dan pecah-pecah

5) Perubahan struktur dari kaki (charcof, cock up toes, luksasi)

d. Patofisiologi

Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain,akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan

penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.

Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putihmembunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg/dl. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak

cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.

e. Klasifikasi

Wagner (2014 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :

Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. Sedangkan Branddan Ward (2014) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :

1) Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

a) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. b) Pada perabaan terasa dingin.

d) Didapatkan ulkus sampai gangren. 2) Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

f. Pemeriksaan Fisik

Secara umum pada pasien dengan kaki diabetic, pemeriksaan dapat kita fokuskan pada area tempat luka, hal yang dapat kita kaji adalah sejak kapan pasien mengalami luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi), riwayat penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani, riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak, ada tidaknya eksudat

g. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.

3) Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat.

4) Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.

h. Penatalaksanaan 1) Medis

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :(Corwin,EJ.2014)

a) Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat :

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic

4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

5) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM, adalah :

1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat

3) Jenis : boleh dimakan / tidak

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:

1) jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

2) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya 3) jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung.

b. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :

1) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore.

2) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen.

3) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru.

4) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

c. Obat obatan 1) Insulin

2) Cangkok pankreas

Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik.

d. Ulkus kaki diabetic.

Debridement local radikal pada jaringan sehat. 1) Terapi antibiotik sistemik uuntuk memerangi

infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotik, misalnya ciprofloxacin, ofloxacin.

2) Keperawatan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap kaki diabetic antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan luka dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan a. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem endokrin diabetes melitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada pasien degan diabetes melitus :

1) Aktivitas dan istirahat :

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma

2) Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung 3) Eliminasi

Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.

4) Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.

5) Neurosensori

Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.

6) Nyeri

Pembengkakan perut, meringis. 7) Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.

8) Keamanan

Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum. 9) Seksualitas

Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.

b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri Akut b/d agencederabiologisiskemik

2) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan luka kaki diabetic.

3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur amputasi

4) Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme dalam tubuh.

c. RencanaKeperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1. Nyeri Akut b/d agencederabiologisis kemik Outcomes : 1. Control nyeri (1605) 2. Tingkat nyeri (2102) 3. Tingkat Ketidaknyamanan (2109) Setelahdilakukantindakankeperawatansel ama...., Pasienakanmenunjukkankemampuanme ngontrolnyeri, menunjukkantingkatnyeriringandanmenun jukkantingkatkenyamanandengancriteriah Manajemennyeri (1400) 1. Lakukanpengkajiannyerisecarakom prehensif 2. Observasiadanyapetunjuk nonverbal mengenaiketidaknyamanan 3. Evaluasipengalamannyerimasalamp au 4. Berikanposisinyaman 5. Ajarkanpenggunaantekniknonfarma kologi (tekniknapasdalam)

asil : 1. 160502Pasienmampumengenalinyeri (skala, intensitas, frekuensidantandanyeri) 2. 160504Pasienmampumengontrolnye ri(mampumenggunakantehniknon farmakologiuntukmenguranginyeri) 3. 210201Melaporkanbahwanyeriberkur angdenganmenggunakanmanajemen nyeri 210901Menyatakan rasa nyamansetelahnyeriberkurang Manajemenmedikasi (2380) 1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, danderajatnyerisebelumpemberiano bat 2. Cekinstruksidoktertentangjenisobat, dosis, danfrekuensi 3. Cekriwayatalergi 4. Berikanobatanalgetiksesuaiinstruksi yang diberikan

5. Monitor tanda-tanda vital setelahpemberianobat

kulit berhubungan dengan luka kaki diabetik

selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada kulit. 3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

6. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

7. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus.

8. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

10. Cegah kontaminasi feses dan urin

11. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

12. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur amputasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat

Exercise Therapy : Ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi

Setelah dilakukan perawatan selama jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi

Infection Control

mikroorganisme dalam tubuh

dengan kriteria hasil :

1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi

sistemik dan local

2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan.

3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

4. Tingkatkan intake nutrisi yang adekuat

5. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya

A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231

e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

Ruangan : IGD BEDAH Tgl: 10/10/2019Jam : 15.10 No. Rekam Medik : 898025

Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 16-09-1970 /49 tahun Alamat : jl Tidung X no 93 makassar Rujukan :  ya

Diagnosa : kaki diabetik

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.N, No.HP/Tlp : 081338200764 Alamat : jl tidung X

Transportasi waktu datang :  ambulance rumah sakit grestelina

Alasan masuk : Pasien mengalami luka diabetic pada kaki kanan dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo makassar,riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu,

PRIMARY SURVEY A. Airway

1. Pengkajian jalan napas Bebas Tidak

Trachea di tengah : Ya Tidak Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Intervensi/implementasi : 3. Evaluasi : B. Breathing 1. Fungsi pernapasan

Dada simetris :Ya Tidak

Sesak nafas :Ya Tidak Respirasi : 22x / mnt Krepitasi : Ya Tidak Suara nafas : Kanan : Ada TRAUMA SCORE A. Frekuens i Pernafasan 10– 254 25 – 353 > 35 2 < 10 1 0 0 B. Usaha bernafas Normal1 DangkaL 0 C. Tekanan darah > 89 mmHg4 70 – 89 mmHg3 50 – 69 mmHg2 1 – 49 mmHg 1 0 0 D. Pengisia n kapiler < 2 dtk2

Jelas Menurun Ronchi Wheezing TidakAda Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing TidakAda SaturasiO2 : 98 % Assesment : - Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Masalah Keperawatan : - 3. Intervensi/implementasi : 4. Evaluasi : C. Circulation 1. Keadaan sirkulasi Tensi : 120 /65 mmHg Nadi : 108 x / mnt Kuat Lemah Regular Irregular √ > 2 dtk1 Tidak ada0 E. Glasgow Coma Score (GCS) 14 – 15 5 11 – 13 4 8 – 10 3 5 – 7 2 3 – 4 1

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 15 REAKSI PUPIL Kanan Ukuran (mm) a. Cepat  2mm b. Konstriksi c. Lambat d. Dilatasi

Suhu Axilla : 36,6 o

C

Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin

Gambaran Kulit : Normal Kering

Lembab/basah

Luka pada pergelangan kaki kanan Nampak hitam CRT : >2 detik Assesment : - Resusitasi : - Re-evaluasi : - 2. Masalah Keperawatan: 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kerusakan integritas jaringan 3. Intervensi/implementasi : 4. Evaluasi : D. Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

e. Tak bereaksi . Kiri Ukuran (mm) a. Cepat  2mm b. Konstriksi c. Lambat d. Dilatasi e. Tak bereaksi

Alert : pasien dengan tingkat kesadaran composmentis

Verbal response : -

Pain response : Pain respon bila di tekan Masalah Keperawatan : - 2. Intervensi Keperawatan 3. Evaluasi E.Exposure 1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia Hipothermia : tidak ada Hiperthermia : tidak ada 2. Masalah Keperawatan: - 3. Intervensi / Implementasi: 4. Evaluasi: PENILAIAN NYERI :

Nyeri : Tidak Ya, lokasi: kaki kanan Intensitas (0-10): 4 VAS Jenis : Akut Kronis

Q : tertusuk-tusuk R : kaki kanan S : 4 vas

T : terus menerus

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a) S : Sign/symptoms (tanda dan

gejala)

Pasien Nampak meringis

b) A : Allergies (alergi)

Tidak ada riwayat alergi c) M : Medications (pengobatan)

Metamizole 1 gr/8 jam/iv

d) P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga mengatakan nyeri luka diabetic dirasakan semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu

e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Tidak diketahui penyebab pasti terjadinya luka.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

1) O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi).

Keluarga pasien mengatakan nyeri semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu

2) P :Provokatif (penyebab) Luka diabetik

3) Q :Quality (kualitas) Tertusuk tusuk 4) R :Radiation (paparan)

Region ankle(pergelangan kaki ) 5) S :Severity ( tingkat keparahan)

Skala 4 Vas (sedang) 6) T :Timing (waktu)

Terus menerus 3. Tanda-tanda vital

a. Frekunsi Nadi : 108x /menit b. Frekuensi Nafas : 22x /menit c. Tekanan darah : 120/65 mmHg

d. Suhu tubuh : 36,6°C

4. Pemeriksaan fisik (head to toe) a) Kepala

 Inspeksi : Bentuk kepala terlihat simetris,tidak ada luka,keadaan kulit kepala bersih,tidak ada ketombe

 Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan

b) Mata :

 Inspeksi : Bentuk mata simetris,sklera putih,kongjungtiva kemerahan, pupil isokor,reflek pupil miosis,bulu mata tidak rontok,tidak ada luka disekitar mata

 Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan c) Telinga :

 Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris,tidak ada benjolan abnormal, tidak ada serumen ataupun benda asing ,keadaan bersih, dan pendengaran baik.

 Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan d) Hidung :

 Inspeksi : bentuk hidung simetris,tidak ada benjolan atau polip pada hidung,tidak ada sekret,penciuman baik

e) Mulut dan gigi :

 Inspeksi : mukosa mulut lembab,ada bau mulut dan plak makanan,lidah bersih,tidak ada pendarahan gusi,tidak ada abses,tidak ada pembesaran tonsil

 Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan f) Wajah : wajah pasien tampak meringis

g) Leher : tidak terdapat pembesaran tonsil h) Dada/ thoraks

Paru-paru

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 22x /menit

2) Palpasi : Vocal fremitus

3) Perkusi : dada kiri sonor, dan dada kanan redup i) Auskultasi : Vesikuler

j) Jantung

1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak 2) Palpasi : -

3) Perkusi : suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea parasternal kanan, batas kiri linea mid clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6

k) Abdomen

1) Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen

2) Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit 3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan 4) Perkusi : terdengar bunyi tympani

l) Pelvis

1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan

2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan m) Perineum dan rektum : tidak dikaji n) Genitalia : tidak dikaji o) Ekstremitas

1. Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas a) kanan atas pengisian kapiler < 2 detik

b) kiri atas pengisian kapiler < 2 detik

c) kanan bawah pengisian kapiler > 2 detik d) kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik

2. Keadaan injury : nampak luka diabetic pada pergelangan kaki kanan,luka Nampak hitam.luas luka ± 5 cm,kedalaman luka ± 2 cm

Pemeriksaan tanggal 10-10-2019 Table,2.2 hasil lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT 41.8 4.03 11.2 33 83 28 34 267 9.7 18.0 9.1 4.00-10.0 4.00- 6.00 12.0- 16.0 37.0 – 48.0 80.0 -97.0 26.5-33.5 31.5- 35.0 150- 400 37.0- 54.0 10.0- 15.0 10.0- 18.0 6.50- 11.0 13.0- 43.0 0.15- 0.50 103/ul 106/ul gr/dl fl 103/ul pg gr/dl 103/ul fl fl fl % %

NEUT LYMPH MONO EO BASO RET LED I LED jam II Koagulasi PT INR APTT KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi ginjal ureum Kreatinin 0.24 - 5.3 - 0.8 2.17 13.1 1.28 44.6 211 161 2.88 52.0-75.0 20.0- 40.0 2.00-8.00 1.00- 3.00 0.00- 0.10 0.00- 0.10 (L<10,P<20) 10-14 - 22.0-30.0 140 10-50 L(<1.3):P(<1.1) % % 103/ul 103/ul 103/ul 103/ul mm detik - Detik mg/dl mg/dl mg/dl

Fungsi hati SGOT SGPT IMUNOSEROLOGI Penanda hepatitis HBs Ag (ICT) KIMIA DARAH Elektolit Natrium Kalium Klorida 70 63 Non reactive 121 5.0 10.1 <38 <41 Non reactive 136-145 3.5-5.1 97-111 U/L U/L mmol/l mmol/l mmol/l 6. PENGOBATAN

No Nama Obat Dosis Indikasi

1 Infus RL 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang hilang,meringankan beberapa kondisi tubuh antara lain tetani hipokalsemia

(kejang),ketidakseimbangan elektrolit tubuh,gagal ginjal akut,rendah kadar natrium,kurang kalium dan kalsium 2 Metamizole 1 gr/8 jam/iv Metamizole atau yang dikenal juga

dengan metampiron atau dipiron adalah obat yang berfungsi untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan panas. Metamizole bekerja dengan cara menghambat prostaglandin dalam menyebabkan reaksi peradangan berupa rasa nyeri,pembengkakan,dan demam 3 Metronidazole 500 mg/12

jam/iv

Obat antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri dan parasit

Analisa Data

NO DATA MASALAH

1 DS:

- Keluarga Pasien mengatakan luka pasien berwarna hitam

DO:

- CRT : > 2 detik

- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan kaki kanan

- Luka Nampak berwarna hitam

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2 DS:

Keluarga pasien mengatakan ada luka pada pergelangan kaki pasien

DO:

1. Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki

2. Ada kerusakan jaringan

3. Luka Nampak berwarna hitam

4. CRT: >2 detik

Kerusakan integritas jaringan:

3 DS:

- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan

DO:

DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kerusakan integritas jaringan

3. Nyeri akut 4. Resiko infeksi

- Pasien Nampak meringis P : nyeri akibat luka diabetik Q : tertusuk-tusuk

R : pergelangan kaki kanan S : 4 vas

T : terus menerus 4 Faktor resiko

1. WBC: 41.8 103/ul

2. Terpasang kateter urine

3. Terpasang infuse rl 20 tetes/menit

Table 2.4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC)

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer DS: - Keluarga Pasien mengatakan luka pasien berwarna hitam DO: - CRT : > 2 detik

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 15 menit,maka diharapkan pasien mampu:

Kriteria Hasil :

(0401) Status sirkulasi

1. 040101 Tekanan darah sistol yang dilaporkan dari deviasiberat (2) ke sedang (3) dari kisaran normal

2. 040102 tekanan darah diastole yang dilaporkan dari devisi berat (2) ke sedang

Manajemen sensasi perifer (2660)

1. Kaji warna dan suhu kulit 2. Lakukan penilaian

komprehensif sirkulasi perifer seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler dan warna kulit.

3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah

- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan kaki kanan

- Luka berwarna hitam

(3) dari kisaran normal

3. 0401030 tekanan nadi yang dilaporkan dari deviasi berat (2) ke sedang (3) dari kisaran normal

5. Pantau hasil laboratorium

2 Kerusakan integritas jaringan DS: - Keluarga pasien mengatakan ada luka pada pergelangan kaki pasien

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

1 x 60 menit integritas kulit, pasien diharapkan :

a. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit Dan Membran Mukosa (1101),yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak

Perawatan Luka

1. Berikan informasi pada pasien mengenai prosedur yang harus diikuti selama perawatan

2. Berikan tindakan

kenyamanan sebelum

DO:

- Tampak ada luka

pada daerah

pergelangan kaki

- Ada kerusakan jaringan

- luka Nampak hitam - CRT: >2 detik

terganggu).

b. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Primer (1102), yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = besar-sangat besar)

Kriteria Hasil:

a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

b. Presentase kesembuhan area luka bakar c. Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

d. Mampu melindungi kulit dan

3. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptic selama keseluruhan proses

4. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau air 5. Lakukan debridement luka,

sesuai kebutuhan.

6. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai kebutuhan

7. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.

e. Warna dasar luka pink (epitelisasi) f. Tidak ada eritema disekitar luka

8. Berikan pengontrol nyeri yang

adekuat dengan

mengaplikasikan tindakan

farmakologi dan

non-farmakologi 3 Nyeri Akut DS: - Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki kanan DO: - Pasien Nampak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit nyeri yang dirasakan berkurang 1 atau dapat diadaptasi oleh pasien dengan kriteria hasil :

a. Pasien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi ditunjukkan penurunan skala nyeri. Skala = 2

b. Pasien tidak merasa kesakitan.

Pain Management (1400)

1) Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensif

P : nyeri akibat luka diabetik

Q : tertusuk-tusuk

R : pergelangan kaki kanan

meringis

P : nyeri akibat luka diabetik Q : tertusuk-tusuk R : pergelangan kaki kanan S : 4 vas T : terus menerus

c. Pasien tidak gelisah

Domain-Health Knowledge & Behaviour (IV)

Pain Control

Pasien dapat mengenal onset nyeri

Pasien dapat menggambarkan faktor penyebab

Pasien mengenal gejala yang berhubungan dengan nyeri

Melaporkan kontrol nyeri

S : 4 vas T : terus menerus 2) Mengurangi/menghilangka n faktor-faktor yang memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri 3) Memilih dan mengimplementasikan satu jenis tindakan (farmakologi, non-farmakologi,

interpersonal) untuk memfasilitasi pertolongan

nyeri

4) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih strategi pertolongan nyeri

5) Instruksikan

pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul. 6) Observasi adanya

tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,

perubahan tanda vital 7) Pemberian obat metamizole 1 gr/8 jam/iv 4 Resiko infeksi Faktor resiko - WBC: 41.8 103/ul

- Terpasang kateter urine - Terpasang infuse rl 20 tetes/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15menit, maka di harapkan :

Kontrol infeksi

 Pemantauan faktor resiko lingkungan sekitar sering ditunjukkan

 Pemantauan faktor resiko pada pasien sering ditunjukkan

perlindungan infeksi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

2. Monitor kerentangan terhadap infeksi

3. Pastikan teknik aseptic pada saluran IV

Table,2,3 Implemntasi dan evaluasi

Hari /

Tanggal

Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

kamis 10/10/2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 15.30 15:40 15.45

1. Mengkaji warna dan suhu kulit

Hasil : Warna kulit pasien sekitar luka Nampak hitam, suhu kulit hangat

2. Melakukan penilaian nadi perifer, edema, pengisian kapiler

Hasil : Nadi perifer kuat, terdapat edema ektermitas bawah dan pengisian kapiler >2 detik (memanjang)

3. Memantau status hidrasi

kamis, 10-10-2019, Pukul 19.00 Wita

S :

Keluarga pasien mengatakan luka pasien berwarna hitam

O :

1. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)

2. Suhu kulit : ekstremitas teraba hangat

Hasil : Membran mukosa kering A :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit menunjukkan sirkulasi darah Tekanan darah sistol dalam rentang nilai (4) Deviasi ringan dari kisaran normal, tekanan darah diastole dalam rentang nilai (4) deviasi ringan dari kisaran normal, tekanan nadi dalam rentang nilai (4) deviasi ringan dari kisaran normal

P :Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer seperti memeriksa nadi

perifer, edema, pengisian kapiler dan warna kulit.

3. Pantau status hidrasi 4. Pantau hasil laboratorium

Kamis 10/10/2019 Kerusakan integritas jaringan 15.50 16.10

1. Memberikan informasi pada keluarga pasien mengenai prosedur yang harus diikuti selama perawatan

Hasil: istri pasien mengerti setiap prosedur yang akan diberikan kepada pasien

2. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptic selama keseluruhan proses

Kamis,10/10/2019 pukul 19.20 wita

S:

Keluarga pasien mengatakan ada luka pada pergelangan kaki pasien O:

1. Ta

mpak ada luka pada daerah pergelangan kaki

16.30

16.40

16.50

Hasil: Perawat menyiapkan alat yang steril dan mempertahankan tindakan aseptic selama proses tindakan.

3. Membersihkan luka dengan cairan Nacl 0,9 %

Hasil :Luka Nampak bersih

4. Menutup luka dengan menggunakan kasa steril

Hasil: Luka dibalut dengan rapi

5. Memberikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-farmakologi

kerusakan jaringan

3. Luk

a Nampak berwarna hitam

A: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 60 menit menunjukkan integritas jaringan kulit dalam rentang nilai (2) banyak terganggu,penyembuhan luka dalam rentang nilai (1) sangat besar

P: Lanjutkan intervensi

1. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum aseptic selama keseluruhan proses

Hasil: metamizole I g/ 8 jam/ intravena 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara menggunting dan membasahi dengan cairan nacl 0,9 % 3. Tutup luka menggunakan kasa steril

tanpa melakukan tekanan

4. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-farmakologi

kamis 10/10/2019

Nyeri Akut 17.00 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Hasil:

Pengkajian nyeri dilakukan dengan metode vas,eskpresi wajah Nampak meringis,dengan skala nyeri 4

kamis, 10/`0/2019 jam 19.30 S= -

P: ulkus diabetik

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk R: pergelangan kaki kanan S: skala nyeri 4 vas (sedang)

17.10

17.20

17.30

2) Membatasi anggota gerak pasien

Hasil: keluarga pasien membantu memegang kaki pasien agar tidak terlalu digerakkan

3) Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.

Hasil: ekspresi wajah pasien tampak meringis

4) Mengedukasi pasien/keluarga untuk melaporkan dengan segera jika nyerinya tidak terkontrol.

Hasil: pasien dan keluarga memanggil

T: terus menerus O=

- pasien nampak gelisah

- Tanda-tanda vital: TD: 120/65, N: 108, S: 36,6, P: 30x/menit

A= Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 60 menit menunjukkan mengenali kapan terjadi dalam rentang nilai(4) sering menunjukkan, menggambarkan factor penyebab dalam rentang nilai ( 3) kadang kadang menunjukkan, menggunakan tindakan pencegahan dalam rentang nilai (4) sering menunjukkan

17.45

petugas saat nyerinya tidak terkontrol

5). Melakukan penetalaksanaan pemberian obat analgetik

Hasil : pemberian obat metamizole 1 g/8 jam/iv

P= lanjutkan intervensi

2) Lakukan pengkajian nyeri nsecara komprehensif

3) Mengurangi/menghilangkan faktor-faktor yang memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri 4) Memilih dan mengimplementasikan

satu jenis tindakan (farmakologi, non-farmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi pertolongan nyeri

5) Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.

Mengajarkan tehnik relaksasi dan metode distraksi

6) Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.

Kamis 10/10/2019 Resiko infeksi 18.00 18.05 perlindungan infeksi

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : sudah ada tanda dan gejala infeksi

2. Memonitor kerentangan terhadap infeksi

Hasil : pasien rentang terhadap infeksi

Kamis,10/10/2019 pukul 19.45 wita

S : - O:

a. terpasang kateter urine

b. terpasang infus d tangan sebelah kiri

18.10 3. Memastikan teknik aseptic pada saluran IV

Hasil : semua tindakan dilakukan dengan aseptic

1. A:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 15

menit,menunjukkan Pemantauan faktor resiko lingkungan sekitar dalam rentang nilai (4) sering ditunjukkan, Pemantauan faktor resiko pada pasien dalam rentang nilai (4) sering ditunjukkan

59 BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. H dengan kasus Luka diabetik pada tanggal 07 Oktober 2019 di ruang UGD BEDAH RSUP dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian 1. Airway

1) Look (Lihat) :

Pada teori dapat dilihat tanda-tanda obstruksi jalan napas. Obstruksi jalan napas menyebabkan pergerakan dada dan abdomen secara paradox (pernapasan see-saw) dan penggunaan otot-otot pernapasan aksesoris. Sianosis sentral merupakan tanda lanjut dari obstruksi jalan napas.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat adanya pernapasan paten dan tidak terjadi obstruksi jalan nafas, seperti penumpukan sekret ataupun lidah jatuh ke

60 belakang.Dari hasil pengkajian dan teori diatas maka penulis dapat menyimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. Hal ini disebabkan karena Tn. H tidak mengalami penumpukan lendir di jalan napas, dan tidak mengalami penurunan kesadaran yang menyebabkan lidah jatuh kebelakang.

2) Listen (Dengar) :

Pada teori tanda-tandanya adanya obstruksi jalan dapat didengar dengan mendengarkan suara bising yang akan membantu menemukan derajat obstruksi yaitu gurgling, snoring, crowing.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat tidak terjadi obstruksi jalan nafas, hal ini disebabkan karena kondisi kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15, sehingga apabila terdapat mucus, pasien dapat mengeluarkan sendiri oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

3) Feel (Rasakan) :

Pada teori dapat dilakukan dengan menempelkan telinga pada mulut pasien untuk menentukan apakah terdapat pergerakan udara.

61 Berdasarkan kasus Tn. H dengan mendekatkan tangan pada mulut pasien dapat dirasakan adanya hembusan napas kuat. Hal ini dikarenakan Tn. Hmempu bernafas dengan baik tanpa sumbatan apapun sehingga bisa dirasakan hebusan nafas pada pasien, oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

2. Breathing 1) Look (Lihat)

Pada teori dapat dilihat tanda-tanda umum distress pernapasan yaitu : takikpneu,bradipnea, berkeringat, penggunaan otot bantu aksesorius, pernapasan abdomen, sianosis sentral.

Berdasarakan kasus Tn. H dengan melakukan

inspeksi tampak

pernapasanlambat(bradipnea&dispnea) dengan frekuensi pernapasan 22 kali/menit. Irama pernapasan Tn. H Jelas. Pergerakan dinding dada simestris kiri dan kanan, serta Tn. Htidak menggunakan otot bantu.

62 2) Listen (Dengar)

Pada teori, dengar (listen) suara napas abnormal pada jarak dekat dari wajah pasien dan secara auskultasi seperti ronchi, stridor, dan wheezing.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H Tidak adanya suara napas tambahan pada kedua lapang paru. oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. 3) Feel (Rasakan)

Pada teori pengkajian palpasi menentukan untuk adanya pergeseran trakea, fraktur tulang iga, subcutaneous emphysema. Perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

Berdasarkan kasus Tn. H tidak dilakukan oleh penulis karena Tn..H tidak menunjukkan adanya tanda-tanda yang disebutkan pada teori sehingga penulis berasumsi bahwa kesenjangan antar teori dan praktek untuk kasus Tn. H relatif kecil terjadi. Selain itu melihat kondisi kegawatan pasien dengan napasyang Normal sehingga tidak dilakukan palpasi dan perkusi.

3. Circulation 1) Look (Lihat)

63 Pada teori dapat dinilai dengan warna tangan dan jari-jari. Tanda-tanda gangguan kardiovaskuler termasuk akral perifer yang dingin dan pucat. Selain itu mengecek waktu pengisian kapiler (Capillary refill time, CRT), CRT yang memanjang > 2 detik dapat menunjukkan perfusi perifer yang buruk.

Berdasarakan kasus Tn. Hcapillary refill time (CRT) yaitu < 2 detik, dan didapatkan warna kulit pucat dantidakada edema. CRT merupakan dasar memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. Pada teori dikatakan bahwa CRT normal < 2 detik dan pada kasus hasil CRT > 2 detik. teori dan kasus dianalisis bahwa tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

2) Listen (Dengar)

Pada teori dilakukan pengukuran tekanan darah. tekanan darah sistolik yang rendah menunjukkan syok. Namun demikian, bahkan pada keadaan syok, tekanan darah tetap normal sebagai mekanisme kompensasi untuk meningkatkan resistensi perifer sebagai respon terhadap penurunan curah jantung.

64 Berdasarkan studi kasus pada Tn. H dengan melakukan pengukuran tekanan darah yaitu 120/65 mmHg. Berdasarkan teori dan kasus dianalisis bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. 3) Feel (Rasakan)

Menurut teori pada saat dilakukan pengkajian feel dapat diperoleh akral teraba hangat atau dingin serta kekuatan denyut nadi perifer. Nadi yang lemah menunjukkan curah jantung yang buruk.

Pada kasus Tn. H didapatkan akral teraba hangat dan denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi 108 kali/menit (normal). Hal ini berbeda dengan teori yang mengatakan adanya nadi yg lemah. Peningkatan tekanan nadi ini akibat sesak napas sehingga kontraksi jantung cepat yang bermanifestasi pada kenaikan frekuensi nadi.Berdasarkan teori dan kasus dianalisis bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. 4. Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf pusat. Pada pengkajian primery survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU : A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya

65 mematuhi perintah yang diberikan, V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti, P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon), U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal. Selain menggunakan skala AVPU pada pengkajian disability, dapat pula menggunakan skala Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menilai berbagai penyebab perubahan tingkat kesadaran.

Pada kasus Tn. H pengkajian disability menggunakan skala GCS didapatkan tingkat kesadaran komposmentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, dan respon motorik 6. Serta refleks pupil isokor dengan diameter ukuran pupil 2,5 mm/ 2,5 mm. Hal ini menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktek.

66 Secara khusus pengkajian exposure meliputi pengkajian suhu tubuh berupa adanya hipertermia dan hipotermia.

Berdasarkan kasus didapatkan suhu tubuh Tn. S yaitu 36,6ºC (normotermia) sehingga dapat dianalisis bahwa terdapat kesenjangan antara teori dan praktek. B. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau dirubah melalui tindakan keperawata, menggambarkan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respin aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang di harapkan.

Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien (Bararah&Jauhar, 2015).

67 Berdasarkan tinjauan teori tentang Luka Diabetik, beberapa diagnosa yang menuculmenurut teori adalah

1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis iskemik

2. Gangguan Integritas Jarungan berhubungan dengan luka kaki diabetic.

3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur amputasi

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme dalam tubuh.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus

Tn. H yaitu : 1. Nyeri Akut

2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer 3. Kerusakan IntegritasJaringan

4. Resiko Infeksi

Dari hal diatas dapat disimpulkan terdapat 2 kesenjangan diagnosa keperawatan antara teori dan kasus yaitu:

68 1. Gangguan Mobilitas Fisik

Diagnosa ini terdapat pada teori namun tidak ada pada kasus.Penulis tidak menegakkan diagnosa ini pada Tn. H karena pada saat penulis melakukan pengkajian terkait apakah pemenuhan kebutuhan serta pergerakan oleh Tn. H tidak ditemukan hambatan pergerakan, Tn. H mengatakan tidak mengalami masalah atau hambatan saat beraktifitas,. Alasan inilah yang membuat penulis tidak menegakkan diagnosa ini pada Tn. H

Menurut Asmad (2014) Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami luka (gangren) pada kaki dan sebagainya.

2. Ketidak Efektifan Perfusi jaringan perfer.

Diagnosa ini tidak ada pada teori namun didapatkaan pada kasus. Penulis menegakkan diagnosa ini karena berdasarkan hasil pengkajian ditemukan data berupa Luka Nampak berwarna hitam, Keluarga Klien mengatakan luka klien berwarna hitam, CRT : > 2 detik, Tampak ada luka diabetic pada pergelangan kaki kanan.