Penetapan aspek dan parameter.
Proses dan hasil penetapan aspek serta parameter CPMEB dapat dilihat pada Lampiran 3 yang berisi perbandingan peraturan pemerintah CPPSSB-2011, CPPOB Formula bayi-2011, CPPB-IRT 2003, serta pustaka-pustaka yang mendukung. Hasil kajian menunjukkan bahwa ada 13 aspek yang dianggap sebagai penentu keamanan makanan enteral. Aspek tersebut adalah (1) Bangunan dan Fasilitas (2) Ruang Produksi (3) Peralatan Produksi (4) Fasilitas Sanitasi (5) Penyimpanan (6) Pengendalian Proses (7) Manajemen Pengawasan (8) Pengendalian Hama (9) Higiene Karyawan (10) Penyaluran Makanan (11) Pelatihan (12) Pemberian Makanan Enteral kepada Pasien (13) Pencatatan dan Dokumentasi.
Aspek lokasi pada ketiga peraturan yang dijadikan acuan pada prinsipnya mensyaratkan hal yang sama yaitu berada di daerah yang jauh dari sumber kontaminasi. CPMEB tidak mensyaratkan aspek lokasi sebagai sarana yang harus diperiksa karena unit makanan enteral merupakan bagian dari unit gizi rumah sakit dan persyaratan lokasi unit gizi sudah termasuk dalam persyaratan rumah sakit.
Diantara 13 aspek tersebut ada beberapa aspek yang persyaratannya mengikuti CPPSSB-2011 dan CPPB-IRT 2003 karena pada prinsipnya kebutuhannya sama. Aspek yang dimaksud antara lain bangunan dan fasilitas; fasilitas dan sanitasi; manajemen pengawasan; pengendalian hama; higiene karyawan; pelatihan; serta pencatatan dan dokumentasi.
Aspek peralatan produksi; penyimpanan; dan pengendalian proses sebagian parameter penyusunnya dipersyaratkan sama dengan CPPSSB-2011 ditambah dengan parameter khusus tentang makanan enteral. Aspek peralatan produksi untuk parameter prosedur pengelolaan sanitasi blender menjadi parameter tersendiri tidak tergabung dalam parameter pemeliharaan kebersihan dan sanitasi peralatan. Hal ini disebabkan karena berdasarkan penelitian Oliveira
enteral berasal dari blender yang dipergunakan untuk merekonstitusi makanan enteral. Oleh karena itu pengelolaan sanitasi blender diamati secara khusus. Pada
aspek penyimpanan terdapat parameter makanan enteral. Kadang-kadang makanan enteral FRS maupun FK yang telah direkonstitusi tidak langsung dikonsumsi. Pada kasus seperti ini makanan enteral harus segera disimpan pada suhu antara 0 dan 7 0C seperti yang disebutkan oleh Jay et al. (2005). Suhu penyimpanan makanan enteral harus dikendalikan dan menjadi parameter kritis. Berdasarkan penelitian Oliveira et al. (2001) ditemukan bahwa rata-rata suhu lemari pendingin di rumah sakit yang dipergunakan untuk menyimpan makanan enteral siap konsumsi menunjukkan suhu diatas 70C. Tingginya suhu lemari pendingin disebabkan karena lemari pendingin sering dibuka dan ditutup karena dipergunakan untuk menyimpan makanan lain. Aspek pengendalian proses
didefinisikan sebagai tahap yang harus diamati mulai dari bahan baku sampai dengan siap dikonsumsi pasien. Parameter penyimpanan makanan enteral tidak masuk ke aspek ini karena penyimpanan makanan enteral bukan proses yang harus selalu dijalani sehingga dimasukkan ke dalam aspek penyimpanan. Istilah kemasan pada CPPB-IRT 2003 menjadi wadah pada CPMEB, karena pada dasarnya makanan enteral FRS tidak dikemas tetapi ditempatkan dalam suatu wadah dan siap untuk dikonsumsi. Pengamatan terhadap wadah terbagi menjadi parameter jenis wadah; dan volume wadah. Persyaratan sanitasi wadah diperketat dengan mengacu pada CPPOB Formula bayi-2011 dalam hal panduan untuk menyiapkan dan menyajikan formula bayi, khususnya cara membersihkan dan sanitasi peralatan. Volume wadah dimunculkan dalam parameter tersendiri dan persyaratan dibuat lebih ketat yaitu hanya berisi satu porsi untuk menghindari dilakukannya penuangan. Penuangan berisiko terjadi kontaminasi. Beattie dan Anderton (2001) menyarankan agar makanan enteral yang telah direkonstitusi di dalam blender dimasukkan secara kontinyu ke dalam wadah steril tertutup. Penuangan makanan enteral dari blender secara tidak kontinyu akan meningkatkan jumlah mikroba dari 20 CFU/mL menjadi 1,8 X 103 sampai 9,3 X 103 CFU/mL. Parameter lain yang khas untuk CPMEB yaitu keterangan produksi yang harus dicantumkan pada setiap wadah. Produksi makanan enteral sangat bervariasi dan kekeliruan peruntukkan sangat membahayakan pasien oleh
25
karena itu keterangan produksi harus ditempel pada setiap wadah dan dilakukan ssecara konsisten..
Aspek penyaluran (distribusi) makanan pada CPPB-IRT tidak disyaratkan secara khusus dan pada CPPSSB-2011 hanya merupakan bagian dari obyek pemeriksaan perlindungan makanan. Pada CPMEB dimunculkan dalam aspek tersendiri agar teramati secara konsisten. Pada proses pembuatan makanan enteral FRS sebagian besar tidak ada proses yang bersifat mengawet dan makanan enteral termasuk kategori pangan khusus sehingga kontaminasi harus selalu dicegah. Menurut Jorge (2000) mikroba penyebab penyakit tumbuh dan berkembang biak pada suhu 5 sampai 60 0C, sehingga untuk menjaga agar makanan aman, jangan biarkan makanan berada pada suhu tersebut lebih dari 4 jam.
Pemberian makanan enteral kepada pasien harus dilakukan mengikuti langkah-langkah yang telah ditetapkan dalam Standard Operational Procedure
(SOP). Isi SOP harus mengandung unsur higiene sanitasi dan harus selalu ditaati. Aspek ini tidak dipersyaratkan pada CPPSSB-2011 maupun CPPB-IRT 2003. Pada CPMEB dimunculkan pada aspek tersendiri karena berdasarkan penelitian Best (2008) walaupun makanan enteral telah tersedia dalam keadaan steril dan pedoman sistem penyajian makanan enteral juga tersedia tetapi tetap terjadi kontaminasi. Terindikasi bahwa sebagai sumber utama terjadinya kontaminasi adalah terjadinya kesenjangan antara praktek di lapangan oleh perawat sebagai petugas pemberian makanan enteral kepada pasien dengan standar yang direkomendasikan.
Persyaratan aspek ruang produksi khususnya parameter kondisi ruangan dan parameter letak ruangan dibuat lebih ketat dibandingkan dengan persyaratan pada CPPSSB-2011 maupun CPPB-IRT 2003. Hal ini disebabkan karena akreditasi rumah sakit mensyaratkan ruang khusus untuk ruang sonde (terpisah dari dapur gizi). Makanan enteral termasuk pangan berkategori khusus dan ruang produksi dapat menjadi sumber kontaminasi silang yang potensial jika kebersihan dan sanitasi tidak terpelihara dengan baik sehingga ruang produksi dikondisikan sebagai high higiene area (HHA). Persyaratan mengacu pada persyaratan
CPPOB Formula bayi-2011. Hasil penyusunan pedoman CPMEB tercantum pada Lampiran 4.