METODOLOGI PENELITIAN
5.4. Perbandingan Visus Pre dan Pasca Laser Antara Kedua Kelompok
Penelitian ini menunjukkan tidak didapatkan perbedaan visus pre daqn pasca laser pada kelompok durasi 100 ms dan 20 ms (p=0,458). Perbaikan tajam penglihatan sebanding diantara kedua kelompok. Tabel 5.4 menunjukkan perbandingan visus pada kedua kelompok pre dan pasca laser.
Tabel 5.4. Perbandingan Visus Pasca Laser Antara Kedua Kelompok (n=25)
aMann-Whitney U Test, bKolmogorov-Smirnov, CWilcoxon rank test
Pada penelitian ini didapatkan komplikasi pada tindakan fotokoagulasi laser yaitu nyeri pada 5 orang subyek sehingga tidak mendapatkan laser sebanyak 1500 tembakan. Tidak didapatkan rupture membran Bruch dan perdarahan vitreus pada penelitian ini. Tabel 5.5 menunjukkan komplikasi tindakan fotokoagulasi laser pada kedua kelompok.
Kelompok Laser p
Durasi 100 ms (n=12) Durasi 20 ms (n=13)
Visus pre laser (logMar)
Median (min, maks) 0,46 (0,3;1,0) 0,52 (0,17;1,07) 0.690 a
Visus pasca laser (LogMar)
Median (min, maks) 0,46 (0,22;1,77) 0,52 (0,06;1,77) 0,458a
0,799C 0,600C Perubahan visus n (%) Perbaikan Menetap Perburukan 4 (33,3) 5 (41,7) 3 (25,0) 3 (23,1) 7 (53,8) 3 (23,1) 1,000b
Tabel 5.5. Komplikasi Fotokoagulasi Laser Antara Kedua Kelompok (n=28)
Komplikasi n=(%) Durasi 100 ms Durasi 20 ms
Nyeri 4 (28.57) 1 (7.14)
Ruptur Membran Bruch 0 0
Perdarahan vitreus 0 0
Penilaian progresivitas pada penelitian ini dilakukan oleh 2 orang spesialis mata sub divisi vitreoretina. Penilaian inter observer agreement menggunakan nilai kappa didapatkan sebesar 0,752 (p=0,000). Nilai kappa 0,752 dikelompokkan sebagai substansial agreement. Tabel 5.6 menunjukkan inter
observer agreement dalam mengevaluasi progresivitas PDR.
Tabel 5.6. Tabel Inter Observer Agreement dalam Evaluasi Progresivitas PDR (n=25)
Evaluator 1
Evaluator 2 Total
Progresif Tidak Progresif
Progresif 4 2 6
Tidak Progresif 0 19 19
Total 4 21 25
A B
Gambar 10. A. Pre fotokoagulasi laser B. Dua bulan pasca fotokoagulasi laser. Tidak didapatkan progresivitas PDR pada 2 bulan pasca fotokoagulasi laser menggunakan laser 810 nm durasi 20 ms.
BAB 6 PEMBAHASAN
Progresivitas retinopati diabetik dipengaruhi oleh banyak faktor. Hoorn study yang dilakukan oleh Van Leiden dkk66 melaporkan faktor risiko progresivitas retinopati diabetik diantaranya usia, kadar gula darah, tekanan darah, kadar kolesterol dan indeks masa tubuh. United kindom prospective diabetes study (UKPDS) menyatakan bahwa kontrol gula darah dan tekanan darah secara intensif dapat memperlambat progresivitas retinopati diabetik dan mengurangi risiko komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.67-68 Pada penelitian ini rerata kadar HbA1c pada seluruh subyek yaitu 8,56+0,94% dan rerata kadar kolesterol sebesar 260,92+53,27 mg/dL. Rerata tekanan darah sistol 147,86 +2,08 mmHg dan diastol 80,18 +7,26 mmHg. Hal ini menujukkan bahwa subyek pada penelitian ini memiliki faktor risiko yang meningkatkan progresivitas retinopati diabetik yaitu kadar HbA1c yang tinggi, tekanan darah yang tidak terkontrol dan kadar kolestreol yang tinggi.
Fotokoagulasi laser merupakan merupakan terapi utama yang
direkomendasikan oleh diabetic retinopathy study (DRS) dengan tujuan utama regresi neovaskular dan mencegah progresivitas neovaskular dikemudian hari.52 Selain menghambat progresivitas, fotokoagulasi laser akan mencegah terjadinya kehilangan penglihatan yang berat (kurang dari 5/200) hingga 50%. Parameter laser yang direkomendasikan pada penelitian DRS yaitu argon atau xenon dengan diameter 500 µm sebanyak 1200 tembakan. Perkembangan teknologi laser saat ini memungkinkan penggunaan laser dengan panjang gelombang yang berbeda yang bertujuan untuk mengurangi kerusakan jaringan yang berat akibat laser.21 Sepengetahuan peneliti, penelitian ini merupakan uji acak klinis tersamar ganda yang menggunakan diode laser 810 nm yang menggunakan durasi singkat.
Keluaran primer pada penelitian ini yaitu progresivitas neovaskularisasi pada kelompok dengan durasi 100 ms dan 20 ms. Proporsi PDR tanpa progresivitas neovaskularisasi pada kedua kelompok yaitu 75,0% pada kelompok durasi 100 ms dan 76,9% pada kelompok durasi 20 ms. Angka ini tidak berbeda bermakna secara klinis dan statistik. Penelitian yang dilakukan oleh Salman69 dan
Muraly dkk70 yang membandingkan laser 532 nm menggunakan teknik konvensional dan Pattern Scan Laser (PASCAL) durasi 20 ms menunjukkan efektivitas yang sama dalam menghambat progresivitas PDR.69 70
Pada kelompok durasi pajanan 100 ms, angka keberhasilan dalam menghambat progresivitas neovaskularisasi pada penelitian ini sebesar 75,0%. Parameter yang digunakan yaitu power 200-800 mW, diameter 200 µm dan jumlah tembakan 600-1672 kali. Hasil yang sama dilaporkan oleh Talu11 dengan keberhasilan 88,09% menggunakan laser 810 nm dengan parameter 200 µm spot
sized, durasi pajanan laser 100-250 ms, power 200-850 mW dan jumlah tembakan
2000-2500 kali.
Pada kelompok pajanan 20 ms didapatkan angka keberhasilan dalam menahan laju progresivitas neovaskularisasi sebesar 76,9%. Sepengetahuan peneliti belum ada penelitian yang melaporkan pengunaan durasi 20 ms dengan menggunakan laser 810 nm pada PDR. Penelitian dengan pajanan 20 ms ini menggunakan parameter power 800-2000 mW, 200 µm dan jumlah tembakan 1294-2613 kali. Penelitian Muqit dkk22 menggunakan laser 532 nm durasi 20 ms pada PDR mendapatkan regresi neovaskular 28% pada satu sesi laser. Penelitian yang dilakukan Luttrul dkk31 yang menggunakan micropulse diode laser didapatkan didapatkan PDR yang regresi neovaskular sebesar 97,0% dalam follow
up selama satu tahun yang dilakukan dalam 1-6 sesi dengan jumlah tembakan
berkisar antara 638 sampai 25.466 dengan median 2.234. Angka neovaskularisasi yang non progresif pada penelitian ini cukup baik mengingat baru dilakukan 1 sesi laser.
Pada penelitian ini didapatkan kisaran power yang bervariasi pada kedua kelompok yaitu 200-800 mW pada kelompok 100 ms dan 800-2000 mW pada kelompok 20 ms. Kisaran power ini dapat terjadi akibat perbedaan ketebalan RPE yang mengandung melanin sebagai kromofor laser 810 nm. Penelitian yang
dilakukan oleh Gopalakrishnan71 menunjukkan bahwa jumlah power yang
dibutuhkan pada RPE dengan ketebalan 14 µm 25% lebih rendah dibandingkan RPE dengan ketebalan 10 µm dan RPE dengan ketebalan 6 µm membutuhkan energy 35% lebih besar dibandingkan RPE dengan ketebalan 10 µm. Penelitian yang dilakukan Schmidt-Erfurth dkk72 menunjukkan bahwa kekeruhan lensa
berpengaruh terhadap power terutama pada panjang gelombang dibawah 514 nm. Penelitian ini tidak menilai ketebalan RPE pada subyek penelitian.
Penelitian ini menggunakan kriteria gradasi 3 L’esperance dalam menentukan keberhasilan jejas laser yang dihasilkan terbentuk lesi opak, abu-abu, putih-kotor, putih yang tidak cerah. Power yang digunakan pada kelompok 20 ms yaitu 1000 mW lebih tinggi dua kali lipat dibandingkan dengan kelompok durasi 100 ms yaitu 500 mW. Perbedaan power ini bermakna secara klinis dan statistik. Hasil ini sesuai dengan teori Arrhenius dimana denaturasi jaringan tergantung pada temperatur dan waktu pajanan yang menunjukkan gambaran kurva eksponensial pada laser 532 nm.27 Penurunan durasi pajanan sebesar lima kali hanya diikuti peningkatan power sebesar dua kali. Saat ini belum didapatkan gambaran kurva yang menghubungkan antara power dan durasi pada laser 810 nm.
Fluence menggambarkan jumlah energi laser yang diterima oleh jaringan
retina setiap satu satuan luas. Pada penelitian ini didapatkan fluance pada kelompok durasi 100 ms dua kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok durasi 20 ms yang berbeda bermakna secara klinis dan statistik (15,91 vs 6,36 J/cm2). Penelitian yang dilakukan oleh Nagpal dkk 24 menunjukkan penggunaan
fluence yang rendah pada multispot 532 nm pattern scan laser (PASCAL) akan
mengurangi nyeri dibandingkan 532 nm solid-state green laser (GLX) (40,33 vs 191 J/cm2). Penelitian yang dilakukan oleh Muqit dkk56 mendapatkan fluence pada durasi 100 ms lebih tinggi dibandingkan durasi 20 ms (11,8 dan 4,8 J/cm2). Pengamatan peneliti pada subyek pada kelompok durasi 20 ms menunjukkan nyeri yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok durasi 100 ms. Penelitian ini mendapatkan sebanyak 4 subyek pada kelompok 100 ms dan 1 subyek pada kelompok 20 ms yang mendapatkan jumlah tembakan dibawah 1500 diakibatkan nyeri. Penelitian yang dilakukan oleh Alvarez-Verduzco dkk73 menunjukkan
fluence berkorelasi positif (r=0.4) dengan rangsang nyeri dimana fluence yang
rendah akan diikuti dengan respon nyeri yang rendah pada tindakan fotokoagulasi laser. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menilai nyeri pada kedua kelompok.
Fluence pada kelompok 20 ms lebih rendah dua kali lipat dibanding
kelompok 100 ms. Penurunan ini lebih sedikit dibandingkan dengan penelitian yang menggunakan laser PASCAL 532 nm durasi 20 ms yang turun hingga empat kali lipat dibandingkan dengan laser konvensional.24Penetrasi laser 810 nm lebih dalam sehingga jejas yang terbentuk tidak terlihat jelas dibandingkan dengan laser 532 nm yang segera terlihat secara jelas pasca laser.21 Tujuan utama dari laser diode 810 nm yaitu menghasilkan gambaran lesi abu-abu pada lapisan RPE yang secara teknis lebih sulit dibandingkan dengan lesi putih opak yang dihasilkan oleh panjang gelombang yang lebih pendek. Jejas laser yang minimal dan cepat menghilang akan menyebabkan operator cenderung meningkatkan power yang digunakan untuk mencapai jejas laser yang diinginkan dan berakibat bertambahnya fluence.74 Jejas laser yang sulit dilihat memungkinkan terjadinya tumpang tindih pada daerah laser yang dapat menyebabkan terjadinya ruptur membran Bruch. Pada penelitian ini tidak didapatkan komplikasi ruptur membran
Bruch atau perdarahan vitreus.
Jejas laser yang dihasilkan pada penelitian ini menghasilkan gambaran yang subvisibel yang mengindikasikan kerusakan yang terbatas pada lapisan RPE dan fotoreseptor. Perkembangan teori laser pada penyakit vaskular retina saat ini mengarah pada mengurangi durasi laser yang secara selektif merusak RPE tanpa merusak seluruh lapisan retina. Jaringan RPE yang tidak rusak akan berproliferasi dan berdistribusi untuk menutup daerah yang rusak dan menghasilkan respon terhadap inflamasi dengan cara memodulasi cytokine lokal yang diantaranya VEGF, pigment epithelial-derived factor, matrix metalloproteinase (MMPs) dan
tissue inhibitor MMPs. Modulasi ekspresi cytokine yang dihasilkan RPE ini akan
mengurangi inflamasi.75
Jumlah tembakan pada kedua kelompok tidak berbeda pada kedua kelompok yaitu 600-1672 kali pada kelompok 100 ms dan 1294-2613 pada kelompok 20 ms. Perbedaan jumlah tembakan ini tidak berbeda secara statistik. Jumlah ini tidak jauh berbeda dengan jumlah tembakan pada penelitian Talu11 sebanyak 2000-2500 kali. Penelitian Alvarez-Verduzco dkk73 menunjukkan jumlah tembakan tidak berkorelasi dengan rangsang nyeri pada tindakan laser. Studi MAPASS melaporkan bahwa jumlah tembakan 1500 pada laser 532 nm dan
durasi 20 ms aman dilakukan pada satu sesi laser.23 Pada studi MAPASS, sebanyak 72% subyek membutuhkan laser tambahan untuk mendapatkan regresi total yang sesuai dengan derajat PDR. Jumlah total tembakan yang dibutuhkan pada PDR ringan sebanyak 2500-3500 tembakan, PDR sedang sebanyak 4000 tembakan, dan PDR berat sebanyak 7000 tembakan.22
Keluaran sekunder pada penelitian ini yaitu tajam penglihatan. Tajam penglihatan pasca laser pada kedua kelompok tidak berbeda secara statistik. Proporsi tajam penglihatan yang sama atau membaik pasca laser pada kedua kelompok tidak berbeda secara klinis dan statistik. Hasil ini sesuai dengan tujuan tindakan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk mengurangi kejadian penurunan tajam penglihatan dibawah 5/200 sebesar 50% atau lebih.52
Inter observer agreement dilakukan untuk mengurangi bias evaluasi hasil
terapi laser yang dilakukan dengan menggunakan foto fundus dengan standar ETDRS yang dinilai oleh dua orang spesialis mata sub divisi vitreoretina. Nilai
inter observer agreement dengan perhitungan kappa dalam pembacaan foto
fundus pada penelitian ini sebesar k=0,752 (p<0,000). Penelitian dilakukan oleh
Gangaputra dkk76 yang menilai kappa pada pembacaan foto fundus menunjukkan
bahwa nilai kappa lebih tinggi pada kasus dengan tingkat keparahan yang tinggi dibandingkan dengan kasus dengan tingkat keparahan yang rendah. Pada penelitian ini penilaian dilakukan pada PDR sehingga didapatkan nilai kappa yang cukup tinggi.
Komplikasi yang didapatkan pada penelitian ini yaitu nyeri pada 5 (20%) subyek penelitian. Tidak didapatkan komplikasi lain seperti ruptur membran
Bruch atau pedarahan vitreus. Peneliti juga mengamati bahwa tidak didapatkan
keluhan silau pasca laser disebabkan laser 810 nm merupakan invisible light
spectrum sehingga meningkatkan kenyaman bagi pasien.
Penelitian ini memiliki kelebihan berupa desain penelitian yang bersifat uji klinis acak terkontrol tersamar ganda. Penelitian yang dilakukan sebelumnya masih bersifat retrospektif tanpa pembanding dengan satu parameter saja.11 Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan yang memiliki beberapa keterbatasan yaitu jumlah sampel pada penelitian ini yang kecil, waktu follow up yang singkat yaitu 2 bulan, terdapat drop out dan bias operator yang tidak dapat
dihindari. Evaluasi keberhasilan pada penelitian ini menggunakan foto fundus merupakan kelemahan lain dari penelitian ini. Akan tetapi foto fundus memiliki nilai kesepakatan yang cukup baik dengan fluorescein angiography dengan nilai k=0.601 dalam menilai retinopati diabetik.77
BAB 7