BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Perdarahan
Perdarahan dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu perdarahan
antepartum dan perdarahan postpartum.
2.2.1. Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan
Karena perdarahan antepartum terjadi pada umur kehamilan diatas 28
minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga.
Perdarahan antepartum digolongkan sebagai berikut :
1. Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan
a. Plasenta previa
b. Solusi plasenta
c. Perdarahan pada plasenta letak rendah
d. Pecahnya sinus marginalis dan vasa previa
2. Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan
a. Pecahnya varices vagina
b. Perdarahan polip serviks
c. Perdarahan perlukan seviks
d. Perdarahan karena keganasan serviks
a. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi disekitar segmen bawah
rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum.
Secara teoritis plasenta previa dibagi dalam bentuk klinis :
1. Plasenta pervia totalis
Menutupi seluruh osteum uteri pada pembukaan 4 cm.
2. Plasenta previa partialis
Menutupi sebagian osteum uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis
Diagnosis plasenta previa
1. Anamnese plasenta previa
a. Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.
b. Sifat perdarahan
- Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba
- Tanpa sebab yang jelas
- Dapat berulang
c. Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin.
2. Pada inspeksi dijumpai :
a. Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal.
b. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.
3. Pemeriksaan fisik ibu
a. Keadaan normal-syok
b. Kesadaran baik-koma
c. Pada pemeriksaan dapat dijumpai :
- Tekanan darah, nadi dan pernapasan dalam batas normal
- Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat
- Daerah ujung menjadi dingin
- Tampak anemis
4. Pemeriksaan khusus kebidanan
a. Pemeriksaan palpasi abdomen
b. Pemeriksaan denyut jantung janin
c. Pemeriksaan dalam
Penatalaksanaan plasenta previa
Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :
1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak
atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat
melakukan pertolongan lebih lanjut.
3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap
melakukan rujukan ketempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.
Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi
dengan :
1. Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan.
2. Sedapat mungkin diantar oleh petugas.
3. Dilengkapi dengan keterangan secukupnya.
4. Persiapan donor darah untuk transfusi darah.
Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan pertolongan yang paling banyak
dilakukan bentuk operasi lainnya seperti :
a. Cunam Willet Gausz
b. Versi Braxton Hicks
c. Pemasangan kantong karet.
(Manuaba, 1998)
b. Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara
plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap
ibu dan janin.
Gambaran klinik solusio plasenta
Gambaran klinik solusio plasenta tergantung dari seberapa bagian plasenta yang
terlepas :
1. Solusio plasenta ringan
a. Terlepasnya plasenta kurang dasri 1/4 bagian.
b. Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah persalinan.
c. Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan.
d. Persalinan berjalan dengan lancer pervaginam.
2. Solusio plasenta sedang
a. Terlepasnya plasenta lebih dari 1/4 tetapi belum mencapai 2/3 bagian.
b. Dapat menimbulkan gejala klinik :
- Perdarahan dengan rasa sakit.
- Perut terasa tegang.
- Gerak janin kurang.
- Palpasi bagian janin sulit diraba.
- Auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang.
- Pada pemeriksaan dalam ketuban menonjol.
3. Solusio plasenta berat
a. Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian.
b. Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri.
c. Penyulit pada ibu.
- Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat.
- Dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
- Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok, tidak sesuai
dengan perdsarahan dan penderita tampak anemis.
- Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit diraba, dinding perut terasa
sakit dan janin telah meninggal dalam rahim.
- Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol.
- Solusio plasenta berat dengan Couvelarie uterus terjadi gangguan kontraksi dan
atonia uteri
Diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan dengan melakukan :
1. Anamnese
a. Terdapat perdarahan disertai rasa nyeri.
b. Terjadi spontan atau karena trauma.
c. Perut terasa nyeri.
d. Diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum.
b. Pemeriksaan fisik khusus
- Auskultasi
- Pemeriksaan dalam
3. Pemeriksaan penunjang
Penanganan solusio plasenta
1. Solusi plasenta ringan
- Perut tegang sedikit, perdarahan tidak terlalu banyak.
- Keadaan janin masih baik daspat dilakukan penanganan secara konserfatif.
- Perdarahan berlangsung terus ketegangan makin meningkat dengan janin yang
masih baik dilakukan seksio sesarea.
- Perdarahan yang berhenti dan keadaan baik pada kehamilan prematur dilakukan
rawat inap.
2. Solusi plasenta tingkat sedang dan berat
Penanganannya dilakukan di rumah sakit karena dapat membahayakan jiwa
penderitanya. Tatalaksananya adalah :
- Pemasangan infus dan transfusi darah
- Memecahkan ketuban
- Induksi persalinan atau dilakukan seksio sesarea oleh karena itu, penanganan
solusi plasenta sedang dan berat harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas
mencukupi.
3. Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta
Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan
pertolongan kebidanan, sehingga dapat menurunkan angka kesakitan atau
Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama
adalah melakukan rujukan kerumah sakit. Dalam melakukan rujukan diberikan
pertolongan darurat :
- Pemasangan infus
- Tanpa melakukan pemeriksaan dalam.
- Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan.
- Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat.
- Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan
pertolongan pertama.
c. Perdarahan pada plasenta letak rendah
Plasenta rendah dimaksudkan bila pada pemeriksaan dalam jari tangan
yang dimasukkan dapat mencapai tepi bawah plasenta, perdarahan pada plasenta
letak rendah baru terjadi bila pembukaan mendekati lengkap.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
1. Memecahkan ketuban yang diikuti oleh induksi persalinan untuk mempercepat
proses persalinan.
2. Dilakukan tindakan mengakhiri persalinan dengan indikasi.
3. Untuk bidan segera melakukan konsultasi atau merujuk.
d. Pecahnya sinus marginalis
Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar
baru dapat diketahui setelah persalinan. Pada waktu persalinan perdarahan terjadi
tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap, perlu diperkirakan kemungkinan
e. Perdarahan karena pecahnya vasa previa
Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal
dari insersio vilamentosa pada kanlis servikalis, dan agak sukar untuk
menegakkan diagnosa. Gejala klinik yang perlu diperhatikan adalah ketuban
pecah diikuti perdarahan dan terjadi asfiksia janin dalam kandungan. Sikap yang
harus dilakukan adalah mengirim penderita kerumah sakit untuk persalinan
dengan primer seksio. (Manuaba, 1998)
2.2.2. Perdarahan Postpartum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
setelah persalinan berlangsung, perdarahan postpartum dibagi menjadi perdarahan
postpartum primer dan sekunder.
1. Perdarahan postpartum primer
Terjadi dalam 24 jam pertama, penyebab utama adalah atoni uteri, retensio
plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir, terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan postpartum sekunder
Terjadi setelah 24 jam pertama, penyebab utama adalah robekan jalan lahir dan
sisa plasenta atau membran.
Perdarahan postpartum merupakan penyebab penting kematian maternal
khususnya di negara berkembang. Faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan
postpartum adalah :
- Grandemultipara
- Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun.
a. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah tidak adanya kontraksi uterus setelah proses
persalinan. Penyebab dari atonia uteri adalah :
1. Tindakan persalinan
- Partus lama/persalinan terlantar.
- Trauma persalinan, robekan vagina.
2. Faktor predisposisi
- Anemia
- Grandemultipara
- Jarak hamil kurang dari 2 tahun
- Distensi rahim berlebihan : hidramnion, hamil kembar
Untuk meningkatkan kontraksi otot rahim dan menghentikan perdarahan dapat
dilakukan dengan jalan :
- Masase fundus uteri
- Memberikan uterotonika dengan penyuntikan oksitoksin dan sejenisnya,
memberikan prostaglandin, melakukan tampone uterus dan vagina.
- Menghentikan atau menghilangkan sumber perdsarahan, dengan liglasi arteri
hipogastrika interna dan melakukan histerektomi.
Sikap bidan dalam menghadapi atonia uteri
1. Bidan dapat mengambil langkah-langkah untuk menangani perdarahan atonia
uteri sebagai berikut :
- Meningkatkan upaya preventif
- Melakukan konsultasi atau merujuk pasien dengan overdistensi.
- Mengurangi peranan pertolongan persalinan oleh dukun.
2. Bidan dapat segera melakukan rujukan penderita dengan didahului
tindakan-tindakan ringan :
- Memasang infus dan memberikan cairan pengganti.
- Memberikan uterotonika
- Melakukan masase uterus
- Kompresi bimanual eksternal dan internal
- Kompresi aorta abdominalis
- Penderita diantar
b. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah
jam setelah persalinan bayi.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
- Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva,
plasenta akreta, plasenta inkreta dan perkreta.
- Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
- Retensio plasenta tanpa perdarahan.
- Plasenta manual dengan segera dilakukan.
Sikap bidan dalam menghadapi retensio plasenta
1. Sikap umum bidan
a. Memperhatikan keadaan umum penderita
- Jumlah perdarahan
- Tekanan darah, nadi dan suhu
- Kontraksi dan tinggi fundus uteri
b. Mengetahui keadaan plasenta
- Apakah plasenta inkaserata
- Melakukan pelepasan plasenta
c. Memasang infus dan memberikan cairan pengganti
2. Sikap khusus bidan
a. Retensio plasenta dengan perdarahan :
- Langsung lakukan plasenta manual
b. Retensio plasenta tanpa perdarahan.
- Pastikan keadaan umum penderita, segera pasang infus dan berikan cairan
pengganti.
- Merujuk penderita.
- Memberikan transfusi.
- Proteksi dengan antibiotika
- Mempersiapkan plasenta manual dengan legeartis.
3. Upaya preventif retensio plasenta oleh bidan
a. Meningkatkan usaha penerimaan keluarga berencana.
b. Meningkatkan penerimaan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
terlatih.
c. Pada waktu melakukan pertolongan persalinan kala III tidak diperkenankan
c. Inversio Uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam
kavum uteri, dapat secara mendadak atau perlahan. Kejadian inversio uteri
sebagian besar disebabkan kurang legeartisnya pertolongan persalinan saat
melakukan persalinan plasenta secara crede, dengan otot rahim belum
berkontraksi dengan baik.
Sikap bidan dalam menghadapi inversio uteri :
1. Sikap umum bidan
- Memasang infus dan memberikan cairan pengganti
2. Sikap khusus bidan
a. Reposisi inversio uteri
- Masukan tangan ke vagina
- Fundus didorong keatas
- Berikan uterotonika
- Lakukan plasenta manual
Upaya preventif inversio plasenta oleh bidan
a. Persalinan legeartis
b. Perhatikan tanda plasenta telah lepas
c. Tes plasenta telah lepas
d. Dorong fundus uteri
d. Perdarahan robekan jalan lahir
Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang
bervariasi banyaknya.
Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks dan robekan
uterus (ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan
lahir dengan perdarahan bersifat arteri atau pecahnya pembuluh darah vena.
Sikap bidan daslam menghadapi perdarahan robekan jalan lahir :
1. Evaluasi sumber perdarahan.
2. Melakukan ligasi sumber perdarahan.
Selain perdarahan antepartum dan postpartum, perdarahan yang masih
berhubungan dengan kehamilan adalah perdarahan yang disebabkan oleh
kehamilam ektopik terganggu (KET) dan juga keguguran atau abortus.
a. Kehamilan ektopik terganggu (KET)
Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan yang berimplantasi di
luar endometrium normal dan sudah menimbulkan gangguan.
Berdasarkan tempat implantasinya kehamilan ektopik dapat terjadi di :
-Pars interstisial tuba
-Pars ismika tuba
-Pars ampularis tuba
-kehamilan infundibulum tuba
Penyebab kehamilan ektopik
a. Gangguan pada lumen tuba
b. Gangguan di luar tuba
Dengan terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa
kemungkinan :
1. Hasil konsepsi mati dini, tempatnya tidak mungkun memberikan kesempatan
untuk tumbuh kembang
2. Terjadi abortus, kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil
konsepsi mati dan lepas dalam lumen, lepasnya hasil konsepsi menimbulkan
perdarahan dalam lumen serta membentuk timbunan darah.
3. Tuba falopi pecah, karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba
dapat pecah sehingga terjadi ruptura yang menimbulkan timbunan darah kedalam
rongga abdomen.
Gejala Klinik Kehamilan Ektopik :
Bila terjadi gangguan kehamilan tuba, gejalanya tergantung pada tua kehamilan
tuba, lamanya kedalam rongga abdomen , jumlah darah yang terdapat dalam
rongga abdomen, dan keadaan umum ibu sebelum kehamilan terjadi. Dengan
demikian trias gejala klinik hamil ektopik terganggu sebagai berikut :
1. Terjadinya amenerhoe, lamanya bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa
bulan dan dengan amenerhoen dapat di jumpai tanda-tanda hamil muda.
2. Terjadinya nyeri abdomen, disebabkan kehamilan tuba yang pecah.
3. Perdarahan, terjadi abortus atau ruptura kehamilan tuba terdapat perdarahan ke
Diagnosis Hamil Ektopik Yang Terganggu :
1. Anamnesa tentang trias kehamilan ektopik terganggu: amenerhoe, rasa nyeri
yang mendadak, perdarahan.
2. Pemeriksaan fisik.
a. Fisik umum : tampak anemis, daerah ujung dingin, nadi meningkat, tekanan
darah turun sampai syok, nyeri pada saat perabaan.
b. Pemeriksaan khusus melalui vagina : nyeri goyang pada pemeriksaan vaginal,
mungkin terasa tumor di samping uterus.
3. Kehamilan abdominal
Kehamilan abdominal dapat berlanjut sampai mencapai besar tertentu. Dalam
perkembangan kadang-kadang mencapai aterm, atau mati karena kekurangan
nutrisi yang disebabkan plasenta tidak mencapai tempat yang baik.
Sikap Bidan Dalam Menghadapi Kehamilan Ektopik Terganggu :
- Menetapkan diagnosa
- Persiapan mengirim penderita ke puskesmas, dokter/rumah sakit.
- Pasang infus cairan pengganti
- Siapkan donor keluarga
- Sedapat mungkin di antar
b. Keguguran (Abortus)
Keguguran adalah dikeluarkanya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di
luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau umur hamil
Kejadian abortus sulit diketahui, karena sebagian besar tidak dilaporkan dan
banyak dilakukan atas permintaan. Keguguran spontan diperkirakan sebesar
10% -15%.
Keguguran atau abortus dapat dibagi menjadi :
a. Berdasarkan Kejadiannya
1. Keguguran spontan
2. Keguguran buatan atas indikasi medis, indikasi sosial
b. Berdasarkan Pelaksanaannya
1. Keguguran buatan terapeutik
2. Keguguran buatan ilegal
c. Berdasarkan Gambaran Klinisnya
1. Keguguran lengkap
2. Keguguran tidak lengkap
3. Keguguran mengancam
4. Keguguran tak terhalangi
5. Keguguran habitualis
6. Keguguran dengan infeksi
7. Missed abortion
Penyebab keguguran sebagian besar belum diketahui secara pasti, tetapi terdapat
beberapa faktor :
1. Faktor pertumbuhan hasil konsepsi : faktor kromosom, faktor lingkungan
2. Kelainan pada plasenta : infeksi pada plasenta, gangguan pembuluh darah
plasenta, hipertensi yang menyebabkan gangguan peredaran darah plasenta.
3. Penyakit ibu : penyakit infeksi, anemia ibu, penyakit menahun ibu.
4. Kelainan yang terdapat pada rahim
Dasar Diagnosis Keguguran
Dugaan keguguran diperlukan beberapa kriteria sebagai berikut :
a. Terdapat keterlambatan datang bulan
b. Terjadi perdarahan
c. Disertai sakit perut
d. Dapat diikuti oleh pengeluaran hasil konsepsi
e. Pemeriksaan hasil tes hamil dapat masih positif atau sudah negatif
Hasil pemeriksaan fisik terhadap penderita bervariasi :
1. Pemeriksaan fisik bervariasi tergantung jumlah perdarahan
2. Pemeriksaan fundus uteri
3. Pemeriksaan dalam
Dengan hasil pemeriksaan demikian tatalaksana penanganan keguguran
disesuaikan dengan diagnosis klinik.
a. Abortus imminen (keguguran mengancam)
Terdapat keterlambatan datang bulan, terdapat perdarahan disertai perut
sakit, Besar rahim sesuai dengan usia kehamilan, ada kontraksi uterus, hasil
Penanganan Abortus Imminen :
a. Istirahat total ditempat tidur
b. Memberikan obat-obatan seperti penenang (penobarbita 3 x 30 mgrl, valium),
anti perdarahan (adona, transamin), Vitamin, hormonal (progsrteron), penguat
palsenta (gestanon, duphaston), anti kontraksi (duvadilan, papaverin).
c. Evaluasi perdarahan dan jumlahnya, tes kehamilan dapat diulangi, konsultasi
denga doter spesialis kandungan untuk penanganan lebih lanjut dan pemeriksaan
ultrasonografi (USG).
b. Abortus insipien (keguguran membakat)
Keguguran membakat ini tidak dapat dihentikan, karena setiap saat dapat
terjadi ancaman perdarahan dan pengeluaran hasil konsepsi.
Keguguran membakat ditandai dengan perdarahan lebih banyak, perut mules lebih
hebat, pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis
terbuka.
Penanganan Keguguran Membakat :
a. Pada hamil kurang dari 14 minggu, dapat segera dilakukan kuretase, sehingga
hasil konsepsi seluruhnya dapat dikeluarkan.
b. Pada kasus dengan perdarahan banyak, dikeluarkan secara digital.
Apabila bidan menghadapi keguguran membakat, segera berkonsultasi dengan
c. Abortus inkompletus (keguguran tak lengkap)
Keguguran tak lengkap ditandai dengan dikeluarkannya sebagian hasil
konsepsi darim uterus, sehingga sisanya memberikan gejala klinis : perdarahan
memanjang sampai keadaan anemis, perdarahan mendadak, terjadi infeksi, pada
pemeriksaan dijumpai gambaran kanalis servikalis terbuka, dapat diraba jaringan
dalam rahim.
Penanganan Keguguran Tak Lengkap :
a. Dalam keadaan gawat karena kekurangan darah, dapat dipasang infus dan
tranfusi darah untuk memulihkan keadaan umum.
b. Diikuti kerokan langsung pada umur hamil kurang dari 14 minggu dan dengan
induksi pada umur hamil di atas 14 minggu.
c. Pengobatan, memberikan uterotonika, antibiotik untuk menghindari infeksi.
c. Abortus kompletus (keguguran lengkap)
Keguguran lengkap berarti seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan,
sehingga tidak memerlukan tindakan.
Gambaran klinisnya adalah uterus telah mengecil, perdarahan sedikit, dan kanalis
servikalis telah tertutup.
Untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang keguguran lengkap, bidan dapt
d. Abortus infeksiosus (keguguran disertai infeksi)
Keguguran disertai infeksi sebagian dalam bentuk tidak lengkap dan
dilakukan dengan cara kurang legeartis. Keguguran dengan infeksi memerlukan
tindakan medis khusus, sehingga bidan perlu berkonsultasi dengan dokter
kandungan untuk penanganan.
Disamping itu penatalaksanaan khusus diperlukan pada keguguran habitualis dan
missed abortion. Tugas bidan adalah mengirimkan penderita kepusat pelayanan
kesehatan yang dapat memberikan pertolongan. (Manuaba, 1998)