P2KT merupakan perencanaan dan penganggaran program kesehatan tahunan, yang merupakan implementasi tahunan dari rencana strategis. Dengan demikian, dokumen Renstra Kesehatan Daerah harus menjadi rujukan dalam menyusun P2KT, dengan kata lain P2KT perencanaan kesehatan untuk seluruh wilayah kabupaten/kota (areawide planning). Oleh sebab itu, suatu masalah kesehatan dilihat kaitannya dengan ekologi daerah secara keseluruhan. Masalah KIA misalnya, dilihat dalam perspektif host - agent - environment dimana host adalah individu dan penduduk secara keseluruhan dalam lingkungan daerah yang multi dimensi (sosial budaya, pola hidup, ekonomi, dan kemasyarakatan) (Depkes RI, 2007).
P2KT menekankan pentingnya eksplorasi atau menemukan intervensi terhadap faktor-faktor resiko terjadinya suatu masalah kesehatan, yaitu (1) faktor resiko lingkungan dan (2) faktor resiko perilaku, yang mengintegrasikan kegiatan langsung (pelayanan klinis dan kesehatan masyarakat) dengan kegiatan penunjang (manajemen) dan kegiatan pengembangan (capacity building). (Depkes RI, 2007)
Penyusunan anggaran dalam P2KT didasarkan pada (1) target kinerja program, (2) biaya satuan, (3) ketersediaan dan sumber biaya dan melibatkan semua unit Dinas Kesehatan, Puskesmas dan sedapat mungkin juga melibatkan RSUD.
Terdapat lima kegiatan pokok dalam penyusunan perencanaan dan penganggaran terpadu dalam program kesehatan adalah (1) analisis situasi dan perumusan masalah, (2) penentuan tujuan, (3) identifikasi kegiatan, (4) penyusunan rencana operasional dan (5) integritas perencanaan. Adapun proses perencanaan dan penganggaran kesehatan terpadu antara lain (Depkes RI, 2007):
1. Analisis situasi dan perumusan masalah
Analisa situasi dan masalah adalah proses untuk mengidentifikasi adanya masalah kesehatan dan cakupan program apakah sudah mencapai target yang telah ditetapkan. Rumusan deskripsi masalah sangat penting untuk merumuskan tujuan umum (outcome) yang akan dicapai kegiatan.
Analisis situasi kesehatan daerah akan menghasilkan:
a. Gambaran besaran masalah kesehatan dan distribusinya menurut penduduk, tempat dan waktu;
b. Faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan masalah kesehatan tersebut, mencakup faktor resiko lingkungan dan perilaku;
c. Pencapaian program tahun lalu;
d. Kesenjangan dalam pencapaian target menurut program dan wilayah puskesmas; e. Kebijakan pembangunan kesehatan nasional dan daerah (termasuk target
program);
f. Hal-hal yang perlu diprioritaskan dalam rencana tahun mendatang.
Permasalahan kesehatan yang ada kemudian di analisis penyebab masalahnya. Analisis penyebab masalah merupakan suatu proses sistematik untuk menilai
faktor-faktor yang merupakan penyebab langsung maupun tidak langsung. Seringkali penyebab masalah yang terjadi jumlahnya banyak dan tidak semua dapat diatasi, untuk itu perlu dilakukan prioritas penyebab masalah yang akan ditangani sehingga muncullah suatu kegiatan prioritas (Depkes RI, 2008a).
Salah satu cara untuk menentukan prioritas masalah adalah metode Skoring. Metode ini digunakan untuk memberikan nilai terhadap penyebab masalah yang telah diidentifikasi. Batasan kriteria yang digunakan berupa: a) besarnya penyebab masalah yaitu kesenjangan antara target tahun sebelumnya dengan tahun terakhir, b) kepentingan yaitu gambaran seberapa jauh pelayanan dianggap penting untuk ditanggulangi, c) kemudahan/kelayakan artinya seberapa jauh masalah pelayanan dapat ditanggulangi, dapat dilihat dari tersedianya sarana, prasarana, SDM, metoda, dana, dan teknologi, d) dukungan untuk perubahan adalah besarnya dukungan dari stakeholder dapat berupa kebijakan, dana dan keterlibatan, e) resiko adalah besarnya resiko apabila penyebab masalah tidak segera ditangani (Depkes RI, 2008a).
Berdasarkan prioritas masalah yang telah ditetapkan kemudian dibuat berbagai upaya kegiatan untuk selanjutnya dilakukan penentuan prioritas kegiatan sehingga apabila anggaran program terbatas kegiatan dapat dikurangi sesuai dengan prioritasnya. Ada berbagai kriteria untuk memilih prioritas kegiatan yaitu: a) konsistensi yaitu kegiatan sesuai dengan strategi nasional dan rencana kerja kabupaten/kota yang sudah ada; b) evidence based, kegiatan yang telah terbukti efektif dalam menanggulangi masalah kesehatan; c) penerimaan, kegiatan dapat diterima oleh semua institusi terkait termasuk masyarakat setempat; d) mampu
laksana, kegiatan mampu dilaksanakan berdasarkan kondisi setempat, fasilitas, SDM, dana, dan infrastruktur yang dibutuhkan tersedia/bisa didapat (Depkes RI, 2008a). 2. Penentuan tujuan
Tujuan yang ditetapkan dan dirumuskan adalah target program untuk tahun mendatang. Ada dua hirarki dalam perencanaan program kesehatan yaitu pertama tujuan yang berkaitan dengan perbaikan derajat kesehatan yaitu penurunan morbiditas dan mortalitas dan kedua tujuan yang berkaitan dengan perbaikan kinerja program. Tujuan yang berkaitan dengan pencapaian sejumlah output (target) disebut tujuan khusus yang mengacu pada rumusan kinerja program, sedangkan tujuan yang berkaitan dengan outcome disebut tujuan umum yang mengacu pada rumusan masalah.
3. Identifikasi kegiatan
Identifikasi kegiatan sangat penting dalam perencanaan karena kaitannya yang erat dengan perhitungan kebutuhan anggaran. Secara garis besar, kegiatan dalam program kesehatan dapat dibagi lima, yaitu: 1) kegiatan pelayanan individu : penemuan kasus (case finding), pengobatan kasus (case treatment); 2) kegiatan pelayanan masyarakat : kegiatan intervensi terhadap faktor resiko lingkungan dan perilaku, mobilisasi sosial (kemitraan); 3) kegiatan manajemen untuk mendukung pelayanan individu dan masyarakat, termasuk sistem informasi, monitoring, supervisi, koordinasi; 4) kegiatan pengembangan/peningkatan kapasitas (untuk 1, 2 dan 3), yaitu kegiatan untuk memelihara dan mengembangkan kapasitas program termasuk kegiatan pelatihan, pembelian alat, penambahan fasilitas, pengadaan kenderaan.
Untuk keperlukan penyusunan anggaran berbasis kinerja, kegiatan-kegiatan program tersebut diatas dibagi dua kelompok kegiatan, yaitu: (1) kegiatan langsung terdiri dari pelayanan individu (temuan kasus, pengobatan, kegiatan pengembangan) dan pelayanan masyarakat (intervensi lingkungan dan perilaku, mobilisasi masyarakat dan peranserta, serta kegiatan pengembangan); (2) kegiatan tidak langsung terdiri dari kegiatan rutin (perencanaan, monitoring, supervisi, evaluasi) dan kegiatan pengembangan
4. Penyusunan rencana operasional
Dari langkah-langkah sebelumnya kemudian disusun rencana operasional yang berisi daftar kegiatan, output kegiatan, lokasi, jadwal pelaksanaan dan penanggungjawab pelaksana.
5. Integritas perencanaan
Dalam melakukan integritas perencanaan perlu diperhatikan kesamaan sasaran, jadwal dan output kegiatan. antara kegiatan yang berbeda. Apabila ada rencana kegiatan yang dapat diintegrasikan dengan kegiatan lain maka rencana program untuk kegiatan bersangkutan perlu dirubah dan kegiatan tersebut dialihkan ke program lain.
Adapun siklus perencanaan dan penganggaran tahunan terkait pada siklus perencanaan daerah yang diatur oleh Undang-Undang No. 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Daerah yang terdiri dari (Depkes RI, 2007) :
1) Analisa Situasi
Analisis situasi merupakan langkah paling awal dalam perencanaan kesehatan yang harus mulai dikerjakan sejak Desember sampai Januari.
2) Rapat Kerja Perencanaan Pertama
Rapat kerja ini dilaksanakan pada bulan Januari dengan melibatkan puskesmas dan perangkat desa, dilanjutkan dengan rapat kerja yang melibatkan semua unit di bawah Dinas Kesehatan antara lain sekretaris dan kepala subbagian, kepala bidang, kepala seksi, kepala puskesmas, tim perencanaan puskesmas, RSUD, bila memungkinkan Bappeda, Dinas Kesejahteraan Rakyat, provider swasta, dan Lembaga Sosial Masyarakat (LSM) kesehatan.
Dinas Kesehatan dalam rapat kerja ini menyampaikan kebijakan kesehatan, pencapaian program sampai saat sekarang, gap yang ada (tidak tercapainya target program), hambatan yang dihadapi, dan target-target kabupaten yang harus dicapai. Pihak-pihak yang diundang diminta masukannya untuk rencana tahun mendatang. Target-target program yang harus dicapai oleh masing-masing Puskesmas harus sudah disepakati, dalam rangka mencapai target kabupaten/kota.
Target-target antara Puskesmas bisa berbeda tergantung pada kinerja Puskesmas bersangkutan pada tahun lalu. Agar tidak terjadi tumpang tindih usulan antar Dinas Kesehatan dan Puskesmas, harus disepakati jenis kegiatan dari setiap program yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan. Usulan puskesmas juga disampaikan dalam musrenbang desa dengan melibatkan perangkat desa.
3) Musrenbang Desa/Kelurahan
Musrenbang desa/kelurahan adalah forum musyawarah tahunan para pemangku kepentingan (stakeholder) desa/kelurahan untuk menyepakati Rencana Kerja Pembangunan (RKP) desa/kelurahan tahun anggaran yang direncanakan. Musrenbang desa/kelurahan dilaksanakan setiap bulan Januari dengan mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) desa/kelurahan. Setiap desa diamanatkan untuk menyusun dokumen rencana 5 (lima) tahunan yaitu RPJM desa/kelurahan dan dokumen rencana tahunan yaitu RKP desa/kelurahan (Djohani, 2008 dan Muluk, 2008).
Musrenbang desa/kelurahan akan lebih ideal apabila diikuti oleh berbagai komponen masyarakat yang terdiri atas (Djohani, 2008 dan Muluk, 2008):
a. Keterwakilan wilayah (dusun/kampung/RW/RT)
b. Keterwakilan berbagai sektor (ekonomi/pertanian/kesehatan/pendidikan/ lingkungan)
c. Keterwakilan kelompok usia (generasi muda dan generasi tua)
d. Keterwakilan kelompok sosial dan perempuan (tokoh masyarakat, tokoh adat, tokoh agama, bapak-bapak, ibu-ibu, kelompok marjinal)
e. Keterwakilan unsur tata pemerintahan (pemerintah desa/kelurahan, kalangan swasta/bisnis, masyarakat umum)
f. keterwakilan berbagai organisasi yang menjadi pemangku kepentingan dalam upaya pembangunan desa/kelurahan.
Musrenbang desa/kelurahan memiliki tujuan: 1) menampung dan menetapkan prioritas kebutuhan masyarakat, 2) menetapkan prioritas kegiatan yang akan dibiayai melalui alokasi dana desa/kelurahan yang berasal dari APBD maupun sumber dana lainnya, 3) menetapkan prioritas kegiatan untuk dibahas pada musrenbang kecamatan. 4) Musrenbang Kecamatan
Musrenbang kecamatan adalah forum musyawarah tahunan para pemangku kepentingan di tingkat kecamatan untuk mendapatkan masukan mengenai kegiatan prioritas pembangunan di wilayah kecamatan didasarkan pada masukan dari desa/kelurahan, serta menyepakati rencana kegiatan lintas-desa/kelurahan di kecamatan yang bersangkutan. Masukan itu sekaligus sebagai dasar penyusunan Rencana Pembangunan Kecamatan (RPK) yang akan diajukan kepada SKPD yang berwenang sebagai dasar penyusunan Rencana Kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah (Renja SKPD) kabupaten/kota pada tahun berikutnya. Musrenbang kecamatan dilakukan setiap tahun pada bulan Februari dengan hasil berupa Dokumen Rencana Pembangunan Kecamatan (DRPK) serta masukan untuk Renja SKPD kecamatan.
Lembaga penyelenggara Musrenbang kecamatan adalah kecamatan dan Bappeda. Kecamatan bertugas untuk menyiapkan teknis penyelenggaraan Musrenbang kecamatan serta mempersiapkan dokumen Rancangan Rencana Pembangunan Kecamatan (RRPK). Bappeda bertugas untuk mengorganisasi penjadwalan seluruh Musrenbang kecamatan, mempersiapkan tim pemandu, dan dokumen-dokumen yang relevan untuk penyelenggaraan Musrenbang kecamatan. Musrenbang kecamatan tidak semata-mata menyepakati prioritas masalah daerah
yang ada di desa/kelurahan yang diusulkan dari Musrenbang desa/ kelurahan, tetapi untuk menghasilkan prioritas masalah dan kegiatan yang menjadi urusan dan kewenangan wajib dan pilihan pemerintah daerah. Selain itu Musrenbang juga merupakan forum pendidikan warga agar menjadi bagian aktif dari tata pemerintahan dan pembangunan.
Musrenbang kecamatan dihadiri oleh para kepala desa dan lurah, delegasi musrenbang desa, delegasi kelurahan, pimpinan dan anggota DPRD kabupaten/kota asal daerah pemilihan kecamatan bersangkutan, perwakilan SKPD, tokoh masyarakat, keterwakilan perempuan dan kelompok masyarakat rentan termarginalkan dan pemangku kepentingan skala kecamatan.
5) Perencanan tahunan oleh Puskesmas dan unit-unit Dinas Kesehatan
Setelah rapat kerja pertama, Puskesmas dan unit-unit Dinas Kesehatan diminta menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) masing-masing. Isi RKT tersebut antara lain target yang akan dicapai tahun depan, kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target tersebut, jadwal pelaksanaan kegiatan, dan tambahan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan (dana, tenaga, sarana).
Penyusunan RKT oleh masing-masing unit tersebut dilakukan dalam bulan Januari sampai bulan Februari. Rencana usulan kegiatan Puskesmas yang dituangkan dalam sebuah dokumen RKT Puskesmas harus didasarkan pada sebuah fakta di lapangan, berorientasi pada masalah dan kebutuhan masyarakat setempat dan tidak semata-mata memenuhi kebutuhan program. Puskesmas mengajukan rencana usulan
kegiatan tersebut ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota untuk mendapat persetujuan pembiayaannya.
6) Rapat Kerja Perencanaan Kedua
Rapat kerja perencanaan kedua ini dilaksanakan pada akhir Februari atau awal Maret, sebelum Musrenbang kabupaten/kota dilaksanakan. Unit-unit Dinas Kesehatan dan Puskesmas menyampaikan RKT yang sudah disusunnya dengan cara presentasi atau desk programer Puskesmas dengan programer Dinas Kesehatan. Hal yang harus diperhatikan oleh para programer adalah :
a. Dalam menerima usulan kegiatan Puskesmas, programer Dinas Kesehatan harus memperhatikan latar belakang rencana usulan tersebut (analisis situasi), dan Puskesmas dalam memberikan rencana usulannya harus disertai dengan data pendukungnya. Hal ini dimaksudkan agar tidak terjadi pencoretan usulan oleh programer Dinas kesehatan apabila pagu anggaran dari APBD tidak sesuai dengan jumlah yang diusulkan;
b. Apabila pagu anggaran bersumber APBD kabupaten/kota tidak sesuai dengan jumlah yang diusulkan, sebaiknya programer Dinas Kesehatan atau Bina Program melakukan langkah penyesuaian volume kegiatan terlebih dahulu sebelum pencoretan usulan kegiatan atau mengalihkan pembiayaannya ke sumber anggaran lain seperti APBD propinsi, DAK, dan APBN Dekon;
c. Kewajiban Puskesmas yang sudah disetujui oleh Dinas Kesehatan, harus segera membuat rencana pelaksanaan kegiatannya.
Tujuan rapat kedua ini adalah melakukan konsolidasi rencana dan mempersiapkan draft awal rencana kerja (Renja). Hasil rapat kerja ini adalah sebuah dokumen renja yang terdiri dari hasil analisis situasi, prioritas masalah, tujuan pembangunan kesehatan tahun mendatang, target-target program yang akan dicapai, uraian kegiatan yang akan dilakukan dan estimasi awal biaya yang diperlukan.
7) Penyampaian Renja dalam Forum SKPD
Forum SKPD adalah wadah bersama antar pelaku pembangunan untuk membahas prioritas program dan kegiatan pembangunan hasil musrenbang kecamatan dengan SKPD atau gabungan SKPD, serta menyusun dan menyempurnakan Renja SKPD, yang tata cara penyelenggaraannya difasilitasi oleh SKPD terkait. Forum SKPD dan/atau forum gabungan SKPD bertujuan untuk:
a. Mensinergikan prioritas program dan kegiatan pembangunan hasil musrenbang
kecamatan dengan rancangan Renja SKPD.
b. Menetapkan prioritas program dan kegiatan pembangunan dalam Renja SKPD.
c. Menyesuaikan prioritas Renja SKPD dengan alokasi anggaran indikatif SKPD yang
tercantum dalam rancangan awal RKPD.
d. Mengidentifikasi efektivitas regulasi yang berkaitan dengan fungsi SKPD.
Bahan yang perlu dipersiapkan adalah 1) pihak kecamatan berupa daftar prioritas program dan kegiatan pembangunan di wilayah kecamatan hasil musrenbang kecamatan, daftar peserta kecamatan yang diutus untuk mengikuti pembahasan pada forum SKPD dan atau forum gabungan SKPD; 2) pihak SKPD
berupa hasil evaluasi kinerja pelaksanaan rencana kerja SKPD pada tahun sebelumnya, daftar prioritas program dan kegiatan pembangunan berdasarkan rancangan awal Renja SKPD, daftar prioritas program dan kegiatan pembangunan berdasarkan rancangan awal RKPD, rancangan Renja SKPD; daftar alokasi anggaran indikatif untuk masing-masing SKPD.
Forum SKPD dihadiri wakil musrenbang kecamatan, para perwakilan SKPD,
8) Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) Kabupaten/Kota
pimpinan atau anggota komisi DPRD kabupaten/kota yang terkait dengan tugas dan fungsi SKPD, dapat diundang menjadi narasumber dalam pembahasan forum SKPD. Dalam bulan yang sama (Maret atau April), Pemda/Bappeda menyelenggarakan pertemuan dengan SKPD, termasuk Dinas Kesehatan. Dinas Kesehatan dalam forum ini menyampaikan Renja dan perlu dilakukan advokasi untuk meyakinkan pengambil keputusan.
Musrenbang kabupaten/kota adalah forum musyawarah tahunan para pemangku kepentingan di tingkat kabupaten/kota untuk mematangkan RKPD kabupaten/kota yang disusun berdasarkan kompilasi seluruh rancangan renja SKPD hasil forum SKPD dengan cara meninjau keserasian antara seluruh rancangan Renja SKPD yang hasilnya digunakan untuk pemuktahiran rancangan RKPD dengan merujuk kepada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD). Musrenbang kabupaten/kota adalah arena staregis bagi para pihak dalam merumuskan perencanaan pembangunan secara kolaboratif dengan melibatkan 3 pilar pemerintah,
yaitu pemerintah daerah (eksekutif dan legislatif) kalangan masyarakat dan kalangan swasta. Dengan demikian musrenbang menjadi arena strategis untuk para pihak dalam merumuskan perencanaan pembangunan daerah
Dinas Kesehatan menyampaikan usulan rencana dan anggaran sektor kesehatan tahun mendatang dalam Musrenbang. Selain itu Dinas Kesehatan juga mengakomodir usulan-usulan yang disampaikan dalam Musrenbang tersebut, yang digunakan untuk memperbaiki draft renja. Biasanya Musrenbang ini diselenggarakan dalam bulan Maret dan April.
9) Kebijakan Umum Anggaran (KUA)
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) dalam bulan Februari-Maret biasanya melakukan penjaringan aspirasi masyarakat. Aspirasi masyarakat diharapkan mempengaruhi kebijakan umum anggaran, yang dibahas bersama antara DPRD dengan Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD) selama bulan April-Mei. Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) selanjutnya dibahas untuk dibuat nota kesepakatan antara pemerintah daerah dengan DPRD yang akan menjadi dasar SKPD dalam penyusunan RKA.
10) Konsultasi Anggaran
Konsultansi atau asistensi anggaran berlangsung antara Juni sampai dengan Desember. Dalam asistensi ini dilakukan pembahasan usulan RKA antara Dinas Kesehatan dengan TAPD yang terdiri dari Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah, Bagian Administrasi Pembangunan Pemerintah Kabupaten dan Bappeda. Selama proses asistensi anggaran ini dilakukan penyesuaian-penyesuaian RKA, yaitu tentang
target, kegiatan dan anggaran. Prosesnya bersifat berulang-ulang, tergantung proses negosiasi dengan pihak TAPD.
11) Keputusan Anggaran
Setelah SKPD selesai dibahas dan disetujui TAPD, maka seluruh RKA-SKPD dijadikan bahan dalam menyiapkan rancangan peraturan daerah tentang APBD. Apabila dalam pembahasannya didapati adanya rencana program, kegiatan dan anggaran yang tidak sesuai dengan pedoman dimaksud, maka dilakukan perbaikan atau penyempurnaan oleh SKPD yang bersangkutan, kemudian dibahas kembali antara DPRD dan SKPD setelah disempurnakan. Selanjutnya dibuat keputusan anggaran untuk tahun mendatang pada akhir tahun sebelumnya, yaitu sekitar bulan Nopember-Desember.