BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.5 Perencanaan keperawatan
Tabel 2. Perencanaan keperawatan dan rasional asuhan keperawatan pada Tn. O dengan prioritas masalah kebutuhan dasar tidur di RS Jiwa Provinsi Sumatera Utara Medan
Diagnosa keperawatan
Outcome/Kriteria hasil (NOC) :
1. Insomnia berhubungan dengan halusinasi ditandai dengan pasien sering mendengar suara-suara, menyatakan sulit memulai tidur, tampak kurang bergairah, sulit tidur nyenyak, sulit tidur kembali setelah
terbangun, menyatakan ketidakpuasan tidur, terbangun
terlalu dini, lingkungan yang bising dan tidak nyaman.
Distorted thought self
countrol/Gangguan Kontrol Diri (1403)
Pasien menunjukkan kontrol diri yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut(skala 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu menunjukkan) :
mengenali halusinasi yang terjadi terjadi
frekwensi halusinasi
menguraikan isi halusinasi
melaporkan penurunan halusinasi
saling berhubungan dengan orang lain
merasakan lingkungan dengan teliti
memperlihatkan isi pikiran sesuai
Sleep/Tidur
pasien memperlihatkan tidur yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (skala 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :
jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam/24 jam untuk orang dewasa)
pola, kualitas, dan rutinitas tidur
perasaan segar setelah tidur
Intervensi (NIC) Rasional Hallucination Management
(Manajemen Halusinasi)
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
2. Monitor dan mengatur tingkatan aktivitas dan rangsangan di (dalam) lingkungan
3. Melihara suatu lingkungan yang aman
4. Catat Perilaku Pasien yang menandai adanya halusinasi
5. Berikan pasien kesempatan untuk mendiskusikan halusinasinya
6. Dorong pasien untuk bercakap- cakap dengan orang lain yang dipercayainya
7. Sediakan antipsychotic dan antianxiety secara rutin
Sleep Enhancement (Peningkatan tidur)
1. Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan Sering Berkemih) atau faktor-faktor psikologis (misalnya, ketakutan atau ansietas) yang dapat
Hallucination Management (Manajemen halusinasi)
1. Memudahkan pemberian intervensi kepada klien
2. Aktivitas yang kurang dapat menyebabkan gangguan tidur
3. Lingkungan yang aman dapat meningkatkan kualitas tidur
4. Untuk mengidentifikasi halusinasi
5. Membuat perasaan pasien menjadi nyaman dan tenang
6. Untuk mengalihkan jika halusinasi terjadi
7. Untuk mengurangi gejala halusinasi dan kecemasan
Sleep Enhancement (peningkata tidur)
1. Untuk mengetahui faktor penyebab gangguan tidur pada klien
mengganggu pola tidur
2. Catat pola tidur pasien dan kapan mulai tertidur
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit dan stress psikososial
4. Berikan waktu tidur siang
5. Berikan atau lakukan tindakan kenyamanan, seperti massase, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif
6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan memberikan aktivitas yang membuat pasien tetap terjaga
7. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM
2. Mengetahui kualitas dan kuantitas tidur
3. Meningkatkan pengetahuan sehingga pasien dapat memenihi kebutuhan tidurnya
4. Diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
5. Memberikan kenyamanan sehingga pasien mudah untuk tertidur
6. Terlalu banyak tidur di siang hari akan mengakibatkan pasien mengalami gangguan tidur
7. Mempermudah pasien tidur dan memenuhi kebutuhan tidur pasien
Diagnosa Keperawatan Outcome/kriteria hasil (NOC) :
2. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan faktor lingkungan ditandai dengan kebisingan, fasilitas tidur yang tidak nyaman, perubahan pola tidur normal, pasien menyatakan ketidakpuasan tidur, pasien menyatakan sering terjaga, menyatakan tidak merasa cukup istirahat.
Sleep (Tidur)
Pasien menunjukkan tidur, yang dibuktikan oleh indikator berikut (skala 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, dan tidak mengalami gangguan) :
Perasaan segar setelah tidur
Pola dan kualitas tidur
Retunitas tidur
Jumlah waktu tidur yang terobservasi
Intervensi (NIC) Rasional Environmental Management
(Manajemen Lingkungan, hal 320)
1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Menyediakan lingkungan dan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3. mengendalikan atau mencegah suara gaduh berlebihan atau yang tidak diinginkan, jika memungkinkan
Sleep Enhancement (Peningkatan tidur)
1. Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan Sering Berkemih) atau faktor- faktor psikologis (misalnya, ketakutan atau ansietas) yang dapat mengganggu pola tidur
2. Catat pola tidur pasien dan kapan mulai tertidur
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit dan stress psikososial
4. Berikan waktu tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
5. Berikan atau lakukan tindakan
Environmental Management (Manajemen Lingkungan)
1. Mengurangi faktor eksternal yang mengganggu tidur klien
2. Meningkatkan motivasi untuk tidur
3. Suara gaduh dapat mengganggu tidur klien
Sleep Enhancement (Peningkatan Tidur)
1. Untuk mengetahui faktor penyebab gangguan tidur pada klien
2. Mengetahui kualitas dan kuantitas tidur
3. Meningkatkan pengetahuan sehingga pasien dapat memenihi
kebutuhan tidurnya
4. Diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
kenyamanan, seperti massase, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif
6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan memberikan aktivitas yang membuat pasien tetap terjaga
7. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM
pasien mudah untuk tertidur
6. Terlalu banyak tidur di siang hari akan mengakibatkan pasien mengalami gangguan tidur
7. Mempermudah pasien tidur dan memenuhi kebutuhan tidur pasien
Diagnosa Keperawatan Outcome/kriteria hasil (NOC) :
3. Ketakutan berhubungan dengan gangguan persepsi pendengaran ditandai dengan pasien sering mendengar suara-suara, pasien melaporkan kegelisahan, rasa takut, ansietas, pasien tampak gelisah.
Pengendalian diri terhadap Ketakutan (fear self control)
Pasien akan memperlihatkan pengendalian diri terhadap ketakutan, dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (skala 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang- kadang, sering, atau selalu menunjukkan) :
Mencari informasi untuk menurunkan ketakutan
Menghindari sumber ketakutan bila mungkin
Menggunakan tekhnik relaksasi untuk menurunkan ketakutan
Mempertahankan performa peran dan hubungan sosial
Mengendalikan respon ketakutan
Tetap produktif
Intervensi (NIC) Rasional Peningkatan Koping
1. Nilai pemahaman pasien terhadap proses penyakitnya
2. Gunakan pendekatan yang tenang
Peningkatan Koping
1. Untuk mengidentifikasi faktor yang menyebabkan pasien ketakutan
dan meyakinkan
3. Bantu pasien dalam membangun penilaian yang objektif terhadap suatu peristiwa
4. Tidak membuat keputusan pada saat pasien berada dalam keadaan stress berat
5. Dukung untuk menyatakan perasaan, persepsi, dan ketakutan secara verbal
6. Kurangi stimulasi dalam lingkungan yang dapat disalah interpretasikan sebagai ancaman
Anxiety Reduction/Penurunan Ansietas (5820, hal 138)
1. Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi, dan prognosis
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3. Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
4. Dampingi pasien untuk
meningkatkan keamanan dan rasa takut
5. Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi
6. Berikan pijatan punggung/leher, bila perlu
memberikan intervensi kepada klien
3. Mengurangi ketakutan terhadap faktor penyebab ketakutan
4. Keadaan stress berat dapat menyebabkan klien teertekan dengan keputusan yang diambil
5. Meningkatkan perasaan tenang
6. Stimulasi lingkungan yang berlebih dapat meningkatkan persepsi yang salah
Anxiety reduction/penurunan ansietas
1. Untuk mengurangi tingkat kecemasan
2. Untuk mempermudah pemberian intervensi kepada klien
3. Memberikan motivasi kepada klien
4. Mengurangi ketakutan pasien
5. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang manfaat relaksasi
6. Pijatan dapat memberikan kenyamanan dan mengurangi
7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
ansietas
7. Meningkatkan pengetahuan pasien untuk melakukan intervensi mandiri jika ansietas terjadi
Diagnosa Keperawatan Outcome/kriteria hasil (NOC)
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, dan pola interaksi ditandai dengan pasien gelisah, insomnia, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup, kesedihan yang mendalam, ketakutan, gangguan tidur, gangguan perhatian.
Pengendalian diri terhadap Ansietas
Pasien menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (skala 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu) :
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi sensori
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan tekhnik relaksasi untuk meredakan ansietas
Intervensi (NIC) Rasional Anxiety Reduction/Penurunan
Ansietas (5820, hal 138)
1. Menentukan kemampuan
pengambilan keputusan pasien 2. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
3. Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi, dan prognosis
Anxiety reduction/penurunan ansietas
1. Untuk melihat tingkat kecemasan klien
2. Untuk mempermudah pemberian intervensi kepada klien
3. Untuk mengurangi tingkat kecemasan
4. Dampingi pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
5. Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
6. Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi
7. Berikan pujatan punggung/pijatan leher, jika perlu
8. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
9. Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu
4. Mengurangi ketakutan pasien
5. Memberikan motivasi kepada klien
6. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang manfaat relaksasi
7. Pijatan dapat memberikan kenyamanan dan mengurangi ansietas
8. Meningkatkan pengetahuan pasien untuk melakukan intervensi mandiri jika ansietas terjadi