BAB II PENGELOLAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
4. Perencanaan Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas Intervensi keperawatan
a) Kaji keefektifan pemberian oksigen, frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasana
b) Kaji faktor yang berhubangan dengan nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental, dan keletihan
c) Pantau status oksigen pasien
d) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekret
e) Anjurkan aktifitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret
f) Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
g) Berikan pasien dukungan emosi
h) Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan 2) Ketidakefektifan pola napas
Intervensi keperawatan
a) Pantau adanya pucat dan sianosis
b) Observasi dan dokumentasi ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
c) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan d) Pantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur
e) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussmaul
f) Auskultasi suara napas, perhatiakn area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan
g) Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara
h) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan
i) Ajarkan teknik batuk efektif
j) Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
3) Gangguan pertukaran gas Intervensi keperawatan
a) Kaji suara paru: frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas, dan produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang
b) Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri nadi c) Pantau hasil gas darah
d) Observasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut e) Auskultasi bunyi jantung
f) Ajarkan kepada pasien teknik napas dalam dan relaksasi g) Ajarkan tentang batuk efektif
h) Lakukan oral hygine secara teratur
i) Atur posisi pasien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit
Berdasarkan penugasan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di rumah sakit Pirngadi Medan, pada tanggal 2 Juni - 6 Juni 2014 di ruangan Tulip 3. Pada penugasan tersebut di temukan seorang pasien Tn. P dengan masalah medis CHF (gagal jantung) pasien tersebut diangkat oleh penulis menjadi pasien kelolaan.
Pengkajian keperawatan pertama kali dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 pada pasien Tn. P di ruang Tulip 3 kamar 703 dengan diagnosa medis CHF (gagal jantung). Pengkajian dilakukan pada pukul 15.00 WIB terkait biodata pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan pengkajian fisik. Saat pengkajian didapat data pasien adalah Tn. P yang tinggal di perumnas marindal, Medan. Alasan utama klien mencari bantuan kesehatan adalah karena sesak napas yang berat saat beraktifitas dan kelemahan yang dirasakan semenjak 1minggu terakhir. Pada saat melakukan pengkajian, klien berada pada kesadaran somnolen dimana klien tampak sadar saat berbicara dan seperti tertidur saat selesai bicara, kulit klien tampak pucat dan ekstremitas dingin, bibir pucat, dan kelemahan.Pada pukul 15.40 pengkajian keperawatan dihentikan Karena keadaan klien yang kurang baik.
Pengkajian ulang dilakukan kepeda pasien pada saat melakukan injeksi tepatnya pukul 17.30, pengkajian tersebut mengenai sesak yang dirasakan. Hasil yang di dapat yaitu klien sesak napas saat melakukan aktifitas ringan, sesaknya hilang saat di pasang oksigen, riwayat penyakit pernapasan terdahulu tidak ada, kulit klien tampak pucat, batuk tidak ada, klien tampak terbaring lemah di tempat tidur, dan mengeluhkan kelemahan. Berdasarkan temuan tersebut diangkat masalah keperawatan ketidakefektifan pola pernapasan dan intoleransi aktivitas. Pada pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi tersebut. Hasil yang didapatkan yaitu pasien merasa lebih nyaman lagi saat diberi posisi semi fowler dan pemberian terapi oksigen, sesak yang dirasakan klien tidak seberat sebelumnya, pembatasan penggunaan energi dapat dilakukan dan klien mengatakan bahwa kebutuhan saat ini terpenuhi oleh bantuan keluarganya.
Tanggal 3 Juni 2014 pukul 15.00 WIB melakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan. Saat melakukan evaluasi kondisi pasien ditemukan data tambahan yaitu keluhan pasien yang lemah saat beraktifitas. Klien mengatakan tenaganya tidak kuat lagi untuk melakukan aktifitas baik aktifitas ringan maupun berat dan klien
merasa cepat lelah bahkan saat makan klien merasa lelah. Dari hasil pengkajian tersebut diangkat diagnosa keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Kemudian dilakukan pengkajian nutrisi dengan hasil asupan makanan tidak adekuat, berat badan turun dari 108 kg menjadi 74 kg, penyebab ketidak inginan makannya karena adanya mual-muntah, nyeri abdomen yang dirasakan dan kelemahan. Pada pukul 19.30 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang diberikan, dengan hasil pembatasan penggunaan energi dapat dilakukan dan klien mengatakan bahwa kebutuhan saat ini terpenuhi oleh bantuan keluarganya.
Pada tanggal 4 Juni 2014 tepatnya pukul 09.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan sebelumnya dan ditemukan keluhan istri klien Ny. G bahwa Tn. P dalam beberapa hari belakangan ini sulit untuk makan sehingga dilakukan intervensi yang dapat meningkatkan keinginan makan klien. Pada pukul 13.00 klien mengeluhkan sesak napas, berat badan menurun dari 108 kg menjadi 74 kg, tanda vital, dan pola makan klien 3 kali sehari yakni pagi, siang, dan malam. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 156/71, heart rate 90x/menit, rerpiratrory rate 28x/menit. Pada pukul 14.20 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan dengan hasil diet tidak habis, mual masih ada dan sesak klien sudah berkurang.
Tanggal 5 Juni 2014 pukul 09.00 WIB saat ingin melakukan evaluasi tindakan, klien tampak tidur lemah di atas tempat tidur. Saat ditanya kepada Ny. G klien saat ini sedang pingsan karena kadar gula darahnya turun, dan dokter jaga sudah melakukan pemeriksaan kadar gula darah dengan hasil 150 mg/Dl. ny. G mengatakan sudah lama kadar gula darahnya tidak turun dan kadar gula darah biasanya > 200 mg/Dl. pada pukul dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pukul 14.00 dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan.
Pada tanggal 6 juni 2014 pukul 09.10 WIB klien diantarkan ke poli jantung untuk melakukan pemeriksaan EKG (elektrokardiogram). Tanggal 06 juni 2014 pukul 09.10 WIB melakukan re-evaluasi terhadap rencana yang sudah dibuat dan ditemukan data baru dimana klien mengatakan muncul batuk yang berdahak tapi sulit untuk dikeluarkan dan mual. Keadaan ini mulai muncul pada hari kamis yakni sore hari. Dari data tersebut diangkat diagnosa bersihan jalan napas tidak efektifdan dilakukan intervensi kepada klien. Pukul 11.00 klien selesai melakukan pemeriksaan EKG dan dibawa kembali ke ruangan. Pada pukul 12.00 WIB melakukan intervensi
kepada pasian dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas. Pada pukul 14.00 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang dilakukan.
2. Analisa data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 2 – 6 juni 2014, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.
Tabel analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan 1. DS:
-Klien mengatakan sesak saat beraktifitas -klien mengatakan lemas -klien mengatakan kehilangan tenaga untuk mengangkat tubuhnya DO: -klien berbaring di tempat tidur -klien melakukan
aktifitas di tempat tidur -saat melakukan
aktifitas klien dibantu oleh keluarga
Gagal jantung
Jantung gagal memompa
Suplai darah menurun
Metabolisme anaerob
Asidosis metabolik
Penimbunan asam laktat dan penurunan ATP
Fatique
Intoleransi aktifitas ( pemenuhan ADL )
2. DS:
Klien mengeluh sesak napas dan gangguan penglihatan
Gagal jantung
Gagal pemompaan jantung
Pola napas tidak efektif
DO:
Kesadaran klien somnolen, warna kulit tidak normal yakni pucat, ketidak normalan
frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, suara napas tambahan, perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan, dan batuk tidak ada.
Tekanan diastole naik
Bendungan atrium kanan
hepar
hepatomegali
mendesak diafragma
sesak napas
pola napas tidak efektif
3. DS:
- Klien menolak untuk makan
- Merasa cepat kenyang
- Berat badan turun dari 110 kg menjadi 74 kg DO: -Kurangnya minat terhadap makanan -Membran mukosa pucat Gagal jantung
Tekanan sitem vena naik
Tekanan vena jugularis naik
Hipertensi vena
Bendungan vena bilateral
Pembengkakan hati
Kongesti vena saluran cerna
Mual muntah anoreksia
Pemenuhana nutrisi kurang
4. Ds:
-Dispnea
-Klien mengatakan tidak bisa mengeluarkan sekret Do: - Gelisah - Sputum berlebihan - Sputum kental
- Suara napas tambahan - Perubahan pada irama
dan frekuensi pernapasan Gagal jantung Gagal pemompaan jantung backward failurun LEVD naik Tekanan pulmonalis meningkat
tekanan paru meningkat
Edema paru
Ronki basah Iritasi mukosa paru
Reflek batuk turun
Penumpukan sekret
Gangguan bersihan jalan napas
Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diangkat diagnosa keperawatan yang utama yakni intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan curah jantung yang rendah. Ini dijadikan prioritas karena gagal jantung (chf) identik dengan kelemahan dan ini menjadi salah satu ciri khas dari gagal jantung. Intoleransi aktivitas ini diangkat berdasarkan keluhan klien yang menyatakan kelemahan, berkurangnya tenaga, dan munculnya sesak napas saat klien melakukan aktivitas. Munculnya tanda – tanda tersebut dikarenakan ketidak mampuan jantung untuk memenuhi oksigen dalam tubuh yang mengakibatkan penumpukan karbondioksida yang mengakibatkan proses anaerob meningkat.
1. Tanggal 2 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:
a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah
b) Tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru
2. Tanggal 3 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan
a) Tidak efektifnya pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah
c) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan 3. Tanggal 4 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:
a). Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun
4. Tanggal 6 Juni 2014 ditegakkan diagnosa keperawatan:
a). Ketidakefektifan jalan napas b/d ketidakseimbangan jumlah produksi cairan
4. Perencanaan Keperawatan
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.W. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 2.2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan Diagnosa
keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Dx.1: Tujuan :
- Klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan
- Mendemonstrasikan penghematan energi
Kriteria hasil:
1. Toleransi aktivitas
2. Klien menunjukkan ketahanan dalam beraktifitas
3. Mengelola penghematan energi
4. Kebugaran fisik
5. Energi psikomotorik
6. Perawatan diri
Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat kelemahan
pasien
2. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik
3. Mengatur penggunaan energi 4. Memanipulasi 1. Mengetahui tingkat ketergantungan klien 2. Mengatasi cedera 3. Mengurangi penggunaan energi berlebihan
lingkungan sekitar pasien
5. Menggunakan aktivitas atau protokol latihan
6. Membantu klien untuk melakukan AKS pasien 5. Mengembalikan kekuatan otot 6. Memenuhi kebutuhan AKS pasien
Dx.2: Tujuan: pola pernapasan efektif Kriteria Hasil:
a. Status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu
b. Tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal
c. Kepatenan jalan napas
Rencana Tindakan Rasional 1. Berikan oksigenasi sesuai
program
2. Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker atau sungkup dengan kecepagan aliran 3 l/menit
3. Monitor jumlah pernapasan penggunaan otot bantu pernapasaan tanda vital, dan warna kulit.
4. Posisi pasien fowler
5. Laksanakan program pengobatan
6. Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk
1. Mempertahankan oksigen arteri
2. Mempertahankan keadekuatan oksigen
3. Mengetahui status pernapasan
4. Meningkatkan pengembangan paru
5. Meningkatkan pernapasan
6. Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang
memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
7. Pendidikan kesehatan :
a. Perubahan gaya hidup b. Menghindari alergen c. Teknik bernapas b. Teknik relaksasi
7. Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang
Dx.3: Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan intake nutrisi pasien sesuai dengan kebutuhan tubuh dan nafsu makan pasien kembali normal
Kriteria hasil:
1. Intake nutrisi sesuai kebutuhan tubuhn
2. Mual dan muntah pasien berkurang/hilang.
3. Nafsu makan pasien kembali normal
Intervensi Rasional 1. Kaji status nutrisi pasien
2. Kaji bersama pasien penyebab penurunan nafsu makan
3. Lakukan pengkajian pola makan pasien.
4. Timbang berat badan sesuai indikasi
5. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut yang baik
1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien
2. Untuk memudahkan dalam intervensi
3. Mengetahui kebiasaan makan pasien dan mengetahui kemungkinan kesalahan pola makan pasien.
4. Meningkatkan nafsu makan pasien
5. Mengetahui status nutrisi pasien untuk pemberian nutrisi
6. Ukur intake makanan dalam 24 jam.
7. Beri pasien makan tapi sering dan diselingi dengan air hangat.
8. Diskusikan kepada pasien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan.
6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan intake makanan.
7. Hal ini membantu meningkatkan nafsu makan pasien dan mengurangi rasa mual dan muntah.
8. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang
nutrisi dan memotivasi pasien untuk mau makan.
Dx. 4 Tujuan: kepatenan jalan napas
Kriteria hasil :
1. Kemudahan bernapas
2. Frekuensi dan irama pernapasan
3. Pergerakan sputum keluar dari jalan napas 4. Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
Intervensi Rasional
1. Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak, sianosis)
2. Atur posisi semi fowler atau
fowler.
3. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif
4. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran
1. Untuk mengetahui area yang mengalami penurunan ventilasi, akumulasi sekret, dan penurunan difusi oksigen paru
2. Memudahkan ventilasi paru
3. Memudahkan keluarnya sekret
4. Memperbaiki oksigenasi jaringan
aliran oksigen
5. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam
6. Berikan pasien dukungan emosi.
7. Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan
8. Anjurkan pasien oral hygine
9. Berikan pendidikan
kesehatan tentang efek merokok
5. Meningkatkan pergerakan sekresi
6. Mengatasi kecemasan pasien dan agar pasien bisa lebih tenang
7. Untuk menurunkan sesak napas
8. Memberikan rasa nyaman
9. Mencegah komplikasi paru-paru