BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawata Kasus
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Bambang, 2009). Jadi, perencanaan asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan dan rencana keperawatan yang disusun harus mencakup elemen-elemen berikut:
Perumusan tujuan
Perumusan tujuan asuhan keperawatan dibuat sebagai patokan untuk mencapai hasil yang telah ditetapkan.
Rencana tindakan keperawatan
Langkah-langkah dalam perencanaan keperawatan antara lain sebagai berikut : identifikasi alternatif tindakan keperawatan, tetapkan tekhnik dan prosedur yang akan dilakukan, tindakan yang
akan dilaksanakan harus dapat memenuhi kebutuhan klien, mengarah pada tujuan yang akan dicapai, tindakan harus bersifat realistis.
Kriteria hasil
Kriteri hasil adalah suatu hasil yang diharapkan dari suatu tujauan dan rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan.
C. Asuhan Keperawatan Kasus Diabetes Melitus di Komunitas 1. PENGKAJIAN
KASUS:
Seorang klien bernama Ny. A berusia 50 tahun, dengan BB 55 kg dan TB 160 cm, status sudah menikah, agama kristen, suku batak toba, sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia, pendidikan SMA, bekerja sebagai wiraswasta. Alamat jalan Garu II B Kelurahan Harjosari Lingkungan XII. Saat dikaji klien mengeluh sering merasa lapar, sering BAK, sering merasakan haus yang berlebihan, cepat lelah dan sering kesemutan. Ny. A pernah memeriksakan kesehatannya ke dokter, dan didiagnosa menderita Diabetes Melitus dengan gula darah sewaktu 250 mg/dL. Sejak 1 tahun yang lalu Ny. A sudah menderita Diabetes Melitus. Ny. A memiliki kebiasaan makan tidak teratur, kadang klien makan 3 kali sehari dan lebih sering 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit. Klien kehilangan selera makan dan pada waktu makan klien merasa mual dan ingin muntah. Berat Badan biasa 60 kg, klien mengalami penurunan Berat Badan 5 kg. Ny. A juga suka mengkonsumsi makanan dan minuman manis seperti manisan dan makan gorengan.
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Suku : Batak Toba Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Garu II B Kelurahan Harjosari Ling. XII Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengeluh sering merasa lapar, sering BAK, sering merasakan haus yang berlebihan, mudah capek dan lelah jika melakukan aktivitas dan sering kesemutan.
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus, dan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga klien.
IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Klien menderita penyakit Diabetes Melitus. V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
VI. RIWAYAT SEHARI-HARI
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya bisa disembuhkan, karena klien yakin bahwa Tuhan akan menyembuhkannya.
b. Kebiasaan
Klien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, jumlah makanan yang dikonsumsi kadang tidak sesuai dengan yang dianjurkan oleh dokter dan kadang makan dengan porsi yang sedikit. Klien juga suka mengkonsumsi makanan dan minuman manis, seperti manisan dan makan gorengan.
c. Pola nutrisi
Pola nutrisi klien tidak teratur, kadang klien makan 3 kali sehari dan lebih sering 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit. Klien kehilangan selera makan dan pada waktu makan klien merasa mual dan ingin muntah. Berat Badan biasa 60 kg, klien mengalami penurunan BB 5 kg dan sekarang BB klien 55 kg.
d. Pola istirahat/tidur
Waktu tidur klien teratur, pada malam hari klien tidur 6-7 jam dan jarang terbangun di malam hari, tidak ada hal yang membuat tidur klien terganggu. Dan pada siang hari biasanya klien tidur 1-2 jam. e. Pola eliminasi
Pola eliminasi klien 9-12 kali dalam sehari dan pada malam hari klien lebih sering BAK, dengan karakter urin normal yaitu berwarna kuning. f. Kebiasaan olahraga
Klien jarang sekali berolahraga. g. Kemampuan melakukan aktifitas
Klien bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri (tanpa bantuan orang lain), tetapi klien tidak bisa melakukan pekerjaan yang terlalu berat dengan mandiri karena kondisi fisiknya sudah mulai berkurang. Pada saat melakukan aktivitas klien mudah capek dan lelah. h. Rekreasi
VII. RIWAYAT SOSIAL
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan penduduk tempat ia tinggal adalah baik, klien mengikuti kegiatan sosial yang ada di lingkunan tempat tinggalnya.
VIII. RIWAYAT SPIRITUAL & KULTURAL
Klien taat beragama, sekali seminggu klien pergi ke gereja untuk beribadah. Dalam budaya batak toba, klien mengatakan beribadah lebih utama dan orang batak toba sangat taat beragama.
IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
Keadaan umum klien baik, hanya saja klien mudah capek dan lelah saat melakukan aktivitas.
b. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 37 0 C Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 72x/menit Pernafasan : 20x/menit Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 55 kg c. Pemeriksaan mulut
• Keadaan bibir : simetris dan membran mukosa kering
• Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pembengkakan pada gusi dan gigi ada yang berlobang yaitu gigi geraham di sebelah kanan
• Keadaan lidah : normal d. Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : bentuk abdomen simetris dan tidak ada benjolan • Auskultasi : bising usus normal yaitu 15 x/menit
e. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas
• Kesimetrisan otot : simetris dan tidak ada kelainan • Pemeriksaan edema : tidak ada edema pada ekstremitas
XI. RIWAYAT TERAPI
Sebelumnya klien pernah memeriksakan kesehatannya ke dokter, yaitu sekitar 1 tahun yang lalu, tetapi klien mengatakan tidak mengingat obat apa saja yang telah diberikan oleh dokter.
2. ANALISA DATA
No. Data Masalah keperawatan
1. DS :
Klien mengatakan pola makannya tidak teratur, kadang makan 3 kali sehari dan lebih sering 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit. Klien kehilangan selera makan dan pada waktu makan klien merasa mual dan ingin muntah.
DO :
• Penurunan BB 5 kg
• Porsi diet yang dberikan tidak habis
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
2. DS :
Klien mengatakan sering BAK yaitu sekitar 9-12 kali dalam sehari dan pada malam hari lebih sering dengan karakter urin berwarna kuning. DO :
• Keadaan bibir klien : membran mukosa kering
• Turgor kulit menurun
Kekurangan volume cairan
3. DS :
Klien mengatakan mudah capek dan lelah pada saat melakukan aktivitas dan klien tidak bisa melakukan
pekerjaan yang terlalu berat dengan mandiri karena kondisi fisiknya sudah mulai berkurang.
DO :
Klien tampak lelah
3. RUMUSAN MASALAH MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi 2. Kekurangan volume cairan
3. Kelelahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS )
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan oral, anoreksia, mual dan muntah d/d penurunan BB 5 kg dan porsi diet yang diberikan tidak habis.
2. Kekurangan volume cairan b/d osmotik diuresis d/d membran mukosa kering dan turgor kulit menurun.
4.PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
18 Juni 2013
1. Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil :
• Klien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat.
• Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya.
Rencana Tindakan Rasioanal
1.Timbang BB sesuai indikasi.
2.Tentukan program diet, pola makan dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna dan pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi.
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terpeutik. Hiperglikemi, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik).
4.Berikan makanan cair yang mengandung nutrisi dan elektolit. Selanjutnya memberikan makanan yang lebih padat.
5.Identifikasi makanan yang disukai.
6.Libatkan keluarga klien dalam perencanaan makanan.
7.Observasi tanda hipoglikemia (perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing).
8.Lakukan pemeriksaan gula darah dengan finger stick.
9.Kolaborasi pemberian Insulin.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik diberikan pada klien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. Kerjasama dalam perencanaan makanan. Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberi informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien.
Pada metabolisme karbohidrat gula darah akan berkurang dan sementara tetap diberikan insulin maka
terjadi hipoglikemia tanpa memperlihatkan tingkat kesadran.
Analisa terhadap gula darah lebih akurat daripada memantau gula dalam urin.
Insulin dengan cepat membantu
memindahkan glukosa ke dalam sel.