-Rencana Terapi - IVFD RL 25 tpm - Paracetamol 3x500 mg PO - Ranitidine 2x150 mg PO - Asam tranexamat 3x500 mg PO Rencana monitoring
- Observasi keluhan, vital sign Rencana edukasi
KIE keluarga tentang rencana perawatan, tindakan, resiko, komplikasi dan prognosis.
3.7. RESUME
Pasien 44 tahun, P2002, datang dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri perut menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Tidak ada penurunan berat badan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, 20x/menit, temperatur rektal 36,3 °C. Status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan massa setinggi pusat. Pendarahan aktif tidak ada. 3.8. PERKEMBANGAN PASIEN
13 Agustus 2015 Pukul 18.15
S : Pasien datang ke IRD Kebidanan rujukan dari Sp.OG dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri perut menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Tidak ada penurunan berat badan.
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 100x / menit
Napas 20x / menit Suhu 37oC
Status Generale :
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+), teraba massa setinggi pusat.
Vagina : Flx (+), Fl (-), P Ø (-), Nyeri goyang (-), Corpus Uteri Ante Fleksi, besar/consistensi umur 22-24 minggu, Massa Adneksa Parametrium -/-, nyeri -/-, CD mass (-), bulging (-)
A : AUB – L dd M
P :
Pdx : konsul mata Tx :
Perbaiki KU
Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv Asam mefenamat 3x500 mg iv Vit. C 2x100 mg iv
DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE
14 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-)
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi 76x / menit
Napas 22x / menit Suhu 36oC
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
Pdx : konsul mata Tx :
Perbaiki KU
Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv Asam mefenamat 3x500 mg iv Vit. C 2x100 mg iv
DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE
15 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-)
O :
St Present :
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi 84x / menit
Napas 20x / menit Suhu 36.4oC Status Generale :
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
Pdx : konsul mata Tx :
Perbaiki KU
Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv Asam mefenamat 3x500 mg iv Vit. C 2x100 mg iv
DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE
Pukul 05.30
S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 140/90 mmHg Nadi 60x / menit
Napas 18x / menit Suhu 36.5oC Status Generale :
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
Pdx : DL post transfuse 6 jam Tx :
Perbaiki KU
Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv Asam mefenamat 3x500 mg iv
Vit. C 2x100 mg iv
DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE
17 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (+), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 160/100 mmHg Nadi 72x / menit
Napas 16x / menit Suhu 36.7oC Status Generale :
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
- Perbaiki KU
Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv Asam mefenamat 3x500 mg iv Vit. C 2x100 mg iv
DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign
KIE
18 Agustus 2015 Pukul 03.30
S : Dikatakan pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran
O :
St Present :
GCS : E4V4M5
Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital : Tekanan darah 130/90 mmHg Nadi 88x / menit
Napas 20x / menit Suhu 36.5oC Status Generale :
Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
Observasi kejang dan penurunan kesadaran
P :
Pdx : DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, NA, K, CL Tx :
Resusitasi : Airway – lapang
Breathing – Spontan O2 4L/m Circulation – tensi 130/90, Nadi 88 Disability - Defisit neurologis (-) Konsultasi ke TS Neurologi Stop Asam Tranexamat Mx : keluhan dan Vital sign KIE
18 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Pasien kemarin sempat kejang. Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), muntah (+) 1 kali kemarin setelah kejang. Pendarahan (+) sedikit, kemarin sempat keluar gumpalan darah
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 130/80 mmHg Nadi 72x / menit
Napas 18x / menit Suhu 36.0oC Status Generale :
Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
Pdx : -Tx :
Transfusi PRC stop
Stop Asam tranexamat 3x1 g iv Paracetamol 3x500 mg PO Ranitidine 2x150 mg PO
Rencana DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign
KIE
19 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (-), muntah (+) 1 kali kemarin setelah kejang. Pendarahan (+) lebih banyak keluar pagi ini.
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Nadi 78x / menit Napas 18x / menit Suhu 36.6oC Status Generale :
Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat
Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx : IVFD RL 25 tpm Asam tranexamat 3x500 mg PO Paracetamol 3x500 mg PO Ranitidine 2x150 mg PO
Rencana DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign
KIE
20 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : pasien mengatakan pendarahan sedikit berupa gumpalan darah, mengganti pembalut 1 kali, Pusing (-), Mobilisasi (+). Keluhan lain tidak ada.
O : St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 130/100 mmHg Nadi 72x / menit
Napas 20x / menit Suhu 36oC
Status Generale :
Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggi pusat
Vagina : perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx : IVFD RL 25 tpm Asam tranexamat 3x500 mg PO Paracetamol 3x500 mg PO Ranitidine 2x150 mg PO Mx : keluhan dan Vital sign KIE
21 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (+), nyeri (-), Pendarahan (+) sedikit.
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 120/80 mmHg Nadi 72x / menit
Napas 16x / menit Suhu 36oC
Status Generale :
Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat
Vagina : Perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx : IVFD RL 25 tpm Asam tranexamat 3x500 mg PO Paracetamol 3x500 mg PO
Ranitidine 2x150 mg PO Rencana TAH besok Mx : keluhan dan Vital sign KIE
22 Agustus 2015 Pukul 05.30
S : Sakit kepala sebelah kanan, keluar darah saat pasien kencing dan dikatakan lumayan banyak. BAB (+) normal. Pasien puasa sejak pukul 00.00
O :
St Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 84x / menit
Napas 18x / menit Suhu 35.6oC Status Generale :
Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat, padat.
Vagina : perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M
P :
-Tx : pro TAH hari ini Mx : keluhan dan Vital sign KIE
22 Agustus 2015 Pukul 12.00
Telah dilakukan SVH BSO S : Keluhan (-)
O :
St Present :
Tanda Vital : Tekanan darah 105/60 mmHg Nadi 55x / menit
Napas 18x / menit Suhu 36.5oC Status Generale :
Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :
Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+
+/+ Status Ginekologi :
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), Massa (-) Vagina : perdarahan aktif (-)
A : Post SVH BSO ec AUB – L dd M
P :
Pdx : PA Tx :
IVFD Analgetik sesuai TS Anestesi Cefazolin 2x1 gr iv
Bila hb < 10 g/dl transfuse PRC hingga HB > 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv
Asam tranexamat 3x1 g iv DL 1 x 24jam
Mx : keluhan dan Vital sign KIE
Gambar 5. Foto Post Operasi
4.1 Diagnosis
Pada kasus ini, pasien bernama NKR, berumur 44 tahun, beralamat di Banjar Blahpane Kelod Gianyar. Pasien datang tanggal 13 Agustus 2015 karena pendarahan pervaginam. Riwayat haid terahkir satu tahun yang lalu. Dari hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche pada usia 13 tahun dengan siklus yang teratur dan lama haid 7 hari. Riwayat perkawinan 1 kali selama 22 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 2 kali, dimana semua anak pasien hidup.
Pasien saat ini didiagnosa dengan perdarahan uterus abnormal karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.
Dari hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni pendarahan pervaginam dalam jumlah banyak yang merupakan salah alasan pasien datang dengan perdarahan uterus abnormal. Riwayat menstruasi pasien sebelumnya adalah teratur dan perdarahannya normal, tidak ada riwayat penggunaan obat antikoagulan atau hormonal, saat menggunakan KB IUD dahulu pasien tidak ada keluhan pendarahan. Pasien juga mengatakan bahwa 8 tahun lalu dikatakan menderita tumor kandungan. Berdasarkan hasil anamnesa tersebut, klasifikasi COIEN sementara dapat dieksklusi.
Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat massa setinggi pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites. Adanya kecurigaan massa pada abdomen mengarahkan diagnosis ke klasifkasi PALM, dengan adenomyosis dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keluhan pasien dengan nyeri abdomen. Pemeriksaan dilanjutkan dengan USG. Dari hasil pemeriksaan USG di dapatkan gambaran massa hypoechoic, di dalam uterus, batas tegas, ukuran 8.1 x 7.1 x 12.2, massa adnexa (-), cairan bebas (-). Sehingga sementara ditegakan
dengan diagnose pendarahan uterus abnormal L dd M. Pemeriksaan PA perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis.
4.2. Penatalaksanaan
Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Penderita juga di lakukan transfusi PRC sampai Hb > 10. Pada pasien ini di rencanakan tindakan TAH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup lanjut dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan perdarahan abnormal uterus L dd M secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit.
Penderita dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian tentang kondisi penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada keadaan penderita dan sepakat untuk dilakukan tindakan.
SIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus dengan perdarahan uterus abnormal pada wanita umur 44 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.