Perdarahan Uterus Abnormal

(1)

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah baik medis maupun sosial.1,2

Perdarahan uterus abnormal adalah penyebab anemia defisiensi besi paling umum di negara maju dan penyebab paling umum bagi penyakit kronis di negara berkembang. Prevalensi perdarahan uterus abnormal dalam kelompok usia reproduksi berkisar antara 9% sampai 30%.1,2

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.1,2

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9 kategori utama pendarahan uterus abnormal yang disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN yakni polip, adenomiosis, leiomioma,

malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis

eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat juga diindikasikan.1,2

Penanganan dari Perdarahan uterus abnormal sesuai dengan etiologi yang mendasari terjadinya gangguan ini. Diperlukan penanganan yang komperehensif untuk mencegah perburukan dari pasien dengan perdarahan uterus abnormal.5,6

(2)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).7

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahanhaid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.7

2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.7

3. Perdarahan tengan (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.7

Gambar 1. Pembagian PUA7 2.2 Epidemiologi

PUA

(3)

Perdarahan uterus abnormal adalah salah satu alasan paling umum bagi perempuan untuk mencari perawatan. Sekitar setengah dari wanita dengan perdarahan uterus abnormal berada pada usia reproduksi. Hal ini adalah masalah baik medis maupun sosial. Selain itu, perdarahan uterus abnormal adalah penyebab anemia defisiensi besi paling umum di negara maju dan penyebab paling umum bagi penyakit kronis di negara berkembang. Prevalensi perdarahan uterus abnormal dalam kelompok usia reproduksi berkisar antara 9% sampai 30%. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat juga diindikasikan.1,2

2.3 Etiopatogenesis

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9 kategori utama disusun sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni

polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.1,2

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA. 1,2

(4)

Gambar 2. Klasifikasi PUA7

a) Polip (PUA-P)

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium. 1,2

b) Adenomiosis (PUA-A)

Adenomiosis ditandai dengan pembesaran rahim yang disebabkan oleh sisa ektopik dari endometrium -baik kelenjar maupun stroma- yang terletak dalam di miometrium. Sisa ini dapat tersebar di seluruh miometrium -adenomiosis difusa, atau mungkin membentuk nodul fokal yang berbatas tegas -adenomiosis fokal.3

Gejala yang sering ditimbulkan yakni nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri

PALM COEIN A. Polip E. Coagulopathy B. Adenomiosis C. Leiomioma D. Malignancy and hyperplasia H. Iatrogenik G. Endometrial F. Ovulatory dysfunction

(5)

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal. Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Dimana hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium. 2,3

c) Leiomioma (PUA-L)

Leiomioma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal dari miometrium. Leiomioma sering disebut sebagai mioma uteri, dan karena kandungan kolagennya yang menyebabkan konsistensinya menjadi fibrous, leiomioma sering keliru disebut sebagai fibroid. Insiden di kalangan perempuan umumnya antara 20 hingga 25 persen, tapi telah terbukti setinggi 70 sampai 80 persen dalam studi menggunakan histologis atau pemeriksaan sonografi. Selain itu, insiden bervariasi tergantung pada usia dan ras.3

Secara kasar, leiomioma berbentuk bulat, putih seperti mutiara, berbatas tegas, seperti karet. Uterus dengan leiomioma biasanya memiliki 6-7 tumor dengan ukuran yang bervariasi. Leiomioma memiliki otonomi yang berbeda dari miometrium di sekitarnya karena lapisan jaringan ikat luarnya tipis. Hal ini memungkinkan leiomioma untuk dapat dengan mudah "dikupas" dari uterus selama operasi. Secara histologis, leiomioma memiliki sel-sel otot polos memanjang yang tersusun dalam bundel. Aktivitas mitosis jarang terjadi pada leiomioma dan merupakan kunci perbedaan dengan leiomiosarkoma.3

Gejala yang ditimbulkan berupa perdarahan uterus abnormal, penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen. Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA. Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri. 2,3

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

(6)

b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.

c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.

d) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium Gejala berupa Perdarahan uterus abnormal. Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO. Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.1,2

e) Coagulopathy (PUA-C)

Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus. Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA. Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand. 1,2

f) Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus. Gejalanya berupa perdarahan uterus abnormal. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan. 1,2

g) Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding. Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :

(7)

o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 1,2

h) Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.1,2

2.4 Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat sistem penulisan.7

 Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien;  Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien;  Tanda tanya (?) : belum dilakukan penelitian.

Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 - C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.7

Tabel 1. Sistem Penulisan Klasifikasi Mioma Uteri7

SM -

Submukosum

0 Intrakavum yang bertangkai 1 < 50% intramural

2 lebih dari sama dengan 50% intramural O - Other 3 100% intramural; mencapai endometrium

4 Intramural

5 Subserosum lebih dari sama dengan 50% 6 Subserosum <50%

7 Subserosum yang bertangkai

(8)

2.5 Diagnosis

Penegakan diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan berat badan yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal. Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi.4

2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.4

Awalnya, lokasi perdarahan uterus harus dikonfirmasi karena perdarahan juga dapat berasal dari saluran reproduksi yang letaknya lebih rendah, sistem pencernaan, atau saluran kemih. Hal ini lebih sulit dilakukan jika tidak ada perdarahan aktif. Dalam situasi ini, urinalisis atau evaluasi guaiac feses mungkin membantu pemeriksaan fisik.4

(9)

Tabel 2. Temuan Klinis yang Berhubungan dengan Perdarahan Uterus Abnormal4

Temuan Etiologi Perdarahan

Obesitas Perdarahan anovulatori

Hiperplasia endometrium Kanker endometrium Tanda dari Sindrom Ovarium

Polisiklik : Jerawat Hirsutisme Obesitas Akantosis nigrikans Perdarahan anovulatori Hiperplasia endometrium Kanker endometrium Tanda-tanda hipotiroid : Gondok

Peningkatan berat badan

Perdarahan anovulatori

Tanda-tanda hipertiroid: Eksoftalmos

Penurunan berat badan

Tidak terklasifikasi

Memar, perdarahan gusi Koagulopati Tanda-tanda hiperprolaktemia :

Galaktorhea

Hemianopsia bilateral

Perdarahan anovulatori

Septum vagina longitudinal Pelepasan episodik dari mens yang terperangkap

Servisitis Endometritis

Tanda-tanda kehamilan : Serviks yang kebiruan Pelembutan isthmic Uterus yang membesar

Aborsi

Kehamilan ektopik

Penyakit trofoblastik gestasional Masa endoserviks Prolaps leiomioma atau sarkoma

uterus

Kanker serviks Polip endoserviks Massa ektoserviks Ektropion

(10)

Kanker serviks Pembesaran uterus Kehamilan

Leiomioma Adenomiosis Hematometra

Kanker endometrium Sarkoma uterus Massa adneksa Kehamilan ektopik

Kanker tuba fallopi

Hormone-producing

3. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan. Teliti untuk kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.4

4. Penilaian ovulasi

Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan.4

5. Penilaian endometrium

Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :  Perempuan umur > 45 tahun

 Terdapat faktor risiko genetik

 USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

 Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

 Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium

(11)

sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun.

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)

Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi endometrium dapat dilakukan.4

6. Penilaian kavum uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.4 7. Penilaian miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih ungguk dibandingkan USG transvaginal.4

8. Pemeriksaan Laboratorium

a. Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik

Keguguran, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa. Komplikasi dari kehamilan dapat secara cepat dieksklusi dengan penentuan kadar subunit beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) dari urin atau serum.4

Sebagai tambahan, pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal,

complete blood count dapat mengidentifikasi anemia dan derajat

kehilangan darah. Diperlukan juga skrining untuk gangguan koagulasi jika sebab yang jelas tidak dapat ditemukan. Yang termasuk adalah complete

blood count dengan platelet count, partial thromboplastin time, dan prothrombin time dan mungkin juga memeriksa tes spesial untuk penyakit

von Willebrand.4

(12)

Pemeriksaan mikroskopik dari sekresi serviks diperlukan jika perdarahan dicurigai karena servisitis yang akan memperlihatkan gambaran sel darah merah dan neutrofil. Servisitis sekunder karena herpes simplex virus (HSV) juga dapat menyebabkan perdarahan dan diindikasikan untuk melakukan kultur secara langsung. Trikomoniasis juga dapat menyebabkan servisitis dan ektoserviks yang rapuh.4

c. Pemeriksaan Sitologi

Kanker serviks dan kanker endometrium dapat menyebabkan perdarahan yang abnormal dan dapat sering ditemukan dengan skrining Pap smear.4 d. Biopsi Endometrium

Pada wanita dengan perdarahan abnormal, evaluasi histologi endometrium mungkin mengidentifikasikan lesi infeksi atau neoplastik seperti hiperplasia endometrium atau kanker. Terdapat perdarahan abnormal pada 80 sampai 90 persen wanita dengan kanker endometrium.4

9. Histeroskopi

Prosedur ini menggunakan endoskop optik dengan diameter 3 sampai 5 mm ke dalam kavitas endometrium. Kemudian kavitas uterus diregangkan dengan menggunakan larutan salin. Keuntungan utama menggunakan histeroskopi adalah untuk mendeteksi lesi intrakavitas seperti leiomioma dan polip yang mungkin terlewati jika menggunakan sonografi atau

endometrial sampling. Walaupun akurat untuk mendeteksi kanker

endometrium, namun histeroskopi kurang akurat untuk mendeteksi hiperplasia endometrium.4

2.6. Pemeriksaan Penunjang

Hitung darah lengkap dianjurkan jika ada riwayat perdarahan. Kehamilan dieksklusi melalui serum β-hCG. Thyrotropin diukur hanya jika ada gejalaatau temuan yang sugestif ke penyakit tiroid.Pengujian untuk gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada wanita yang memiliki riwayat perdarahan berat yang dimulai dari menarche, riwayat perdarahan postpartum atau perdarahan saat ekstraksi gigi, bukti masalah perdarahan lainnya, atau riwayat keluarga cenderung

(13)

mengarah ke gangguan koagulasi. Tidak ada bukti bahwa pengukuran gonadotropin serum, estradiol, atau kadar progesteron membantu dalam pengelolaan AUB.5

1. Ultrasound

Transvaginal sonografi memungkinkan evaluasi dari kelainan anatomi uterus dan endometrium.Selain itu, patologi dari miometrium, serviks, tuba, dan ovarium juga dapat dievaluasi. Modalitas investigasi ini dapat membantu dalam diagnosis polip endometrium, adenomiosis, leiomioma, anomali uterus, danpenebalan endometrium yang berhubungan dengan hiperplasia dan keganasan.5

2. Saline Infusion Sonohysterography

Saline infusion sonohysterography menggunakan 5 sampai 15 mL larutan saline yang dimasukkan ke dalam rongga rahim selama sonografi transvaginal dan mengimprovisasi diagnosis patologi intrauterin. Terutama dalam kasus polip dan fibroid uterus, SIS memungkinkan pemeriksa untukmembedakan lokasi dan hubungannya dengan kavitas uterus.SIS juga dapat menurunkan kebutuhanMRI dalam diagnosis dan manajemen dari anomali uterus.5

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI jarang digunakan untuk menilai endometrium pada pasien yang memiliki perdarahan uterus abnormal. MRI mungkin membantu untuk memetakan lokasi yang tepat dari fibroid dalam perencanaan operasi dan sebelum terapi embolisasi untuk fibroid. Hal ini juga mungkin berguna dalam menilai endometrium ketika USG transvaginal atautidak dapat dilakukan.5

4. Histeroskopi

Evaluasi histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal adalah pilihan yang menyediakan visualisasi langsung dari patologi kavitas dan memfasilitasi biopsi langsung. Histeroskopi dapat dilakukan dalam

(14)

suasana praktek swasta dengan atau tanpa anestesi ringan atau di ruang operasi dengan anestesi regional atau umum. Risiko dari histeroskopi termasuk perforasi rahim, infeksi, luka serviks, dan kelebihan cairan.5

5. Biopsi Endometrium

Biopsi endometrium biasanya dapat dilakukan dengan mudah pada wanita premenopause dengan persalinan pervaginam sebelumnya. Biopsi lebih sulit dilakukan pada wanita dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya, wanita yang nulipara, atau yang telah memiliki operasi serviks sebelumnya. Biopsi endometrium dapat mendeteksi lebih dari 90% dari kanker. Patologi dari endometrium dapat mendiagnosa kanker endometrium atau menentukan kemungkinan kanker.5

(15)

Gambar 3. Panduan Investigasi Evaluasi Uterus.7

2.7. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Non-Bedah

Setelah keganasan dan patologi panggul yang signifikan telah dikesampingkan, pengobatan medis harus dipertimbangkan sebagai pilihan terapi lini pertama untuk perdarahan uterus abnormal. Target pengobatan untuk kondisi medis yang mendasari yang dapat mempengaruhi siklus menstruasi, seperti hipotiroidisme, harus dimulai sebelum penambahan obat lainnya. Wanita yang ditemukan anemia karena perdarahan uterus abnormal harus segera diberikan suplementasi besi.5

Perdarahan menstruasi yang berat dan teratur dapat diatasi dengan pilihan pengobatan hormonal dan non-hormonal. Perawatan non-hormonal

seperti obat antiinflamasi non-steroid dan antifibrinolitik dikonsumsi selama menstruasi untuk mengurangi kehilangan darah, dan pengobatan ini efektif terutama saat perdarahan menstruasi yang berat ketika waktu perdarahan dapat diprediksi.5

Perdarahan yang tidak teratur atau berkepanjangan paling efektif diobati dengan pilihan terapi hormonal yang mengatur siklus menstruasi, karena mengurangi kemungkinan perdarahan menstruasi dan episode perdarahan berat. Progestin siklik, kontrasepsi hormonal kombinasi, dan

levonorgesterel-releasing intrauterine system adalah contoh pilihan yang

(16)

kasus untuk mengurangi kerugian menstruasi yang berhubungan dengan fibroid atau adenomiosis.5

Tabel 3. Pilihan Tatalaksana Medis yang Efektif untuk Perdarahan Uterus Abnormal5

Non-hormonal Obat Antiinflamasi Non-Steroid Antifibrinolitik

Hormonal Kontrasepsi hormonal kombinasi

Levonorgestrel-releasing intrauterine system Progestin oral

Depot-medroxyprogesterone acetate Danazol

GnRH-agonist 2. Penatalaksanaan Bedah

Peran pembedahan dalam penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal membutuhkan evaluasi yang teliti dari patologi yang mendasari serta faktor pasien.5

Indikasi pembedahan pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal adalah: 5

a. Gagal merespon tatalaksana non-bedah

b. Ketidakmampuan untuk menggunakan terapi non-bedah (efek samping, kontraindikasi)

c. Anemia yang signifikan d. Dampak pada kualitas hidup

e. Patologi uterus lainnya (fibroid uterus yang besar, hiperplasia endometrium)

Pilihan tatalaksana bedah untuk perdarahan uterus abnormal tergantung pada beberapa faktor termasuk ekspektasi pasien dan patologi uterus. Pilihan bedahnya adalah : 5

(17)

c. Ablasi endometrium d. Miomektomi

e. Histerektomi

3. Penanganan Leiomioma Uteri (PUA-L).7

1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG; 2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;

3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B).

a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm, b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1

(Rekomendasi B),

c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C).

4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok;

5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B).

(18)

6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A).

Gambar 4. Penanganan Leiomioma Uteri.7 BAB III LAPORAN KASUS 3.1 IDENTITAS Nama : NKR No CM : 536818 Umur : 44 tahun Agama : Hindu

(19)

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Br Blahpane Kelod Gianyar MRS : 13 Agustus 2015

3.2 ANAMNESIS Keluhan Utama

Keluar darah pervaginam Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IRD Kebidanan (13 Agustus 2015) rujukan dari Sp.OG dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 5-8 kali. Pasien mengeluh nyeri perut yang menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Keluhan lain tidak ada.

Pada pemeriksaan tanggal 20 Agustus 2015, pasien mengatakan pendarahan sedikit berupa gumpalan darah, mengganti pembalut 1 kali, Makan dan minum normal, pusing (-), mobilisasi (+). Keluhan lain tidak ada.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

HPHT : 2014 (1 tahun yang lalu)

Menarche : 13 tahun

Siklus : 30 hari teratur

Lamanya haid : 7 hari

Pasien sudah menikah selama 22 tahun, ini merupakan pernikahan pertama. Pasien pernah memakai alat kontrasepsi yaitu KB IUD selama 6 tahun.

Anak I : 1994, Aterm, Spontan, Lahir di Bidan, Perempuan, Normal Anak II : 2000, Aterm, Spontan, Lahir di Bidan, Laki laki, Normal Riwayat Penyakit dan Pengobatan Dahulu

(20)

Diketahui tumor kandungan sejak 8 tahun yang lalu, berobat ke alternatif. Gangguan penurunan pengelihatan sejak 3 tahun yang lalu.. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak ada mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat penggunaan obat antikoagulan, obat hormonal disangkal. Riwayat penurunan berat badan yang drastic disangkal. Riwayat penyakit seperti DM, tiroid, penyakit jantung, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yakni ayah menderita hipertensi. Riwayat penyakit dalam keluarga yang lain seperti pendarahan, DM, penyakit jantung, dan asma disangkal. Riwayat Sosial

Pasien mengatakan tidak bekerja. Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

(20 Agustus 2015, Pukul 10.00 WITA) Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80x / menit

Napas 20x / menit Suhu 36,3o_C Status General

Mata : anemi , ikterus -/-Thorax :

Cor : S1S2 Tunggal Reguler Murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki , Whezing -/-Extremitas : hangat +/+

(21)

Status Ginekologi

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N,

Massa (+) setingga pusat, Nyeri tekan (-) Vagina : Pendarahan aktif (-)

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (13 Agustus 2015)

Kantong kemih isi cukup, tampak massa hypoechoic, di dalam uterus, batas tegas, ukuran 8.1 x 7.1 x 12.2, massa adnexa (-), cairan bebas (-)

Darah Lengkap (13 Agustus 2015) WBC 12.5 x 103_/uL

RBC 4.63 x 106/uL HGB 11.1 g/dL PLT 207 103_/uL HCT 26,6 %

Faal Hemostasis (13 Agustus 2015) BT 3’15”

CT 8’30”

Darah Lengkap (16 Agustus 2015) WBC 13,3 x 103_/uL

RBC 3.63 x 106/uL HGB 8,4 g/dL PLT 207 103_/uL HCT 26,6 %

Darah Lengkap (18 Agustus 2015) WBC 12,5 x 103_/uL

RBC 4.63 x 106/uL HGB 11,1 g/dL PLT 192 103_/uL

(22)

HCT 34,6 %

Darah Lengkap (19 Agustus 2015) WBC 11,6 x 103_/uL RBC 3.92 x 106/uL HGB 10,1 g/dL PLT 195 103_/uL HCT 29,8 % 3.5 DIAGNOSIS AUB-L dd M 3.6. PERENCANAAN Rencana diagnostic -Rencana Terapi - IVFD RL 25 tpm - Paracetamol 3x500 mg PO - Ranitidine 2x150 mg PO - Asam tranexamat 3x500 mg PO Rencana monitoring

- Observasi keluhan, vital sign Rencana edukasi

KIE keluarga tentang rencana perawatan, tindakan, resiko, komplikasi dan prognosis.

3.7. RESUME

Pasien 44 tahun, P2002, datang dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri perut menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Tidak ada penurunan berat badan.

(23)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, 20x/menit, temperatur rektal 36,3 °C. Status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan massa setinggi pusat. Pendarahan aktif tidak ada. 3.8. PERKEMBANGAN PASIEN

13 Agustus 2015 Pukul 18.15

S : Pasien datang ke IRD Kebidanan rujukan dari Sp.OG dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak 2 hari yang lalu. Darah keluar dalam jumlah banyak dan terdapat gumpalan, pasien mengganti pembalut sekitar 8 kali. Nyeri perut menyerupai menstruasi. Makan dan minum normal, BAK dan BAB normal. Tidak ada penurunan berat badan.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

Napas 20x / menit Suhu 37o_C

Status Generale :

Mata : anemi +/+, ikterus -/-Thorax :

+/+ Status Ginekologi :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+), teraba massa setinggi pusat.

(24)

Vagina : Flx (+), Fl (-), P Ø (-), Nyeri goyang (-), Corpus Uteri Ante Fleksi, besar/consistensi umur 22-24 minggu, Massa Adneksa Parametrium -/-, nyeri -/-, CD mass (-), bulging (-)

A : AUB – L dd M

P :

Pdx : konsul mata Tx :

 Perbaiki KU

 Terapi PRC sampai dengan HB diatas 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv

 Asam tranexamat 3x1 g iv  Asam mefenamat 3x500 mg iv  Vit. C 2x100 mg iv

 DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE

14 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-)

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

(25)

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (+) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M

P :

 Perbaiki KU

 DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE

15 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-)

O :

St Present :

(26)

Napas 20x / menit Suhu 36.4o_C Status Generale :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M

P :

 Perbaiki KU

 DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE

(27)

Pukul 05.30

S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

P :

Pdx : DL post transfuse 6 jam Tx :

 Perbaiki KU

 Asam tranexamat 3x1 g iv  Asam mefenamat 3x500 mg iv

(28)

 Vit. C 2x100 mg iv

 DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign KIE

17 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Lemas (+), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (+), pusing (-), mual dan muntah (-), perut terasa penuh

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

P :

(29)

- Perbaiki KU

 DnC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign

KIE

18 Agustus 2015 Pukul 03.30

S : Dikatakan pasien mengalami kejang dan penurunan kesadaran

O :

St Present :

GCS : E4V4M5

Kesadaran : Somnolen

(30)

Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M

Observasi kejang dan penurunan kesadaran

P :

Pdx : DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, NA, K, CL Tx :

 Resusitasi : Airway – lapang

Breathing – Spontan O2 4L/m Circulation – tensi 130/90, Nadi 88 Disability - Defisit neurologis (-)  Konsultasi ke TS Neurologi  Stop Asam Tranexamat Mx : keluhan dan Vital sign KIE

18 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Pasien kemarin sempat kejang. Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, mobilisasi (-), pusing (-), muntah (+) 1 kali kemarin setelah kejang. Pendarahan (+) sedikit, kemarin sempat keluar gumpalan darah

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

(31)

Thorax :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-) Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M

P :

Pdx : -Tx :

 Transfusi PRC stop

 Stop Asam tranexamat 3x1 g iv  Paracetamol 3x500 mg PO  Ranitidine 2x150 mg PO

 Rencana DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign

KIE

19 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (-), muntah (+) 1 kali kemarin setelah kejang. Pendarahan (+) lebih banyak keluar pagi ini.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

(32)

Nadi 78x / menit Napas 18x / menit Suhu 36.6o_C Status Generale :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat

Vagina : Flx (-), Fl (-) perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx :  IVFD RL 25 tpm  Asam tranexamat 3x500 mg PO  Paracetamol 3x500 mg PO  Ranitidine 2x150 mg PO

 Rencana DNC PA bila KU membaik Mx : keluhan dan Vital sign

KIE

20 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : pasien mengatakan pendarahan sedikit berupa gumpalan darah, mengganti pembalut 1 kali, Pusing (-), Mobilisasi (+). Keluhan lain tidak ada.

(33)

O : St Present :

Keadaan umum : Baik

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggi pusat

Vagina : perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx :  IVFD RL 25 tpm  Asam tranexamat 3x500 mg PO  Paracetamol 3x500 mg PO  Ranitidine 2x150 mg PO Mx : keluhan dan Vital sign KIE

(34)

21 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Lemas (-), makan dan minum baik, BAK dan BAB normal, pusing (+), nyeri (-), Pendarahan (+) sedikit.

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat

Vagina : Perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M P : Pdx : -Tx :  IVFD RL 25 tpm  Asam tranexamat 3x500 mg PO  Paracetamol 3x500 mg PO

(35)

 Ranitidine 2x150 mg PO  Rencana TAH besok Mx : keluhan dan Vital sign KIE

22 Agustus 2015 Pukul 05.30

S : Sakit kepala sebelah kanan, keluar darah saat pasien kencing dan dikatakan lumayan banyak. BAB (+) normal. Pasien puasa sejak pukul 00.00

O :

St Present :

Keadaan umum : Baik

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), teraba massa setinggu pusat, padat.

Vagina : perdarahan aktif (-) A : AUB – L dd M

P :

(36)

-Tx : pro TAH hari ini Mx : keluhan dan Vital sign KIE

22 Agustus 2015 Pukul 12.00

Telah dilakukan SVH BSO S : Keluhan (-)

O :

St Present :

Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyer tekan (-), Massa (-) Vagina : perdarahan aktif (-)

A : Post SVH BSO ec AUB – L dd M

P :

Pdx : PA Tx :

 IVFD  Analgetik  sesuai TS Anestesi  Cefazolin 2x1 gr iv

(37)

 Bila hb < 10 g/dl transfuse PRC hingga HB > 10 g/dl, dengan premedikasi dexamethasone 1 amp iv dipenhidramin 1 amp iv

 Asam tranexamat 3x1 g iv  DL 1 x 24jam

Mx : keluhan dan Vital sign KIE

(38)

Gambar 5. Foto Post Operasi

(39)

4.1 Diagnosis

Pada kasus ini, pasien bernama NKR, berumur 44 tahun, beralamat di Banjar Blahpane Kelod Gianyar. Pasien datang tanggal 13 Agustus 2015 karena pendarahan pervaginam. Riwayat haid terahkir satu tahun yang lalu. Dari hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche pada usia 13 tahun dengan siklus yang teratur dan lama haid 7 hari. Riwayat perkawinan 1 kali selama 22 tahun, dengan riwayat persalinan sebanyak 2 kali, dimana semua anak pasien hidup.

Pasien saat ini didiagnosa dengan perdarahan uterus abnormal karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan perdarahan uterus abnormal. Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.

Dari hasil anamnesis diketahui keluhan utama pasien saat datang yakni pendarahan pervaginam dalam jumlah banyak yang merupakan salah alasan pasien datang dengan perdarahan uterus abnormal. Riwayat menstruasi pasien sebelumnya adalah teratur dan perdarahannya normal, tidak ada riwayat penggunaan obat antikoagulan atau hormonal, saat menggunakan KB IUD dahulu pasien tidak ada keluhan pendarahan. Pasien juga mengatakan bahwa 8 tahun lalu dikatakan menderita tumor kandungan. Berdasarkan hasil anamnesa tersebut, klasifikasi COIEN sementara dapat dieksklusi.

Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat massa setinggi pusat, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites. Adanya kecurigaan massa pada abdomen mengarahkan diagnosis ke klasifkasi PALM, dengan adenomyosis dapat disingkirkan karena tidak ada riwayat keluhan pasien dengan nyeri abdomen. Pemeriksaan dilanjutkan dengan USG. Dari hasil pemeriksaan USG di dapatkan gambaran massa hypoechoic, di dalam uterus, batas tegas, ukuran 8.1 x 7.1 x 12.2, massa adnexa (-), cairan bebas (-). Sehingga sementara ditegakan

(40)

dengan diagnose pendarahan uterus abnormal L dd M. Pemeriksaan PA perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis.

4.2. Penatalaksanaan

Penderita di MRS kan dan di lakukan perbaikan keadaan umum. Penderita juga di lakukan transfusi PRC sampai Hb > 10. Pada pasien ini di rencanakan tindakan TAH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien telah berumur cukup lanjut dan telah memiliki anak yang cukup, selain itu juga untuk menghilangkan perdarahan abnormal uterus L dd M secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit.

Penderita dan keluarga juga perlu di KIE untuk memberi pengertian tentang kondisi penderita supaya penderita dan keluarga mengerti lalu peduli pada keadaan penderita dan sepakat untuk dilakukan tindakan.

(41)

SIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus dengan perdarahan uterus abnormal pada wanita umur 44 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Perdarahan uterus abnormal adalah diagnosis eksklusi. Riwayat menstruasi dan pemeriksaan fisik digunakan sebagai evaluasi pertama. Tes laboratorium, pencitraan dan pemeriksaan histologis dapat digunakan sebagai penunjang selanjutnya.

(42)

1. Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S. The FIGO system for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2012; p:259-65.

2. Cavazos, A.G., Mola, J.R. Abnormal Uterine Bleeding: New Definitions and Contemporary Terminology. The Female Patient. 2012; 37:27-36.

3. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Pelvic Mass. In: Wiliams Gynecology, 2nd_{ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New York. 2012; p:246-74} 4. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et all. Abnormal Uterine

Bleeding. In: Wiliams Gynecology, 2nd_{ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New} York. 2012; p:219-40

5. Rowe, T., Senikas, V. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013; 35(5):1-28

6. Anonim. Committee Opinion: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnat Reproductive-Aged Women. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2013; 557:1-6

7. Baziad, A., Hestiantoro, A., Wiweko, B. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2011; 3-19