BAB 5. PELAPORAN PROGRAM
5.3 Perhitungan Rekapitulasi Bulanan
1. Untuk setiap UPK data bulanan yang dilaporkan direkap setiap bulannya dengan cara melakukan kalkulasi setiap kasus yang dilaporkan sejak awal dimulainya layanan terhadap semua variabel yang diperlukan untuk memperoleh angka-angka kumulatif yang merupakan numerator atau denominator dan digunakan untuk perhitungan indikator untuk mengukur pelaksanaan, capaian serta kualitas layanan yang diperlukan.
2. Untuk tingkat Kabupaten/Kota, Propinsi dan pusat juga melakukan hal yang sama dari hasil rekapitulasi dari semua UPK/LSM yang diterima dari wilayah kerja masing-masing
3. Format rekapitulasi dibuat berdasarkan variabel waktu (Januari – Desember), tempat layanan (misalnya untuk Kabupaten/Kota dilakukan menurut UPK/LSM yang melapor), untuk variabel orang (menurut kelompok umur dan jenis kelamin).
4. Format rekapitulasi bulanan kumulatif akan lebih mudah dihitung, bilamana dilakukan
BACAAN LEBIH LANjUT
1. Kementerian Kesehatan RI; Rencana Strategi Penanggulangan HIV/AIDS di Indonesia 2002 – 2007; 2007 2. Family Health International; Evaluating Programs for HIV/ AIDS Prevention and Care in Developing Countries:
A Handbook for Program Manager and Decision Maker, 2002
3. Family Health International; HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings :Handbook for the Design and Management of Programs, 2001
4. International Fund for Agriculture Development-IFAD; Managing for Impact in Rural Development: A guide for Project M & E; 2002.
5. UNAIDS; National AIDS programmes: a guide to monitoring and evaluating; 2002
6. UNAIDS; Scaling up Universal Access: ACCESS Considerations for countries to set their own national targets for HIV prevention, treatment, and care; 2006
7. UNAIDS; Setting National Targets for Moving Towards Universal Access; A working document, October 2006 8. World Health Organization, et all; Monitoring and Evaluation Toolkit: HIV/AIDS, Tuberculosis, and Malaria;
2006
9. World Health Organization; Guidelines for effective use of data from HIV surveillance systems; 2002
10. World Health Organization; HIV triangulation resource guide: synthesis of results from multiple data sources for evaluation and decision-making; 2009.
11. World Health Organization; Improving Data Quality: A Guide for Developing Countries; 2003
12. World Health Organization; National AIDS programmes: a guide to monitoring and evaluating HIV/AIDS care and support; 2004
13. World Health Organization; Priority interventions: HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector, 2009
14. World Health Organization, Regional Ofice for South-East Asia; Guidelines for conducting a review of the
health sector response to HIV/AIDS; 2008
15. World Health Organization, Regional Ofice for South-East Asia; Review of the health sector response to HIV
and AIDS in Indonesia; 2007
16. World Health Organization; Towards universal access by 2010 : How WHO is working with countries to scale-up HIV prevention.
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling 4 Jumlah orang yang ditesting HIV
5 Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan menerima hasil 6 Jumlah orang yang HIV positif
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil 8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif
9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif 10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT) HA-UPK-1
UPK : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...………. Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……….. Tanda tangan dan cap
………
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling 4 Jumlah orang yang ditesting HIV
5 Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan menerima hasil 6 Jumlah orang yang HIV positif
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil 8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif
9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif 10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT) HA-KAb/KOTA-1
Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...………..
Kepala Dinkes Kab/Kota ……….. Tanda tangan dan cap
……… NIP………
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan VCT :
Jumlah layanan VCT melapor bulan laporan : % Jumlah layanan VCT melapor tepat waktu bulan laporan : %
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan VCT :
Jumlah layanan VCT melapor bulan laporan : % Jumlah layanan VCT melapor tepat waktu bulan laporan : %
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling 4 Jumlah orang yang ditesting HIV
5 Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan menerima hasil 6 Jumlah orang yang HIV positif
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil 8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif
9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif 10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT) HA-PROV-1
Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI 5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...………..
Kepala Dinkes Provinsi ……….... Tanda tangan dan cap
……… NIP………
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN KTS/VCT
No. VARIAbEL CARA PENGISIAN
Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Jelas
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini Diisi dengan jumlah kunjungan ke layanan VCT
2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini Diisi dengan jumlah orang baru yang berkunjung ke layanan VCT untuk tujuan konseling dan testing HIV pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi pretest konseling Diisi dengan jumlah orang yang telah menandatangani informed consent dan mengikuti pre test konseling pada bulan ini 4 Jumlah orang yang ditesting HIV Diisi dengan total semua orang yang telah mengikuti pre test
konseling dan kemudian mau dan dilakukan testing HIV pada bulan ini
5 Jumlah orang yang diberi post test konseling Diisi dengan jumlah orang yang telah mengikuti pre tes konseling,
dan menerima hasil post tes konseling dan mengetahui hasil testing dari konselor
(menerima hasil testing) pada bulan ini
6 Jumlah orang yang HIV positif Diisi dengan jumlah orang HIV yang baru di testing dan hasilnya positif pada bulan ini
7 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan Diisi dengan jumlah ibu hamil yang di pre test konseling dan mau
menerima hasil dilakukan testing HIV serta menerima hasil pada bulan ini
8 Jumlah ibu hamil yang HIV positif Diisi dengan jumlah ibu hamil yang HIV positif pada bulan ini 9 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif Diisi dengan jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif pada
bulan ini
10 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke Diisi dengan jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) UPK : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...………. Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ………..
Tanda tangan dan cap ………
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
……….., ………...……….
Kepala Dinkes Kab/Kota ………..
Tanda tangan dan cap ………
NIP...………
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan IMS :
Jumlah layanan IMS melapor bulan laporan : % Jumlah layanan IMS melapor tepat waktu bulan laporan : %
HA-KAb/KOTA-2 Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO 1-14 1-14
……….., ………...……….
Kepala Dinkes Provinsi ………..
Tanda tangan dan cap ………
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan IMS :
Jumlah layanan IMS melapor bulan laporan : % Jumlah layanan IMS melapor tepat waktu bulan laporan : % Provinsi : ...
INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
Bulan : ... Tahun : ... < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 1 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO 1-14 1-14
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
No. VARIAbEL CARA PENGISIAN
Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) Diisi dengan nama Puskesmas, Rumah Sakit, atau klinik yang memiliki layanan Infeksi Menular Seksual
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah kunjungan layanan IMS Diisi dengan jumlah kunjungan layanan IMS yang ada di UPK.
2 Jumlah yang di tes sifilis Diisi dengan jumlah orang yang dites sifilis
3 Jumlah kasus IMS yang diobati Diisi dengan jumlah kasus penyakit IMS yang mendapat pengobatan tepat (sesuai dengan pedoman tatalaksana IMS, Depkes RI). Baik dengan menggunakan pendekatan Sindrom/Klinis atau Laboratorium.
Jumlah kasus IMS yang diobati bisa lebih banyak dari jumlah pasien IMS yang diobati karena 1 pasien bisa terinfeksi lebih dari 1 IMS
3a Jumlah pasien IMS yang diobati Diisi dengan jumlah pasien yang diberi obat (baik sakit maupun
dalam PPB(PPT) tidak sakit) pada kegiatan PPB
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan Diisijumlah orang dengan IMS(sesuai dengan pedoman tatalaksana IMS, RI). Baik dengan menggunakan pendekatan Sindrom/Klinis atau Laboratorium.
5 Jumlah orang yang diberi KIE Diisi dengan jumlah pasien IMS yang mendapat materi KIE (leaflet, brosur, dsb) dan mendapat informasi memadai tentang IMS. 6 Jumlah orang yang diberi kondom Diisi dengan jumlah pasien IMS yang diberikan kondom pada saat
kunjungan ke UPK
7 Jumlah kondom yang didisribusikan Diisi dengan jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT Diisi dengan jumlah pasien IMS yang mendapat layanan IMS secara lengkap, mulai dari diagnosis yang tepat, pengobatan yang sesuai, kondom, dan penyuluhan/KIE dan dirujuk ke VCT 9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK Diisi dengan jumlah ibu hamil yang dilakukan ANC di UPK 10 Jumlah bumil yang dites sifilis Diisi dengan jumlah ibu hamil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positif Diisi jumlah ibu hamil yang sifilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati Diisi dengan jumlah bumil yang sifilis positif dan diobati 13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium Diisi dengan jumlah pasien yang dirujuk ke laboratorium karena
UPK tidak mempunyai sarana laboratorium
PENDEKATAN SINDROMA/KLINIS (Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis berdasarkan Sindom/ gejala klinis.)
1 Duh tubuh vagina Diisi dengan jumlah pasien wanita yang keluar cairan/duh
2 Ulkus genital Diisi dengan jumlah IMS dengan gejala terdapatnya luka/ulkus di
bagian kemaluannya, tubuh yang tidak normal dari kemaluan wanita yang di obati sesuai sindrom IMS
3 Duh tubuh uretra Diisi dengan infeksi pada uretra pria yang disebabkan oleh bakteri
selain N. gonorrhea
4 Bubo inguinal Diisi dengan jumlah pasien yang mengalami pembesaran kelenjar
lipat paha
5 Penyakit radang panggul Diisi dengan jumlah pasien ims dengan gejala yang dirasakan nyeri
perut bagian bawah pada wanita
6 Pembengkakan skrotum Diisi jumlah pasien ims dengan gejala pembengkakan buah zakar
7 Tumbuhan genital/vegetasi Diisi dengan jumlah pasien ims dengan gejala terdapatnya
tumbuhan/bintil pada alat kelamin
8 Konjuntivitis neonatorum Diisi dengan jumlah pasienbayi baru lahir (neonatorum) yang
Catatan :
Untuk setiap pasien laporan hanya dihitung satu kali dan prioritas penegakan diagnosis didasarkan pada hasil pemeriksaan Laboratorium.
Diagnosis yang didasarkan Sindrom atau gejala klinis merupakan alternatif lain bila tidak dapat diisi berdasarkan Laboratorium
No. VARIAbEL CARA PENGISIAN
PENDEKATAN LAbORATORIUM (Diisi untuk setiap pasien yg didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium)
1 Sifilis Diisi dengan total kasus IMS (termasuk juga dengan ibu hamil yang
sifilis) yang hasil pemeriksaaanya laboratoriumnya VDRL dan TPHA positif.
2 Gonore Diisi dengan jumlah kasus IMS yang hasil kultur gonore positif
atau hasil PCR gonore positif.
3 Suspect Gonore Diisi dengan jumlah kasus IMS yang ditandai dengan keluar
cairan abnormal dari kelamin dan hasil pengecatan ditemukan diplokokus gram (-) negatif, yang kemungkinan disebabkan Gonore.
4 Servicitis/Proctitis Diisi dengan jumlah kasus IMS yang ditandai dengan keluar cairan
abnormal dari kelamin dan dibuktikan terdapat radang pada serviks.
5 Urethritis Non-GO Diisi dengan infeksi pada uretra pria yang disebabkan oleh
bakteri selain N. gonorrhea.
6 Trikomoniasis Diisi dengan jumlah kasus IMS yang pada pemeriksaan labotarium
dengan sediaan basah atau kultur didapat Trikomonas vaginalis.
7 Ulkus Mole Diisi dengan jumlah kasus IMS pada kelamin yang ditandai dengan
timbulnya ulkus/luka dan dipastikan dengan pemeriksaan serologis, tidak terinfeksi Treponema pallidum.
8 Herpes Genital Diisi dengan jumlah kasus IMS pada kelamin yang ditandai dengan
timbulnya ulkus/luka dan dipastikan dengan pemeriksaan serologis, tidak terinfeksi Treponema pallidum.
9 Kandidiasis Diisi dengan infeksi saluran reproduksi akibat infeksi ganda
10 Lain-lain Diisi dengan jumlah saluran reproduksi lain yang tidak termasuk
salah satu kategori sebelumnya.
Form HA-KAb/KOTA-2
Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah seluruh layanan IMS Diisi dengan jumlah layanan IMS yang ada di Kabupaten/Kota.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS pada bulan berjalan. bulan laporan Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan
laporan dan denominator adalah jumlah seluruh layanan IMS.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS dengan tepat waktu tepat waktu bulan laporan pada bulan berjalan. Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan
IMS melapor tepat waktu bulan laporan dan denominator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan laporan.
Form HA-PROV-2
Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah seluruh layanan IMS Diisi dengan jumlah akumulasi layanan IMS yang ada di seluruh Kabupaten/Kota yang ada di Provinsi.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS pada bulan berjalan. bulan laporan Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan
laporan dan denominator adalah jumlah seluruh layanan IMS.
Jumlah layanan IMS melapor Diisi dengan jumlah layanan IMS yang melapor laporan bulanan IMS dengan tepat waktu tepat waktu bulan laporan pada bulan berjalan. Hitung juga persentasenya dimana numerator adalah jumlah layanan
IMS melapor tepat waktu bulan laporan dan denominator adalah jumlah layanan IMS melapor bulan laporan.
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini 2 Jumlah yang dijangkau dan didampingii 3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE 4 Jumlah orang yang diberi Kondom 5 Jumlah kondom yang diberikan 6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS 7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT 8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS 9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM 10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-UPK/LSM-3
UPK/LSM : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...………. Pimpinan/Kepala/Direktur UPK/LSM………... Tanda tangan dan cap
………
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini 2 Jumlah yang dijangkau dan didampingii 3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE 4 Jumlah orang yang diberi Kondom 5 Jumlah kondom yang diberikan 6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS 7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT 8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS 9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM 10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-UPK/LSM-3
Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...……….
Kepala Dinkes Kab/Kota ………...…... Tanda tangan dan cap
………
NIP...………
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan Penjangkauan :
Jumlah layanan Penjangkauan melapor bulan laporan : % Jumlah layanan Penjangkauan melapor tepat waktu bulan laporan : %
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan Penjangkauan :
Jumlah layanan Penjangkauan melapor bulan laporan : % Jumlah layanan Penjangkauan melapor tepat waktu bulan laporan : %
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini 2 Jumlah yang dijangkau dan didampingii 3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE 4 Jumlah orang yang diberi Kondom 5 Jumlah kondom yang diberikan 6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS 7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT 8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS 9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM 10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN HA-PROV-3
Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml LAKI-LAKI < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PEREMPUAN
No. VARIAbEL TOTAL
WPS PPS Waria LSL IDU WbP Pasangan Risti Pelanggan PS Lain 2 TOTAL KELOMPOK RISIKO ……….., ………...……….
Kepala Dinkes Provinsi………...…... Tanda tangan dan cap
………
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN
No. VARIAbEL CARA PENGISIAN
UPK/LSM Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya masyarakat yang
terlibat dalam program penjangkauan
Kabupaten/Kota Jelas
Provinsi Jelas
Tahun Jelas
Bulan Jelas
1 Jumlah yang baru dijangkau bulan ini Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan ini 2 Jumlah yang dijangkau dan didampingi Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan didampingi
pada bulan ini
3 Jumlah orang yang diberi bahan KIE Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini 4 Jumlah orang yang diberi Kondom Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan ini 5 Jumlah kondom yang diberikan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini (hanya diisi
pada kolom jumlah)
6 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini 7 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan VCT bulan ini 8 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS bulan ini 9 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM bulan ini 10 Jumlah orang yang dirujuk ke layanan Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PMTCT bulan ini
1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif mendapatkan pelayanan PMTCT 2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif menerima Profilaksis ARV
3 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang mendapat Profilaksis Kotrimoksasol 4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui Seksio sesarea 4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan per vaginam
LAPORAN BULANAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT) HA-UPK-4 UPK : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml KELOMPOK UMUR (PEREMPUAN)
No. IbU HAMIL
WPS IDU Lain2
KELOMPOK RISIKO
……….., ………...……….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ………..
Tanda tangan dan cap ………
NIP/NRPTT. ……… 5 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif
6 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR)
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR), hasil HIV positif 8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat Profilaksis Kotrimoksasol 9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat Profilaksis ARV 10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat Pengganti Air Susu Ibu (PASI) 11 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif yg mendapat ASI eksklusif
12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif mendapat PASI & ASI eksklusif 13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV
14 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV, hasil HIV positif
<1 1 - 4 Jml Jml PEREMPUAN
No. bAYI - bALITA TOTAL
<1 1 - 4 LAKI-LAKI
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah seluruh layanan PMTCT :
Jumlah layanan PMTCT melapor bulan laporan : %
Jumlah layanan PMTCT melapor tepat waktu bulan laporan : %
1 Jumlah Ibu Hamil HIV positif mendapatkan pelayanan PMTCT 2 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif menerima Profilaksis ARV
3 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif yang mendapat Profilaksis Kotrimoksasol 4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin di UPK :
4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui Seksio sesarea 4.2 Ibu Hamil dengan HIV bersalin spontan per vaginam
LAPORAN BULANAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT) HA-KAb/KOTA-4 Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... Bulan : ... Tahun : ... < 15 15-19 20-24 25-49 >50 Jml KELOMPOK UMUR (PEREMPUAN)
No. IbU HAMIL
WPS IDU Lain2
KELOMPOK RISIKO
……….., ………...……….
Kepala Dinkes Kab/Kota ………...………..
Tanda tangan dan cap ………
NIP. ...……… 5 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif
6 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR)
7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa HIV (PCR), hasil HIV positif 8 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan mendapat Profilaksis Kotrimoksasol