DATA PRIBADI Nama : ______________________ Jenis Kelamian : L / P Umur : _____tahun Pendidikan Terakhir : ______________________ Status Pernikahan :______________________
Kedudukan dalam Masyarakat : ______________________
Alamat : ______________________
Desa__________________
Sumber Informasi tentang PHBS sebelumnya : petugas kesehatan
media elektronik (TV, radio) Media Cetak (Koran, leaflet, poster Internet
a. Lainnya, sebutkan………..
A. Pengetahuan
1. Pertolongan persalinan yang dianjurkan adalah b. tenaga kesehatan (dokter, bidan)
c. Dukun beranak
d. Lainnya, sebutkan………..
2. Bayi boleh diberi makanan tambahan seperti bubur, pisang dan lain-lain setelah berumur ..
a. 1 minggu b. 1 bulan c. 6 bulan
3. Cairan susu pertama Ibu yang baru melahirkan yang berwarna kuning dan kental (kolostrum) adalah....
a. Susu basi yang harus dibuang
b. Boleh diberikan, boleh juga tidak, karna sama saja dengan ASI biasa c. Susu yang harus diberikan kepada Bayi, karena mempunyai manfaat yang
baik kepada Bayi. 4. ASI eksklusif adalah
a. Pemberian ASI kepada bayi dalam 6 bulan dengan makanan tambahan (bubur/buah)
b. Pemberian ASI saja kepada Bayi selama 6 bulan tanpa makanan tambahan, kemudian dilanjutkan dengan susu formula dan makanan tambahan
c. Pemberian ASI saja kepada Bayi selama 6 bulan tanpa makanan tambahan, dan melajutkan penyapihan selama 2 tahun dengam makanan pendamping ASI.
5. Ciri-ciri air bersih adalah
a. Boleh sedikit keruh, asalkan tidak berasa b. Boleh sedikit bau, asalkan tidak bau kotoran c. Jernih/tidak bewarna, tidak berasa, tidak berbau 6. Dampak bila tidak menggunakan air bersih adalah
a. Penyakit kulit, diare
b. Tidak ada masalah kalau sudah terbiasa
7. Jarak minimal antara sumber air (sumur) dengan penampungan sampah/ kotoran adalah...meter
a. 4 meter b. 7 meter c. 10 meter
8. Ciri jamban sehat adalah....
a. Jamban leher angsa dengan ada penampungan kotoran (septic tank) b. Jamban plengsengan
c. Lainnya, sebutkan………..
9. Cara menyuci tangan sebelum makan yang baik adalah a. Cukup dengan kobokan saja
b. pakai sabun dan koboan
c. pakai sabun dan air bersih yang mengalir
10. Untuk membrantas jentik perlu membersihkan bak dan penampungan air setiap a. 1x seminggu
b. 1 x sebulan c. 2 x sebulan
11. Dampak merokok didalam ruangan rumah adalah .... a. Tidak berbahaya bagi siapapun
b. Hanya membahayakan diri sendiri
c. Membahayakan seluruh anggota keluarga yang berada dalam ruangan 12. Manfaat aktivitas fisik (olah raga) adalah:
a. Terhindar dari penyakit jantung, stroke, penyakit tulang b. Menguras tenaga
c. Lainnya, sebutkan
13. Waktu minimal yang dianjurkan dalam aktifitas fisik khusus (olah raga) adalah a. 10 menit/ hari
b. 15 menit/hari c. 30 menit/ hari
14. Makan buah dan sayur yang baik adalah a. Cukup 1 kali dalam seminggu
b. Makan sayur setiap hari, sedangkan buah cukup 1 kali seminggu c. Sayur dan buah di makan setipa hari
15. Manfaat makan berserat adalah
a. Melancarkan buang air besar, membantu proses pembersihan racun
16. Penimbangan Balita dilakukan di Posyandu setiap a. satu kali seminggu
b. satu kali sebulan c. satu kali 2 bulan
17. Peran Tokoh Masyarakat dalam PHBS adalah: a. Peran Tokoh Masyarakat tidak diperlukan.
b. Cukup memantau kegiatan petugas kesehatan dan masyarakat
c. Terlibat dalam melakukan penyuluhan dan mengembangkan kegiatan yang mendukung PHBS di rumah tangga
18. Yang bukan merupakan indikator PHBS tatanan Rumah Tangga adalah a. Pemanfaatan susu formula
b. Menggunakan jamban sehat c. Membasmi jentik
19. Penimbangan Balita dilakuakan untuk:
a. melihat tumbuh kembang Balita dan status gizinya b. mengetahui penyakit yang diderita Balita
c. Lainnya, sebutkan………..
20. Manfaat PHBS tatanan rumah tangga adalah, kecuali
a. Setiap anggota keluarga meningkat kesehatannya dan tidak sakit, b. Anak tumbuk sehat dan cerdas
B. Sikap
No. Pernyataan S KS TS
1. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika Pertolongan persalinan harus dibantu oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan)
2. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika bayi usia 0 – 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan, tanpa makanan tambahan (bubur, buah)
3. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika bayi diberikan cairan susu pertama Ibu yang baru melahirkan yang berwarna kuning dan kental 4. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika Jarak minimal antara sumber air
(sumur) dengan penampungan sampah/ kotoran adalah 10 meter 5. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika dianjurkan memakai jamban
leher angsa dengan ada penampungan kotoran (septic tank)
6. Bagaimana pendapat bapak/ibu, Bila mencuci tangan pakai sabun setelah memegang uang
7. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika membersihkan penampungan air 1x seminggu?
8. Bagaimana pendapat bapak/ibu, Jika tidak dibenarkan merokok dalam ruangan jika ada anggota keluarga lain di ruang tersebut
9. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dianjurkan melakukan kegiatan aktifitas fisik khusus (olah raga) minimal 30 menit setiap hari
10. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari?
11. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika harus menimbang Balita ke Posyandu setiap Bulannya?
12. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika anda/ tokoh masyarakat harus ikut serta dalam penyadaran masyarakat mengenai PHBS tatanan rumah tangga
13. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika harus memiliki sumber air yang bersih (tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan tidak mengandung zat kimia tertentu)
14. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika Program PHBS dapat dijalankan baik oleh seluruh warga masyarakat
15. Bagaimana pendapat bapak/ibu, jika masyarakat melaksanakan dana mandiri yang dikumpulkan oleh masyarakat suatu Desa secara
bersama-sama, untuk membantu anggota masyarakat itu sendiri untuk biaya pelayanan kesehatan
16 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : Persalinan pada petugas kesehatan lebih bersih dan man disbanding dukun beranak.
17 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : Merokok dalam rumah dapat membahayakan diri sendiri, anak, istri dan anggota keluarga lainnya.
18 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : Cara yang paling mudah untuk memberantas jentik nyamuk adalah
membersihkan tempat penampungan air 1 x seminggu
19 Bagaimana pendapat bapak/ibu, Bila mencuci tangan pakai sabun setelah memegang memegang binatang.
20 Bagaimana pendapat bapak/ibu, Bila mencuci tangan pakai sabun setelah buang air besar dan menceboki bayi.
21 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : Mencuci tangan sebelum makan tidak cukup dengan koboan saja, tapi harus mencuci tangan pakai sabun dan dengan air yang mengalir
22 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : sebelum
menyusui ibu harus mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu dan membersihkan puting susunya dengan air hangat
23 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : untuk ibu menyusui harus lebih banyak makan dari pada biasanya
24 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : memasak sayuran tidak boleh terlalu matang
25 Bagaimana pendapat bapak/ibu, dengan pernyataan : setiap rumah harus memiliki jambannya sendiri
Lampiran 2: MODUL TRAINING SIMULASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS)
TATANAN RUMAH TANGGA UNTUK TOKOH MASYARAKAT A. TUJUAN
a. Tokoh Masyarakat memiliki pengetahuan dan sikap yang baik terkait Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ditatanan Rumah Tangga.
b. Memotivasi Tokoh Masyarakat untuk melaksanakan dan menjadi contoh dalam pelaksanaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ditatanan Rumah Tangga.
c. Tokoh Masyarakat mempu mengerakkan masyarakat untuk melaksanakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ditatanan Rumah Tangga..
B. OUTPUT
a. 28 orang Tokoh masyarakat menjadi early adaptor dan menjadi contoh bagi masyarakat
b. 28 orang tokoh masyarakat mengerakkan masyarakat untuk melaksanakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat tatanan Rumah Tangga
C. ALUR PELATIHAN Praktek Lapangan Refleksi Praktek Lapangan Evaluasi Pelatihan RTL Penutupan Hari 3
MATERI 3 :Buah, Sayur & Aktivitas Fisik setiap hari
MATERI 4 : Rumah Sehat & Perilaku Sehat
MATERi 5 : Peran Tokoh Masyarakat dalam PHBS tatanan Rumah Tangga
Hari 2 Pembukaan Orientasi Belajar MATERI 1: Pengatar MATERI 2 : PHBS di Rumah Tangga Pertolongan Persalinan, ASI Eksklusif dan Menimbang Balita
Hari 1
D. METODE
Pelatihan akan dilakukan dengan metode simulasi dalam 4 teknik: a. Teknik Ceramah Bergambar
b. Role play
c. Teknik Permainan
MATERI 1 :