Keluhan & tanda2 fisik peritonitis diffusa ialah : nyeri hebat seluruh perut dan nyeri tekan disertai defans muskuler seluruh dinding perut.
3.Pendarahan pada saluran cerna
Seperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B – C ( Airway – Breathing – Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.
Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu – jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.
Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC, pasien- pasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.
Perdarahan < 8% hemodinamik stabil
Perdarahan 15-25% renjatan (shock)
Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran
Perdarahan >40% moribund
Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), masa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dan lain-lain. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur. Warna feses ini mempunyai nilai prognostic.
Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan massif sangat mungkin perdarahan arteri. Seperti halnya warna feses maka warna aspirat pun dapat memprediksi mortalitas pasien. Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodeni ditemukan adanya aspirat yang jernih pada NGT.
Dalam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, rontgen dada dan elektrokardiografi.
Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera (bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis –melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.
Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan non variceal bleeding).
Identifikasi varises biasanya memakai cara red whale marking. Yaitu dengan menentukan besarnya varises (F1-F2-F3), jumlah kolom (sesuai jam), lokasi di esophagus (Lm,Li,Lg) dan warna ( biru, cherry red, hematocystic).
Untuk ulkus memakai kriteria Forrest.
- Forrest Ia : Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri - Forrest Ib : Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing - Forrest IIa : Tukak dengan visible vessel
- Forrest IIb : Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas - Forrest IIc : Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas - Forrest III : Tukak dengan dasar putih tanpa klot.
Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium( OMD) mungkin dapat membantu. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Hasil pemeriksaan endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik. Dengan menganalisis semua data yang ada dapat ditentukan strategi penanganan yang lebih adekwat.
1. Penatalaksanaan
Pengelolaan pasien dengan perdarahan akut SCBA meliputi tindakan umum dan tindakan khusus .
Tindakan umum:
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:
a. Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum(kateter) yang besar minimal no 18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP.
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT. c. Mencatat intake output, harus dipasang kateter urine
d. Memonitor Tekanan darah, Nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.
e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi.
Dalam melaksanakan tindakan umum ini, terhadap pasien dapat diberikan terapi :
o transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25% o Pemberian vitamin K
o Obat penekan sintesa asam lambung (PPI) o Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises gastroesofageal dapat diberikan oktreotid bolus 50 µg dilanjutkan dengan drip 50 µg tiap 4 jam.
Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri, tetapi pada 20% dapat berlanjut. Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakuka assessmen yang lebih akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.
Terapi khusus
1. Varises gastroesofageal:
- Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif (Otreotid, Somatostatin, Glipressin (Terlipressin)
- Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota - Terapi endoskopi (Skleroterapi, Ligasi)
- Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi spleno – porta.
- Terapi pembedahan (Shunting, Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi, Devaskularisasi + splenektomi )
Outcome pasien ruptura varises gastroesofageal sangat bergantung pada berbagai faktor antara lain 1) Beratnya penyakit hati (Kriteria Child-Pugh), 2) Ada tidak adanya varises gaster, walupun disebutkan dapat
diatasi dengan semacam glue (histoakrilat) 3) Komorbid yang lain seperti ensefalopati, koagulopati, hepato renal sindrom dan infeksi.
2. Tukak peptik
- Terapi medikamentosa (PPI, Obat vasoaktif )
- Terapi endoskopi : Injeksi (adrenalin-saline, sklerosan,glue,etanol), Termal (koagulasi, heatprobelase), Mekanik (hemoklip, stapler)
- Terapi bedah
Untuk pasien -pasien yang dilakukan terapi non bedah perlu dimonitor akan kemungkinan perdarahan ulang. Second look endoscopy masih kontroversi
Realimentasi bergantung pada hasil endoskopi. Pasien-pasien bukan risiko tinggi dapat diberikan diet segera setelah endoskopi sedangkan pasen dengan risiko tinggi perlu puasa antara 24 -48 jam, kemudian baru diberikan makanan secara bertahap.
Untuk mencegah perdarahan berulang dapat dilakukan tindakan :
Varises esophagus :
- Terapi medik dengan betabloker nonselektif - Terapi endoskopi dengan skleroterapi atau ligasi
Tukak peptik
- Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI 6-8 minggu.
- Bila ada infeksi helicobacter pilory perlu dieradikasi dengan pemberian antibiotik.
- Bila pasien memerlukan NSAID, diganti dulu dengan analgetik dan kemudian dipilih NSAID selektif ditamabh dengan PPI atau misoprostol.
BAB III KESIMPULAN
o kegawat daruratan bedah abdomen dibagi menjadi 2 : 1. Kegawat daruratan karena trauma
Trauma tumpul abdomen
Trauma tajam abdomen
2. Kegawat daruratan karena non trauma Terbagi atas 3 keadaan :
Obstruksi Usus
Peritonitis
Perdarahan saluran cerna
o Seperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B – C ( Airway – Breathing – Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.
o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya.
DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. The Appendix. Shwartz’s Principles of Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.
Djumhana, Ali. (2011) Perdarahan Akut Saluran Cerna bagian Bawah. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran cerna_bagian_atas.pdf.
Humes DJ and Simpson J: Acute appendicitis. BMJ. 333:530–534. 2006. Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta
Lalisang TJM. Kolesistektomi laparoskopi. Dalam: Sulaiman HA, Akbar NA, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Jakarta: Jayaabadi; 2007.185-91 Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta
Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyono AW, Setiyohadi B, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.718-20
Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult. UpToDate
S. Di Saverio, G. Tugnoli, F. Catena, L. Ansaloni, N. Naidoo. Trauma Surgery Volume 2 Thoracic and Abdominal Trauma. World society of emergency surgery. Springer. NewYork.
Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin
Sjamsuhidajat, de Jong. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC
Snell RS. Abdomen: Bagian II Cavitas Abdominalis. In: Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Suyono YJ, Susilawati, Nisa TM, et al. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6th ed. Jakarta:EGC, 2006.p230-1
Vermiform Appendix. WebMD LLC; c1994-2014 [Updated: 2013 Oct 18, cited Jul 2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/195652.
Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG et-al. Primer of diagnostic imaging. Mosby Inc. (2007)