• Tidak ada hasil yang ditemukan

Gawat Darurat Bedah Abdomen

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Gawat Darurat Bedah Abdomen"

Copied!
38
0
0

Teks penuh

(1)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu kedokteran dalam bidang kegawatduraratan telah berkembang pesat seiring perkembangan teknologi dalam dunia kedokteran. Konsep kata “emergency” sendiri sangat sejalan dengan esensi waktu. Dalam menangani kasus gawat darurat, seorang dokter diharapkan untuk dapat menguasai manajemen waktu yang baik serta penguasaan teknik prosedur “live saving” yang baik. Tidak hanya mampu menghindari komplikasi yang mungkin ada, namun juga mampu melakukan prosuder pertolongan dengan cepat dan tepat.

Hal ini termasuk dalam situasi “emergency” yang membutuhkan tindakan bedah. Bedah darurat atau “emergency operation” atau “emergencies in surgery” merupakan situasi yang pasti hampir selalu dijumpai di setiap daerah, dimana terkadang sangat sulit untuk menemukan bantuan tenaga kesehatan secara cepat. Sebagai dokter yang kelak bertugas di masyarakat, perlu diketahui dengan baik kasus-kasus bedah darurat.

Pada makalah ini, penulis akan membahas kegawatdaruratan dibidang bedah yaitu kegawatdaruratan bedah abdomen.

(2)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA Kegawatdaruratan Bedah Abdomen

Jenis jenis kegawat daruratan bedah abdomen 1. Kegawat daruratan karena trauma

a.Trauma tumpul abdomen

b.Trauma tajam abdomen

2. Kegawat daruratan karena non trauma Terbagi atas 3 keadaan :

1. Obstruksi Usus 2. Peritonitis

3. Perdarahan saluran cerna

2.1. kegawat daruratan karena trauma

Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :

1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan

2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis

Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : 1. Organ Intraperitoneal : Ruptur HatiRuptur LimpaRuptur Usus Halus

2. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur Ginjal, ruptur Pankreas,ruptur Ureter.

A. Trauma tumpul

Trauma tumpul kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh, tetapi dapat mengakibatkan cedera berupa kerusakan daerah organ sekitar, patah tulang iga, cedera perlambatan (deselerasi), cedera kompresi, peningkatan mendadak tekanan darah, pecahnya viskus berongga, kontusi atau laserasi jaringan maupun organ dibawahnya.

Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya

(3)

pankreas, dan ginjal. Secara umum mekanisme terjadinya trauma tumpul abdomen yaitu:

1. Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ visceral dan pembuluh darah, khususnya pada bagian distal organ yang terkena.

2. Isi intra abdominal hancur diantara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan ruptur, biasanya terjadi pada organ-organ padat seperti lien, hati, dan ginjal.

3. Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya biasanya menyebabkan ruptur organ berongga. Berat ringannya perforasi tergantung dari gaya yang didapat serta luasnya permukaan organ yang terkena cedera.

Trauma tumpul sendiri dibagi lagi menjadi tiga,yaitu:

a. Trauma kompresi (Crush Injury)

Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang

closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah

memakainya. Contoh trauma kompresi yaitu suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil lainnya.

b.Trauma Tarikan (Shearing Injury)

Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visera terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat-belt) tidak digunakan dengan benar. Agar berfungsi dengan

(4)

atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vertebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vertebra lumbal.

Gambar trauma sabuk pengaman seat-belt c. Burst Injury

Terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdominal yang tiba-tiba. Misalnya akibat ledakan.Kerusakan organ lunak karena trauma tumpul biasanya terjadi sesuai dengan tulang yang terkena. Seperti pada fraktur costae kanan, organ yang terkena adalah hepar dan menyebabkan cedera pada hepar. Sedangankan jika trauma yang terjadi adalah fraktur costae kiri, maka cedera yang mungkin terjadi adalah ruptur lien. Pada kontusio midepigastrium, dapat terjadi perforasi duodenum. Pada fraktur prosessus transveralis lumbal, dapat menyebabkan cedera pada ginjal.

B. Trauma tajam

Trauma tajam abdomen adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan tubuh dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum yang disebabkan oleh tusukan benda tajam. Trauma akibat benda tajam dikenal dalam tiga bentuk luka yaitu: luka iris atau luka sayat (vulnus scissum), luka tusuk (vulnus

punctum) atau luka bacok (vulnus caesum).

Luka tusuk maupun luka tembak akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan

(5)

yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum.

Luka tusuk

Akibat trauma ini tergantung pada daerah trauma, arah trauma dan kekuatan tusukan dan panjang dan ukuran dari tusukan. Mekanismenya bisa berupa sayatan dan robekan pada jaringan.

Gambar trauma tajam (luka tusuk pisau)

Luka tembak

Mekanisme luka tembak lebih kompleks, tergantung pada energi kinetic yang tersimpat pada proyektil dan kemampuannya untuk meledakan benda-benda disekitarnya. Energi kinetic proyektil tergantung pada besarnya massa proyektil dikalikan dengan kecepatannya. “Proyectil velocity” adalah kemampuan proyektil untuk mengakibatkan kerusakan (luka), berdasarkan ini maka senjata api dikenal dengan “low, medium, and high velocity”, ini ditentukan oleh “muzzle velocity” yaitu untuk low velocity < 305 m/detik, medium 305 – 610 m/detik, high > 610 m/detik

(6)

“Low velocity projectil” menyebabkan robekan langsung dan trauma “chrusing” pada jaringan local. Secara khas, hanya luka masuk terlihat dan terdapat peluru didalamnya. “High-velocity projectile” ketika menyebabkan kerusakan dan “chrusing” pada jaringan local juga menyebabkan kerusakan jaringan dengan cavitasi (terowongan).

Diagnosis, pemeriksaan dan tatalaksana Anamnesis

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. Anamnesis yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup:

1. Kecepatan kendaraan, jenis tabrakan

2. Berapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam ruang penumpang 3. Jenis pengaman yang dipergunakan

4. Ada/tidak air bag

5. Posisi pasien dalam kendaraan

6. Penggunaan sabuk pengaman, Tipe sabuk pengaman 7. Status penumpang lainnya

8. Riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya

Keterangan ini dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun petugas emergensi jalan raya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka-luka yang ada maupun respons terhadap perawatan pra-rumah sakit harus dapat diberikan oleh petugas-petugas pra-rumah sakit. Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnesis yang teliti harus diarahkan pada:

1. Waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan (pisau, pistol, senapan)

2. Jarak dari pelaku

3. Jumlah tikaman atau tembakan

4. Jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian.

Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyeri-alih ke bahu. Selain itu pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah tusukan, bentuk pisau dan cara memegang alat penusuk tersebut.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan

(7)

1. Inspeksi

Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekimosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costae yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.

2. Auskultasi

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera pada diafragma.

3. Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

(8)

Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary

guarding) adalah tanda dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk

mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.

Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara 55–65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.

Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri.

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini bukan merupakan Tanda-tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada

isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang

paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri.

Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarahan

(9)

panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma.

Terdapat perbedaan dalam mendiagnosis antara trauma tumpul dan trauma tajam. Pada luka tembak antara intercostae 4 dan simphisis pubis, yang diduga menembus peritoneal, disarankan melakukan laparotomy. Sementara luka tembak yang berasal dari belakang punggung lebih sulit untuk dievaluasi karena ketebalan jaringan antara organ dan abdomen dan kulit. Sementara luka tusuk yang menembus rongga peritoneal lebih jarang menimbulkan kerusakan intra abdomen. Luka tusuk anterior maupun lateral sebaiknya dieksplorasi dengan anestesi lokal untuk menentukan apakah peritoneum terdapat kerusakan. Luka tusuk yang tidak mencapai rongga peritoneal tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut. Pada luka tusuk abdomen, diagnosis menggunakan DPL (Diagnosis peritoneal savage) memiliki sensitivitas hingga 95%. DPL dinyatakan postifi jika aspirasi darah yang diambil mencapai 10 ml, jika kurang dari 10 ml, maka NaCl sebanyak 1 liter diberikan dan diambil sampel darah untuk diperiksa pemeriksaan darah lengkap, amilase alkalin phosphatase dan bilirubin. Eritrosit bernilai lebih dari 100.000/uL dinilai positif.

Studi LaboratoriumBlood typing

Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross-match, sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa.

Hematocrit/Darah lengkap Serial

Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen, terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung.

Hitung leukosit

Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat

(10)

meningkatkan jumlah leukosit mencapai 12000-20000/mm3 dengan pergeseran ke kir yang moderat.

Enzim pankreas

Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. Jika ada kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal CT scan.

Tes fungsi hati

Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar transaminase yang abnormal

Analisis toksikologi

Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental normal.

Urinalisis

Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan 94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan.

Studi Diagnostik Khusus A. Radiologi

(11)

Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.

Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif.

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG

B. Computed Tomography ( CT-scan )

CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras.

Keuntungan CT-scan : 1. non invasive

(12)

2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera hepar dan lien

3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan 4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat

5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan Kelemahan CT-scan

1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium 2. diperlukan kontras intra vena

3. mahal

(13)

Gambar Blunt abdominal trauma with splenic injury and hemoperitoneum

Gambar Blunt abdominal trauma with liver laceration

C. Ultrasound

Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada

1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan) 2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)

3. Suprapubic region (area perivesical)

4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)

Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik.

Keuntungan USG : 1. portabel

2. dapat dilaksanakan dengan cepat

3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan intraperitoneal.

(14)

5. tanpa radiasi atau kotras

6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan 7. tekniknya mudah dipelajari

8. non invasif

9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage Kelemahan USG

1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan baik

2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan

3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites 4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

Gambar Morison pouch normal (tidak ada cairan bebas)

(15)

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi.

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning.

Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa Morrison’s pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno-renal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

D. Diagnostic Peritoneal Lavage

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.

(16)

Indikasi:

 Perubahan sensorium – cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.

 Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.

 Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

 Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Pada kasus trauma tajam, diperlukan sedikit pemeriksaan. Pemeriksaan dilakukan saat pasien sedang dalam kondisi stabil. Pemeriksaan X-ray berguna dan direkomendasikan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa adanya pneumothorax, abnormalitas pada diafragma,hingga fraktur. Pemeriksaan urinalisis juga diperlukan untuk menilai ada tidaknya hematuria. Pada kasus yang diduga terdapat cedera pada diafragma, pemeriksaan laparoskopi sangat dianjurkan dan merupakan pemeriksaan rutin. CT scan juga dapat dilakukan untuk pasien yang dilakukan manajemen non operatif. Sedangkan sigmoidoscopy diperlukan untuk pasien dengan luka tembak pada daerah pelvis dengan kecurigaan cedera pada rectum.

Laparotomi dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh informasi yang tidak tersedia melalui metode diagnostik klinis. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan nyeri akut abdomen, pada pasien yang telah mengalami trauma abdomen, dan kadang-kadang pada pasien dengan keganasan. Setelah abdomen dibuka, maka dilakukan eksplorasi terhadap organ intra abdomen yaitu: hepar, lien, gaster, usus halus dan usus besar.

Indikasi laparotomi eksplorasi Tahap 1: Indikasi operasi

1. Tanda-tanda vital yang tidak stabil merupakan alasan utama untuk operasi emergensi. Harus diingat bahwa luka tusuk pada dada bagian bawah dapat mencederai organ-organ

(17)

intrathoraks seperti jantung dan paru, sehingga hipotensi pada keadaan ini dapat saja bukan oleh kehilangan darah intraperitonial.

2. Eviserasi dari organ intraperitonial membawa resiko 60% terhadap cedera organ intraabdomen,

3. Tanda-tanda peritonitis, keadaan ini tidak boleh ditunda dengan pemeriksaan lain Tahap 2: Apakah ada peritoneal cedera (tembus)

Eksplorasi dari luka dinding abdomen (“local wound explorasi; LWE”) dengan memakai anestetik local bisa menentukan tembus tidaknya peritoneum. Pemeriksaan yang negative (“clearly negative”) pasien bisa dipulangkan setelah perawatan luka. Pemeriksaan yang positif atau ragu-ragu menentukan untuk intervensi atau pemeriksaan lanjut.

Tahap 3: Apakah ada cedera organ intraperitonial

LWE positif harus dilakukan laparotomi. Seluruh pasien yang dicurigai atau sudah jelas tembus peritoneum dan tanda-tanda vital stabil dianjurkan untuk DPL. Saat ini, jika dicurigai trauma hepar dianjurkan untuk pemeriksaan CT scan. Laparoskopi juga banyak digunakan untuk menilai cedera organ intraperitonial

Tindakan laparotomi eksplorasi dapat dilakukan pada kasus trauma tusuk abdomen, menyesuaikan algoritma yang telah ada. Indikasi laparotomi eksplorasi adalah

1. Abdominal trauma dengan hemoperitoneum dan hemodinamik yang tidak stabil 2. Nyeri abdomen dan penemuan klinis menyatakan kebutuhan operasi darurat 3. Nyeri abdomen kronik

4. Perdarahan obscure sistem gastrointestinal Kontraindikasi laparotomi eksplorasi

 Pasien tidak bisa menerima anestesi umum

 Peritonitis dengan sepsis berat

 Tumor malignant

2.2. kegawat daruratan karena non trauma 1. Obstruksi usus

(18)

Obstruksi usus adalah hambatan mekanik atau fungsional pada intestin yang mencegah transit produk – produk intestin, gas dan cairan. Obstruksi ini dapat terjadi secara partial ataupun total. Obstruksi dapat terjadi di bagian usus manapun (di usus kecil atau usus besar) dan merupakan suatu kasus emergensi.

Obstruksi mekanik usus merupakan hambatan fisik lumen baik sebagian atau total. Sekitar 85% dari obstruksi mekanik terjadi pada usus halus dan 15% diantaranya terjadi pada usus besar.

Obstruksi sederhana maksudnya suatu hambatan pada satu tempat saja, sedangkan obstruksi yang terjadi pada dua tempat atau lebih dikenal dengan sebutan lengkung tertutup.

Examples of Causes of Intestinal Obstruction

Obstruction due to hernia Obstruction due to mesenteric

occlusion Obstruction due to volvulus

Obstruction due to

intussusception

Obstruction due to tumor Obstruction due to adhesions

Berdasarkan penyebabnya, obstruksi usus dapat dibagi menjadi dua, yaitu :

(19)

Obstruksi mekanis biasanya timbul akibat usus tersumbat sehingga isi usus tidak dapat lewat Etiologinya berupa hernia, jaringan parut (postoperatif adhesi), impacted feses, gallstone, tumor, volvulus, intususepsi, benda asing.

Obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi 3 stadium, yaitu: a. Stadium obstruksi partial

Obstruksi terjadi sebagian, makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus/ defekasi sedikit. Obstruksi usus jenis ini biasanya dapat diterapi dengan terapi non operatif.

b. Stadium obstruksi total / simpel / nonstrangulasi

Terjadi sumbatan total tetapi belum terjadi gangguan vaskularisasi dinding usus. Usus masih dapat hidup. Obstruksi usus jenis ini harus diterapi secara operatif.

c. Stadium strangulasi

Vaskularisasi dinding usus terjepit ( strangulasi ) sehingga usus mengalami nekrosis. Strangulasi dapat terjadi akibat tingginya tekanan dalam lumen itu sendiri karena membesarnya usus oleh gas dan cairan. Tetapi sesungguhnya strangulasi itu lebih sering terjadi apabila mekanisme obstruksi tersebut tidak saja menyumbat lumen usus tetapi juga menyumbat suplai darah mesenterik. Dengan demikian strangulasi lebih banyak ditemui pada lengkung tertutup daripada jenis obstruksi sederhana.

2. Obstruksi nonmekanik

Obstruksi non mekanis atau ileus adinamik sering terjadi setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Refleks penghambatan peristaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis peristaltik ini tidak terjadi secara total. Kondisi ini biasanya hanya berlangsung secara temporer dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Fungsi usus halus yang terganggu postoperatif biasanya akan kembali normal dalam hitungan jam. Dan pada

(20)

aktivasi dari refleks inhibisi spinal. Secara anatomi, ada 3 refleks yang mempengaruhi:

a. Ultrashort reflexes, mempengaruhi dinding usus. b. Short reflexes, meliputi ganglia prevertebral c. Long reflexes, meliputi medula spinalis.

Etiologinya lainnya berupa proses inflamasi, infeksi, efek samping obat – obatan.

Menurut letak sumbatannya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua : 1. Obstruksi letak tinggi, bila mengenai usus halus.

2. Obstruksi letak rendah, bila mengenai usus besar.

2. Peritonitis

Ada 2 jenis peritonitis

A. Peritonitis lokal 1. Appendisitis acute

Keluhan Klasik ialah nyeri ulu hati menjalar ke daerah sekitar pusat selanjutnya menetap didaerah Mc Burney.Diare,disuria.Nyeri tekan/tanda defans muskuler didaerah Mc Burney.

Pada anamnesis, keluhan utama apendisitis biasanya mula-mula dirasakan di epigastrium atau region umbilical yang kemudian dapat menyebar dan dirasakan di seluruh perut. Nyeri kemudian dirasakan berpindah ke perut kanan bawah, tepatnya di titik Mc Burney. Selain itu terdapat pula keluhan anoreksia, mual, muntah, obstipasi, dan febris. Namun, keluhan yang dirasakan pasien apendisitis dapat berbeda oleh karena gejala ditentukan dari posisi ujung apendiks.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik hasil yang didapatkan ditentukan terutama oleh posisi anatomis dari apendiks yang meradang, serta oleh apakah organ tersebut telah mengalami ruptur ketika pasien pertama diperiksa.

(21)

Tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney yaitu nyeri tekan, nyeri lepas, dan defens muskuler. Sedangkan nyeri rangsang peritoneum tidak langsung dapat berupa

1. Nyeri pada sisi kanan bawah yang timbul saat dilakukan palpasi dengan

tekanan pada kuadran kiri bawah– Rovsing’s sign

2. Nyeri pada sisi kanan bawah yang timbul saat palpasi dengan tekanan pada

kuadran kanan bawah dilepaskan tiba-tiba- Blumberg’s sign

3. Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti saat nafas dalam,

berjalan, batuk, mengedan

 Status Generalis

Keadaan umum pasien tampak kesakitan, membungkuk, dan memegang perut kanan bawah. Tanda-tanda vital tidak banyak berubah pada apendisitis tanpa perforasi. Pada pemeriksaan suhu biasanya didapatkan demam ringan dengan suhu sekitar 37,5-38,5oC, denyut nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan signifikan biasanya menunjukkan bahwa komplikasi telah terjadi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.

 Status lokalis

- Inspeksi: tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masa atau abses periapendikuler.

- Palpasi: didapatkan nyeri terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas (Blumberg’s sign). Defens muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis.

- Perkusi: nyeri ketuk Mc Burney karena rangsangan peritoneum

- Auskultasi: peristaltik usus sering normal tetapi juga dapat menghilang akibat adanya ileus paralitik pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh apendisitis perforasi.

 Pemeriksaan khusus - Rovsing’s sign

Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

(22)

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah, menandakan apendiks yang meradang menempel di otot psoas mayor.

Gambar Pemeriksaan Psoas sign

- Obturator sign

Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina bilamana apendiks yang meradang bersentuhan dengan otot obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Gambar Pemeriksaan Obturator sign

- Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan sehingga kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada jam 9-12 sewaktu dilakukan colok dubur.

Pada wanita hamil terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, oleh karenanya keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan

(23)

bergeser ke kanan sampai ke pinggang kanan.Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, maka nyeri tersebut bukan berasal dari apendiks.

Pemeriksaan Laboratorium  Laboratorium darah

Leukositosis ringan (10.000-18.000 sel/mm3) biasanya didapatkan pada pasien dengan akut apendisitis tanpa komplikasi, dan sering disertai dengan dominasi polimorfonuklear. Jumlah sel darah putih di atas 18.000 sel/mm3 meningkatkan kemungkinan apendiks perforasi dengan atau tanpa abses.

 Urin lengkap

Urinalisis berguna untuk menyingkirkan saluran kemih sebagai sumber infeksi. Meskipun beberapa sel darah putih atau merah bisa berasal dari ureter atau iritasi kandung kemih sebagai akibat dari radang pada apendiks, bakteriuria dalam spesimen urin yang diperoleh melalui kateter umumnya tidak terlihat dalam apendisitis akut.

Pemeriksaan Radiologi  Foto polos abdomen

Foto polos abdomen jarang mampu menegakkan diagnosis, namun berguna dalam mengidentifikasi free gas, dan dapat menunjukkan appendicolith di 7-15% kasus. Ditemukannya sebuah appendicolith membuat kemungkinan apendisitis akut hingga 90%.

Pada pasien dengan apendisitis akut, pola gas usus yang abnormal sering terlihat namun bukan merupakan penemuan yang spesifik

(24)

Ultrasound dengan radiasi pengion yang rendah harus menjadi penunjang pilihan pada pasien muda, dan efektif mengidentifikasi apendiks abnormal, terutama pada pasien yang kurus.

Graded compression sonography telah diusulkan sebagai cara yang

akurat untuk menegakkan diagnosis apendisitis. Diagnosis sonografi apendisitis akut memiliki sensitivitas dari 55-96% dan spesifisitas 85-98%. Hasil scan dianggap positif jika terdapat gambaran aperistaltik, noncompressible apendiks ≥6 mm pada arah anteroposterior. Terlihatnya appendicolith menetapkan diagnosis. Penebalan dinding apendiks dan adanya cairan periappendiceal sangat sugestif. Demonstrasi sonografi dari usus buntu yang normal yaitu compressible, struktur tabung blind-ending berukuran ≤5 mm, dapat menyingkirkan diagnosis apendisitis akut.

Gambar Apendiks normal. A dan B, longitudinal A) dan transversal (B) sonogram, menunjukkan apendiks (panah) dengan diameter kurang dari 7 mm cut-off point, dikelilingi oleh

lemak noninflamed normal

(25)

Longitudinal dan transversal sonogram menunjukkan apendiks yang membesar (panah) dikelilingi oleh lemak meradang hyperechoic (panah).

Apendiks yang meradang memiliki diameter lebih besar dari 6 mm, dan biasanya dikelilingi oleh hyperechoic inflamed fat di sonografi. Tanda-tanda yang sangat mendukung apendisitis yaitu adanya appendicolith, penebalan caecal apikal.

 Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada apendisitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari caecum; pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan apendisitis.

Gambar Apendiks yang normal pada pemeriksaan barium enema

Apendiks terisi penuh dengan kontras, yang secara efektif menyingkirkan diagnosis apendisitis

 Laparoskopi

dapat berfungsi baik sebagai manuver diagnostik dan terapeutik untuk pasien dengan sakit perut akut dan yang diduga apendisitis akut.

Meskipun dilakukan pemeriksaan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus dimana lebih sering

(26)

terjadi pada perempuan terutama yang masih muda oleh karena keluhan yang menyerupai timbul dari genitalia interna (seperti ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain).

Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut, bila diagnosis meragukan, sebaiknya penderita diobservasi di rumah sakit dengan frekuensi setiap 1-2 jam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis.

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.

Tabel The Modified Alvarado score

Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.Oleh karenanya, meskipun terdapat modalitas diagnostik yang lebih canggih, pentingnya

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan

bawah

1

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5°C 1

Pemeriksaan Lab Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the left 1

Total 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

 0-4 : kemungkinan Apendisitis kecil

 5-6 : bukan diagnosis Apendisitis

 7-8 : kemungkinan besar Apendisitis

(27)

intervensi operasi segera tidak harus diminimalkan. Pada pasien dengan presentasi atipikal, pemeriksaan fisik adalah alat yang paling penting dalam memutuskan apakah pasien membutuhkan operasi.

Pasien dengan riwayat klasik dan temuan pemeriksaan fisik, dengan analisis urin normal (atau piuria) dan jumlah leukosit yang tinggi dengan pergeseran ke kiri biasanya tidak memerlukan studi pencitraan tambahan sebelum apendektomi. Pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan presentasi atipikal dan temuan radiografi yang konsisten dengan apendisitis. Setiap pasien dengan nyeri perut atipikal yang memiliki (1) nyeri persisten dan menjadi demam, (2) peningkatan jumlah leukosit, atau (3) temuan pemeriksaan klinis memburuk harus menjalani laparoskopi diagnostik dan usus buntu.

Apendektomi dapat dilakukan dengan open atau laparoskopi Menurut Society of

American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2010 keadaan yang

sesuai untuk dilakukan laparoskopi diantaranya pada pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi, anak-anak, dan wanita hamil. Prosedur apendektomi laparoskopi sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita.

Sebelum dilakukan operasi, maka perlu dilakukan persiapan seperti hidrasi yang adekuat harus dipastikan, kelainan elektrolit harus diperbaiki, dan kondisi jantung, paru, dan ginjal harus ditangani terlebih dahulu. Sebuah penelitian meta-analisis telah menunjukkan efikasi antibiotik pra operasi dalam menurunkan komplikasi infeksi di apendisitis. Pada apendisitis akut tanpa komplikasi, tidak ada manfaat dalam memperluas cakupan antibiotik melampaui 24 jam. Pada apendisitis perforasi atau dengan gangren, antibiotik dilanjutkan sampai pasien tidak demam dan memiliki jumlah sel darah putih normal. Untuk infeksi intra-abdominal dari saluran pencernaan yang ringan sampai sedang, Surgical Infection Society telah merekomendasikan terapi tunggal dengan cefoxitin, cefotetan, atau asam klavulanat tikarsilin. Untuk infeksi yang

(28)

lebih berat, terapi tunggal dengan carbapenems atau terapi kombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga, monobactam, atau aminoglikosida ditambah untuk anaerobik dengan klindamisin atau metronidazole..Rekomendasi serupa untuk anak-anak.

Penggunaan antibiotik terbatas 24 sampai 48 jam dalam kasus apendisitis nonperforasi. Sedangkan untuk apendisitis perforasi, dianjurkan terapi diberikan selama 7 sampai 10 hari. Antibiotik IV biasanya diberikan sampai jumlah sel darah putih normal dan pasien tidak demam selama 24 jam.Selain itu pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri juga diberikan pada pasien baik sebelum maupun sesudah operasi untuk mengurangi keluhan.

Interval apendektomi dilakukan minimal 6 minggu setelah kejadian akut direkomendasikan untuk semua pasien yang diobati baik nonoperatif atau dengan drainase abses sederhana.

2. Kholesistitis acute

KU: nyeri hebat didaerah subkostal kanan dan pemerksaan fisik:Nyeri tekan/defans didaerah subkostal kanan.

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat memburuk secara progresif. Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Sekitar 60 – 70% pasien melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan.

Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskuler dan ekstraseluler. Pada pemeriksaan fisis, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu

(29)

palpasi subkosta kudaran kanan atas biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti (tanda Murphy).

Ketokan ringan pada daerah subkosta kanan dapat menyebabkan peningkatan nyeri secara mencolok. Nyeri lepas lokal di kuadran kanan atas sering ditemukan, juga distensi abdomen dan penurunan bising usus akibat ileus paralitik, tetapi tanda rangsangan peritoneum generalisata dan rigiditas abdomen biasanya tidak ditemukan, asalkan tidak ada perforasi. Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik. Pada pasien – pasien yang sudah tua dan dengan diabetes mellitus, tanda dan gejala yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual saja.

Walaupun manifestasi klinis kolesistitis akalkulus tidak dapat dibedakan dengan kolesistitis kalkulus, biasanya kolesistitis akalkulus terjadi pada pasien dengan keadaan inflamasi kandung empedu akut yang sudah parah walaupun sebelumnya tidak terdapat tanda – tanda kolik kandung empedu. Biasanya pasien sudah jatuh ke dalam kondisi sepsis tanpa terdapat tanda – tanda kolesistitis akut yang jelas sebelumnya.

Tatalaksana Terapi konservatif

Walaupun intervensi bedah tetap merupakan terapi utama untuk kolestasis akut dan komplikasinya, mungkin diperlukan periode stabilisasi di rumah sakit sebelum kolesistektomi. Pengobatan umum termasuk istirahat total, perbaiki status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, koreksi elektrolit, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik. Pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti peritonitis, kolangitis dan septisemia. Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan kuman – kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. Coli, Strep.

faecalis dan Klebsiela, namun pada pasien diabetes dan pada pasien yang

(30)

Berdasarkan rekomendasi Sanford, dapat diberikan ampisilin/sulbactam dengan dosis 3 gram / 6 jam, IV, cefalosporin generasi ketiga atau metronidazole dengan dosis awal 1 gram, lalu diberikan 500 mg / 6 jam, IV. Pada kasus – kasus yang sudah lanjut dapat diberikan imipenem 500 mg / 6 jam, IV. Bila terdapat mual dan muntah dapat diberikan anti – emetik atau dipasang nasogastrik tube. Pemberian CCK secara intravena dapat membantu merangsang pengosongan kandung empedu dan mencegah statis aliran empedu lebih lanjut. Pasien – pasien dengan kolesistitis akut tanpa komplikasi yang hendak dipulangkan harus dipastikan tidak demam dengan tanda – tanda vital yang stabil, tidak terdapat tanda – tanda obstruksi pada hasil laboratorium dan USG, penyakit – penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus) telah terkontrol. Pada saat pulang, pasien diberikan antibiotik yang sesuai seperti Levofloxasin 1 x 500 mg PO dan Metronidazol 2 x 500 mg PO, anti-emetik dan analgesik yang sesuai.

Terapi bedah

kolesistostomi atau kolesistektomi darurat mungkin perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai atau terbukti mengalami komplikasi kolesistitis akut, misalnya empiema, kolesistitis emfisematosa atau perforasi. Pada kasus kolesistitis akut nonkomplikata, hampir 30 % pasien tidak berespons terhadap terapi medis dan perkembangan penyakit atau ancaman komplikasi menyebabkan operasi perlu lebih dini dilakukan (dalam 24 sampai 72 jam). Komplikasi teknis pembedahan tidak meningkat pada pasien yang menjalani kolesistektomi dini dibanding kolesistektomi yang tertunda. Penundaan intervensi bedah mungkin sebaiknya dicadangkan untuk (1) pasien yang kondisi medis keseluruhannya memiliki resiko besar bila dilakukan operasi segera dan (2) pasien yang diagnosis kolesistitis akutnya masih meragukan.

Kolesistektomi dini/segera merupakan terapi pilihan bagi sebagian besar pasien kolesistitis akut. Di sebagian besar sentra kesehatan, angka mortalitas untuk kolesistektomi darurat mendekati 3 %, sementara resiko mortalitas untuk kolesistektomi elektif atau dini mendekati 0,5 % pada pasien berusia kurang dari 60 tahun. Tentu saja, resiko operasi meningkat seiring dengan adanya penyakit pada organ lain akibat usia

(31)

dan dengan adanya komplikasi jangka pendek atau jangka panjang penyakit kandung empedu. Pada pasien kolesistitis yang sakit berat atau keadaan umumnya lemah dapat dilakukan kolesistektomi dan drainase selang terhadap kandung empedu. Kolesistektomi elektif kemudian dapat dilakukan pada lain waktu.

B.Peritonitis Diffusa

Keluhan & tanda2 fisik peritonitis diffusa ialah : nyeri hebat seluruh perut dan nyeri tekan disertai defans muskuler seluruh dinding perut.

3.Pendarahan pada saluran cerna

Seperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B – C ( Airway – Breathing – Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.

Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu – jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.

Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC, pasien- pasien dengan hematemesis yang masif dapat mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.

 Perdarahan < 8%  hemodinamik stabil

(32)

 Perdarahan 15-25%  renjatan (shock)

 Perdarahan 25%-40%  renjatan + penurunan kesadaran

 Perdarahan >40%  moribund

Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), masa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dan lain-lain. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur. Warna feses ini mempunyai nilai prognostic.

Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan massif sangat mungkin perdarahan arteri. Seperti halnya warna feses maka warna aspirat pun dapat memprediksi mortalitas pasien. Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan tukak duodeni ditemukan adanya aspirat yang jernih pada NGT.

Dalam prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang. Antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, rontgen dada dan elektrokardiografi.

Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera (bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis –melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan non variceal bleeding).

(33)

Identifikasi varises biasanya memakai cara red whale marking. Yaitu dengan menentukan besarnya varises (F1-F2-F3), jumlah kolom (sesuai jam), lokasi di esophagus (Lm,Li,Lg) dan warna ( biru, cherry red, hematocystic).

Untuk ulkus memakai kriteria Forrest.

- Forrest Ia : Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri - Forrest Ib : Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing - Forrest IIa : Tukak dengan visible vessel

- Forrest IIb : Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas - Forrest IIc : Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas - Forrest III : Tukak dengan dasar putih tanpa klot.

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium( OMD) mungkin dapat membantu. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Hasil pemeriksaan endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai prognostik. Dengan menganalisis semua data yang ada dapat ditentukan strategi penanganan yang lebih adekwat.

1. Penatalaksanaan

Pengelolaan pasien dengan perdarahan akut SCBA meliputi tindakan umum dan tindakan khusus .

 Tindakan umum:

Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

a. Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum(kateter) yang besar minimal no 18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP.

b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT. c. Mencatat intake output, harus dipasang kateter urine

d. Memonitor Tekanan darah, Nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

(34)

e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi.

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, terhadap pasien dapat diberikan terapi :

o transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25% o Pemberian vitamin K

o Obat penekan sintesa asam lambung (PPI) o Terapi lainnya sesuai dengan komorbid

Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises gastroesofageal dapat diberikan oktreotid bolus 50 µg dilanjutkan dengan drip 50 µg tiap 4 jam.

Sebagian besar pasien dengan perdarahan SCBA dapat berhenti sendiri, tetapi pada 20% dapat berlanjut. Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakuka assessmen yang lebih akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.

 Terapi khusus

1. Varises gastroesofageal:

- Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif (Otreotid, Somatostatin, Glipressin (Terlipressin)

- Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota - Terapi endoskopi (Skleroterapi, Ligasi)

- Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi spleno – porta.

- Terapi pembedahan (Shunting, Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi, Devaskularisasi + splenektomi )

Outcome pasien ruptura varises gastroesofageal sangat bergantung pada berbagai faktor antara lain 1) Beratnya penyakit hati (Kriteria Child-Pugh), 2) Ada tidak adanya varises gaster, walupun disebutkan dapat

(35)

diatasi dengan semacam glue (histoakrilat) 3) Komorbid yang lain seperti ensefalopati, koagulopati, hepato renal sindrom dan infeksi.

2. Tukak peptik

- Terapi medikamentosa (PPI, Obat vasoaktif )

- Terapi endoskopi : Injeksi (adrenalin-saline, sklerosan,glue,etanol), Termal (koagulasi, heatprobelase), Mekanik (hemoklip, stapler)

- Terapi bedah

Untuk pasien -pasien yang dilakukan terapi non bedah perlu dimonitor akan kemungkinan perdarahan ulang. Second look endoscopy masih kontroversi

Realimentasi bergantung pada hasil endoskopi. Pasien-pasien bukan risiko tinggi dapat diberikan diet segera setelah endoskopi sedangkan pasen dengan risiko tinggi perlu puasa antara 24 -48 jam, kemudian baru diberikan makanan secara bertahap.

Untuk mencegah perdarahan berulang dapat dilakukan tindakan :

 Varises esophagus :

- Terapi medik dengan betabloker nonselektif - Terapi endoskopi dengan skleroterapi atau ligasi

 Tukak peptik

- Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI 6-8 minggu.

- Bila ada infeksi helicobacter pilory perlu dieradikasi dengan pemberian antibiotik.

- Bila pasien memerlukan NSAID, diganti dulu dengan analgetik dan kemudian dipilih NSAID selektif ditamabh dengan PPI atau misoprostol.

(36)

BAB III KESIMPULAN

o kegawat daruratan bedah abdomen dibagi menjadi 2 : 1. Kegawat daruratan karena trauma

 Trauma tumpul abdomen

 Trauma tajam abdomen

2. Kegawat daruratan karena non trauma Terbagi atas 3 keadaan :

 Obstruksi Usus

 Peritonitis

 Perdarahan saluran cerna

o Seperti dalam menghadapi pasien-pasien gawat darurat lainnya dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu melakukan anamnesis yang sangat cermat dan pemeriksaan fisik yang sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A - B – C ( Airway – Breathing – Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.

o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya.

(37)

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. The Appendix. Shwartz’s Principles of Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

Djumhana, Ali. (2011) Perdarahan Akut Saluran Cerna bagian Bawah. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran cerna_bagian_atas.pdf.

Humes DJ and Simpson J: Acute appendicitis. BMJ. 333:530–534. 2006. Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta

Lalisang TJM. Kolesistektomi laparoskopi. Dalam: Sulaiman HA, Akbar NA, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Jakarta: Jayaabadi; 2007.185-91 Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas

Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta

Pridady. Kolesistitis. Dalam: Sudoyono AW, Setiyohadi B, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.718-20

Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult. UpToDate

(38)

S. Di Saverio, G. Tugnoli, F. Catena, L. Ansaloni, N. Naidoo. Trauma Surgery Volume 2 Thoracic and Abdominal Trauma. World society of emergency surgery. Springer. NewYork.

Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin

Sjamsuhidajat, de Jong. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC

Snell RS. Abdomen: Bagian II Cavitas Abdominalis. In: Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Suyono YJ, Susilawati, Nisa TM, et al. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6th ed. Jakarta:EGC, 2006.p230-1

Vermiform Appendix. WebMD LLC; c1994-2014 [Updated: 2013 Oct 18, cited Jul 2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/195652.

Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG et-al. Primer of diagnostic imaging. Mosby Inc. (2007)

Gambar

Gambar trauma sabuk pengaman seat-belt
Gambar trauma tajam (luka tusuk pisau)
Gambar  Blunt   abdominal   trauma   with splenic injury and hemoperitoneum
Gambar Cairan bebas di Morison pouch.
+5

Referensi

Dokumen terkait

Didalam mendapatkan nilai lendutan akibat gaya geser terlebih dahulu harus mengetahui besar nilai G material kayu, karena didalam menghitung besar lendutan

Pengalaman menghidupkan kota Jakarta dengan warna-warni yang cerah serta melihat senyum wajah-wajah ceria yang terpancar dari para peserta berkat dukungan CIMB

Alasan pemilihan obat karena pasien menderita hipertensi hert failure (HHF) sebagai terapi hipertensi digunakan obat golongan diuretic untuk menurunkan tekanan

Data primer yang dikumpulkan meliputi: karakteristik contoh (usia, tingkat pendidikan, pendapatan, pekerjaan, pengetahuan tentang susu, pengeluaran per bulan untuk susu, dan

Obat tradisional yang digunakan pada praktek pengobat tradisional di wilayah Purwokerto paling banyak digunakan untuk terapi kelainan jantung dan pembuluh darah (20,30%),

Meningkatnya impor beras, terutama beras organik dari Indonesia ke Italia dan negara- negara Eropa lain yang memiliki konsumsi besar terhadap bahan makanan organik

!ualitas Penduduk Adalah kondisi penduduk dalam aspek fsik dan non fsik serta non fsik serta keta+, keta+,aan terhadap aan terhadap Tuhan -ang %aha Esa #ang merupakan dasar

Dengan menggunakan istilah “ pesantren” bagi nam a lembaganya, yang pada hakikatnya tidak berbeda dengan sistem m adrasah yang dikelola secara klasikal,