REFERAT RUPTUR LIEN. Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah. Pembimbing : dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS.

REFERAT

RUPTUR LIEN

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah di RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing :

dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS

Disusun oleh : Astrid Avidita A

H2A010007

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014

BAB I PENDAHULUAN

Lien merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Ruptur lien merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Lien mendapat vaskularisasi yang banyak, yaitu dilewati kurang lebih 350 liter darah per harinya yang hampir sama dengan satu kantung unit darah sekali pemberian. Karena alasan ini, trauma pada lien mengancam kelangsungan hidup seseorang

Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur lien adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada lien akan menjadi robeknya lien segera setelah terjadi trauma pada abdomen.

Mengingat besarnya masalah serta tingginya angka kematian dan kesakitan akibat rupture lien serta perlunya penanganan segera, maka kami menulis referat yang membahas ruptur lien dan penatalaksanaannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. LIEN 1. ANATOMI Lien berasal dari

diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 10-11cm, lebar + 6-7 cm, tebal + 3-4 cm. Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu :

1. Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul).

2. Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis

3. Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus 4. Ligamentum splenorenal.

Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebeluM memasuki lien. Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum memasuki hilus.

Anatomi limpa sendiri merupakan segmental, vaskularisasi oleh arteri dan vena yang kemudian keluar melalui trabecula. trabecula adalah pita fibrosa yang menempel pada kapsul limpa. Parenkim limpa antara trabecula ini dibagi menjadi daerah kecil pulpa putih yang mengelilingi arteri, zona marginal, dan daerah yang dominan lebih besar dari pulpa merah yang membentuk 75% dari parenchyma limpa. Kapsul limpa cukup tipis karena hanya terdiri dari beberapa lapis sel tebal. Kapsul ini terdiri

dari satu lapisan mesothelium dan beberapa lapisan jaringan fibroelastik. arteri trabecula yang masuk limpa sebagai kelanjutan dari cabang arteri segmental kemudian mengeluarkan cabang tegak lurus untuk membentuk arteri utama. Di sekitar arteri sentral merupakan periarterial lymphatic sheath (PALS), yang terdiri dari T-limfosit dan folikel dengan sel B pada berbagai tahap perkembangan. Selama rangsangan antigenik, daerah ini dapat meluas dengan folikel lebih matang dan sekunder. Zona marjinal adalah perbatasan antara pulpa putih dan pulpa merah dan berisi campuran limfatik dan makrofag.

Struktur pulpa merah terdiri korda limpa dengan area yang berhubungan yang disebut sinus limpa. Korda limpa, juga dikenal sebagai korda Billroth, adalah anyaman fibroblas dan sejumlah makrofag dewasa. Sinus limpa merupakan anyaman ruang sel darah merah yang cukup acak yang berdinding tipis dan umumnya diisi dengan sejumlah besar eritrosit.1

2. FISIOLOGI

Limpa memiliki fungsi hematopoietic selama awal perkembangan fetus, yaitu produksi sel darah merah dan sel darah putih. Pada bulan ke 5 gestasi, sumsum tulang mengambil peran utama fungsi hematopoiesis, dan normalnya tidak ada fungsi hematopoiesis signifikan yang tertinggal pada limpa.

Fungsi limpa berhubungan dengan struktur limpa dan system sirkulasinya. Aliran arteri melalui pulpa putih (jaringan limfoid) kemudian melalui kapiler yang dilapisi sel endotel menuju system vena (“closed” theory). Aliran darah masuk ke reticular meshwork yang dilapisi makrofag, dan aliran darah kembali secara lambat ke sirkulasi vena melalui venous sinuses (“open” theory). Elemen darah yang terbentuk harus melewati celah pada lapisan venous sinuses. Jika tidak dapat melewati, darah akan terperangkap di limpa dan difagositosis oleh fagosit limpa.

Fungsi limpa yang paling penting yaitu filtrasi mekanik, yang mana menghilangkan eritrosit senescent dan dapat berkontribusi dalam mengontrol infeksi. Limpa penting dalam membersihkan pathogen yang berada pada eritrosit. Misalnya parasit malaria, atau bakteri seperti Bartonella species. Filtrasi mekanik

oleh limpa juga penting dalam menghilangkan bakteri yang unopsonized dan noningested dari sirkulasi.

Fungsi filtrasi limpa penting dalam menjaga fungsi dan morfologi eritrosit. Eritrosit normal berbentuk bikonkaf dan dapat berubah bentuk dengan mudah untuk memfasilitasi ketika melalui lintasan mikrovaskulatur dan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang optimal. Limpa merupakan tempat yang penting untuk memproses eritrosit imatur dan memperbaiki atau menghancurkan eritrosit tua atau eritrosit yang sudah rusak. Ketika eritrosit tua masuk melewati limpa, maka dapat mengalami beberapa cara repair, termasuk menghilangkan nucleus dan membrane sel berlebih dari sel imatur dan mengubah dari bentuk sferis bernukleus menjadi bikonkaf tanpa nucleus yang matur.

Eritrosit juga dapat mengalami perbaikan jika terdapat kelainan pada permukaannya seperti menghilangkan lubang dan taji (spurs). Pada kondisi asplenic, ada beberapa perubahan pada bentuk dari eritrosit perifer, yaitu adanya target cells (immature cells), Howell-Jolly bodies (nuclear remnant), Heinz bodies (denatured hemoglobin), Pappenheimer bodies (iron granules), stippling, dan spur cells. Eritrosit yang telah tua (120 hari) yang telah kehilangan aktivitas enzimatik dan kekenyalan membrane akan terperangkap dan dihancurkan di limpa.

Fungsi utama limpa yang lain yaitu mempertahankan fungsi imun normal dan melawan agen infeksius tertentu. Orang tanpa limpa akan dengan mudah menjadi resiko tinggi overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) dengan bakteremia fulminan, pneumonia, atau meningitis dibandingkan orang normal dengan fungsi limpa normal.

Limpa merupakan tempat utama produksi opsonin seperti properdin dan tuftsin. Penghilangan limpa mengakibatkan penurunan level serum dari factor-faktor tersebut. Properdin dapat menginisiasi alternative pathway of complement activation yang berfungsi destruksi bakteri, sel abnormal dan se lasing. Tuftsin merupakan tetrapeptide yang meningkatkan aktivitas fagositik leukosit PMN dan fagosit mononuclear. Limpa merupakan tempat utama pemecahan tuftsin dari rantai berat IgG.1

B. RUPTUR LIEN 1. Definisi

Ruptur lien atau limpa yaitu pecahnya lien yang dapat terjadi akibat rudapaksa tajam atau tumpul, sewaktu operasi, dan yang jarang terjadi, rupture spontan.2

2. Klasifikasi

Kerusakan pada limpa dikelompokkan atas jenis rupture kapsul, kerusakan parenkim, laserasi luas sampai ke hilus, dan avulsi.2

3. Etiologi

a. Trauma tajam

Dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau, atau benda tajam lainnya. Pada luka jenis ini biasanya organ lain ikut terluka, bergantung kepada arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, dan jarang pancreas, ginjal kiri, dan pembuluh darah mesenterium.

b. Trauma tumpul

Limpa merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pancreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga.

c. Trauma iatrogenic

Rupture limpa sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya karena alat penarik (refraktor) yang dapat menyebabkan limpa terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus

atau pembuluh darah sekitar hilus terobek. Cedera iatrogen juga dapat terjadi akibat pungsi limpa (splenoportografi)

d. Rupture spontan

Limpa pecah spontan sering dilaporkan pada penyakit yang disertai dengan pembesaran limpa, seperti gangguan hematologic jinak maupun ganas, mononucleosis, malaria kronik, sarkoidosis, dan splenomegali kongestif pada hipertensi portal.2

4. Patofisiologi

Trauma limpa dapat dihasilkan oleh deselerasi cepat, kompresi, transmisi energy melalui dinding dada posterolateral diatas limpa, atau tuskuan dari fraktur costa yang berdekatan. Deselerasi cepat menyebakan limpa terus bergerak maju ketika terdapat bagian yang terfiksir. Trauma yang dihasilkan oleh gaya deselerasi menyebabkan avulsi kapsular sepanjang berbagai ligament tambahan dan fraktur linear atau stellata dengan berbagai kedalaman. Karena karakteristik struktur dan kepadatan limpa yang solid, energy yang di transfer ke limpa relative efisien. Trauma yang disebabkan oleh pukulan atau terjatuh biasanya merupakan hasil dari hantaman langsung diatas dinding dada bawah dengan transimis energy sehingga menyebabkan laserasi limpa dan fraktur. 1

5. Diagnosis

 Anamnesis

Perlu ditanyakan riwayat trauma sebelumnya, mekanisme terjadinya trauma. Pada pasien yang mengalami tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan kendaraan, jenis tabrakan, (depan dengan depan, tabrakan samping, terserempet, tabrakan dari belakang ataupun terguling), berapa besar penyoknya bagian kendaraan kedalam ruang penumpang, jenis pengaman yang digunakan, ada atu tidaknya air bag. Posisi pasien dalam kendaraan, dan status penumpang lainnya.

Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnesis harus diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang digunakan (pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku (terutama pada shotgun, karena insiden trauma viscera berkurang bila jarak >3m atau 10 kaki), jumlah tikama atau tembakan, dan jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari

pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap abdominalnya, apakah ada nyeri alih ke bahu (tanda kehr).3

 Pemeriksaan fisik

Kehr sign

Tanda fisik yang ditemukan

pada ruptur limpa bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga mengakibatkan renjatan (syok) hipovolemik hebat yang fetal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan

Pada setiap kasus trauma limpa harus dilakukan pemeriksaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum). Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intraabdomen, atau dengan gambaran seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus seperti ini.

Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemia dengan atau tanpa (belum) takikardia dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, terdapat pada kurang dari

separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Trendelenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsuler atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsuler disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser.2

 Pemeriksaan penunjang - Hematologi

Pada rupture limpa biasanya terdapat penurunan hematokrit dan hemoglobin. Meskipun pada penilaian awal sebelum resusitasi dapat menunjukkan nilai normal. Dengan waktu yang singkat, sering terdapat leukositosis dengan kisaran 15,000 - 20,000.

- Foto polos abdomen

Disamping dapat menunjukkan adanya fraktur costa kiri, juga dapat terjadi displacement atau kurvatura mayor pada gaster yang tampak berombak atau membengkok-bengkok karena adanya infiltrasi hematoma pada ligament gastrosplenika.

- Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

Merupakan prosedur invasive yang bias cepat dikerjakan yang bermakna mengubah rencana untuk pasien berikutnya. 98% sensitive untuk perdarahan intraperitoneal. Harus dilaksanakan oleh tim bedah

untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal.

Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran atau empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik abnormal merupakan indikasi kuat untuk laparotomi. Bila tidak ada darah segar (<10 cc) ataupun cairan feses, dilakukan lavage dengan ringer laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun log-roll, cairan ditampung kembali dan diperiksa laboratorium untuk melihat isi GI, serat maupun empedu. Tes (+) bila eri > 100.000/mm3_{, leuko >500/ mm}3_{, atau pengecatan gram (+) untuk}

bakteri.

- Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)

Keuntungan ultrasound adalah non invasive, cepat, dan murah. Ultrasound dapat memberikan informasi yang hamper sama dan lebih banyak daripada DPL. Adanya cairan intraperitoneal dapat diidentifikasi dan semikuantitatif.

- CT scan

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis rupture limpa, terutama pada pasien dengan hemodinamik yang masih cukup stabil dan akan di terapi secara konservatif. Kontras CT scan akan menunjukkan kontur limpa dan menunjukkan jumlah darah pada ekstra limpa.1,3

DPL FAST CT scan Indikasi Menunjukkan darah bila hipotensif Menunjukkan cairan bila hipotensif Menunjukkan kerusakan organ bila tensi normal Keuntungan Deteksi dini

Semua pasien Cepat 98% sensitive Deteksi cedera usus Tidak memerlukan transport  Deteksi dini  Semua pasien  Non invasive  Cepat  86-97% akurat  Tidak memerlukan transport  Murah  Lebih spesifik untuk cedera  Sensitive 92-98% akurat kerugian  Invasive  Spesifitas rendah  Trauma diafragma dan retroperitoneum luput  Hasil bergantung operator  Distorsi karena udara usus  Trauma diafragma usus, dan pancreas luput  Mahal dan memakan waktu  Trauma diafragma, usus, dan pancreas luput  Membutuhkan transport 6. Tatalaksana

Tipe rupture lien dan penanganannya

Tipe Penanganan Observasi Jahitan dan/atau pembungkusan Splenektomi sebagian Splenektomi & transplantasi 1.Cedera kapsul + ? - -2.Cedera parenkim a. Sederhana b. Fragmentasi c. kutub + -? + + -? + -? -3.Cedera hilus - - + ?

Hematom subkaps + ? - -- = sedapat mungkin jangan dilakukan

+ = perlu dilakukan

? = belum atau tidak jelas perlu dilakukan atau tidak

1. Jika ada perdarahan yang tidak berhenti harus dibuat jahitan (hemostasis) dengan atau tanpa pembungkusan

2. Pengelolaan bergantung pada luasnya penghancuran parenkim a. Jahitan (hemostasis) dan pembungkusan bila perlu

b. Pengeluaran pecahan dan jaringan yang tidak vital; hemostasis: kantong pembungkus, jika tidak berhasil, splenektomi

c. Pengeluaran kutub (bagian) yang tidak vital; hemostasis; kantong pembungkus?

3. Splenektomi parsial (bagian yang non vital dibuang); hemostasis (dengan pembungkusan) pembungkus; jika tidak berhasil, splenektomi

4. Splenektomi

5. Jika ada perdarahan, tindakan seperti pada cedera kapsul (1)

 Splenorafi

Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan limpa yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang terluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum

 Splenektomi

Mengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan dengan benar. Selain itu splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi limpa sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai perlekatan pada diafragma. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama suatu operasi sangat berguna. Pembuluh ini ditemukan dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir cranial pancreas. Bila limpa besar, sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat diafragma sehingga daerah eksposisi menjadi luas.

Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial yang bias terdiri atas eksisi satu segmen dilakukan jika rupture limpa tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.

Splenektomi total harus selalu diikuti dengan reimplementasi limpa yang merupakan suatu autotransplantasi. Caranya ialah dengan membungkus pecahan parenkim limpa dengan omentum, lalu meletakannya di bekas tempat limpa atau menanamnya di pinggang di belakang peritoneum dengan harapan limpa dapat tumbuh dan berfungsi kembali.2

Indikasi mutlak splenektomi:

 Tumor primer

 Kelainan hematologik dengan hipersplenisme jelas yang tak dapat diatasi dengan pengobatan lain (anemia hemolitik kongenital)

Indikasi Relatif splenektomi:

 Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme jelas, tetapi splenektomy dapat

 memulihkan kelainan hematologic

 Ruptur limpa

 Hipersplenisme pada sirosis hati dengan varises esophagus

 Splenomegali yang mengganggu karena besarnya limpa Komplikasi pasca splenektomi :

o Atelektasis lobus bawah paru kiri

karena gerak diafragma kiri pada pernafasan kurang bebas o Trombositosis pasca bedah

mencapai puncak sekitar hari ke 10 o Sepsis pasca splenektomi (OPSS)

dapat fatal dan mengacam penderita seumur hidup. Sepsis ini pertama ditemukan pada anak, tetapi kemudian ditemukan pada setiap keadan hiposplenisme atau asplenisme. Sepsis biasanya disebabkan oleh pneumokokus, kadang H. influenza atau meningokokus. Penderita dianjurkan vaksinasi dengan pneumovaks 23 (campuran vaksin berbagai pneumokokus)

dan pemberian amoksilin profilaksis setiap kali ada infeksi yang menyebabkan demam > 38,50 _C.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, C.M. 2008. Sabiston : Textbook of Surgery, the biological basis of modern surgical partice, 18th _{ed. Saunders}

2. De Jong, Wim dan Sjamsyuhidayat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

3. Ikatan Ahli bedah Indonesia. 2004. Advanced Trauma Life Support untuk dokter, 7th

ed. IKABI.

4. Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in general practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6.