Perjalanan penyakit dari BPPV sangat bervariasi. Pada sebagian besar kasus gangguan menghilang secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh setelah beberapa waktu, bulan atau tahun kemudian. Ada pula penderita yang hanya satu kali mengalaminya. Sesekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap vertigo posisional berlangsung lama.17,18
Serangan vertigo umumnya berlangsung singkat, kurang dari 1 menit. Namun, bila ditanyakan kepada penderita, mereka menaksirnya lebih lama sampai beberapa menit. Bila serangan vertigo datang bertubi-tubi, hal ini mengakibatkan penderitanya merasakan kepalanya menjadi terasa ringan, merarsa tidak stabil, atau rasa mengambang yang menetap selama beberapa jam atau hari.17,19,20
BPPV sering dijumpai pada kelompok usia menengah yaitu pada usia 40-an dan 50-an tahun. Wanita agak lebih sering daripada pria. BPPV jarang dijumpai pada anak atau orang yang sangat tua. Nistagmus kadang dapat disaksikan waktu terjadinya BPPV dan biasanya bersifat torsional (rotatoar). 17
XI. Tanda dan Gejala
Pasien akan mengeluhkan onset tiba-tiba dari vertigo yang berlangsung 10-20 detik dengan gerakan kepala tertentu. Gerakan yang memicu seperti berguling di tempat tidur ke posisi lateral, bangun dari tempat tidur, menengadah dan melihat ke belakang, dan membungkuk. Vertigo dapat berhubungan dengan mual. Pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pasien memiliki pendengaran normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pemeriksaan neurologik normal.21
Vertigo dan nistagmus yang mengikuti memiliki pola latensi yang berbeda, kelelahan, dan habituasi yang berbeda dari common central positional vertigo oleh karena lesi pada sekitar ventrikel 4. Berikut adalah tabel yang menunjukkan perbedaan di antara keduanya.22
dan Central Positional Vertigo
Sifat BPPV Central
Latensi 3 – 40 detik Tidak ada: vertigo dan nistagmus sangat cepat
Kelelahan Ya Tidak ada
Habituasi Ya Tidak ada
Intensitas vertigo Berat Ringan
aWaktu antara posisi kepala dan onset gejala
bHilangnya gejala dengan menjaga posisi yang salah
cPengurangan gejala dengan percobaan berulang
dkemungkinan terjadinya gejala selama sesi pemeriksaan
Sumber: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. USA: The Mc Graw Hill Companies; 2008.
Tabel 2. Perbedaan karakteristik vertigo central dan perifer
Sifat Vertigo Perifer Vertigo Central Nistagmus Kombinasi horizontal dan
torsiional; dihambat dengan fiksasi mata ke objek, menghilang setelah beberapa hari; tidak ada perubahan arah dengan memandang ke arah lain
Hanya vertikal, horizontal, atau torsional; tidak dihambat dengan fiksasi mata ke objek; dapat bertahan dari minggu hingga bulan; arah dapat berubah dengan memandang pada fase cepat nistagmus Keseimbangan Ringan – sedang; dapat
berjalan
Berat; tidak dapat berdiri lama dan berjalan
Mual dan muntah Dapat berat Bervariasi Hilangnya pendengaran dan tinnitus Sering Jarang Gejala neurologic nonauditori Jarang Sering
Latensi pada maneuver diagnostik provokatif
Lebih lama (di atas 20 detik) Lebih cepat (di atas 5 detik)
Sumber: Labuguen RH. Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician 2006; 73: 244-251, 254.
Tabel 3. Perbedaan Antara Vertigo Sentral dan Perifer
Sifat Sentral Perifer
Rasa mual berlebihan + +++
Muntah + +
-Dicetuskan oleh pergerakan kepala spesifik (mis : posisi dix-hallpike, perputaran kepala dalam posisi telentang)
+ +++
Timbulnya nistagmus paroksismal ke atas dan rotatoar
dengan maneuver Dix-hallpike - +++ Timbulnya nistagmus paroksismal ke bawah dengan
maneuver dix-hallpike ++ +
Nistagmus dengan perubahan posisi horizontal
paroksismal (geotropic/ageotropik) yang dibandingkan oleh perputaran posisi horizontal kepala
+ ++
Nistagmus persisten ke bawah pada semua posisi +++ -Hilangnya nistagmus dengan pengulangan posisi - +++ Membaik detelah perawatan dengan maneuver
posisional - +++
Sumber: Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. EGC 2007; 113.
Tabel 4. Differential Diagnosis Vertigo berdasarkan Lama Terjadinya Vertigo dan Ada tidaknya hilangnya pendengaran
Durasi Vertigo Tidak ada hilangnya pendengaran
Terdapat hilangnya pendengaran
Detik BPPV Perilymphatic fistula Cholesteatoma Menit Vertebral/basilar artery
insufficiency Migrain
Jam Vestibulopathy Meniere’s disease Hari Vestibular Neuronitis Labyrinthitis Minggu Central nervous system lesion
Lyme disease Multiple sclerosis
Vestibular schwannoma Autoimmune processes Psychogenic
Sumber: Snow JB, Wackym PA. Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 17th edition. Connecticut: BC Decker Inc; 2009.
XII. Diagnosis
A. Anamnesis
Pertama-tama pemeriksa harus memastikan apakah pusing yang dirasakan oleh pasien benar merupakan vertigo atau bukan. Hal ini dapat dilakukan dengan menanyakan pada pasien, “Saat anda mendapat serangan pusing, apakah kepala anda terasa ringan atau anda merasa dunia di sekitar anda berputar?”. Vertigo adalah rasa melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, dan sebagainya. Selanjutnya perlu ditentukan penyebab vertigo tersebut: perifer atau sentral. Pemeriksa dapat menanyakan keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik.19 Gejala penyerta lain seperti sakit kepala, tinitus, hilangnya pendengaran, double vision, mual, muntah, bicaranya tidak jelas, rasa kebal di sekitar mulut, pandangan suram, dan serangan jatuh.22
Selain itu, ditanyakan pula apakah gejala vertigo muncul setelah trauma pada kepala, atau pada penyebab sistemik seperti keracunan aminoglikosida atau infeksi ringan pada saluran napas atas. Riwayat operasi atau infeksi pada telinga, menyelam di kedalaman lautan, dan tiupan keras pada telinga juga perlu ditanyakan dalam anamnesis.22
Penggunaan obat-obatan seperti alkohol, aminoglikosida (streptomisin, kanamisin), antikonvulsan (fenitoin, contoh: Dilantin), antidepresan, antihipertensi, barbiturat, kokain, diuretik (Furosemide, contoh: Lasix), nitroglyserin, sedatif/hipnotik, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik juga perlu ditanyakan.22
B. Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring, duduk dan berdiri karena hipotensi ortostatik mungkin menjadi penyebab umum terjadinya pusing pada pasien yang dirujuk ke ahli neurologi.
Bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.23
Perubahan ortostatik pada tekanan darah sistolik (misalnya penurunan 20 mmHg atau lebih) dan pulsasi (misalnya peningkatan 10 bpm) pada pasien dengan vertigo saat berdiri dapat mengidentifikasi masalah dehidrasi atau disfungsi autonomik.22
Selain itu juga perlu dinilai ketajaman visual (penglihatan yang adekuat penting untuk keseimbangan) dan inspeksi muskuloskeletal (artritis yang berarti dapat mengganggu gaya berjalan). 23
C. Pemeriksaan Neuro-Otologikal - Gaze Testing
Pasien diminta mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral, medial, atas, dan bawah. Pemeriksa mencari gaze-evoked nystagmus pada setiap posisi.23 Gaze-evoked nystagmus adalah nistagmus dua arah dengan nistagmus ke
arah kanan pada pandangan ke kanan dan nistagmus ke arah kiri pada pandangan ke kiri. Banyak pasien dengan gaze-evoked nystagmus yang juga akan bermanifestasi nistagmus ke arah atas pada pandangan ke atas. Bidirectional
gaze-evoked nystagmus merupakan hasil abnormalitas sistem saraf pusat dan tidak
pernah disebabkan abnormalitas vestibular perifer. Terdapat banyak penyebab
gaze-evoked nystagmus. Penyebab paling umumnya adalah efek obat, misalnya
antikonvulsan.24
- Pemeriksaan Nervus Vestibular
Tes head-thrust digunakan untuk mendiagnosa vestibular neuritis dan labirinitis. Pada tes ini, pasien diminta untuk melihat ke hidung pemeriksa. Pemeriksa menempatkan tangannya pada kepala pasien dan secara cepat memutar kepala pasien kira-kira 10-15° ke satu sisi. Jika aparatus vestibular berfungsi sebagaimana mestinya, pasien akan dapat menjaga kefokusannya pada hidung pemeriksa. Jika aparatus vestibular tidak berfungsi sebagaimana mestinya, mata pasien akan mengalami deviasi ke satu sisi dan kemudian dengan cepat kembali melihat ke hidung pemeriksa. Gerakan mata cepat ini disebut saccade dan mengindikasikan tes head-thrust positif.25
Uji Romberg digunakan terutama untuk tes fungsi proprioseptif, bukan fungsi serebelar. Bila terdapat gangguan proprioseptif, pasien dapat berdiri tegak dengan mata terbuka, namun goyang atau jatuh dengan mata tertutup. Untuk melakukan tes fungsi ini, pasien harus memiliki cara berdiri yang stabil dengan mata terbuka dan kemudian mengalami penurunan keseimbangan dengan mata tertutup (Romberg +). Ketika input visual dihilangkan, pasien harus bergantung pada proprioseptif untuk menjaga keseimbangan.21 Pasien dengan ataxia serebelar tidak dapat mengkompensasi defisit input visual dan pasien ini berdiri tidak stabil baik saat mata terbuka maupun tertutup. 26
- Positional Testing (Tes provokasi)
Tes posisi yang paling sering digunakan adalah manuver Dix-Hallpike. Cara melakukan uji Dix-Hallpike adalah dari posisi duduk di atas tempat tidur, kepala pasien diputar ke satu sisi pada 45o, yang meluruskan kanal semisirkular posterior dengan potongan sagital kepala. Kemudian pasien dibaringkan ke belakang dengan cepat sehingga kepalanya menggantung 45o di bawah garis horizontal, pada ujung tempat tidur.
Dalam beberapa detik, muncul vertigo dan nistagmus torsional.20 Jika kepala digantungkan ke arah kanan akan menyebabkan nistagmus torsional yang berlawanan arah jarum jam, dan pada kepala yang digantung ke kiri akan menghasilkan nistagmus torsional sesuai arah jarum jam.4 Dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesi yang diderita adalah lesi perifer atau sentral.
Jika lesinya perifer, maka vertigo dan nistagmus akan timbul setelah periode laten yang berlangsung kira-kira 2-10 detik dan akan hilang dalam waktu kurang dari satu menit, vertigo dan nistagmus itu sendiri akan berkurang atau menghilang bila tes dilakukan berulang kali (fatigue). Sedangkan jika lesinya sentral, maka tidak terdapat periode laten, nistagmus dan vertigo akan berlangsung lebih dari satu menit, nistagmus dan vertigo akan tetap muncul bila tes ini dilakukan berulang kali. 27
Gambar 2.7 Manuver Dix-Hallpike
Sumber: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's Principles of Neurology. Ed ke-8. USA: McGraw-Hill; 2005.
Selain maneuver dix-hallpike, dapat dilakukan maneuver side lying :
♦ Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik
♦ Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada meja pemeriksan dengan kaki yang menggantung di tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying kanan
♦ Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala tetap menoleh ke kiri 450 tunggu hingga respon abnormal muncul
♦ Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian dilakukan maneuver side lying kiri.
♦ Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.
- Bithermal Caloric Test
Bithermal Caloric Test digunakan untuk mengevaluasi fungsi kanal
semisirkular horizontal. Perubahan suhu menstimulasi aliran cairan di dalam kanal semisirkular horizontal; jika sistem ini berfungsi, nistagmus akan muncul. Frekuensi stimulasi yang sangat lambat bukan kondisi yang normalnya terjadi selama kehidupan sehari-hari. Masing-masing telinga dites sendiri-sendiri, dan responnya dibandingkan.4
Irigasi kanal auditori eksternal dengan air dingin dan hangat dapat digunakan untuk memperlihatkan penurunan fungsi labirin dalam bentuk pemburukan atau hilangnya nistagmus yang diinduksi thermal pada sisi yang terkena. Caloric Test ini dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada meja pemeriksaan, dengan kepala miring ke depan sebesar 30o, sehingga kanalis semisirkularis horizontal berada dalam posisi vertikal, posisi sensitivitas maksimal kanal terhadap rangsangan thermal. Kemudian kedua telinga diirigasi bergantian dengan 250 ml air dingin (30oC) dan air hangat (44oC) masing-masing selama 30 detik dan jarak
permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-120 detik). Irigasi dengan air dingin akan menginduksi deviasi mata ke sisi yang diirigasi selama kira-kira 20 detik, kemudian akan diikuti dengan nistagmus yang berlawanan dengan sisi yang diirigasi pada orang normal. Sedangkan irigasi dengan air hangat akan menginduksi nistagmus ke sisi yang dirigasi. 20
Irigasi secara serempak pada kedua kanal dengan air dingin menyebabkan deviasi mata ke bawah, dengan nistagmus (komponen cepat) ke atas. Irigasi bilateral dengan air hangat menghasilkan gerakan mata ke atas dan nistagmus ke bawah. Caloric testing dapat memberi jawaban terpercaya apakah organ akhir vestibular bereaksi, dan perbandingan respon dari kedua telinga akan mengindikasikan kanal telinga mana yang paresis. Rekaman gerakan mata selama tes ini, memberikan hasil kuantitatif respon tersebut. 27
Irigasi udara hangat dan dingin dapat digantikan untuk irigasi langsung jika terdapat perforasi membran timpani. Respon telinga kanan dan kiri dibandingkan. Perbedaan lebih besar dari 20% biasanya dianggap abnormal dan dilaporkan sebagai kelemahan sisi kiri atau kanan. Total respon ke arah kanan dibandingkan dengan total respon ke arah kiri, dan hasilnya dilaporkan sebagai directional
preponderance ke arah kanan atau kiri. Perbedaan lebih dari 30% dianggap
berarti/signifikan. Directional preponderance abnormal tanpa kelemahan unilateral menunjukan kondisi patologis sentral. 24
Pasien dengan unilateral atau bilateral caloric loss total sebaiknya dites dengan ice caloric irrigation pada telinga yang terlibat. Seringkali, nistagmus dapat dimunculkan dengan stimulus yang lebih kuat. Stimulus ice caloric ini tidak nyaman untuk pasien dan sebaiknya penggunaannya dibatasi. Harus dicatat bahwa tidak adanya respon kalori terhadap irigasi air hangat, dingin, ataupun es tidak dapat dianggap sebagai indikasi vestibular (labirin) tidak berfungsi total. Hal ini sebaiknya dikonfirmasikan dengan tes kursi berputar (Barany chair) atau tes elektronistagmografi (ENG).24 Tes Barany chair dan ENG juga dapat menyebabkan stimulasi vestibular (labirin). Namun ENG memberikan metode yang lebih menyaring dalam mendeteksi gangguan fungsi labirin karena tes ini merekam akurat gerakan mata tanpa fiksasi visual.27
C. Pemeriksaan Penunjang
Tes laboratorium seperti elektrolit, glukosa, darah, dan tes fungsi tiroid mengidentifikasi penyebab vertigo kurang dari 1% pasien dengan pusing. Tes laboratorium tersebut mungkin cocok ketika pasien dengan vertigo menunjukan gejala atau tanda yang menunjukan adanya kondisi penyebab lainnya. Audiometri membantu menegakkan diagnosis penyakit Meniere.22
Neuroimaging sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, faktor risiko penyakit kardiovaskular, atau kehilangan pendengaran unilateral yang progresif. Pada suatu studi, 40% pasien dengan pusing dan tanda-tanda neurologis memiliki abnormalitas relevan menunjukan lesi sistem saraf pusat pada MRI kepala.
Secara umum, MRI lebih cocok daripada CT scan untuk mendiagnosa vertigo karena keahliannya dalam memperlihatkan fossa posterior, di mana kebanyakan penyakit sistem saraf pusat yang menyebabkan vertigo ditemukan. Studi neuroimaging dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi bakteri yang meluas, neoplasma, atau perkembangan abnormalitas jika terdapat gejala lain yang menunjukan salah satu diagnosis di atas.
Namun, tes-tes tersebut tidak diindikasikan pada pasien BPPV; biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosa neuritis vestibular akut atau penyakit Meniere. Radiografi konvensional atau prosedur crosssectional imaging dapat untuk mendiagnosa vertigo servikal (contohnya vertigo yang dipicu oleh input somatosensori dari gerakan kepala dan leher) pada pasien dengan riwayat yang mengarah ke diagnosis ini. 22
XIII. Diagnosis Banding
Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang
dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.
Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-¬struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.
Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
Patofisiologi :
pembengkakan endolimfe akibat penyerapan endolimfe dalam skala media oleh stria vaskularis terhambat.
Manifestasi klinis :
vertigo disertai muntah yang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa jam dan berangsur membaik. Disertai pengurnngan pendengaran, tinitus yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. Serangan pertama hebat sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih ringan meskipun frekuensinya bertambah