RSUD.Dr.PIRNGADI MEDAN SELAMA TAHUN 2012
PERSALINAN DENGAN EKSTRAKSI VAKUM
Persalinan melalui vagina atau jalan lahir dengan menggunakan bantuan alat ekstraksi vakum, yaitu suatu cup yang dibuat dari baja atau sebuah plastik yang fleksibel lentur.
Persalinan vaginal operatif mengacu pada penerapan baik forceps atau alat vakum untuk membantu ibu dalam mempengaruhi persalinan pervaginam janin. Insiden persalinan pervaginam operatif di Amerika Serikat saat ini diperkirakan sekitar 5%, atau sekitar 1 dari 20 kelahiran,meskipun ada perbedaan geografis yang luas di tingkat persalinan pervaginam operatif di country. Tingkat terendah dari persalinan pervaginam instrumental (? 5%) adalah terlihat di timur laut dan tingkat tertinggi (20% -25%) berada di South. 15
SEJARAH EKSTRAKSI VAKUM
Gagasan untuk melahirkan kepala janin dengan memakai tenaga vakum,mula- mula dipelajari oleh Young (1706) dari Inggris, yang kemudian secara berturut-turut dikembangkan oleh ahli-ahli obstetri di negara – Negara
Eropa dalam bentuk yang bermacam-macam. Bentuk ekstraktor vakum yang bermacam-macam ini ternyata kurang popular dalam pemakaiannya, karena banyak hambatan-hambatan teknik. Akhirnya pada tahun 1952-1956 Tage Malmstrom dari Gothenburg, Swedia menciptakan ekstraktor vakum yang setelah mengalami percobaan-percobaan dan modifikasi dalam bentuknya, sejak tahun 1956 menjadi sangat popular dipakai sampai saat ini.16
BENTUK DAN BAGIAN-BAGIAN EKSTRAKTOR VAKUM
1.Mangkuk(cup)
Bagian yang dipakai untuk membuat kaput subsedeneum artifisialis. Dengan mangkuk inilah kepala diekstraksi. Diameter mangkuk: 3,4,5,6 cm. Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan, untuk tanda letak denominator/
2.Botol
Tempat membuat tenaga negative(vakum). Pada tutup botol terdapat manometer, saluran menuju kepompa penghisap, dan saluran menuju ke mangkok yang dilengkapi dengan pentil.
3.Karet penghubung
4.Rantai penghubung antara mangkok dan pemegang 5.Pemegang
INDIKASI EKSTRAKSI VAKUM Ibu
1.Untuk memperpendek kala II : a. Penyakit jantung kompensata b. Penyakit paru-paru fibrotic c. Hipertensi 2.Waktu Kala II memanjang Janin Gawat janin KONTRA INDIKASI Ibu
1.Ruptura uteri membakat
2.Pada penyaki-penyaki di mana ibu secara mutlak tidak boleh mengejan misalnya penyakit payah jantung, Pre eklampsia berat.
Janin
1.Letak muka
2.After coming head 3.Janin preterm16
SYARAT EKSTRAKSI VAKUM
1.Syarat-syarat ekstraksi vakum sama dengan ekstraksi cunam, hanya disini syarat lebih luas, yaitu :
- Pembukaan lengkap
- Penurunan kepala janin di hodge III +
2.Harus ada kontraksi rahim dan ada tenaga mengejan.16
PERSALINAN PRE ABDOMINAL ATAU SEKSIO SESARIA
Seksio sesaria merupakan prosedur bedah untuk kelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus. Risiko penyerta prosedur bedah harus dipertimbangkan. Di Inggris angka mortalitas untuk prosedur elektif antara 15 dan 17 per 100.000 kasus maternitas selama tahun 1991-1996 (Doh 1998). Embolisme paru, perdarahan, sepsis terus terjadi sebagai penyebab mortalitas yang menonjol. Pendelegasian yang tidak tepat, fasilitas yang tidak adekuat dan komunikasi yang buruk menjadi penyebab perawatan dibawah standard dan memerlukan perbaikan. 16
INDIKASI SEKSIO SESARIA
Seksio sesaria dapat dibagi ke dalam kategori elektif, darurat terencana, darurat yang tidak terencana dan kategori peri mortem serta post mortem untuk memudahkan audit. Komplikasi dan mortalitas yang jelas prosedur bedah harus dibedakan dari akibat adanya komplikasi obstetri dan masalah medis ibu.16
Seksio sesaria dilakukan untuk;
1. Mengatasi disproporsi sefalo pelvic dan aktifitas uterud yang abnormal 2. Mempercepat pelahiran untuk keselamatan ibu dan janin
3. Mengurangi trauma janin pada ibu ( misalnya presentasi bokong premature kecil ) dan infeksi janin ( misalnya risiko tertular infeksi herpetic atau HIV )
4. Mengurangi risiko pada ibu ( misalnya gangguan jantung tertentu , lesi intracranial atau keganasan pada serviks ) Memungkinkan ibu untuk menjalankan pilihan sesuai keinginan.16
Determinan Hasil
Determinanhasil merupakan determinan dekat yang merupakan proses yang paling dekat dengan kejadian kematian itu sendiri, yaitu kehamilan dan komplikasi dari kehamilan itu sendiri, persalinan dan masa nifas. Wanita yang hamil memiliki risiko untuk mengalami komplikasi, baik komplikasi kehamilan maupun komplikasi persalinan, sedangkan wanita yang tidak hamil tidak memiliki risiko tersebut.19
Determinan Antara Status kesehatan ibu
Status kesehatan ibu yang berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu meliputi status gizi, anemia, penyakit yang diderita ibu, dan riwayat komplikasi pada kehamilan dan persalinan sebelumnya.30
Status gizi ibu hamil dapat dilihat dari hasil pengukuran terhadap lingkar lenganatas (LILA).Pengukuran LILA bertujuan untuk mendeteksi apakah ibu hamiltermasuk kategori kurang energi kronis (KEK) atau tidak.Ibu dengan status giziburuk memiliki risiko untuk terjadinya perdarahan dan infeksi pada masa nifas.Keadaan kurang gizisebelumdanselama kehamilan memberikan kontribusi terhadaprendahnya kesehatan maternal,masalah dalam persalinan dan masalah pada bayi yangdilahirkan.Berdasarkandata Susenas tahun 2000 dan sensus penduduk tahun 2000,prevalensi ibu yangmenderita KEK (LILA ibu < 23,5 cm) adalah 25%. Risiko KEK pada ibuhamil lebihbanyak ditemukan di pedesaan (40%) daripada di perkotaan (26%) dan lebih banyakdijumpai pada kelompok usia ibu di bawah 20 tahun (68%).
Anemia merupakan masalah penting yang harus diperhatikan selama kehamilan.Menurut WHO, seorang ibu hamil dikatakan menderita anemia jika kadarhemoglobin (Hb) kurang dari 11g/dl.Anemia dapat disebabkan oleh berbagai sebab,yang dapat saling berkaitan, yaitu intake yang kurang adekuat, investasi parasit,malaria, defisiensi zat besi, asam folat dan vitamin A.Menurut WHO, 40%kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam
kehamilan.Anemia defisiensi besi merupakan 95% penyebab anemia selama kehamilan.,27,21,30
Kurang lebih 50% dari seluruh ibu hamil di seluruh dunia menderita anemia.Wanitayang menderita anemia berat akan lebih rentan terhadap infeksi selama kehamilandan persalinan, akan meningkatkan risiko kematian akibat perdarahan dan akanmemiliki risiko terjadinya komplikasi operatif bila dibutuhkan persalinan denganseksio sesaria.27Anemia ibu hamil di Indonesia masih merupakan masalah nasionalkarena anemia mencerminkannilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat danpengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia.Dari Studi FollowUp Ibu Hamil, SKRT 2001 ditemukan prevalensi ibu hamil dengan kadar Hb rendah(< 11,0 gram/ dl, WHO 2000) sebesar 40,1% dan diantaranya 0,3% memiliki kadarHb < 7,0 gram/ dl. Anemia lebih banyak ditemukan pada ibu hamil di pedesaan(42%) daripada di perkotaan (38%).Menurut Soejoenoes, anemia memberikan risiko relatif 15,3 kali untuk terjadinya kematian maternal bila dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak menderita anemia. Pola penyakit yang mengakibatkan kematian secara umum di Indonesia telah mengalami perubahan, akibat adanya transisi epidemiologi. Riwayat obstetri yang buruk seperti persalinan dengan tindakan, perdarahan, partus lama, bekas seksio sesaria akan mempengaruhi kematian maternal.15% persalinan yang terjadi di Negara berkembang merupakan persalinan dengan tindakan,dalam hal ini seksio sesaria paling sering dilakukan.Semua persalinan dengan tindakan memiliki resiko,baik terhadap ibu maupun bayinya.22,29,21
Penyakit jantung merupakan penyebab non obstetrik penting yang menyebabkan kematian maternal, dan terjadi pada 0,4 – 4% kehamilan. Angka kematian maternal bervariasi dari 0,4% pada pasien – pasien dengan klasifikasi
New York HeartAssociation (NYHA) I dan II dan 6,8% atau lebih pada pasien dengan NYHA III danIV. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan beban hemodinamik selama kehamilan dan persalinan, yang akan memperberat gejala dan mempercepat terjadinya komplikasi pada wanita yang sebelumnya telah menderita penyakit jantung.26 Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung dariberatnya penyakit, usia penderita dan penyulit – penyulit lain yang tidak berasal dari jantung.31
Status reproduksi
Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian ibu adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan status perkawinan ibu.20
a. Terlalu Tua
Kehamilan diatas usia 35 tahun menyebabkan wanita terpapar pada komplikasi medik dan obstetrik. Kejadian perdarahan pada usia kehamilan lanjut meningkat pada wanita yang hamil di usia > 35 tahun, dengan peningkatan insidensi perdarahan akibat solusio plasenta dan plasenta previa. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35–39
tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 20–24 tahun.Usia kehamilan yang paling aman untuk melahirkan adalah usia 20 – 30 tahun.20,23,26
b. Terlalu Muda
Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan (Kemenkes RI, 1994). Wanita yang melahirkan pada usia 14 tahun mengalami resiko kematian saat melahirkan sebesar 5 sampai 7 kali. Sedangkan wanita yang melahirkan pada usia antara 15 sampai 19 tahunmengalami risiko kematian saat melahirkan sebesar 2 kali lipat.Tingginya tingkat kematian tersebut disebabkan oleh preeklampsi, perdarahan post partum, sepsis, infeksi HIV dan malaria (Nour,2009). Kekurangan akses ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan kehamilan dan persalinan merupakan penyebab yang penting bagi terjadinya kematian maternal di usia muda.Keadaan ini diperburuk oleh kemiskinan dan buta huruf, ketidaksetaraan kedudukan antara pria dan wanita, pernikahan usia muda dan kehamilan yang tidak diinginkan.20,23,26
c. Terlalu Sering
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematianmaternal. Paritas ≤1 (belum pernah melahirkan/baru melahirkan
pertama kali) dan paritas > 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi (Saifudin,1994). Paritas ≤ 1 dan usia muda berisiko karena ibu belum siap
secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas di atas 4 dan usia tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan .24,20,21
d. Terlalu Dekat
Jarak antar kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kematian maternal (Kemenkes RI, 2004).Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan merupakan kelompok resiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu (Kemenkes RI, 2004). Penelitian yang dilakukandi tiga rumah sakit di Bangkok memperlihatkan bahwa wanita dengan interval kehamilan kurang dari dua tahun memiliki resikodua setengah kali lebih besar untuk meninggal dibandingkan dengan wanita yang memiliki jarak kehamilan lebih lama 24,20,21
Akses terhadap pelayanan kesehatan
Hal ini meliputi keterjangkauan lokasi tempat pelayanan kesehatan, tempat pelayanan yang lokasinya sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia dan keterjangkauan terhadap informasi. Akses terhadap tempat pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa faktor, seperti lokasi dimana ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat .24,23
Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan
Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan antara lain meliputi perilaku penggunaan alat kontrasepsi. Ibu yang mengikuti program keluarga berencana (KB) akan lebih jarang melahirkan dibandingkan dengan ibu yang tidak mengikuti program Keluarga Berencana. Demikian juga perilaku pemeriksaaan tenatal, ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur akan terdeteksi masalah kesehatan dan komplikasinya.24
Termasuk juga dalam hal ini adalah penolong persalinan, ibu yang ditolong oleh dukun berisiko lebih besar untuk mengalami kematian dan kesakitan dibandingkan dengan ibu yang melahirkan dibantu oleh tenaga kesehatan, serta tempat persalinan, persalinan yang dilakukan di rumah akan menghambat akses untuk mendapatkan pelayanan rujukan secara cepat apabila sewaktu-waktu dibutuhkan .25,28
Determinan jauh
Meskipun determinan ini tidak secara langsung mempengaruhi kematian maternal, akan tetapi faktor sosio kultural, ekonomi, keagamaan dan faktor– faktor lain juga perlu dipertimbangkan dan di satukan dalam pelaksanaan intervensi penanganan kematian ibu.19.21
Termasuk dalam determinan jauh adalah status wanita dalam keluarga dan masyarakat,yang meliputi tingkat pendidikan, pekerjaan ibu dan kemiskinan. Wanita yang berpendidikan tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatan diri dan keluarganya, sedangkan wanita dengan tingkat pendidikan yang rendah,
menyebabkan kurangnya pengertian mereka akan bahaya yang dapat menimpa ibu hamil maupun bayinya terutama dalam hal kegawat-daruratan kehamilan dan persalinan. Ibu–ibu terutama di daerah pedesaan dengan pendidikan rendah, tingkat independensinya untuk mengambil keputusanpun rendah dan berdasarkan pada budaya ‘berunding’ yang berakibat pada keterlambatan merujuk. Kemiskinan dapat menjadi sebab rendahnya peran serta masyarakat pada upaya kesehatan.Kematian maternal sering terjadi pada kelompok miskin, tidak berpendidikan, tinggal di tempat terpencil, dan mereka tidak memiliki kemampuan untuk memperjuangkan kehidupannya sendiri (Kemenkes RI,2004).
20.21
KOMPLIKASI KEHAMILAN
PRE-EKLAMPSIA / EKLAMPSIA
Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Sedangkan pengertian eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, yang juga dapat disertai koma. Pre-eklampsia adalah salah satu kasus gangguan kehamilan yang bisa menjadi penyebab kematian ibu. Kelainan ini terjadi selama masa kelamilan, persalinan, dan masa nifas yang akan berdampak pada ibu dan bayi. Kasus pre-eklampsia dan eklampsia terjadi pada 6- 8% wanita hamil di Indonesia.
Hipertensi (tekanan darah tinggi) di dalam kehamilan terbagi atas pre-eklampsia ringan, pre-pre-eklampsia berat, pre-eklampsia, serta superimposed hipertensi(ibu hamil yang sebelum kehamilannya sudah memiliki hipertensi dan hipertensi berlanjut selama kehamilan). Tanda dan gejala yang terjadi serta tatalaksana yang dilakukan masing-masing penyakit di atas tidak sama. Berikut ini akan dijelaskan mengenai pembagian di atas.32
PERDARAHAN
Sebab–sebab perdarahan yang berperan penting dalam menyebabkan kematian maternal selama kehamilan adalah perdarahan, baik yang terjadi pada usia kehamilan muda / trimester pertama, yaitu perdarahan karena abortus (termasuk di dalamnyaadalah abortus provokatus karena kehamilan yang tidak diinginkan) dan perdarahan karena kehamilan ektopik terganggu (KET), maupun perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut akibat perdarahan antepartum.Penyebab perdarahan antepartum pada umumnya adalah plasenta previa dan solusio plasenta.33
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang kurang dari 12 g/dl pada wanita tak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau masa nifas. Penurunan ringan kadar hemoglobin selama kehamilan di sebabkan oleh ekspansi volume plasma yang relatif lebih dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah. Disproporsi antara kecepatan penambahan plasma dan
eritrosit ke dalam sirkulasi ibu paling besar selama trimester kedua. Menjelang akhir kehamilan, ekspansi plasma pada hakikatnya berhenti, sementara masa hemoglobin semakin bertambah.
Setelah kelahiran, kadar hemoglobin berfluktuasi dan kemudian meningkat serta biasanya melebihi kadar ibu tak hamil. Kecepatan dan besar peningkatan pada awal masa nifas ditentukan oleh jumlah hemoglobin yang ditambahkan selama kehamilan dan jumlah darah yang hilang sewaktu proses kelahiran yang dimodifikasi oleh penurunan normal volume plasma postpartum.33
2.8.Kerangka Teori
Determinan jauh Determinan antara Determinan Hasil
Status wanita dalam keluarga dan masyarakat 1. pendidikan 2. pekerjaan Status keluarga dalam masyarakat 1. pendidikan 2. pekerjaan Status masyarakat 1. kesejahteraan
2. sumber daya masyarakat
StatusKesehatan Ibu 1.status gizi 2. penyakit ibu 3. riwayat komplikasi Status Reproduksi 1. usia 2. paritas Akses ke pelayanan kesehatan 1. lokasi pelayanan kesehatan 2. jangkauan yankes 3. kualitas yankes Perilaku kesehatan 1. penggunaan KB 2. pemeriksaan antenatal 3. penolong persalinan 4. tempat persalinan 5. pelaksanaan aborsi yang tidak Kehamilan Komplikasi 1. Kompl. kehamilan 2. Kompl. persalinan Jenis Persalinan : - Persalinan normal - Persalinan dengan tindakan
Faktor lain yang tidak diketahui
2.9. Kerangka Konsep Faktor Risiko Ibu Hamil:
(3) Determinan Hasil
yang meliputi: jenis persalinan, komplikasi dalam kehamilan dan komplikasi persalinan. V A R I A B E L I N D E (1) Determinan Jauh yang meliputi: pendidikan ibu dan pekerjaan suami
(2) Determinan Antara
yang meliputi: usia ibu, paritas, tempat tinggal, status rujukan, jumlah kunjungan antenatal care (ANC), jarak kehamilan dan riwayat penyakit ibu