1. Saya ...(mohon menuliskan nama) orang tua dari……….(mohon menuliskan nama), Menyatakan bersedia untuk mengijinkan anak saya menjadi responden dalam penelitian dengan judul : “ Hubungan Hobi dengan Parameter Obesitas pada Siswi Sekolah Menengah Atas di Indonesia”
2. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami "Lembar Informasi" yang berisi informasi yang terkait dengan penelitian ini dan ketentuan-ketentuan dalam berpartisipasi sebagai responden
3. Saya menyatakan bahwa peneliti telah memberikan penjelasan secara lisan untuk memperjelas hal-hal terkait dengan informasi tersebut diatas. Saya telah memahaminya dan telah diberi waktu untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas.
4. Saya rnenyadari bahwa mungkin saya tidak akan secara langsung menerima atau merasakan manfaat dari penelitian ini, namun telah disampaikan kepada saya bahwa hasil penelitian ini akan berguna untuk peningkatan kewaspadaan terhadap kejadian obesitas di masa mendatang.
5. Saya telah diberi hak untuk menolak memberikan informasi jika saya berkeberatan untuk menyampaikannya.
6. Saya juga diberi hak untuk dapat mengundurkan diri sebagai responden pada penelitian ini sewaktu-waktu tanpa ada konsekuensi apapun
7. Saya mengerti dan saya telah diberitahu bahwa semua informasi yang akan saya berikan akan sepenuhnya digunakan untuk kepentingan penelitian
8. Saya juga telah diberi informasi bahwa identitas pribadi saya akan dijamin kerahasiaannya, baik dalam laporan maupun publikasi hasil penelitian
SAKSI
Saya telah menjelaskan kepada Bpk/Ibu/Sdr(i)………. Hal-hal mendasar tentang penelitian ini. Menurut saya, Bpk/Ibu/Sdr(i) telah memahami penjelasan tersebut.
Nama : ………..
Status dalam penelitian ini: ………..
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju ikut serta dalam penelitian ini.
Peneliti Saksi Orang Tua Responden
(nama jelas) (nama jelas) (nama jelas) No. Responden :
21 Lampiran 6. CRF(Case Report Form)
Kuesioner Penelitian Hubungan Pola Snacking dengan Risiko Kardiovaskuler pada Pelajar Sekolah Menengah di Indonesia
Catatan:
Yang dimaksud snack adalah: makanan/minuman/jajanan yang dikonsumsi di antara waktu makan pagi, siang, sore, dan malam hari, contoh permen, coklat, minuman manis, biskuit, dll.
Mohon semua bagian kuesioner diisi. *Nama:
*Umur: tahun * Jenis Kelamin : P/L *Kelas:
*No. Telpon/email: (boleh salah 1)
*Tinggal bersama: O Orang tua O Wali O Asrama/Kos O Lain-lain * Berangkat Sekolah Menggunakan (Kendaraan):
O Jalan kaki O SepedaO Motor/mobil O Kadang jalan/sepeda, kadang motor/mobil *Hobby: 1.
2. 3.
*Olahraga rutin 1. , kali/minggu; selama menit. 2. , kali/minggu; selama menit. 3. , kali/minggu; selama menit. *Tidur: jam/sehari
*Merokok: O Tidak O Ya (……… batang/hari)
O Pernah O Pasif (dari orang rumah atau sekitar secara terus menerus)
*Menurut anda sendiri anda memiliki berat badan: O sangat berlebihan O berlebihan O ideal
22 O kurang O sangat kurang
*Riwayat Penyakit: Rachmi, C. N., Li, M., and Baur, L. A., 2017, Overweight and Obesity in Indonesia: Prevalence and Risk Factors-A Literature Review, Public Health., 147 (2017), 20-29.
O Tidak Tahu O Tidak Ada O ……….. O ………
* Keluarga (Ayah, Ibu, dan Saudara Kandung) ada yang mengalami: hipertensi; diabetes; jantung; penyakit kolesterol, dan kegemukan.
O Tidak Tahu O Tidak Ada O ………. O ……… * Makan nasi/makanan pokok: kali/hari
Porsi : O Besar O Sedang O Kecil *Makanan favorit: O
O
*Snack x/ hari : O >5kali O 4-5 kali O 2-3 kali O 0-1 kali O tidak pernah Porsi snack banding makanan utama:
O lebih banyak snack O sama O lebih sedikit snack
*Sarapan: O Selalu OSering O Jarang O Tidak Pernah *Makan Siang: O Selalu OSering O Jarang O Tidak Pernah
*Makan Sore/Malam: O Selalu OSering O Jarang O Tidak Pernah *Makan Sayur Setiap Hari: O Selalu OSering O Jarang O Tidak Pernah *Makan Buah Setiap Hari : O Selalu OSering O Jarang O Tidak Pernah
NB:
Selalu = setiap hari Sering = 4x-6x seminggu Jarang = 1x-3x seminggu
*Makanan snack yang secara umum sering kali siswa konsumsi adalah: O Buah segar O Mie/Bakso/Pasta O Kue/Roti O Biskuit/snack kering O Gorengan O
23
O O O
*Minuman yang secara umum sering kali siswa konsumsi adalah:
O Juice segar O Minuman bersoda O Es teh manis O Es sirup O Susu O Air putih
O O O
*Dalam waktu 7 hari, makanan dan minuman yang sering siswa konsumsi adalah:
O O O
O O O
*Dalam waktu 24 jam, makanan dan minuman yang saya sering saya konsumsi adalah:
O O O
O O O
*Siswa sering konsumsi snack pada tempat:
O Di sekolah O Di rumah O Di Mall (luar rumah) O
* Siswa sering konsumsi snack pada suasana:
O saat sendirian O bersama Teman O Keluarga O ………
*Memilih makanan/minuman atau snack sering kali karena rekomendasi: O Media Sosial O TV/Radio O Coba-coba sendiri
O Orang tua O Teman O …….. *Alasan siswa mengkonsumsi snack:
O senang-senang saja O kebutuhan gizi O ……….. O ikut-ikutan O cegah bosan
Bagian ini diisi oleh Peneliti
BB TB LP TDS/TDD PULSE GDS
24 Lampiran 7. BMI Persentil charts
25
26 Lampiran 9. SOP Pengukuran Berat Badan
SOP Pengukuran Berat Badan 1. Siapkan alat timbangan
2. Responden yang akan diukur berat badannya diminta untuk melepas alas kaki (sepatu dan kaos kaki), aksesoris yang digunakan (jam, cincin, gelang kalung, kacamata, dan lain-lain yang memiliki berat maupun barang yang terbuat dari logam lainnya), dan pakaian luar seperti jaket.
3. Responden dipersilahkan untuk naik ke atas timbangan, kemudian berdiri tegak pada bagian tengah timbangan dengan pandangan lurus ke depan.
4. Pastikan responden dalam keadaan rileks / tidak bergerak-gerak. 5. Catat hasil pengukuran.
27 Lampiran 10. SOP Pengukuran Tinggi Badan
SOP Pengukuran Tinggi Badan 1. Siapkan alat ukur tinggi badan
2. Pilih bidang vertikal yang datar (misalnya tembok atau yang lainnya) sebagai tempat untuk meletakkan alat
3. Letakkan alat di dasar bidang / lantai, kemudian tarik ujung meteran hingga 2 meter ke atas secara vertikal / lurus hingga alat menunjukkan angka nol. 4. Pasang penguat seperti paku dan lakban pada ujung meteran agar posisi alat
tidak bergeser (hanya berlaku pada alat portable).
5. Responden yang akan diukur tinggi badannya diminta untuk melepas alas kaki (sepatu dan kaos kaki), untuk responden perempuan tidak diperkenankan menggunakan hiasan kepala (jepit rambut atau ikatan rambut yang menonjol) 6. Responden dipersilahkan untuk berdiri tepat di bawah alat.
7. Pastikan responden berdiri tegap, pandangan lurus ke depan, kedua lengan berada di samping dan telapak tangan menghadap ke paha (posisi siap), serta posisi lutut tegak / tidak menekuk.
8. Pastikan pula kepala, punggung, bokong, betis dan tumit menempel pada bidang vertikal dan responden dalam keadaan rileks.
9. Turunkan alat hingga mengenai / menyentuh rambut responden namun tidak terlalu menekan (pas dengan kepala) dan posisi alat tegak lurus.
28
Lampiran 11. SOP Pengukuran Lingkar Pinggang
SOP Pengukuran Lingkar Pinggang 1. Siapkan alat pengukuran lingkar pinggang
2. Responden yang akan diukur berat badannya diminta untuk berdiri tegak dan bernafas dengan normal
3. Lakukan pengukuran lingkar pinggang secara sejajar horizontal melingkari pinggang dengan melewati pusar dan bagian atas tulang iliaka. Hasil pengukuran dinyatakan dalam cm.
29
Lampiran 12. Hasil Pengujian Reliabilitas Alat Ukur Penelitian
- Alat Ukur Berat Badan
Subyek 1
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 63,0 63,0 63,0 0,00
Alat 2 63,0 63,0 63,0 0,00
Subyek 2
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 51,5 51,5 51,5 0,00
Alat 2 51,5 51,5 51,5 0,00
Subyek 3
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 39,0 39,0 39,0 0,00
Alat 2 39,0 39,0 39,0 0,00
Subyek 4
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 100,0 100,0 100,0 0,00
Alat 2 100,0 100,0 100,0 0,00
Subyek 5
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 60,0 60,0 60,0 0,00
Alat 2 60,0 60,0 60,0 0,00
Subyek 6
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 45,0 45,0 45,0 0,00
30 - Alat Ukur Tinggi Badan
Subyek 1
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 159,1 159,4 159,4 0,11
Alat 2 159,8 159,8 159,8 0,00
Subyek 2
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 154,3 154,4 154,4 0,04
Alat 2 154,3 154,3 154,3 0,00
Subyek 3
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 146,4 146,4 146,3 0,04
Alat 2 146,3 146,3 146,4 0,04
Subyek 4
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 175,2 175,2 175,2 0,00
Alat 2 175,1 175,1 175,1 0,00
Subyek 5
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 165,1 165,2 165,1 0,04
Alat 2 165,1 165,0 165,0 0,04
Subyek 6
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 162,1 162,0 162,2 0,06
31 - Alat Ukur Lingkar Pinggang
Subyek 1
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 80,5 80,6 80,5 0,07
Alat 2 80,4 80,4 80,4 0,00
Subyek 2
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 78,6 79,0 79,0 0,29
Alat 2 79,0 79,0 79,0 0,00
Subyek 3
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 67,5 67,5 67,5 0,00
Alat 2 67,6 67,5 67,6 0,09
Subyek 4
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 113,0 113,0 113,0 0,00
Alat 2 111,0 112,0 112,0 0,52
Subyek 5
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 80,0 81,0 81,0 0,72
Alat 2 81,0 80,0 80,0 0,72
Subyek 6
Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3 CV
Alat 1 71,0 70,0 70,0 0,82
32 Lampiran 13. Hasil Uji Validitas antar Alat
- Alat Ukur Berat Badan : pengukuran dengan kedua alat pada semua subjek menunjukkan hasil yang sama
- Alat Ukur Tinggi Badan
Pair Mean Std. Deviation Sig. (2-tailed)
Subjek 1 (A1-A2) -0,50 0,17 0,04
Subjek 2 (A1-A2) 0,07 0,06 0,18
Subjek 3 (A1-A2) 0,03 0,12 0,67
Subjek 5 (A1-A2) 0,10 0,10 0,23
Subjek 6 (A1-A2) -0,07 0,12 0,42
*note: pada subjek 4 hasil perbedaan standard error nya yaitu 0, sehingga hasil pengukuran alat 1 maupun 2 yaitu sama.
- Alat Ukur Lingkar pinggang
Pair Mean Std. Deviation Sig. (2-tailed)
Subjek 1 (A1-A2) 0,13 0,06 0,06 Subjek 2 (A1-A2) -0,13 0,23 0,42 Subjek 3 (A1-A2) -0,07 0,06 0,18 Subjek 4 (A1-A2) 1,33 0,58 0,06 Subjek 5 (A1-A2) 0,33 1,16 0,67 Subjek 6 (A1-A2) -2.67 5,51 0,49
33
Lampiran 14. Hasil Uji Normalitas dan Uji Komparasi Hobi 2 Kategori dan BMI Persentil
Hobi 2 Kategori Statistic df Sig.
BMI Persentil Buruk 0,10 185 0,00
Baik 0,10 195 0,00 BMI Persentil Equal variances assumed Equal variances not assumed Equality of variances test F 2,05 Sig. 0,15
t-test for Equality of Means T 0,21 0,21 Df 378 377,91 Sig. (2-tailed) 0,83 0,83 Mean Difference 0,65 0,65 Std. Error Difference 3,05 3,05 95% Confidence Interval of the Difference Lower -5,36 -5,35 Upper 6,66 6,64 Hobi 2
Kategori N Mean SD Std. Error Mean
BMI Persentil
Buruk 185 56,17 28,70 2,11
34
Lampiran 15. Hasil Uji Normalitas dan Uji Komparasi Hobi 2 Kategori dan Lingkar Pinggang
Hobi 2 Kategori Statistic df Sig.
Lingkar Pinggang Buruk 0,10 157 0,00 Baik 0,09 177 0,00 Lingkar Pinggang Equal variances assumed Equal variances not assumed Equality of variances test F 0,00 Sig. 0,96
t-test for Equality of Means T 1,86 1,86 Df 332 327,88 Sig. (2-tailed) 0,06 0,06 Mean Difference 1,64 1,64 Std. Error Difference 0,88 0,88 95% Confidence Interval of the Difference Lower -0,10 -0,10 Upper 3,37 3,37 Hobi 2
Kategori N Mean SD Std. Error Mean
Lingkar Pinggang
Buruk 157 78,76 8,01 0,64
35
Lampiran 16. Hasil Uji Normalitas dan Uji Komparasi Hobi 2 Kategori dan Waist to Height Ratio
Hobi 2 Kategori Statistic df Sig.
WtHR Buruk 0,11 157 0,00 Baik 0,09 177 0,00 BMI Persentil Equal variances assumed Equal variances not assumed Equality of variances test F 0,00 Sig. 0,97
t-test for Equality of Means T 1,64 1,63 Df 332 326,41 Sig. (2-tailed) 0,10 0,10 Mean Difference 0,01 0,01 Std. Error Difference 0,01 0,01 95% Confidence Interval of the Difference Lower -0,002 -0,002 Upper 0,02 0,02 Hobi 2
Kategori N Mean SD Std. Error Mean
WtHR Buruk 157 0,50 0,05 0,00
36
37 Lampiran 18. Sertifikat Kalibrasi Timbangan
38